Psychotherapie Affektiver StörungenNeue Erkenntnisse und

Strategien

Martin HautzingerEberhard Karls Universität

TübingenPsychologisches Institut

hautzinger@uni-tuebingen.de

Diagnostische Gruppen

• Unipolare Affektive StörungenDepressive Episoden unterschiedlichen Schweregrads, Depressive Episoden mit und ohne somatische Symptome (Melancholie), Einzelepisoden, rezidivierende Depressionen, chronische Depressionen, Dysthymien, Anpassungsstörungen (depressiv),

• Bipolare Affektive Störungenverschiedene Formen und Verläufe, akut, remittiert, teilremittiert, rezidivierend, früher und später Beginn

Komorbidität

Schweregrad

Angststörung

Somatisierungsstörung

Leichte Depression

MittelschwereDepression

DysthymieUnterschwellige

(Minor) Depression)

Schwere Depression

Einteilungen, Kategorien, Überlappungen

Chron

izitä

t

Psychotherapien bei Depressionen

• Verschiede Formen und Richtungen IPT, IPSRT, STPP, GPT, KVT, MBCT, CBASP, FFT …

• Verschiedene Settings Einzel- und Gruppentherapien

• Rahmenbedingungenambulant, stationär, Paare, Familien, Rehabilitation

• Akutbehandlung, Symptomreduktion• Optimierung und Effektsteigerung• Rückfallverhinderung• Prävention bzw. Frühintervention

Kognitive Verhaltenstherapie: KVT

Cognitive Therapy, Behaviour Therapy, Behavioral Activation, Behaviour

Modification,Self Control Therapy, Social Skill Training,Communication Therapy, Family Focused

Therapy etc.

Mindfulness Based Cognitive Therapy, Cognitive Behavior Analysis System

Therapy

Sechs Therapiephasen der KVT

• Phase 1: zentrale Probleme erkennen, benennen; Aufbau therapeutischer Beziehung, Akzeptanz

• Phase 2: Vermittlung therapeutisches Modell, Struktur und Elemente der Therapie

• Phase 3: Aktivitätsaufbau, Tagesstruktur• Phase 4: Bearbeiten kognitiver Muster und

dysfunktionaler Informationsverarbeitungen• Phase 5: Verbesserung der sozialen,

interaktiven, problemlösender Kompetenzen• Phase 6: Vorbereitung auf Krisen,

Beibehaltung des Gelernten, Rückfallverhinderung

KVT: Grundelemente und Rahmenbedingungen

• Problemorientierung, Schlüsselprobleme• Strukturiertheit, Zielorientiert, Direktivität• Gegenwartsnähe, Alltagsnähe• Transparenz, Erklärungen, Information• Akzeptanz, Professionalität, Sicherheit• Interessierter, neugieriger, aktiver Therapeut• Kooperation, Arbeitsbündnis• Fertigkeiten orientiert, Kontrolle erwerben• Neulernen, Kompetenzen erwerben,

Übungen• Rückmeldungen, Zusammenfassungen

KVT Einzeltherapie Plan (16-20 Sitzungen)• Sitzungen 1-3: Anamnese, Problemanalyse, Ziele,

Modell erarbeiten, Behandlungsschritte ableiten• Sitzungen 4-7: Verhaltensbezogene Maßnahmen

der Tagesstrukturierung, angenehmen Tätigkeiten, Balance angenehmer und unangenehmer Aktivitäten

• Sitzungen 8-13: Kognitive Interventionen, Gedankenkontrolle, Spaltenprotokolle, Schemata verändern

• Sitzungen 14-18: Fertigkeiten und Kompetenzen aufbauen, Selbstsicherheit, Interaktionsfertigkeiten

• Sitzungen 19-20: Erkennen von Krisen und Vorzeichen einer Depression, Rückfallverhinderung, Notfallplanung, Beibehaltung von Strategien nach Therapieende (Transfer)

Depressionen im Alter (DiA)

KVT - GruppenprogrammUmgang mit Verlusten, Einschränkungen, Mangel an Positivem, Isolation, Kontrollverlust, Defiziten, Vorbehalte gegen „Psycho“, jüngere Therapeuten…

Typische Struktur:2 Gruppensitzungen Einführung, Modell, Edukation3 Gruppensitzungen Modul „Aktivierung“3 Gruppensitzungen Modul „Kognitionen“3 Gruppensitzungen Modul „Soziale Fertigkeiten1 Gruppensitzung Beibehaltung des Gelernten, Erkennen von Krisen, Notfallplanung

DiA Programm Varianten

• 12 Wochen Programm in geschlossenen Gruppen zu 6-8 Teilnehmern (über 60 J.) ambulant, stationär

• 15 Wochen Programm in offenen Gruppen zu 5-7 Teilnehmern (zwischen 65 und 85 J.) 1 Einzelgespräch zur Einführung 5 Gruppensitzungen Modul „Aktivierung“ 4 Gruppensitzungen Modul „Kognitionen“ 4 Gruppensitzungen Modul „Soziale Fertigkeiten 1 Einzelgespräch zum Abschluss, Notfallplanung und Beibehaltung des Gelernten

KVT Gruppenprogramm ambulant

für Frauen mit Depressionen im Klimakterium/Post

Menopause• 12 Gruppensitzungen (KVT) mit Frauen

(MDD) zwischen 45 und 55 Jahren• Ähnlich aufgebaut wie DiA-

Gruppenprogramm• Inhalte werden ergänzt um spezifische

Informationen zu den körperlichen Vorgängen in den Wechseljahren

KVT: offene ambulante und stationäre Gruppen• Strukturiert, manualisiert, Materialien bezogen• 10-15 Therapiesitzungen: 1-2 Einzel- (60 Min)

und 9-15 Gruppensitzungen (je 90-100 Minuten)• Modul 1 (3-5 Sitzungen): Aktivitätsaufbau,

Tagesstruktur, Steigerung angenehmer Aktivitäten, Tages- und Wochenplan

• Modul 2 (3-5 Sitzungen): Negatives Denken korrigieren, kognitives Umstrukturieren, Gedankenkontrolle, ABC-Methode

• Modul 3 (3-5 Sitzungen): Kompetenztraining, Erlernen neuer Fertigkeiten, Rollenspiele, Übungen

DiA 3 Studie (Hautzinger,Welz & Utzeri 2005)

• Randomisiertes Design: Gruppen- und Einzeltherapieund KVT (spez.) und UPT (unspez.):

• Leichte Kognitive Beeinträchtigungen werden mit eingeschlossen (MMS >21)

• Nachuntersuchungen bis zu 1 Jahr• Gegenwärtig alle Pat. eingeschlossen, großer

Bedarf und Nachfrage, keine Rekrutierungsprobleme

KVT UPT Gruppenth. 25 25

Einzelth. 25 25

DiA 3: Stichprobe

Anmeldungen 216

Randomisiert 117

KVT 61 UPT 56

Gruppe 34 Einzel 27 Gruppe 30 Einzel 26

Gruppe 29 Einzel 25 Gruppe 24 Einzel 21

prä

post

Unpassend 99

Drop out 15%

Drop out 7%

Drop out 20%

Drop out 19%

Ergebnisse zu Monat 6 (N=89): IDS

0

5

10

15

20

25

prä post 6 Mon

KVT

UPT

p<.05 p<.05

Ergebnisse zu Monat 6 (N=89): IDS

0

5

10

15

20

25

prä post 6 Mon

KVT GKVT E

UPT GUPT E

p<.05 p<.05

„Haben Sie von Therapie profitiert?“

KVT G KVT E UPT GUPT E

73,5% 88,5% 67%76%

58,5% 80% 40% 54%

Ja zu t2

Ja zu t3

abh.Variab.Prädiktor

GDS t2Beta, R2 .17

IDS t2Beta, R2 .37

GDS t6Beta, R2 .23

IDS t6Beta, R2 .32

Diskriminanz-koeffizient t2/t6

Anzahl Therapie-sitzungen

.20* .18* .30** .21* .60/.52**

Besserung erste vier Wochen

.22** .36** .43/.37*

GDS t1 .29** -.45/-.37**IDS t1 .59** .47** -.30/-.12*Pos. Innere Mon.FAG-SOM

-.31** -.26** -.19/-.12*

Rumination -.10/-.33**Anzahl unter-stützender Pers.

.24** .30** .19/.47**

Anzahl bisheriger Depressionsther.

-.18* 78%/81% korrekt Zuordnung

Prognose des Behandlungserfolgs

• Längere Behandlungen, mehr Th-Sitzungen

• Symptomreduktion (Besserung) in ersten vier Wochen

• Depressionsschwere zu Beginn• Positiver innerer Monolog• Erhöhte Anzahl unterstützender

Personen

Günstige Prognose des Behandlungserfolgs

Psychotherapie und Medikation im Vergleich

(Hollon et al. 2002, 2005)

0

10

20

30

40

50

60

Behandlungen

STPP IPT CBT MedikamentPlacebo

% R

esp

on

se

Anteil reduzierter DALY durch Behandlung (Vos et al. 2004)

0

5

10

15

20

25

30

% reduziert0

10

20

30

40

50

60

% reduziert

TAU

KVT

SSRI

1 Jahr 5 Jahre

Rückfallverhinderung nach Remission

CBT (3 booster), ADM (continuation), Placebo

(continuation) (Hollon et al. 2005)

0

20

40

60

80

100

0 2 4 6 8 10 12 24

CBT ADM Placebo% ohne Rückfall

Monate

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Kontrollen

KVT

Rückfallverhinderung durch KVT

(Jarett et al. 2001)

104 Wochen

Responder %

KVT zur Rückfallverhinderung bei Recurrent Depression (Fava

et al. 2004)

0102030405060708090

100

0 12 24 36 48 60 72

KVT+TAU (N=20) CM+TAU (N=20)

Monate

MBCT• Manualisierte Gruppentherapie (8 Sitzungen)• Integriert KVT, Achtsamkeit,

Stressbewältigung• Bewusstmachen von Stress, Gefühlen,

Gedanken, Körperempfindungen („awareness, staying present, allowing, letting be“)

• Diese Sensationen als vorübergehende, passagere Empfindungen vermitteln (Gelassenheit vermitteln, „thoughts are not facts“)

• Aufgeben und Abbau (Automatismen, Grübeln, Risikoverhalten, Verhaltensgewohnheiten)

• Lernen von neuem Verhalten (Skill training, „how can I best take care of myself“)

Rückfallprävention durch MBCT (Teasdale et al 2000)

• 145 Patienten mit einer Recurrent Depression wurden zufällig zugewiesen, entweder „TAU“ oder „MBCT“

• Behandlungszeit: 8 Wochen in Gruppen bis zu 12 remittierte Pat.

• Medikation war erlaubt, doch ergaben sich keine Unterschiede und keine Auswirkungen auf das Ergebnis.

Survival Kurven (Teasdale et al. 2000)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

week00

week10

week20

week30

week40

week50

week60

MBCT

Trx as usual

Therapieresistente Depressionen

Biol. VulnerabilitätGenetische, Physische, Physiologische, Anato-misch und andere Risikofaktoren

Psychologische VulnerabilitätLerndefizite, dysfunktionale Kognitionen, Selbstwert-probleme, Mangel an Res-ourcen, negative Ereignisse

Umweltbezogene Vulnerabilitäten

aversive soziale Bedin- gungen, Mangel an Verstärkung, Traumata, Kontrollverlust

Akute Depression

Chronische, therapie- resistent Depression

Defizite in Neurotransmission, neuronalen Strukturen, in biolog. Robustheit

Coping Defizite, Mangel an Fertig-keiten in Problem- lösen, an Unter-stützung, an Be-hinderungstoleranz

CBASPMcCullough J.P. (2000) Treatment for Chronic Depression.

Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy. Guilford NY

• Blockierte Reifung und Entwicklung (fixiert auf prä-operationalem Entwicklungsstadium) durch „Missbrauch und Fehlsozialisation“

• Dynamische Interaktion von Person und Umwelt ist gestört („entkoppelt“)

• Maladaptives Coping, ungeschicktes bzw. defizitäres soziales Problemlösen

• Grundüberlegungen von CBASP:(1) chronic depressive disorder is best understood when it is viewed as the result of a person‘s long-term failure to cope adequately with life stressors(2) teaching patients to view their problems-in-living from a personxenvironment perspective results in behavior change, personal empowerment, and in the amelioration of emotional dysregulation

CBASP…• Kognitive Strategien („fostering the ability to engage

in formal operations“), Problemlösen, sozial kompetentes Interaktionsverhalten („empathic responsivity“).

• Therapeuten engagieren sich diszipliniert doch persönlich (auch konfrontativ) in Beziehung („become personally involved with patients“), um so Übertragungsprozesse zu fördern („transference technique … to target interpersonal hot spots…“), Veränderungen ermöglichen, Modellwirkung zu entfalten.

• Situations- und Bedingungsanalysen erstellen, automatische persönliche kognitive, affektive Muster erkennen, deren aktuellen Konsequenzen („AO“) analysieren und erwünschte Alternativen („DO“) generieren, Verhalten trainieren und erproben.

• Verwendung von operanten Prinzipien (Verstärkung).

Chronische Depressionen: Nefazodon und CBASP (Keller

et al. 2000)

0

5

10

15

20

25

30

pre post follow up

SSRI

CBASPCOMB

sign.

sign.

HAMD

Kognitive Verhaltenstherapie

bei affektiven Störungen

Martin HautzingerEberhard Karls Universität Tübingen

Psychologisches Instituthautzinger@uni-tuebingen.de

Chronische Depression ohne frühes TraumaChronische Depression ohne frühes

Trauma Chronische Depression mit frühem Trauma

Chronische Depression mit frühem Trauma

„Brain Neurogenesis and Psychiatry“

(Jacobs, van Praag, Gage, 2000) • Neurogenese findet lebenslang bzw. bis

weit ins Erwachsenenalter statt• Stress (erhöhte Glucocorticoide,

Serotoninmangel) ist der „Feind“ dieses Wachstums bzw. Erneuerung (Traumatisierung, chronischer Stress)

• Besonders hippocampale Strukturen betroffen (Neokortex – entorhinaler Kortex – Gyrus cinguli – Hippocampus – Amygdala)

• Serotoninzufuhr (SSRI, TCA, EKT) fördert z.B. Neurogenese hippocampaler Strukturen

• Psychotherapie bessert affektive Störungen durch Vermittlung stressregulierender Methoden. Dies wirkt sich förderlich auf die Neurogenese aus.

CBASP bei chronischen Depressionen(Nemeroff et al. (2003)

• Unter 681 chronisch depressiven Patienten erlebten 34% Verlust eines Elternteils vor 15.Lbj.; 42% körperlichen Missbrauch; 16% sexuellen Missbrauch; nur bei etwa 1/3 findet sich kein Kindheitstrauma

• Effekte traumatisierten Pat.:Medikament HAMD -8 Pkt bzw. 31% ResponseCBASP HAMD -11,5 Pkt bzw. 48% ResponseKombination HAMD -14 Pkt bzw. 53% Response

Neuroanatomie der Depression nach Mayberg et al. 1997

Modulation kortical-limbischer Strukturen durch KVT (Goldapple et al. 2004)

• PET-Studie an 14 MDD-Pat. vor und nach KVT• Vergleich mit 13 MDD-Pat. vor und nach SSRI• Erfolgreiche KVT: zunehmender

Stoffwechsel im Hippocampus und dorsalen Cingulum (BA 24), abnehmender Stoffwechsel im dorsalen (BA 9, 46), medialen (BA 9, 10, 11) und ventralen (BA 47, 11) frontalen Kortex

• Erfolgreiche SSRI: zunehmender Stoffwechsel in präfrontalen Strukturen, abnehmender Stoffwechsel im Hippocampus, Thalamus, ventralem Cingulum, in BA 25, und in ventral, lateral Strukturen des Kortex

Psychotherapie bei Bipolaren Affektiven Störungen

Verschiedene Interventionsformen wurden in den letzten Jahren entwickelt und evaluiert bzw. werden z.Zt. noch evaluiert:

• Familienorientierte Interventionen• Interpersonale Soziale Rhythmus

Therapie• Kognitiv-behaviorale Interventionen• Psychoedukation

Vereinfachtes heuristisches Modell zum Verlauf bipolarer Störungen

(I N- )STABILITÄT /

(DYS - )REGULATION

BIOLOGISCHER

RHYTHMEN

Prodromal-

symptomatik

Hypomane, manische, depressive

oder gemischte Episoden

Krankheits -

konzept Persönlichkeit

Lebens-

ereignisse

Soziales

Netzwerk

Behandlungs-

Compliance

Medikation

Erleben von

Stress

Coping-ressourcen

Lifestyle

Kognitive Verhaltenstherapie bei Bipolarer Affektiver Störung:

1. Phase: Motivation und Information

Was kann mir diese Therapie zusätzlich bringen?

Was bedeutet manisch-depressiv für mich, für andere, für meine Kinder...?

Was bringen mir Medikamente?

Kognitive Verhaltenstherapie bei Bipolarer Affektiver Störung:

2. Phase: Verhaltensanalyse + Aufbau eines „Frühwarnsystem“

Was sind Warnhinweise für erneute depressive und/oder manische Episoden?

Symptom-Monitoring: Differenzierung zwischen normalen und auffällige Stimmungsschwankungen

Was kann ich tun?

Kognitive Verhaltenstherapie bei Bipolarer Affektiver Störung:

3. Phase: Verhalten + Kognition in der Depression und Manie

Was und wie mache ich es? - Planung von Aktivitäten: Aufbau + Abbau

Wie beeinflußt mein Denken mein Fühlen und Handeln? - Erkennen + Verändern von dysfunktionalen Gedanken

Kognitive Verhaltenstherapie bei Bipolarer Affektiver Störung:

4. Phase: Problemlöseverhalten und Soziale Fertigkeiten Wie gehe ich meine Probleme an? Gibt es Alternativen?

Wie verhalte ich mich in sozialen Situationen z.B. bei Streitigkeiten? Gibt es andere Möglichkeiten? Wie erkläre ich es anderen?

Meta Analyse publizierter Studien

Studien N Effekte (OR)

8 Studien kombiniert 528 .39 **

Zeit seit Letzter Episode .71 **

Generell lässt sich gegenwärtig sagen:

Psychotherapie bei Bipolaren Störungen…

erzielt mittlere, doch deutliche Effekte reduziert die Hospitalisierungrate reduziert die Rückfallraten führt zu besserer sozialen Anpassung verbessert die Medikamenten

Compliance

Schlußfolgerung Psychotherapie

• wirksame Methode zur Behandlung unipolarer Depressionen

• erbringt (kurzfristig) ähnliche Effekte wie Pharmakotherapie (doch auch wie unspezifisches klinisches Management)

• Kann im Einzel- wie im Gruppenrahmen sowie verschiedensten Altersgruppen erfolgreich eingesetzt werden

• Akutbehandlung und zur Effektsteigerung in Kombination mit Medikamenten einsetzbar

Schlußfolgerung Psychotherapie

• längerfristig klare Vorteile gegenüber unspezifischen und medikamentösen Therapien

• Zur Rückfallverhinderung im Anschluß an eine erfolgreiche Pharmakotherapie (nach Teil- bzw. Vollremission) indiziert

• wirkungsvolle Ergänzung zur Phasenprophylaxe Medikation bei Bipolaren Affektiven Störungen

• Hilfreiche Präventionsmethode

KVT IPT STPP

Akuttherapie unipolare Depressionen

Einzeltherapie I I I

Gruppentherapie I II III

Paartherapie I II III

Ambulante Therapie I I I

Stationäre Therapie II III III

Leichte Depressionen I III III

Schwere Depressionen I II III

Kombinationstherapie unipolare Depression

I II III

Erhaltungstherapie unipolare Depression

I I III

Therapie chronischer Depressionen

I I III

Therapie rezidivierender Depressionen

I II III

Zusammenfassung des aktuellen Wissenstands zu Psychotherapie bei

Depressionen (1)

KVT IPT STPP

Depressionen bei Kindern und Jugendlichen

I II III

Depressionen im höheren Alter I II II

Depressionen Schwangerschaft/Postpartum

II II II

Depressionen im Klimakterium II III III

Kombinationstherapie bipolare Störungen

I II III

Prävention affektiver Störungen I III III

Zusammenfassung des aktuellen Wissenstands zu Psychotherapie bei

Depressionen (2)