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Psychotherapie bei Depressionen im Alter Martin Hautzinger Eberhard Karls Universität Tübingen Psychologisches Institut [email protected]

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Psychotherapie bei Depressionen

im Alter

Martin HautzingerEberhard Karls Universität

TübingenPsychologisches Institut

[email protected]

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„Jenseits der Siebzig ist alles Kummer und

Sorge“

Burton 1621

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Typische Beeinträchtigungen ab 75. Lbj:

• chronische körperliche Erkrankungen

• Multimorbidität

• Verluste wichtiger Bezugspersonen

• sensorische und motorische Einschränkungen

• hirnorganische Beeinträchtigungen und Erkrankungen

• Hilfsbedürftigkeit

• PflegebedürftigkeitGroße interindividuelle Variabilität!!

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Gewinne des Alters,Zuwachs (Growth) (Staudinger et al.)

Reife

Lebenswissen

Weisheit

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Verluste und Verlustregulation

(Staudinger et al.)

Pensionierung, Ausscheiden aus Beruf

Verluste im sozialen Netz

körperliche, kognitive Einschränkungen

Kumulationseffekte von Belastungen

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Verlustregulation (Niederfranke et al.)

Pensionierung (6 bzw. 18 Monate nach Eintritt):negativ: 8-25%neutral: 16-30%positiv: 46-53%

Tod des Partners (18 Monate nach Verlust):unzufrieden: 14-19%neutral: 36-42%zufrieden: 39-50%

Bei Mehrheit stellt sich nach Verlust wieder tragfähige Lebenszufriedenheit ein!

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Funktionsverluste (Steinhagen-Thiessen et al.)

Hilfebedürftig (70-84J.):beim Einkaufen 19-27%bei Transport 18-23%beim Baden/Duschen 8-9%beim Treppensteigen 3-8%beim Spazierengehen 5-6%beim Anziehen 3-5%auf Toilette 1-2%

Deutliche Sensorische Behinderung (70-84J.):Sehen 19-21%Hören 14-15%

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Restfunktion verschiedener Organe

60 J. 70J. 80J.

Nervenleitgeschwindigkeit 90% 88% 87%Stoffwechselgrundumsatz 90% 87% 85%max. Herzfrequenz 90% 85% 84%Muskelkraft 83% 78% 72%Vitalkapazität 70% 65% 60%max. Ventilationsrate 60% 50% 45%

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Nachdenken über Tod und Sterben

70 – 84 Jährige 3%

85 – 103 Jährige 9%Die seltenste Kategorie unter 20 Vorgaben!

Häufiges Lebensinvestment: GesundheitWohlergehen von AngehörigenGeistige Leistungsfähigkeit

Seltenes Lebensinvestment: Tod/Sterben, Sexualität, Berufliche

Tätigk.

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Bewältigungsstile im Alter (> 70J.)

(Staudinger et al.)

Häufige Seltene

Vergleiche mit früher Verantwortung abgebenWunsch nach Inform. Sinnverlust konstatierenVergleich mit anderen Laufen lassen

Erstnehmen ExternalisierenUminterpretieren

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Positiver und negativer Affekt

im Altersverlauf

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

20 30 40 50 60 70 80

positiver Affektnegativer Affekt

Pos. Affekt eher situational, Neg. Affekt eher dispositionell

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Erfolgreich Altern

1. Selektion Auswahl, Veränderung von Zielen, Ansprüchen, Erwartungen, Standards

2. Optimierung Stärkung und Nutzung vor-

handener, verbliebener Ressourcen, Handlungs- mitteln

3. Kompensation Schaffung neuer Fertig- keiten, Training,

Verhaltens- lücken schließen

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• 5.6 % (4 Wochen Prävalenz)• 10,7% (12 Monate Prävalenz)• 17,1 % (Lebenszeitprävalenz)• über 10% der Hausarztpatienten

(Wittchen et al., 2000, 2002, Jacobi et al. 2004)

EpidemiologieEpidemiologie

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• 25,8% in der Gesamtgruppe „Hochbetagter“ (77 – 104 J.)

• 36,8 % in Gruppe mit Multimorbidität

• 14,1 % ohne körperl. Komorbidität

• 30-70% nach Schlaganfall• 30-50% bei Morbus Parkinson

Prävalenz von Depression in der Berliner Altersstudie

Prävalenz von Depression in der Berliner Altersstudie

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Punktprävalenzen depressiver Störungen in der Primärversorgung

(Pat. bis 75 J.)

 

Stichproben Punktprävalenz (95% K.I.)

Die folgenden Werte beziehen sich auf „depressive Störungen” nach ICD-10:

Gesamtstichprobe 16.7% (13.2-20.2%)

Ältere Patienten (>Median) 11.4% (7.2-15.7%)

Jüngere Patienten ( Median) 22.2% (16.5-27.8%)

Patientinnen 18.0% (13.4-22.6%)

Patienten 14.5% (8.9-20.0%)

Die folgenden Werte beziehen sich auf „depressive Störungen” nach ICD-10 inkl. Minore Depression (nach den DSM-IV-Forschungskriterien):

Gesamtstichprobe 28.5% (24.3-32.8%)

95% K.I. = 95% Konfidenzintervall.

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Epidemiologie: Versorgung

Epidemiologie: Versorgung

• 69% ohne angemessene Therapie• 43% ohne jegliche Hilfe• von denen, die als „depressiv“ erkannt werden erhalten 38% keine Behandlung

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69%körperliche

Beschwerden

31% andere

69% der Patienten mit Depression

suchen ihren Hausarzt ausschließ-

lich aufgrund von körperlichen

Beschwerden im Rahmen der

Depression auf

Beklemmungen in der Brust

Abdominelle Beschwerden

Erschöpfung

HerzklopfenRückenschmerz

Kopfschmerz

Nackenverspannungen

Magenbeschwerden

Schwindel

Simon et al. (1999): Studie an 1146 Patienten

Beschwerdeprofil von Depressionspatienten in der Hausarztpraxis

Beschwerdeprofil von Depressionspatienten in der Hausarztpraxis

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Folgen (unerkannter) Depression:

• Fehlzeiten, Krankheitstage, Frühberentung• Schwächung des Immunsystems mit

Folgekrankheiten• Hormonstörungen, Reproduktionsfähigkeit gestört• Herz-Kreislauf Erkrankungen (Infarktrisiko)• soziale Isolation• Erziehungs- und Partnerschaftskonflikte• Einschränkung der Lebensqualität• erhöhte Suizidrate• erhöhte Mortalität

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Depression: Morbidität/Mortalität

• Wulsin et al. 1999: Odd Ration 1.7-2.7 bei Depression

• Vaillant 1998: Depressive Ss 45% tot/pflegebedürftig Nie-Depr. Ss 5% tot/pflegebedürftig

• Ariyo et al. 2000: Epidemiologische Studie (N=4493):

0,9

1

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

CHD tot

0-4

>4

>9

>15

Hazard Ratio

CES-D

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Mortalität und Depression(Männer: Minor D Risiko 1.80)

50556065707580859095

100

0 1. Jahr 2. Jahr 3. Jahr 4. Jahr 5. Jahr

keine D Minor D Major D

Survival x 100

Penninx et al. 1999, N = 3056 zwischen 55 und 85 Jahre in den NL

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Mortalität und Depression(Frauen: Major D Risiko 1.83 )

50556065707580859095

100

0 1. Jahr 2. Jahr 3. Jahr 4. Jahr 5. Jahr

keine D Minor D Major D

Survival x 100

Penninx et al. 1999, N = 3056 zwischen 55 und 85 Jahre in den NL

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Depression und SuizidalitätDepression und Suizidalität

10-15 % mit rezidivierender Depression versterben durch Suizid20-60 % weisen einen Suizidversuch auf40-70 % leiden an Suizidideen

bei 90 % der Suizide psychiatrische Erkrankung im Vorfeld, am häufigsten Depression (bis 70 %)

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Risikofaktoren Altersdepressionen

1. Frühere depressive Störungen/Symptome

2. Chronische körperliche Gebrechen bzw. Funktionsstörungen

3. Krankenhausaufenthalte, Operationen4. Einnahme bestimmter Präparate5. Verluste (Partner, Beruf, Aufgaben usw.)6. Eingeschränkter Handlungsraum7. Ressourcen- und Fertigkeitendefizite

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Risikofaktoren Altersdepressionen

8. Rigidität, Inflexibilität, Perfektionismus, Fatalismus, Mißerfolgsorientierung

9. Keine alternativen Ziele, Interessen und Beschäftigungen

10. Fehlende Selektion, keine Anpassung von Zielen, überhöhte Ansprüche und Überforderung

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Bedingungen depressiver Störungen im Alter

1. Zunahme belastender, aversiver Erfahrungen2. Abnahme und Defizite an positiven Erfahrungen3. Soziale, körperliche, ökonomische Einschränkung4. Verlust an Perspektiven und Funktionen5. Unterbrechung von Handlungsplänen6. Gleichförmige Stimulussituation, Abnutzung

verbliebener Verstärker7. Verarmung des sozialen Stütz- und Kontaktnetzes8. Geringe, keine Kontrolle über Veränderungen

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Folgen:

Treffen diese Faktoren auf Personen, die aufgrund ihrer Lernerfahrungen, ihrer Lebensgeschichte, ihrer Sozialisation, Bildung, Persönlichkeit, ihrer Ressourcen und kognitiven Verarbeitungsmuster die erforderlichen Anpassungsleistungen nicht bewerkstelligen

Depression

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Verstärkungstheoretisches Modell

Menge verstärkender Ereignisse

Erreichbarkeitvon verstärkenden Ereignissen

Instrumentelles Verhalten, Ressourcen, skills

Niedrige Rate positiver Verstärkung

Depressive Symptomatik

verbal, nonverbal,vegetativ,affektiv,motivational,kognitiv,behavioral,interaktional

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Kognitives Modell

Dysfunktionale Schemata, negativ verzerrte Grundüberzeugungen

Ereignisse,interne und externe Auslöser

Automatische Gedanken: verzerrt, absolutistisch, moralisch, generalisierend

Depressive Symptome

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KVT: Rahmenbedingungen

• Problemorientierung, Schlüsselprobleme• Strukturiertheit, Zielorientiert, Direktivität• Gegenwartsnähe, Alltagsnähe• Transparenz, Erklärungen, Information• Akzeptanz, Professionalität, Sicherheit• Interessierter, neugieriger, aktiver Therapeut• Kooperation, Arbeitsbündnis• Fertigkeiten orientiert, Kontrolle erwerben• Neulernen, Kompetenzen erwerben, Übungen• Rückmeldungen, Zusammenfassungen

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Sechs Therapiephasen der KVT

• Phase 1: zentrale Probleme erkennen, benennen; Aufbau therapeutischer Beziehung, Akzeptanz

• Phase 2: Vermittlung therapeutisches Modell, Struktur und Elemente der Therapie

• Phase 3: Aktivitätsaufbau, Tagesstruktur• Phase 4: Bearbeiten kognitiver Muster und

dysfunktionaler Informationsverarbeitungen• Phase 5: Verbesserung der sozialen, interaktiven,

problemlösender Kompetenzen• Phase 6: Vorbereitung auf Krisen, Beibehaltung

des Gelernten, Rückfallverhinderung

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Psychobiologie der Depression

1. Stufe: Frühes Trauma (psychologisch, biologisch, unbekannt)2. Stufe: Biologisches Priming (Narben) (Rezptorstruktur, Second Messanger Mechanismen, Überempfindlichkeiten, Dysregulation)3. Stufe: Latenzphase (Jahre)

4. Stufe: (Re-) Aktivierung (durch psychologische bzw. biologische Mechanismen, fehlendes Bewältigungsverhalten)5. Stufe: (kürzere) Latenzphase

6. Stufe: Psychobiologische Stressreaktion (Hilflosigkeit, Belastungen, CRH-Overdrive, Cortisalanstieg, Zunahme an Beta-Rezptoren)7. Stufe: Depression

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Ätiologische Faktoren der unipolaren Depression

Prädisponierende Faktoren - Distale RisikofaktorenDemographische Faktoren Vorerkrankungen Biologische Faktoren Persönlichkeitsfaktoren Sozialisationsbedingungen

Psychobiologische Vulnerabilitätbiologische Perspektive kognitiv-emotionale Perspektive sozial-interaktive Perspektive

Ereignis/Belastungen

Reaktionsmuster - proximale RisikofaktorenBiologische Perspektive kognitive Perspektive sozial-interaktive Perspektive

Depression

Folgen der Dysregulation, Verstärkung der psychobiologischen Vulnerabilität

Chronifizierung, Rückfälle, Wiedererkankung

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Prädisponierende Faktoren - Distale Risikofaktoren

Demographische Faktoren:weibliches Geschlecht, jüngeres Lebensalter (Adoleszenz)niedriger Sozialstatus, beengte finanzielle Verhältnisse,

Arbeitslosigkeit,Hausfrauenrolle, Familienstand

Vorerkrankungen:subklinische Depression, Schilddrüsenanamolie, Virusinfektion,

Angst,Persönlichkeitsstörungen

Biologische Faktoren: Heredität der Depression, Heredität für Angst/Neurotizismus,

Anfälligkeit fürVeränderbarkeit der Neuromodulatoren, fetaler

Hypercortisolismus

Persönlichkeitsfaktoren:Introversion, abhgängig-dependente Persönlichkeit,

Reassurancetendenz

Sozialisationsbedingungen: Depressive Modelle, mangelnde Reagibilität/Vernachlässigung,

feindselige/intrusive Überstimulation, fehlende vertrauensvolle Bezugsperson,

fehlende soziale Unterstützung, frühe Traumatisierung (körperlich/sexuell)

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Prädisponierende Faktoren - Distale RisikofaktorenDemographische Faktoren Vorerkrankungen Biologische Faktoren Persönlichkeitsfaktoren Sozialisationsbedingungen

Psychobiologische Vulnerabilitätbiologische Perspektive:

Erhöhte Erregbarkeit von Teilen des limbischen Systems, Anfälligkeit für

Dysregulation neuromodulatorischer Achsen/Systeme, Sensibilisierung bestimmter

ZNS-Strukuturen und Zellverbände, Änderung der Rezeptorstruktur der Messenger

Mechanismen, gestörte Schlaf- Wach-Regulation

kognitiv-emotionale Perspektive:rasche Konditionierbarkeit, Löschungsresistenz, schnelle

Auslösbarkeit negativer Affekte, gesteigerte Selbstaufmerksamkeit, negative Schemata

(Wahrnehmung,Gedächtnis)

sozial-interaktive Perspektive:negative Selbst- und Fremdrepräsentation,

Vermeidungstendenz sozialer Interaktionen, Eingeschränkte soziale und kommunikative

Fertigkeiten, reduziertesRepertoire an Bewältigungsstrategien und

Problemlöseverhalten

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Prädisponierende Faktoren - Distale Risikofaktoren

Psychobiologische Vulnerabilität

Ereignis/Belastungen

Reaktionsmuster - proximale RisikofaktorenBiologische Perspektive:

funktionales Defizit im Locus Coeruleus (Noradrenalin), Transmitter Imbalance,

CFR Überreaktion, starker Cortisol Anstieg, HPA-Achsen Dysfunktion, Zunahme

an Beta-Rezeptoren, Störung der Schlafarchitektur und der circadianen Rhythmen

Kognitive Perspektive:pessimistischer Explanationsstil, Persistenz negativer

Kognitionen (Rumination), selektive negative Informationsverarbeitung, unspezifische

Zugriffe auf autobiographische Erinnerungen, reduzierter Zugriff auf

positive Inhalte

Sozial-interaktive Perspektive:sozialer Rückzug, soziale Anklammerung, reduzierte soziale

Verstärker, mangelnde Initiative bzw. Fertigkeiten den Verstärkermangel zu

kompensieren

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Prädisponierende Faktoren - Distale Risikofaktoren

Psychobiologische Vulnerabilität

Ereignis/Belastungen

Reaktionsmuster - proximale Risikofaktoren

Depression

Folgen der Dysregulation, Verstärkung der psychobiol. Vulnerabilitätweitere biologische Narben

Hippocampus Atrophie und Defizite, Fehlfunktion des Anterioren

Gyrus Cinguliweitere kognitive Narben

Veränderter Zugriff auf autobiographisches Gedächtnis, Störung affekt-

geleiteter Erwartungsprozesse, Schwierigkeiten bei Verhaltensoptionen und

Willensprozessenweitere sozial-interaktive Narben

Verstärkerverluste, Mangel an sozialer Unterstützung, Zunahme emotional

feindseliger Interaktionen (Partnerschaft, Familie)

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Ätiologische Faktoren der unipolaren Depression

Prädisponierende Faktoren - Distale RisikofaktorenDemographische Faktoren Vorerkrankungen Biologische Faktoren Persönlichkeitsfaktoren Sozialisationsbedingungen

Psychobiologische Vulnerabilitätbiologische Perspektive kognitiv-emotionale Perspektive sozial-interaktive Perspektive

Ereignis/Belastungen

Reaktionsmuster - proximale RisikofaktorenBiologische Perspektive kognitive Perspektive sozial-interaktive Perspektive

Depression

Folgen der Dysregulation, Verstärkung der psychobiologischen Vulnerabilität

Chronifizierung, Rückfälle, Wiedererkankung

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Folgerungen für Behandlung …

• Stressreduktion/Stresstoleranz erhöhen

• Serotonin steigern• Aktivierung (pos.)• Verhalten ändern• Verarbeitungsmuster verändern• Zwischenmenschliche Konflikte klären• Ressourcen aufbauen/steigern

Vermutlich brauchen wir differentielle Interventionen je nach „Endophänotyp“

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Ziele für eine Therapie:

1. Aufbau von aktivem, nicht-depressivem Verhalten, positive Verstärkung verschaffen, Kontrolle ermöglichen.

2. Abbau von passiven bzw. depressiven Verhaltensweisen

Optimierung vorhandener Möglichkeiten

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Ziele für eine Therapie:

3. Überwindung depressionsfördernder Bedingungen, wie Isolation, aversive Stimuli

Optimierung der Umwelt

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Ziele für eine Therapie:

4. Korrektur von Verhaltens- und Ressourcendefiziten, Aufbau von situationsangemessenem Verhalten und Handlungen

Kompetenzen/Kompensation fördern

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Ziele für eine Therapie:

5. Abbau und Ersatz resignativer, starrer, wenig hilfreicher, blockierender Kognitionen und Haltungen

6. Hilfen zur Veränderung von Ansprüchen, zur Akzeptanz von Tatsachen und zur Bewältigung von Vergangenem

Hilfen zur Selektion

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Typische Maßnahmen….

1. Passivität und Inaktivität überwinden

- Beobachtung: Aktivitäten/Stimmung- Steigerung angenehmer Aktivitäten- Tages- und Wochenstrukturierung- Reduktion aversiver Bedingungen, Pflichten, Strukturen

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Typische Maßnahmen….

2. Pessimistisches, negatives Denken reduzieren und überwinde

- Unterbrechung von negativen Gedanken- Steigerung hilfreicher, positiver Gedanken- Erkennen, Hinterfragen und Korrigieren

automatischer Gedanken- Veränderung dysfunktionaler

Einstellungen

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Typische Maßnahmen….

3. Sicherer und kompetenter werden

- Überwindung von Fertigkeitendefiziten

- Einübung von neuem Verhalten- Vermehrung/Verbesserung sozialer

Kontakte- Verbesserung der familiären

Interaktion

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Typische Maßnahmen….

4. Reale Schwierigkeiten bewältigen (Einbezug lokaler Dienste und Services)

5. Vergangenes besser bewältigen (Reminiszenz, Lebensrückblick)

6. Akzeptanz von Alter und Älterwerden

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Probleme bei Psychotherapie

für ältere Menschen• Kommen selten von sich aus• Nichtwissen bzw. Vorurteile • Jüngere Therapeuten• Soziale Isolation

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Rahmenbedingungen

• Auf Ältere zugehen• Keine „Psychogeschichten“• Gruppe• Materialien

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DiA-Programm Varianten

• 12 Wochen Programm in geschlossenen Gruppen zu 6-8 Teilnehmern (über 60jährige Patienten) ambulant, stationär

• 15 Wochen Programm in offenen Gruppen zu 5-7 Teilnehmern (zwischen 65 und 85 Jährige) 1 Einzelgespräch zur Einführung 5 Gruppensitzungen Modul „Aktivierung“ 4 Gruppensitzungen Modul „Kognitionen“ 4 Gruppensitzungen Modul „Soziale Fertigkeiten 1 Einzelgespräch zum Abschluß, Notfallplanung und Beibehaltung des Gelernten

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Forschungsstand…• 20 Studien (alle ambulanter Rahmen)• Altersspanne 60-82, meist 60-70 Jahre• 13 als Gruppentherapie,

2 als Selbstmanagement, 5 als Individualtherapie

• 10 KVT, 1 STPP, 1 IPT, 4 Reminiszenz, 4 unterstützendes, eklektisches Vorgehen

• Interventionslänge: meist 12 Sitzungen (MW) (Streuung 5 - 46)

• ES = .79 aller aktiven Psychotherapien• ESKVT im Vergleich zu Kontrollen: .70-1.44• ES = .58 (.42-.74) Pharmakotherapie

(TCA)

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DiA 1 (stationär): Design

Auf einer geriatrischen Station eines Psychiatrischen Krankenhauses wurden 24 depressive Patienten (alle mediziert und seit mehreren Wochen stationär) zufällig geteilt:

Behandlung über 10-12 Wochen (in Klinik), daran schloss sich eine Nachkontrolle von 3 Monaten an.

KVT DiA Gruppe + TAU

TAU treatment as usual

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DiA 1 - Ergebnisse: BDI

0

5

10

15

20

25

30

prä post Katamnese

TAUDiA

P<.05

P<.01

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DiA 2 (ambulant): Design

N = 337 angemeldet

N = 100 randomisiert

N = 35 WKG 12 Wo

N = 23 Katamnese 36 Wochen

N = 65 KVT 12 Wo

N = 50 Katamnese 36 Wochen

N = 15 Abbrecher

N = 12 Abbrecher

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DiA 2: Stichprobe

Alter 69 (6,5) 68 (6,5)

> 75 J. 14 % 14 %

MDD 85% 91%

weiblich 80 % 77%

verwitwet 34% 29%

MMS 28 28

KVT WKG

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DiA 2 Studie:

alle 12 Sitzungen 26

9-11 Sitzungen 24

< als 9 Sitzungen 5

Abbrecher 10

< 7 Sitzungen

Teilnahme an… N = 65

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Zitate von Teilnehmern• „Ich habe in der kurzen Zeit vieles für mich gelernt“• „Ich habe gelernt heute zu leben und mir Gutes zu tun“• „Ich habe gelernt, meine Sachen zu ordnen. Dinge, die

sonst lange rumlagen, erledige ich jetzt sofort“• „Jetzt versuche ich mein Leben nach der Spirale von

unten nach oben einzurichten“• „Ich habe gelernt, den Blick nach Schönem und nach

vorn zu richten“• „Unerfreuliche Ereignisse, die es immer wieder gibt,

drücken mich jetzt nicht mehr so“• „Die Unterlagen sind mein Heiligtum. Ich habe sie

immer bei mir“• „Die Gruppe war sehr angenehm. Wo sie nun vorbei ist,

wird mir noch klarer, wie sehr ich sie gebraucht und von ihr profitiert habe“

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DiA 2: GDS Ambulante Patienten

456789

10111213141516171819

prä post Katamnese 9 Mon

WKGDiA

p < .01

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DiA 2: IDS Ambulante Patienten

0

5

10

15

20

25

30

prä post Katamnese 9 Mon

WKGDiA

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DiA 2: Effektstärken

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

GDS IDS HR SCLsom

SCLdepr

SCLang

SCLzwa

d (prä-post) d (prä-kat.)

d

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DiA 2: relevante Veränderungen

KVT WKG KVT (t3)

GDS Verschlechtert 1 6(18%) 1

Verbessert 34(53%) 4(12%) 35

unverändert 30 25 29

IDS verschlechtert 1 5(16%) 1

verbessert 36(55%) 4(12%) 37

unverändert 28 26 27

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DiA 2: Einfluss von Begleitmedikation

3,6

0,3

4,8

1,3

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

ohne Med mit Med

DiA

WKG

GDS Diff. prä-post

p < .07

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DiA 3: Design (MDD, Dystymia, age > 65 yr, MMST > 21, with and without medication, 15 week trx)

DiA SuT

Kind of treatmentKind of treatment

Grouptreatment

Individualtreatment

Sett

ing

Sett

ing

N = N = 2525

N = N = 2525

N = N = 2525

N = N = 2525

N = N = 2525

N = N = 2525

N = N = 2525

N = N = 2525

0 (pre)

Week 72 (12 mon fo up)

Week 20 (post treatment)

Tim

eTi

me

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Aufnahmekriterien

• Alter > 65 Jahre• Vorliegen einer Depression

(Diagnosen: MDD, D-NNB, Dysthymie)• GDS > 13 Punkte• MMS > 21 Punkte• Keine Abwesenheit nächste 4 Monate• Einverständniserklärung• behandelnder Arzt informiert und

kooperativ

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DiA 3: Stichprobe

E: nnE: nn

KVT: nn KVT: nn

G: nnG: nn

G: nn(nn%)

G: nn(nn%)

E: nn(nn%)E: nn(nn%)

G: nn(nn%)

G: nn(nn%)

E: nn(nn%)E: nn(nn%)

N = nnn randomisiert N = nnn randomisiert

N = 261 screend N = 261 screend

E: nnE: nn

KVT: nn KVT: nn

G: nnG: nn

G: nn(nn%)

G: nn(nn%)

E: nn(nn%)E: nn(nn%)

G: nn(nn%)

G: nn(nn%)

E: nn(nn%)E: nn(nn%)

N = 109 randomized (42%)

N = 109 randomized (42%)

N = 58 DiA N = 58 DiA

G: 31G: 31

N =26(84%)

N =26(84%)

N =25(93%)

N =25(93%)

N = 22

(71%)

N = 22

(71%)

N = 21(78%)

N = 21(78%)

I: 27I: 27

N = 51 SuT N = 51 SuT

G: 26G: 26

N = 21

(81%)

N = 21

(81%)

N = 21(84%)

N = 21(84%)

N = 19

(73%)

N = 19

(73%)

N = 18(72%)

N = 18(72%)

I: 25I: 25 Week 0

Week 20

Week 72

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DiA 3: Stichprobenmerkmale DiADiA SuTSuT

GG II GG IIAge 71,7 72,6 69,9 70,2

> 75 yrs 32 % 26% 18% 26%

Female 71 % 51% 65 % 80%

Diagnosis MDDDysthymia

70,6 %

19,4 %

63,0%37,0%

76,9 %

23,1 %

92,0% 8,0%

Komorbidity 16,1 %

22,2% 23,1 %

24,0%

MDD, lifetime 58,4 %

70,7% 68,5 %

68,0%

Antidepressive Med. 68,4 %

70,4% 71,5 %

80,0%

Mild cogn. imp. (25> MMST >21) 51,6 % 29,6% 50,0 % 50,0%

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DiA 3: GDS time kind of trx

10

12

14

16

18

20

22

0 20 72

GD

S

DiA (N=58)

SuT (N=51)

Weeks

Weeks0 20 72

DiA 19,9 13,2 12,7

SuT

20,9 15,9 16,2

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DiA 3: IDS time kind of trx

14

16

18

20

22

24

26

28

0 20 72

IDS

DiA

SuT

Weeks

Weeks0 20 72

DiA

25,5 17,0 16,3

SuT

25,7 20,1 21,1

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DiA 3: GDS time x setting

10

12

14

16

18

20

22

0 20 72

GD

S

Group (N=57)

Indiv. (N=51)

Weeks

Weeks0 20 72

G 20,2 15,0 14,9

I 19,9 13,2 12,3n. s.

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DiA 3: IDS time x setting

14

16

18

20

22

24

26

28

0 20 72

IDS

Group

Individual

Weeks

Weeks0 20 72

G 25,4 17,5 18,1

I 25,7 15,7 15,5

n. s.

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DiA 3: GDS timekind of trxsetting

10

12

14

16

18

20

22

0 20 72

GD

S

DiA G (N=31)DiA I (N=27)

SuT G (N=26)SuT I (N=25)

Weeks

Weeks0 20 72

DiA

G 20,1 14,5 14,4

I 19,9 11,8 10,7

SuT

G 21,1 15,7 15,5

I 20,7 16,1 14,9

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DiA 3: IDS timekind of trxsetting

14

16

18

20

22

24

26

28

0 20 72

IDS

DiA GDiA ISuT GSuT I

Weeks

Weeks

0 20 72

DiA G 23,7 18,3 18,75

I 23,2 15,6 15,4

SuT G 26,8 21,1 22,2

I 24,5 19,0 19,8

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DiA 3: timeantidepressants

10

12

14

16

18

20

22

0 20 72

GD

S

with ADM (N=82)

without ADM (N=27)

Weeks

Weeks0 20 72

With 20,8 14,5 13,9

without

20,1 14,4 13,8

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no change

DiA 3: Change in ADM

Week 20 (post treatment)

Week 72(1 year fo up)

decrease

18,2 59,1 22,7

52,4 47,6

21,1 68,4 10,5

11,1 77,8 11,1

0% 50% 100%

DiA G

DiA I

SuT G

SuT I

increase

18,2 68,2 13,6

61,9 38,1

22,2 50,0 27,0

27,7 66,7 5,6

0% 50% 100%

DiA G

DiA I

SuT G

SuT I

p p = .009= .009

p = .027p = .027

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38,7 45,2 16,1

85,2 7,4 7,4

61,5 23,1 15,4

68,0 16,0 16,0

0% 20% 40% 60% 80% 100%

DiA G

DiA I

SuT G

SuT I

15 (all) 11 to 14 < 11

DiA 3: Participation ****

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„Haben Sie von Therapie profitiert?“

KVT G KVT E UPT GUPT E

73,5% 88,5% 67%76%

58,5% 80% 40% 54%

Ja zu t2

Ja zu t6

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50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

post t3 t6 t9 t12

KVT SUT KVT E KVT G%

DiA 3: Prozent remittierter bzw. rückfallfreier Pat.

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abh.Variab.Prädiktor

GDS t2Beta, R2 .17

IDS t2Beta, R2 .37

GDS t6Beta, R2 .23

IDS t6Beta, R2 .32

Diskriminanz-koeffizient t2/t6

Anzahl Therapie-sitzungen

.20* .18* .30** .21* .60/.52**

Besserung erste vier Wochen

.22** .36** .43/.37*

GDS t1 .29** -.45/-.37**IDS t1 .59** .47** -.30/-.12*Pos. Innere Mon.FAG-SOM

-.31** -.26** -.19/-.12*

Rumination -.10/-.33**Anzahl unter-stützender Pers.

.24** .30** .19/.47**

Anzahl bisheriger Depressionsther.

-.18* 78%/81% korrekt Zuordnung

Prognose des Behandlungserfolgs

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• Längere Behandlungen, mehr Therapiesitzungen

• Symptomreduktion (Besserung) in ersten vier Wochen

• Depressionsschwere zu Beginn• Positiver innerer Monolog• Erhöhte Anzahl unterstützender

Personen

Günstige Prognose des Behandlungserfolgs

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DiA 4: Depressionen nach Schlaganfall

Stationäre Patienten in einer Geronto Rehabilitation Klinik mit oder ohne Depression (MDD) randomisiert:

Depressive Nicht-Depressive

9 individuelle übliche 9 individuelle üblicheSitzungen KVT Reha Sitzungen Rehazusätzlich zu über 4 neuropsych. über 4Reha über Wochen Training

Wochen4 Wochen über 4 Wochen

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DiA 4: Depressive Schlaganfall Patienten

Gruppe N Alter GDS Barthel MMS

D-KVT 27 76,8

(7,5) 18,8 (5,3)

58,7 (24,2)

25,9 (2,4)

D-KG 28 80,4 (6,2)

19,5 (5,3)

63,2 (22,1)

25,6 (2,1)

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10111213141516171819202122

t1 t2 t3 t4

Depressed treatment Depressed control

GDS (alle)

prä postNachkontrolle

4 Wochen 3 Monate

Reha

12 Monate

p<.05

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56789

10111213141516

t1 t2 t3

Depressed treatment Depressed control

GDS (Pat. ohne frühere Depression)

prä postNachkontrolle

4 Wochen 3 Monate

Reha

p<.02

N=9

N=8

Page 87: Psychotherapie bei Depressionen im Alter Martin Hautzinger Eberhard Karls Universität Tübingen Psychologisches Institut hautzinger@uni-tuebingen.de

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

t1 t2 t3

Depressed treatment Depressed control

Barthel

prä post Nachkontrolle

4 Wochen 3 Monate

Page 88: Psychotherapie bei Depressionen im Alter Martin Hautzinger Eberhard Karls Universität Tübingen Psychologisches Institut hautzinger@uni-tuebingen.de

41

20

40

20

26

34

10

15

20

25

30

35

40

45

50

t1 t2 t3

Depressed treatment Depressed control

NAI- Worte (PR)

prä post Nachkontrolle

4 Wochen 3 Monate

p<.10

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Folgerungen aus DiA 4

• KVT Intervention während (kurzen) stationären Reha nach Schlaganfall wenig sinnvoll, überfordernd und eher belastend, daher geringe Effekte

• Möglicherweise hilfreich für Patienten ohne Depressionen in der Vorgeschichte

• Intervention sinnvoller nach Reha, nach ersten Erfahrungen im Alltag

• Einbezug des Lebenspartners, Familie• Interventionen vor Ort und länger

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Schlussfolgerung

• Psychologische Maßnahmen (KVT) bei Depressionen im (fortschreitenden) Alter (> 65 bis 80 Jahre) sind möglich und führen (zumindest bei weniger schweren Formen) zu klinisch relevanten Effekten

• Einzelsetting der Gruppe überlegen• Pragmatische, strukturiertes,

problemlösende, lernorientierte Methoden kommen gut an

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Schlussfolgerung

Unklar bislang: - Rolle von Medikation (Vergleiche, Kombination)- Schwere der Depression - Setting (stationär) - Wirkmechanismen, - notwendige Elemente- Einfluss kognitiver,körperlicher Beeinträchtigungen - besonders gut ansprechende Subgruppen - Relevanz von Reminiszenz, anderen Interventionen - Dauerhaftigkeit und langfristige Auswirkungen- Effekte, Möglichkeiten bei „sekundärer Depression“

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Die berichteten Ergebnisse sind nur möglich geworden durch:

Sabine Welz, Stefania UtzeriKlaus Pfeiffer, Petra Koczy, Claudia Windholz,

Irmgard Ayen sowie viele andere Helfer

Zuwendungen von DFG und Robert Bosch Stiftung