Krankenversicherungsschutzbei Prämienrückständen

Rechtsgrundlagen in Bund und ausgew. Kantonen

Prof. FH Peter Mösch Payot, Mlaw LL.M.Hochschule Luzern

peter.moesch@hslu.ch

InhalteI. Rechtliche Rahmenbedingungen der Bundesgesetzgebung

II. Rolle der Sozialhilfe und der EL

III. Regelungen in ausgewählten Kantonen

IV. Rechtsmittel/Wie sich wehren?

I. Normierungen und Grundlagen im KVG und im KVV

Anwendungsbereich der KVG-Regeln für Umgang mit Prämienausständen/Kostenausständen

• Obligatorische Krankenversicherung

• Prämienausstände, offene Selbstbehalte

• NICHT Zusatzversicherungen

• NICHT Krankentaggeldversicherung nach VVG

Rechtsfolgen der Ausstände I

• Bindung am Versicherungsvertrag, kein Wechsel möglich, ab Fälligkeit/Mahnung

• Wie lange? Bis Prämien, Betreibungskosten, Verzugszinsen vollständig bezahlt

• Art. 64a Abs. 6 KVG

Rechtsfolgen der Ausstände II: Verzicht aus Leistungsaufschub: Art. 64a Übersicht

• KV muss Betreibung einleiten

• Kein Leistungsstopp

• KV muss Meldung an kant. Behörde machen (evtl. schon nach Betreibung)– Gesamtkosten nennen pro Schuldner– Prüfung durch Revisionsstelle und Bestätigung an Kanton

• Kanton übernimmt 85% der Forderungen; Rückerstattungen der vP gehen zu 50% an Kanton

Rechtsfolgen der Ausstände III: Zulässige Rechnungsposten und Regeln

• Was?– Ausstehende Prämien– Verzugszins 5%, aber nur auf Prämienausständen (Art. 105 KVV,

Bundesgerichtsentscheide vom 12.01.2006 und vom 01.03.2006)

– Ausstehende Kostenbeteiligungen – Betreibungskosten – Bearbeitungsgebühren, sofern

• angemessen und • In Statuten der Krankenkasse diese in ihren Statuten oder in ihren

Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten enthalten (Art.105b Abs. 3 KVV)

• Verrechnungsverbot Prämien mit Versicherungs-leistungen (Art. 105c KVV)

Rechtsfolgen der Ausstände III: Schritte der Krankenversicherungen a

• 1. mind. eine Mahnung

• 2. Zahlungsaufforderung –mit Nachfrist von 30 Tagen und –Hinweis auf die Folgen des Zahlungsverzugs

• 3. Betreibung

• 4. Meldung an Kanton (je nach Kanton)

• 5. Aufhebung des Rechtsvorschlages

Rechtsfolgen der Ausstände III: Schritte der Krankenversicherungen b

• 6. Fortsetzungsbegehren/Pfändung/Verwertung/Verteilung; Ausstellung des Verlustscheins – Privileg KVG-Forderung in 2. Klasse (nicht für Mahngebühr und

Umtriebsentschädigung, BGE 127 III 470)– Solidarhaftung der Ehegatten (BGE 129 V 90)

• 7. Bekanntgabe vP und Gesamtbetrag der für den berücksichtigten Zeitraum bis zur Ausstellung des Verlustscheins (oder des "gleichwertigen Rechtstitels") geschuldeten Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinsen pro SchuldnerIn

• 8. Gesuch an die vom Kanton bezeichnete Revisionsstelle, die Daten zu bestätigen

• 9. Übermittlung der Bestätigung an den Kanton

Rechtsfolgen der Ausstände III: Schritte der Krankenversicherungen c

• 10. Kanton bezahlt 85 % der gemeldeten Forderungen (87% falls er die Prämienverbilligungen den Versicherten ausbezahlt).

• 11. Weiter laufendes Inkasso (der Verlustschein bleibt bei der Krankenkasse).

• 12. Auszahlung von 50 % des von der versicherten Person erhaltenen Betrages an den Kanton

Rechtsfolgen der Ausstände IV: Übergangsregelung

• Verlustschein besteht bereits

• Kanton oder vP (ev. Sozialdienst) übernimmt Ausstände, Betreibungskosten und Verzugszinsen, die bis Ende 2011 aufgelaufen sind

• Kasse vergütet Leistungen an Leistungserbringer, Versicherter oder Kanton

• ABER: falls Altschulden gegenüber KK bleiben, bleibt Leistungsaufschub!

Rechtsfolgen der Ausstände V: Was tun die Kantone?

• Meldung bei Verlustschein oder ähnlichem Rechtstitel

• Kanton kann vorsehen (Art. 64a Abs. 2 und 7 KVG)– Meldung bei Betreibung

– Schwarze Liste Verlustschein, einsehbar für LE, Gemeinde und Kanton

– Versicherter macht Leistungsaufschub bei Meldung des Kantons, ausser Notfallbehandlung und meldet dies Kanton

Übersicht Liste säumiger Prämienzahler

Rechtliche Situation für den Leistungserbringer bei Leistungsstopp: • Leistungen aus Vertrag

• Leistungen im Rahmen des kantonalen Auftrages zur Grundversorgung (Gesundheitsgesetz)

• Leistungen im Rahmen des verfassungsmässigen Rechts auf Nothilfe (Art. 12 BV)

Regelung/Neuregelung Prämienverbilligung (Art. 65 KVG I

• Leistung direkt an die Versicherer für Personen in bescheidenen wirtsch. Verhältnisse – für Kinder/jE von Personen mit unteren und mittleren Einkommen

mind. 50%– auch für Personen mit Aufenthalt ohne Wohnsitz bei Bewilligung von

mind. 3 Mt.

• Prämienverbilligung auch für EU/EFTA-Bürger– Grenzgängern und Grenzgängerinnen sowie deren

Familienangehörigen– Familienangehörige von Kurzaufenthaltern und -aufenthalterinnen– Aufenthaltern und Aufenthalterinnen und von Niedergelassenen– Bezügern und Bezügerinnen einer Leistung der ALV und deren

Familienangehörige– In CH erwerbstätige oder arbeitslose Bezüger einer CH-Rente und

deren Angehörige (Art. 106 KVV)

Regelung/Neuregelung Prämienverbilligung (Art. 65 KVG II

• Aktuelle Einkommens- und Familienverhältnisse zu berücksichtigen

• Bei Bezugsberechtigung Auszahlung so, dass Berechtige nicht vorschiessen müssen

• Information an Versicherung über Anspruch durch Kanton (Pers., Anspruchshöhe)

• Information über Anspruch durch Versicherung spätestens bei der nächsten Fakturierung

III. Rolle der Sozialhilfe und der EL

Sozialhilfe und Krankheitskosten

• Krankheitskosten als Teil des Grundbedarfs

• Übernahme auch von Zahnarztkosten, Franchise und Selbstbehalt

• Nur nach Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit

• Notzuständigkeit und Wohnsitzzuständigkeit (ZUG)

EL und Krankheitskosten

• Krankheits- und Behinderungskosten als Teil des Leistungskatalogs (Art. 14 ELG)

• Höchstbeträge pro Jahr – 25000 Alleinstehende und Ehegattenvon in Heimen/Spitälern

lebenden Personen– 50000 Ehepaare– 10000 Vollwaisen – 6000 in Heimen/Spitälern lebende Personen – Erhöhung bei Hilflosigkeit (Art. 14 ELG, Art. 19b ELV)

• Notzuständigkeit und Wohnsitzzuständigkeit (ZUG)

IV. Regelungen in ausgewählten Kantonen

Übersicht Liste säumiger Prämienzahler

Wo kann man sich wehren?

• Beschwerde beim Ombudsmann der sozialen Krankenversicherung – Achtung: muss von vP ausgehen

• Rechtsweg – Verfügung verlangen– Einsprache– Einspracheentscheid– Beschwerde an Verwaltungsgericht

• Benachrichtigung des BAG als Aufsichtsbehörde