Qualitätssicherung der Kodierung von Diagnosen und Prozeduren

Dr. M. KünnekeLeiter Medizin- Controlling

Klinikum Kassel GmbH

Kuenneke@klinikum-kassel.de

DRG- Einführung aus Sicht der Erlössicherung

Wissenstand PhaseDRG- System in Umrissen vereinbart

Quantitatives Kodieren

Kodierrichtlinien veröffentlicht Umsetzung Kodierrichtlinien

Auslegung der Kodierichtlinien, DRG- System eingeführt, Abrechnungsregeln vereinbart

Abrechnungsorientierte Behandlung und Verschlüsselung

Beispiel einer Phase I Kodierung

Beispiel LabormedizinAuswertung Labordaten 2001:Mindestens zwei Kaliummesswerte innerhalb 24 h, keine Abnahmefehler, nur Abweichungen in einer Richtung.

QS Kodierung

Ziele:Die Herausgabe von fallbezogenen, kodierten

Diagnosen, Prozeduren und Operationen an Kostenträger und andere Institutionen soll

• zeitgerecht erfolgen

• richtige Diagnose/ OP- Schlüssel im Sinne der Kodierrichtlinien enthalten

• anhand der Behandlungsunterlagen überprüfbar sei.

Objekte der QS

Behandlungs- unterlagen

Daten-sätze nach§301

Krankenhaus-Informations-system

?Was?Woran?Wer?Womit?Wann?Wo?

Was ist zu tun?• DKR D001a Abgleich Befunddokumentation und Daten

nach §301 SGB V.• Ärztin/Arzt entscheidet über die Wertigkeit der Befunde in

der Krankenakte.• Ärztin/Arzt ist verantwortlich für

• Hautdiagnose (DKR D002a)• Nebendiagnosen (DKR D003a)• Anwendung aller Kodierregeln• Überprüfung der Behandlungsunterlagen• Vollständige und richtige Führung der Krankenakte

In der Praxis muss geprüft werden, ob Teilaufgaben delegiert werden können!

Woran ist etwas zu tun?Behandlungsunterlagen:

• Arztbrief• OP-/ bzw. Untersuchungsbericht• Pflegedokumentation• Krankenblätter

Datensätze nach §301:• Pro Krankenhausfall und Teilaufenthalt in einer Fachabteilung:

• Einweisungsdiagnose und Aufnahmediagnosen („Kann“)• Entlassungsdiagnosen

• Hauptdiagnose („Muß“)• Nebendiagnosen („Kann“)

• Primär-/ Sekundärdiagnose

Definitionsbedarf

Zahlreiche verschiedene Diagnosearten in den verschiedenen KIS- Systemen!

Keine verbindliche Regelung bisher, welche Diagnosen als Nebendiagnosen übermittelt werden (§301 Datensatz -> DRG- Datensatz)

Festlegung der Haupt- und Nebendiagnosen im System und Überprüfung des ordnungsgemäßen Exports in der DV!

Standardisierung der Behandlungsunterlagen

Zahlreiche Vorarbeiten, erhebliche Widerstände!

1. Arztbriefe werden schon jetzt auf ihren Inhalt überprüft.

2. Arztbriefe sollten alle wesentlichen Aussagen zur Behandlung (und Kodierung) enthalten!

3. Arztbriefe sollten über DV fallbezogen abrufbar sein.

Wer soll die Kodierung übernehmen?Ärztlicher Bereich

• Stationsärzte• Oberärzte (DRG- Beauftragte)• Chefärzte• Neue Stabsstellen

Pflege• Pflegekräfte der Station• Bereichspflegekräfte• Pflegedirektion• Neue Stabsstellen

Verwaltung• Patientenabrechnung• Controlling• DV• Neue Stabsstellen

Externe Dienstleister

Konzepte der Überprüfung 1. Ganzheitlicher Ansatz

2. Selektionsmethodea) Alle Fälle mit DRG- Fehlergruppenb) Alle nach der ICD „Falsch“ kodiertenc) Alle nach den Kodierrichtlinien „Falsch“ kodiertend) Wie a) und b), auf Fälle mit Entgeltauswirkung

beschränkte) Alle Verlegungenf) Alle Fälle mit hohem Ressourcenverbrauchg) Alle Fälle, bei denen eine Änderung der Kodierung

einen Wechsel der Schweregradgruppe bewirkt.h) Sonstige

Eigenschaften von Selektionen

•Ein Selektion wird durch ein Selektionskriterium definiert.•Goldstandard ist die Krankenakte, bzw. der Arztbrief.•Prüfregel sind die Kodierrichtlinien.Beispiel:

SummeKodierung lt. Arztbrief RICHTIG FALSCH

RICHTIG 30 20 50FALSCH 25 25 50Summe 55 45 100

Ergebnis der Selektion, Kodierung

Sensitivität= 25/50= 50% Wahrscheinlichkeit, „Falsch“ zu erkennen.Spezifität = 30/50= 60% Wahrscheinlichkeit, „Richtig“ zu erkennen.

Unterscheidung der Selektionsabfragen

Spezifität 100%: • Keine Nacharbeit erforderlich, kann automatisch an

Verwaltung/ Arzt geleitet werden.• Könnte in eine Software integriert werden• Mögliche Kennzahl für eine „Kodierqualität“

Spezifität < 100%• Kein Automatismus möglich • Einzelkontrolle notwendig:

• Bisher nicht erfasste Unregelmäßigkeiten (Fachwissen!)

• Hinzuziehung von Behandlungsunterlagen• Rückfrage an Ärztin/ Arzt

Umsetzung

• Softwarelösungen (noch) nicht am Markt• Flexibilität ausreichend?• Testcharakter der Selektionen berücksichtigt?

• Analyse mit Standard- Software möglich, da• Relationale Datenbanken Standard: Datenabfragen

möglich.• Berechnung der DRGs im KIS bereits vielerorts realisiert,

ansonsten Produkte mit OLE Schnittstelle verfügbar.• Nur geringe Programmierkenntnisse notwendig.

Notwendige Daten

Alle fallbezogenen Daten: • Fallnummer, Geburtsdatum, etc.• Diagnosen und Prozeduren, als DRG- Diagnosen

klassifiziert (siehe oben)Berechnete Felder:

• Alter, Verweildauer, Verweildauer Intensiv, Anzahl Diagnosen, Anzahl OPS, Anzahl Verlegungen

• DRG, PCCL, Kostengewicht, Flags der Diagnosen und Prozeduren, DRG- Hauptprozedur

Aufspüren von Dubletten

Nebendiagnosen mehrerer Fachabteilungsaufenthalte werden als Nebendiagnosen zusammengeführt . Folgende Situation ist typisch:

I50.0 Kongestive Herzinsuffizienz I50.1 Linksherzinsuffizienz I50.9 Herzinsuffizienz, nicht näher bezeichnet

„Harte“ Selektionsabfragen Allgemeine Problemfälle

Beschreibung SQL- "Where" - Klausel

Ungruppierbare Fälle, keine Säuglinge, mehr als 14 Tage entlassen

[DRG] like "960*" and [delta_tage]>14 and [Alter in Tagen]>0

Diagnosen eingetragen, aber keine Hauptdiagnose festgelegt.

isnull([Hauptdiagnose]) and not(isnull( [DX Kette])) and [delta_tage]>14

Je nach KIS erweiterbar um Abfragen zu unzulässigen Kodierungen, z.B. Verwendung von nicht terminalen Schlüsseln oder Stern- Schlüssel als Hauptdiagnose.

„Harte“ Selektionsabfragen Kodierfehler

Beschreibung SQL- "Where" - KlauselFalsche Verschlüsselung von Beobachtungsfällen

[Hauptdiagnose] like "Z03*"

Redundanz bei der Diabetes-Verschlüsselung mit Entgeltkonsequenz

[Redundanz] like "*e1*"

Redundanz bei der Epilepsieverschlüsselung

[Redundanz] like "*g40*"

Redundante Verschlüsselung der Herzinsuffizienz I50

[Redundanz] like "*i50*" and not( [DRG] like "A*")

Redundanz bei der Niereninsuffizienz [Redundanz] like "*n18*" and not( [DRG] like "A*")Nicht gruppierbare Fälle, Spinalstenose [DRG] like "9*" and [Hauptdiagnose] like "M99*"Nicht gruppierbare Fälle, Folgen einer Verletzung

[DRG] like "961*" and [Hauptdiagnose] like "T9*"

Alle anderen nicht gruppierbaren Fälle [DRG] like "961*" and not( [Hauptdiagnose] like "T9*") and not([Hauptdiagnose] like "M99*")

DKR 0402a Hperglykämie (([DX Kette] like "*R73.[09]*") or ([DX Kette] like "*E89.1]*")) and ([DX Kette] like "*E1[01234]*")

DKR 1002a Asthma bronchiale ( [DX Kette] like "*J44*" and [DX Kette] like "*J45*") or ( [Hauptdiagnose] like "*J44*" and [DX Kette] like "*J45*") or ( [DX Kette] like "*J44*" and [Hauptdiagnose] like "*J45*")

DKR 1201a Phlegmone [Hauptdiagnose] like "L03*" and [DX Kette] like "*S*"DKR 1913a Fehlerhafte Verschlüsselung der Metallentfernung

( ([Hauptdiagnose] like "Z47*") or ( [Hauptdiagnose] like "Z48*"))

„Harte“ Selektionsabfragen Kodierungswidersprüche & hoher Aufwand

Beschreibung SQL- "Where" - KlauselSymptom als Hauptdiagnose, ungünstige Gruppierung ([Hauptdiagnose] like "R*") and [DRG] like "[9Z]*"Patienten mit Intensivbehandlung, aber ohne Nebendiagnosen

[Intensivtage]>2 and not( [DRG] like "*[A9][0123456789]*") and [Anzahl Dx]=0

DKR 1001a Beatmung Intensivpatienten mit einer kodierten Abhängigkeit vom Respirator

[Intensivtage]>0 and ( ([DX Kette] like "*Z99.1*") ) and not([DRG] like "A06*")

DKR 1001 Patienten ohne Beatmungs-DRG aber mit Lavage

[TX Kette] like "*1-62*" and not( [DRG] like "A*") and [Intensivtage]>4 and not ([TX Kette] like "*8-7[01]*")

Strahlentherapie als OPS verschlüsselt, aber nicht als Nebendiagnose

([TX Kette] like "*8-52*") and (not ([DX Kette] like "*Z51.[01]*")) and ([DRG] like "???[BCD]") and (not([Hauptdiagnose] like "*Z51.[01]*"))

DKR 1001a Patienten, bei denen die Beatmungsdauer nicht verschlüsselt wurde (Intubation ja)

[Intensivtage]>3 and [DRG] <> "A06Z" and not( [TX Kette] like "*8-718*") and ( [TX Kette] like "*8-70*")

„Weiche“ SelektionsabfragenHoher Aufwand

Beschreibung SQL- "Where" - KlauselAlte Patienten ohne Nebendiagnosen älter als 74 mit VD>10 Tage und entgeltrelevanz

[Alter in Jahren]>74 and not([DRG] like "*[a,z]") and not([DRG] like "a*") and [Anzahl Dx] =0 and [Verweildauer]>10

Langlieger (>28d) ohne Nebendiagnosen, keine Psych, keine Intensiv- DRG, keine Intensivbehandlung

[Verweildauer] >28 and [PCCL]=0 and not([FA Kette] like "*PSY*") and not( [FA Kette] like "*KJP*") and not([DRG] like "A*") and [Intensivtage]=0

Verlegungen mit potientiell besseren Verschlüsselungen

(([DRGCW] +1)< [Alternativ CW]) and ( [Anzahl Fa]>1) and [MDC]<> [Alternativ MDC] and [FA Kette] like "*ACH*"

DKR 0201a Metastase als Hauptdiagnose, kein Primärtumor als Nebendiagnose benannt.

([Hauptdiagnose] like "C7[789]*") and not ( [DX Kette] like "*C*")

DKR 0206a Ungenau bezeichnete Lokalisation

([Hauptdiagnose] like "C76*") or ( [DX Kette] like "*C76*")

DKR 0207a Bösartige Neubildungen an mehreren Lokalisationen (Als Nebendiagnosen)

(( [DX Kette] like "*C[123456]*C[123456]*") or ([DX Kette] like "*C7[12345]*C[123456]*") or ([DX Kette] like "*C[123456]*C7[12345]*") or ([DX Kette] like "*C7[12345]*C7[12345]*"))

DKR 1001aPatienten, bei denen die Beatmungsdauer möglicherweise nicht verschlüsselt wurde

[Intensivtage]>3 and [DRG] <> "A06Z" and not( [TX Kette] like "*8-718*") and not( [FA Kette] like "*HCH*") and not( [FA Kette] like "*NEU*" )

„Weiche“ SelektionsabfragenMögliche Fehler

Beschreibung SQL- "Where" - KlauselRedundante Eingaben Stoffwechselstörungen

[Redundanz] like "*d*"

Redundanz bei HNO / Augenverschlüsselungen

[Redundanz] like "*h*"

Redundanz bei Lungenerkrankungen [Redundanz] like "*j*"Redundanz bei Gastrointestinalen Erkrankungen

[Redundanz] like "*k*"

Redundanz bei T- Kodes [Redundanz] like "*t*"Minderwuchs in der Kinderklinik [DX Kette] like "*E34*" and [ABT]="PAE"Reanimationsprozedur ohne I46 not([DX Kette] like "*I46*") and [TX Kette] like "*8-771*" and [PCCL] <4DKR 1806a Schmerzdiagnose R52 [Hauptdiagnose] like "R52*"

Besondere Hinweise

• Auffällige Patientenfälle werden grundsätzlich an die entlassende Station versandt, Ausnahme: fehlende Beatmungsdauer.

• Es wurde ein „Verfallsdatum“ eingeführt.

• Telefonische „Hotline“ notwendig.

• Schulungskonzept muss angepasst werden

Organisatorische EbenenStationsärztin/ -arzt

KodierungDRG- beauftragte(r) Oberärztin/ -arzt

Prüfung & Beratung

Sachbearbeiter(in) mit Kodierungskenntnissen

Korrektur einfacher Fehler

KodierungsexpertenDurchführung von SelektionenBearbeitung von Problemfällen

Schulung

HilfskräfteSchreibarbeiten

InformationRückfragen

SchulungOrganisation(Berichtswesen,Leistungs-planung)

Neue Berufsgruppe oder neue Qualifikation?

Verschlüsselungsspezialist(in)

Ausreichende medizinische Kenntnisse

Beherrschung der Kodierung

Kenntnisse im Krankenhausrecht/ bzw. Abrechnung

„Soft skills“