Ich ermächtige die pronova BKK, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der pronova BKK auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Vorname, Name (Kontoinhaber)

Straße / Hausnummer

PLZ / Ort

Geldinstitut (Name)

IBAN (International Bank Account Number)

D E

Gläubiger ID: DE84BKK00000085660Betriebsnummer:

Mandat für einmalige Zahlung

Mandat für wiederkehrende

(zum Beispiel monatliche) Zahlung

Firmenbezeichnung:

Antwort an:

pronova BKK67058 Ludwigshafen

SEPA Lastschriftmandat

Geldinstitut (Name) IBAN und BIC finden Sie zum Beispiel auf Ihrem Kontoauszug, auf den neuen Bankkarten oder im Online-Banking-Portal.

BIC (Bank Identifier Code)

Ve

rs. 0

1-02

17

Datum Unterschrift Kontoinhaber

Telefon E-Mail

Nur falls Zahlung für eine andere Person erfolgt! Dieses SEPA-Lastschriftmandat gilt für die gesetzliche

beziehungsweise vertragliche Zahlungsverpflichtung mit:

Vorname, Name (abweichender Zahlungspflichtiger)

Unterschrift Kontoinhaber

Straße / Hausnummer PLZ / Ort

Datum Unterschrift Antragsteller /Antragstellerin

rückständige Beträge sollen mit eingezogen werden