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Der digitale Fall
Die digitale Vorbereitung einer implantatprothetischen Therapie gibt eine hohe Sicher-heit. So gewinnt man z. B. mit einer vorherigen virtuellen Simulation des chirurgischen Eingriffs die nötige Ruhe und Souveränität für den echten Eingriff. Ein mögliches Proze-dere wird im Folgenden beschrieben: ein RAW-Workflow monolithischer Restaurationen für Einzelzahnimplantate.
Jeder Workflow beginnt mit dem Sammeln von Informationen. Beim digitalen Workflow bestehen diese Informationen aus Daten, die entsprechend in der jeweiligen Software verarbeitet werden. In unserem prothetischen Arbeitsteam gehört dazu u. a. ein Foto-Video-Protokoll, anhand dessen wir die ästhetisch-funktionelle Relation zwischen dem Lächeln, der dentalen Situation und dem Gesicht des Patienten bestimmen können. Ergänzend zu herkömmlichen Fotos und Videos bilden in der Implantatprothetik die Datensätze aus der digitalen Volumentomografie (DVT) und dem Intra-oralscanner eine Grundlage. Die Gesamtheit aller zusammengeführten Datensätze bezeichnen wir als „digitalen Klon“. Wir sind mithilfe dieser Dateien in der Lage, alle Vorgänge virtuell zu planen, als arbeiteten wir am Klon des Patienten. Am Beispiel einer implantatprothetischen Einzelzahnrestaura-tion wird das Vorgehen dargestellt.
Zusammenführen der Daten zum digitalen KlonZunächst werden eine qualitativ hochwertige Portraitaufnahme, ein DVT und eine STL-Datei benö-tigt (Abb. 1 bis 3). Im gezeigten Fall soll der nicht erhaltungsfähige Zahn 12 durch eine implantat-prothetische Restauration ersetzt werden. Die Gestaltung der prothetischen Restauration bildet den ersten Schritt der Implantatplanung. In diesem Fall soll die Form des bestehenden Zahns beibehal-ten werden. Im analogen Workflow wäre die Extraktion des Zahns die Prämisse für das Platzieren des Implantats. Dieses Szenario stellt zwar auch im beschriebenen digitalen Vorgehen den ersten Schritt dar – allerdings „nur“ virtuell. Wir können in der Software den Zahn extrahieren und so z. B. die zukünftige Alveole (Emergenzprofil) modellieren und das optimale Emergenzprofil generieren. Ein Alveolenmodell wird benötigt für 1. die Planung einer Bohrschablone (navigierte Implantatinsertion) und 2. die Herstellung der provisorischen Versorgung / des Abutments vor dem chirurgi-
schen Eingriff.
Gearbeitet wird immer mit Kopien. Die Originaldaten bleiben unangetastet. Es gibt verschiedene Wege, die digitale Extraktion vorzunehmen. Wir finden es am effektivsten, den CAD-Prozess „provi-sorisches Zwischenglied“ zu nutzen und eine optimal geformte Alveole zu modellieren. Dabei sollte immer auf zwei Ebenen gearbeitet werden. Auf der ersten Ebene befindet sich der Arbeitsscan. Der Originalscan mit dem Zahn stellt im Szenario die zweite Ebene dar.
Implantatprothetische PlanungDie Implantatkrone wird konstruiert (virtuelles Wax-up), wobei im dargestellten Fall der zu ersetzende Zahn die Vorlage ist. Position und Proportionen werden beibehalten. Bei der virtuellen Extraktion des Zahns dient erneut die Kopie des Scans als Arbeitsdatei, die mit dem Original verglichen werden kann. Es werden eine ideale Position des Implantats geplant und virtuell das korrekte periimplantäre Weichgewebeprofil konstruiert (Abb. 4). Um die Implantatposition sicher in den Mund übertragen zu
Präoperative digitale Planung
Florin Cofar, Eric van Dooren
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Der digitale Fall
Abb. 1: Porträtbild der Ausgangssituation. Abb. 2: DVT-Datensatz in der Software.
können, wird eine Bohrschablone angefertigt. Damit sind die meisten Zahnärzte vertraut. Trotzdem möchten wir die Grundlagennochmals ansprechen. Für das Erstellen einer Bohrschablone werden drei Dinge benötigt: 1. Scan mit dem digital extrahierten Zahn, 2. Daten des DVT, 3. Scan mit dem CAD-Design des Zahns; in unserem Fall der Originalscan mit dem vorhandenen Zahn.
Im nächsten Schritt simulieren wir den chirurgischen Eingriff. Nach der digitalen Insertion des Implantats wird eine Schablone des Vorgangs exportiert. Dabei kann die Knochensituation in Bezug auf das Vorhaben bewertet und ggf. der Knochen angepasst werden, z. B. mit der Planung eines Knochentransplantats. Alternativ könnte ein Kompromiss geschlossen und eine zementierte Res-tauration oder ein verändertes Design angestrebt werden. Alle wichtigen Entscheidungen fällen wir bei der virtuellen Implantatinsertion. Die Einzelheiten lassen sich mithilfe der Bohrschablone auf die Situation übertragen. Zur Positionierung des Implantats dient das Design des Wax-ups (3 bis 4 mm tiefer). Der Winkel und die Position müssen so gewählt werden, dass der verfügbare Knochen optimal genutzt werden kann, ohne zu stark von der prothetischen Vorgabe abzuweichen. Ziel ist eine verschraubte Versorgung. Noch immer arbeiten wir am „digitalen Klon“. Nach Abschluss der vorbereitenden Arbeitsschritte kann nun die Bohrschablone gedruckt werden (Abb. 5). Zudem ist die STL-Datei des Implantatmodells mit ideal ausgeformter Alveole und digitalem Scankörper (Abb. 6) für die Gestaltung der provisorischen Versorgung zur Weiterverarbeitung vorbereitet.
Gestaltung der provisorischen VersorgungDas virtuelle Implantatmodell (Abb. 6) wird in die Konstruktionssoftware importiert und das Abut-ment bzw. die provisorische Versorgung gestaltet. Die Kronen-Abutment-Verbindung sollte in opti-maler Position in der zuvor gestalteten Alveole platziert werden. Die entsprechende Ti-Basis wurde bereits bei der Implantatplanung bestimmt, und zwar im Zuge des Festlegens der Implantattiefe. Das Implantat im vorliegenden Fall weist eine Tiefe von 3 – 4 mm auf. Dafür ist eine Ti-Basis von 1,5 mm Länge optimal. Für die provisorische Versorgung wird eine Ti-Basis mit freier Rotation gewählt. Damit kann potenziellen Problemen durch die Implantat-Indexposition entgegengewirkt werden.
Ob eine verschraubte oder eine zementierte Versorgung gewählt wird, liegt im Ermessen des Zahn-arztes. Wir bevorzugen verschraubte Versorgungen, wobei dies definitiv erst bei der Planung des
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Der digitale Fall
chirurgischen Eingriffs entschieden werden kann. Ob die prothetische Restauration einteilig oder als Hybridkrone gestaltet wird, liegt ebenfalls im Ermessen des Zahnarztes. In ästhetisch anspruchsvol-len Situationen kommen i. d. R. Hybridversorgungen und im Seitenzahnbereich einteilige Restaura-tionen zur Anwendung.
Chirurgische PhaseAlles ist für die chirurgische Phase vorbereitet. Die gedruckte Bohrschablone liegt ebenso bereit (Abb. 7) wie die provisorische Implantatrestauration (Abb. 8). Jetzt wird der Zahn 12 in der „realen Welt“ atraumatisch extrahiert (Abb. 9). Unmittelbar danach kann die Passung der Bohrschablone im
Abb. 3: Oberflächenscan der Ausgangssituation. Abb. 4: Virtuelle Extraktion des Zahns.
Abb. 5: Konstruktion der Bohrschablone.
Abb. 7: Gedruckte Bohrschablone (Mguide, MIS).
Abb. 6: Virtuell ausgeformte Alveole mit Scankörper.
Abb. 8: Provisorische Sofortversorgung.
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Der digitale Fall
Abb. 9: Atraumatische Extraktion des Zahns.
Abb. 11: Bohrschablone und inseriertes Implantat.
Abb. 10: Insertion des Implantats (NPImplantat, MIS) mit Bohrschablone.
Abb. 12: Provisorische Versorgung nach dem chirurgischen Eingriff.
Mund überprüft und das Implantat entsprechend dem Bohrprotokoll inseriert werden (Abb. 10). Dar-auf folgen die im Vorfeld geplanten augmentativen Maßnahmen sowie letztlich das Verschrauben der provisorischen Krone (Abb. 11 und 12).
Prothetische RestaurationNach der Einheilphase von mindestens acht Wochen wird die provisorische Versorgung entfernt und das Design kopiert. Das ist das erste Mal im gesamten Verfahren, dass der tatsächliche, physische Scankörper zur Anwendung kommt (Abb. 13). Damit wird die Position des Implantats aufgezeichnet. Diese entspricht der ursprünglich geplanten Position und gibt zudem die Implantat-Indexposition wieder. Auf diese Weise wird der Restaurationsprozess sehr präzise. Die transgingivalen Anteile wur-den bereits mit dem Provisorium gestaltet. In diesem Fall sollte die Dicke des Gewebes zusätzlich erhöht werden. Für die finale Restauration wird eine Ti-Basis gleicher Höhe verwendet, aber dieses Mal mit Rotationssicherung. Für die Restauration steht eine große Auswahl an Materialien zur Verfü-gung.
Für die Versorgung von Einzelimplantaten wählen wir in der Regel eine Hybridversorgung. Diese besteht aus einem monolithischen Zirkoniumoxid-Abutment (Zenostar, Wieland Dental / Ivoclar Vivadent) und einer monolithischen Multicolor-Vollkeramik-Krone (IPS e.max ZirCAD MT Multi, Ivo-clar Vivadent), die ohne Formveränderung bemalt und fertigstellt wird (Abb. 14 bis 16).
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Der digitale Fall
FazitMit der Vorbereitung des Eingriffs am „digitalen Klon“ und der Herstellung der Hilfs- und Therapie-mittel vor dem eigentlichen chirurgischen Eingriff lassen sich Fehler verhindern. So kann beispiels-weise im Vorfeld eine suboptimale Implantat-Platzierung – sowohl prothetisch als auch chirurgisch – erkannt und korrigiert werden. Zudem sind notwendige augmentative Maßnahmen bereits in der Planung sichtbar und können entsprechend vorbereitet werden. „Überraschungen“ während des realen Eingriffs am Patienten werden so weitestgehend vermieden. Dies bringt eine große Sicherheit und Souveränität in den Behandlungsablauf.
Erstveröffentlichung in reflect (Ivoclar Vivadent), Ausgabe 1-2019.
Abb. 13: Klinische Situation mit Scankörper.
Abb. 15: Finale Situation im Close-up.
Abb. 14: Implantatprothetische Restauration.
Abb. 16: Porträtbild nach Abschluss der Behandlung.
Dr. med. dent. Eric van Dooren
Tandartsenpraktijk van DoorenTavernierkaai 2, 8e verdiepingBE-2000 Antwerpen
Florin Cofar, DDS
S.C. DENTCOF s.r.l.Simion Barnutiu Nr 62 etj. 5RO-300302 [email protected]
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Der digitale Fall
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Der komplette Fall
Abrechnungsbeispiel:
Präoperative digitale Planung
Martina Weidinger-Wege
Zähne Geb.-Nr. Bezeichnung Anz. Faktor
Vorbereitende Maßnahmen:
Einzige Leistung! Ä3 Eingehende, das gewöhnliche Maß übersteigende Beratung….. 1 2,3 Ä6 Vollständige körperliche Untersuchung mindestens eines der folgenden Organsysteme: alle Augenabschnitte, der gesamte HNO-Bereich, das stomatognathe System, die Nieren und ableitenden
Harnwege (bei Männern auch ggf. einschließlich der männlichen Geschlechtsorgane) oder Untersuchung zur Erhebung eines vollständigen Gefäßstatus – Auswertung zur Diagnose und Planung 1 2,3
Ä5370 Computergestützte Tomografie im Kopfbereich – ggf. einschließlich kranio-zervikalen Übergangs 1 1,8 Ä5377 Zuschlag für computergestützte Analysen einschließlich nachfolgender 3D-Rekonstruktion 1 1,8
Denkbare zusätzliche Leistungen 4005 Erstellung eines Mundhygienestatus 1 2,3 1000 Parodontaler Screening Index 1 2,3 Ok, UK 1040 Professionelle Zahnreinigung 28 3,0 4000 Erstellen und Dokumentieren eines Paradontalstatus 1 2,312 9000 Implantatbezogene Analyse und Vermessung des Alveolarfortsatzes des Kieferkörpers und der angrenzenden knöchernen Strukturen sowie der Schleimhaut einschließlich metrischer Auswertung von radiologischen Befundunterlagen, Modellen und Fotos zur Feststellung der Implantatposition, je Kiefer 1 2,3Ok, UK 0065 Optisch-elektronische Abformung 4 3,512 0080 Intraorale Oberflächenanästhesie, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich 1 3,512, 11, 13 0090 Intraorale Infiltrationsanästhesie 3 2,312 3000 Entfernung eines einwurzeligen Zahnes / enossalen Implantats 1 3,512 5150 Versorgung eines Lückengebisses mithilfe einer durch Adhäsivtechnik befestigten Brücke, 1 3,5 für die erste zu überbrückende Spanne (zzgl. der Laborkosten)
Denkbare prov. Versorgung 12 7080 Versorgung eines Kiefers mit einem festsitzenden laborgefertigten Provisorium (einschließlich 1 3,5 Vorpräparation) im indirekten Verfahren, je Zahn oder je Implantat, einschließlich Entfernung Achtung: Die Berechnung der Leistungen nach den Nummern 7080 und 7090 setzt voraus, dass es sich bei dem festsitzenden laborgefertigten Provisorium um ein Langzeitprovisorium mit einer Tragezeit von mindestens drei Monaten handelt.
Ausgangsbefund: nicht erhaltungswürdiger Zahn 12Therapieplanung:dreidimensionale Planung, Implantatversorgung Zahn 12
Beispielberechnung eines PKV-Patienten
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Der komplette Fall
Zähne Geb.-Nr. Bezeichnung Anz. Faktor
Operative Phase des Behandlungsfalles:
12, 11, 13 0080 Intraorale Oberflächenanästhesie je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich 1 2,312, 11, 13 0090 Intraorale Infiltrationsanästhesie 3 2,3 (zzgl. Materialkosten für Anästhesiematerial)12 9005 Verwenden einer auf dreidimensionale Daten gestützten Navigationsschablone zur Implantation 1 2,3 ggf. einschließlich Fixierung je Kiefer 12 9010 Implantatinsertion, je Implantat 1 2,3 - 3,5 (zzgl. Implantatmaterialkosten) 0530 Zuschlag bei nichtstationärer Durchführung von zahnärztlich-chirurgischen Leistungen, die mit 1 1,0 den Punktzahlen von 1200 und mehr Punkten bewertet werden12 9090 Knochengewinnung (z. B. Knochenkollektor oder Knochenschaber), Knochenaufbereitung 1 2,3 - 3,53 und -implantation, auch zur Weichteilunterfütterung12 0065 Optisch-elektronische Abformung einschließlich vorbereitender Maßnahmen, einfache digitale 2 2,3 Bissregistrierung und Archivierung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich (Neben der Leistung nach der Nummer 0065 sind konventionelle Abformungen nach diesem Gebühren-
verzeichnis für dieselbe Kieferhälfte oder denselben Frontzahnbereich nicht berechnungsfähig. Achtung: Ggf. individuelle Laborpositionen anlegen für Scanvorgang / Datentransfer, Konstruktion, Aufpassen CAD/CAM-Element)
Die Leistung „Herstellung eines Wax-up“ ist weder in der GOZ noch in der GOÄ beinhaltet.
Berechnungsmöglichkeit:Zahntechnische Leistungen, die der Zahnarzt chairside oder im Eigenlabor erbringt, können gemäß § 9 GOZ (ggf. BEB) berechnet werden.Die digitale Planung des gewünschten Behandlungsergebnisses kann gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog berechnet werden.Optisch-elektronische Abformung einschließlich vorbereitender Maßnahme, je Kieferhälfte / Front: Die Leistung nach der Nummer 0065 bildet die optisch-elektronische Abformung einschließlich vorbereitender Maßnahmen, einer einfachen digitalen Bissregistrierung sowie der Archivierung je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich ab. Neben der Leistung nach der Nummer 0065 kann in derselben Sitzung für dieselbe Kieferhälfte oder denselben Frontzahnbereich keine andere im Gebührenverzeichnis beschriebene konventionelle Abformung berechnet werden.
3D-Röntgendiagnostik – die AbrechnungWeder in der GOZ noch in der GOÄ ist eine Gebühr für eine digitale Volumentomografie enthalten. Notwendige zahnärztliche Leis-tungen, die nicht in der GOZ oder in dem für Zahnärzte geöffneten Bereich der GOÄ aufgelistet sind, können gemäß §6 Abs. 1 GOZ unter Beachtung bestimmter Kriterien analog berechnet werden. Welche nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung aus der GOZ bzw. GOÄ als Analogleistung herangezogen wird, liegt im Ermessen des Zahnarztes. Die digitale Volumentomografie kann analog nach der GOÄ Nr. 5370 berechnet werden. Der Zuschlag nach der GOÄ Nr. 5377 kommt ggf. hinzu. Der Zuschlag GOÄ 5377 kann je Sitzung 1x berechnet werden und kommt für jede Art der computergesteuerten Analyse zum Ansatz. Zu beachten wäre hier, dass ein DVT oder CT von einem anderen Arzt / Zahnarzt oder Radiologen angefertigt ist, aber die Analyse in der eigenen Praxis erfolgt. Es kann hier der Zuschlag Ä5377 berechnet werden. Nach unseren Erfahrungen stellen sich jedoch viele Versicherer gegen eine Erstattung dieser Position, da sie hierzu keine medizinische Notwendigkeit sehen.
3D-Röntgendiagnostik – ErstattungBei abgerechneten DVT-Aufnahmen im Praxisalltag müssen wir uns immer wieder mit Erstattungsproblemen auseinandersetzen. Meist lehnen die privaten Kostenträger eine Kostenübernahme zunächst ab. Das Hauptargument ist, dass die Anwendung dieses Verfahrens zur GOÄ 5370 und der anhängige Zuschlag GOÄ 5370 nicht nachvollziehbar seien. Die digitale Volumentomografie sei eine Technik, die im Bereich der Zahnheilkunde nur einen medizinischen Nutzen habe, wenn es sich um besonders komplizierte Sachverhalte handele.Deshalb wichtig: Klären Sie Ihren Patienten immer zu Beginn der Behandlung über die Tatsache auf, dass eine Kosten-übernahme möglich ist, aber nicht garantiert werden kann.
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Zähne Geb.-Nr. Bezeichnung Anz. Faktor
In Folgesitzung: 12 3290 Kontrolle nach chirurgischem Eingriff als selbständige Leistung je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich 1 2,3 oder 3300 Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff 1 2,3
Definitive Versorgung:
Ä1 Beratung 1 2,3 Ä5 Symptombezogene Untersuchung 1 2,312 9040 Freilegen eines Implantats und Einfügen eines oder mehrerer Aufbauelemente (z. B. eines Gingivaformers) 1 2,3 bei einem zweiphasigen Implantatsystem (zzgl. eventuell anfallender Anästhesiekosten)Ggf. denkbar 8010/ 8020 FAL ( Gesichtsbogen ff)
12 2200 Versorgung eines Zahnes oder Implantates durch eine Vollkrone 1 2,312 2197 Adhäsive Befestigung 1 2,3 - 3,512 9050 Entfernen und Wiedereinsetzen sowie Auswechseln eines oder mehrerer Aufbauelemente … (Die Leistung nach der Nummer 9050 ist nicht neben den Leistungen nach den Nummern 9010 und 9040 berechnungsfähig). Ä6 Vollständige körperliche Untersuchung mindestens eines der folgenden Organsysteme: 1 2,3 alle Augenabschnitte, der gesamte HNO-Bereich, das stomatognathe System …
Die Berechnung der konservierenden Begleitleistungen erfolgt je nach Aufwand und Schwierigkeit sowie aller Auslagen nach §4 Abs. 3 der GOZ.
Materialkosten werden nach §9 GOZ nach BEB berechnet und individuell kalkuliert.
Diese Muster-Berechnung basiert auf der gültigen GOZ 2012 unter Berücksichtigung des Bremer Kurzkommentars und der Empfehlung des aktuellen BZÄK Kommentars. Der Inhalt ist ohne Gewähr!
Der komplette Fall
ZMV Martina Weidinger-Wege
• Freiberuflich tätig in verschiedenen Praxen im Bereich Abrechnung
• Festanstellung als Praxismanagerin im Raum München
• Autorin diverser Abrechnungs- nachschlagewerke
Kontakt:Martina Weidinger-WegeRoggenstraße 40 D-86356 Neusäß[email protected]
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