SPECIAL ARTICLES / SONDERBEITRÄGE I 95

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Zusammenfassung: Bei der Behandlung post-operativer Schmerzen bestehen weiterhin deutlicheDefizite im klinischen Alltag. „QUIPS“ (Qualitätsver-besserung in der postoperativen Schmerztherapie)ist ein multitzentrisches, interdisziplinäres Bench-mark-Projekt zur Verbesserung der Akutschmerz-therapie in deutschen Krankenhäusern. Ziel ist dieVerbesserung der Ergebnisqualität in der postopera-tiven Schmerztherapie durch eine standardisierteErhebung weniger Qualitätsindikatoren, ihre Analyseund Rückmeldung an die beteiligten Kliniken. Einwebbasiertes, automatisiertes Feedback ermöglichtinternes und externes Benchmarking sowie eine kon-tinuierliche Verlaufsbeobachtung.Die Präsidien der Deutschen Gesellschaft für Anäs-thesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und desBerufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA)haben in ihren Herbstsitzungen 2005 beschlossen,die Schirmherrschaft über dieses Projekt zu über-nehmen und es ihren Mitgliedern zur Verfügung zustellen.

Schlüsselwörter: Qualitätsmanagement – Post-operativer Schmerz – Benchmarking.

Summary: Surveys from various countries revealthat the quality of acute pain management is far fromsatisfactory. In an attempt to improve this situation,QUIPS (Quality improvement in postoperative painmanagement) has been developed over the past fouryears with the support of the German Ministry ofHealth (BMGS). QUIPS is designed as a multicentric,interdisciplinary benchmark project. On the first dayafter surgery, a set of pain management quality indi-ces is obtained from a random sample of patients onsurgical wards and sent to a “benchmark server”.Immediate feedback is passed on to local multidisci-plinary pain management teams via a password-secured, interactive website.Recently, the German Society of Anaesthesiologyand Intensive Care Medicine and the ProfessionalAssociation of German Anaesthetists opted to conti-nue this project as a nationwide quality assuranceinitiative.

Keywords: Quality Management – PostoperativePain – Benchmarking.

Einleitung

Postoperative Beschwerden wie Schmerzen, Übel-keit und Sedierung beeinträchtigen das Befinden desPatienten nicht nur direkt nach dem Eingriff, sondernhäufig auch langfristig. Eine suffiziente Symptom-kontrolle kann zur Liegezeitverkürzung beitragen, diePatientenzufriedenheit erhöhen und möglicherweisechronische Schmerzzustände verhindern – ist vorallem aber eine ethische Selbstverständlichkeit*.

Leider ist die Qualität der postoperativen Schmerz-therapie im klinischen Alltag weit von einer optimalenSituation entfernt. Dies liegt offensichtlich nicht da-ran, dass die Schmerztherapie ein besonders kom-plexes medizinisches Problem darstellt, sonderndass ihrer Umsetzung eine Reihe von vor allem nicht-medizinischer Widerstände gegenüberstehen: "Thusit appears that the solution of the problems of post-operative pain management lies not so much in thedevelopment of new techniques but in developmentof an organization to exploit existing expertise" [1].

In Deutschland erfassen konventionelle Qualitäts-sicherungs- und Zertifizierungsverfahren hauptsäch-lich Parameter der Struktur- und Prozessqualität. IhreKorrelation mit Outcomeparametern wie Schmerz-intensität, funktionellen Auswirkungen, Nebenwir-kungen oder gar der Patientenzufriedenheit ist je-doch alles andere als eng. Qualität aus Patienten-perspektive erschließt sich jedoch nur durch eineeinheitliche und valide Erhebung von Ergebnispa-rametern. Dass diese ein wirksames Mittel zur Quali-tätsverbesserung in der postoperativen Schmerz-therapie sind ist unbestritten [2]. Auch aktuelle Emp-

Qualitätsverbesserung in der postoperativen Schmerz-therapie (QUIPS)Quality improvement in postoperative pain managementW. Meißner1, J. Rothaug1, S. Zwacka1, A. Schleppers2 und die QUIPS-Projektgruppe*1 Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Friedrich-Schiller-Universität Jena (Direktor: Prof. Dr. K. Reinhart)2 Ärztl. Geschäftsführer der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und des Berufsverbandes Deutscher

Anästhesisten, Nürnberg

* „QUIPS“ ist aus dem Teilprojekt „Verbesserung der postoperati-ven Schmerztherapie durch Einführung eines kontinuierlichenBenchmarkingprozesses“ im Rahmen des BMGS-Modellvor-habens „Benchmarking im Gesundheitswesen" entstanden. Daransind u.a. folgende Mitarbeiter beteiligt: Sabine Sonntag-Koch(Helios-Klinikum Erfurt), Joachim Giesser, Antje Goettermann,Swantje Mescha (Klinikum Jena), Edmund Neugebauer, StefanTrojan (Klinikum Köln-Merheim), Thomas Uhlig (Dietrich Bon-hoeffer - Klinikum Neubrandenburg), Steffen Zwanzig (Südharz-krankenhaus Nordhausen), Gabi Itting (Thüringen-Klinik Saalfeld),Sabine Wondra (Leopoldina-Krankenhaus Schweinfurt) sowieHelmut Gockel (Krankenhaus Tutzing), Ingo Buchholz (TAKWAGmbH, Erfurt), Christian Leopold (Trimedes GmbH, Garching).

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fehlungen betonen die Bedeutung der Erhebungder Ergebnisqualität [3, 4]. Bisher gibt es in Deutsch-land aber kein Outcome-orientiertes Projekt, das inder klinischen Routine eingesetzt werden könnte.

Weitere Anforderungen an ein solches System beste-hen in einer zeitnahen Rückmeldung der Ergebnisse,die nach Möglichkeit Vergleichsdaten einschließensollten, um die eigenen Ergebnisse werten zu kön-nen. Schließlich sollte ein solches Projekt in der täg-lichen klinischen Routine durchführbar sein und dieMöglichkeit einer Defizitanalyse beinhalten.

Mit Unterstützung des Bundesministeriums für Ge-sundheit und soziale Sicherung (BMGS) wurde in denvergangenen Jahren – aufbauend auf Vorarbeiten derFriedrich-Schiller-Universität Jena [5] – das ProjektQUIPS (Qualitätsverbesserung in der postoperativenSchmerztherapie) in einem interdisziplinären Teamaus Pflege, Anästhesie und Chirurgie entwickelt undan sechs deutschen Krankenhäusern unterschied-licher Größe ausgiebig erprobt [6]. Ziel von QUIPS istdie Verbesserung der postoperativen Symptomkon-trolle durch eine regelmäßige Erhebung von Para-metern der Ergebnis- und fakultativ auch der Pro-zessqualität, ihre Analyse und Rückmeldung an diebeteiligten Kliniken. Dieses System ist unabhängigvon unterschiedlichen Rahmenbedingungen einesKrankenhauses (z.B. EDV, Dokumentationssysteme)im klinischen Alltag anwendbar und gewährleistetdurch internes und externes Benchmarking sowieFeedback der zeitlichen Performance eine kontinu-ierliche Qualitätssicherung im Sinne des „PDCA“-Ansatzes.

Die Präsidien der Deutschen Gesellschaft fürAnästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und desBerufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA)haben in ihren Herbstsitzungen 2005 beschlossen,die Schirmherrschaft über dieses Projekt zu über-nehmen und damit nicht nur ein Fortbestehen nachEnde der BMGS-Förderung, sondern eine weitereVerbreitung durch den Aufbau eines deutschlandwei-ten Benchmarkingprojektes in der postoperativenSchmerztherapie zu ermöglichen. Auch eine Ko-operation mit der Deutschen Gesellschaft fürChirurgie (DGCH) ist geplant.

Projektbeschreibung

Ziel des Projektes ist die Verbesserung der Ergebnis-qualität der postoperativen Schmerztherapie. Dazuwerden bei einer Stichprobe von Patienten am erstenpostoperativen Tag einige (sog. Indikator-) Daten zur

Prozess- und vor allem Ergebnisqualität der post-operativen Schmerztherapie erhoben. Die Parameterder Ergebnisqualität werden in erster Linie aus derPatientenperspektive definiert (Schmerzintensität,funktionelle Auswirkungen von Schmerzen, Neben-wirkungen der Therapie). Der Fragebogen wurde imRahmen des BMGS-Propjektes entwickelt und ent-hält Elemente des Brief Pain Inventory sowie des vonder American Pain Society entwickelten OutcomeQuestionnaires [7]. Besonderer Wert wurde auf stan-dardisierte Erhebungsbedingungen gelegt, um dieVariabilität der Befragungs-Interaktionen zu minimie-ren und eine interklinische Vergleichbarkeit der Datenzu gewährleisten. Der Zeitaufwand für die Erhebungder Ergebnisparameter beträgt pro Patient ca. 5 Mi-nuten.

Fakultativ können zusätzlich Prozeßdaten in ver-schiedenen Modulen (Anästhesie, Chirurgie) erhobenwerden, um ggf. eine spätere Defizitanalyse zu er-möglichen. Zusätzliche Freifelder erlauben die Er-fassung individuell interessierender Parameter. DieDatenerhebung kann papiergebunden oder mittelseines Handheld-Computers erfolgen. Die Daten wer-den dann anonymisiert an eine externe Datenbankübermittelt und dort analysiert.

Feedback

Anschließend ist ein individualisiertes Feedback vonallen Teilnehmern über eine geschützte Webseiteabrufbar (Abb. 1). Die Rückmeldung erfolgt außeror-dentlich zeitnah, d.h., es findet eine wöchentlicheAktualisierung der Daten statt. Dabei werden dieErgebnisse der eigenen Stationen den anonymisier-ten Stationen der „fremden“ Krankenhäusern gegen-über gestellt und dadurch ein externes Bench-marking ermöglicht. Durch die Stratifizierung ver-schiedener Einflussfaktoren sind dabei spezifischeAnalysen möglich. So können beispielsweise nurabdominalchirurgische Stationen ausgewählt undmiteinander verglichen werden. Außerdem kann dieDarstellung verschiedener Ergebnisparameter (z.B.Schmerzintensität, Anteil von schmerzbedingtemErwachen, Häufigkeit von Übelkeit) ausgewählt wer-den. Dadurch ermöglicht das Projekt eine rationale,ressourcenschonende und gezielte Qualitätsver-besserung. Eine Besonderheit ist die Darstellung der zeitlichenVerläufe, die zusätzlich die Beurteilung der eigenenPerformance erlaubt (Abb. 2). Damit sind auch dieAuswirkungen von Interventionen im klinischen Alltagbeobachtbar.

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Bisherige Erfahrungen

Das Projekt konnte seine technologische und inhalt-liche Alltagstauglichkeit im Rahmen des dreijährigenPilotprojektes unter Beweis stellen. Bisher nehmen

30 Stationen in sechs deutschen Kliniken unter-schiedlicher Größe und mit unterschiedlichen chirur-gischen Fachgebieten teil. Es wurden mehr als 8.000Datensätze gesammelt, analysiert und die Ergeb-nisse zurückgemeldet. Zusammen mit den Pro-

Abb. 1 und 2: Die Partner können ein zeitnahes Feedback mit Benchmarking-Funktionen via zugangsgeschützer Webseite erhalten(Abb. 1). Optional kann eine Darstellung des zeitlichen Verlaufs gewählt werden (Abb. 2).

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jektpartnern wurden modellhafte Benchmark-Meetings mit dem Ziel des „Lernen vom Besten“ ent-wickelt. Es konnte gezeigt werden, dass sich dieAuswirkungen pharmakologischer und nicht-phar-makologischer Interventionen an den Ergebnispara-metern ablesen lassen. Durch den großen Datensatzkonnten häufige „Tracer-Operationen“ identifiziertwerden, die eine weitere Reduktion unerwünschterHeterogenität und damit einen valideren interklini-schen Vergleich erlauben.

Teilnahme weiterer Kliniken

Ab voraussichtlich dem 1. März 2006 ist die Teilnah-me weiterer Kliniken möglich. Auf der Basis der be-reits existierenden Datenbank kann von Beginn anein aussagefähiges Benchmarking erfolgen. DieHardwarevoraussetzungen sind gering (PC mitInternetanschluss; ggf. Handheld-Computer. Anbin-dung an Netzwerke oder Krankenhausinformations-systeme ist nicht notwendig!). Im Teilnahmepaketdes Basismoduls enthalten ist eine ausführlicheSchulung, schriftliche Verfahrensanweisungen, Über-lassung der Eingabesoftware sowie die Teilnahmeam webbasierten Feedback. Zu einem späteren Zeit-punkt werden zusätzliche Module buchbar sein, diemoderierte und individualisierte Benchmark-Meetings und schriftliche Defizitanalysen enthalten.

Notwendige Voraussetzungen zur Teilnahme sindVeränderungsbereitschaft und -fähigkeit, z.B. durchdie Etablierung innerklinischer „Akutschmerz“-Arbeitskreise unter Einbeziehung von Chirurgie, Pfle-ge, Anästhesie und möglicherweise auch der Klinik-apotheke, Physiotherapie und weiteren Partnern. Fürdie Datenerhebung müssen gewisse Personal-ressourcen zur Verfügung stehen.

Ausführliche Informationen sind über die Web-adresse der DGAI und des BDA abrufbar:

http://www.dgai.de/index.htmhttp://www.bda.de/

Haben Sie Interesse an einer Teilnahme an diesemProjekt, bitten wir Sie um ein kurzes Anschreiben andie Geschäftsstelle von BDA / DGAI, z. H. Herrn Dr. A. Schleppers, Roritzerstraße 27, D-90419 Nürn-berg. Eine erste Informationsveranstaltung wird am24. Februar 2006 von 13.00 bis 17.00 Uhr in derUniversitätsklinik Jena stattfinden. Weitere Infos undAnmeldungen siehe Website von DGAI und BDA.

Zusammenfassung

Mit QUIPS stellen Ihnen DGAI und BDA erstmals einQualitätssicherungssystem zur Verfügung, das Para-

meter der Ergebnis- und Prozessqualität der post-operativen Schmerztherapie unter einheitlichen Be-dingungen erhebt, analysiert und durch ein zeitnahesFeedback einen interklinischen Vergleich erlaubt. Einwichtiges Merkmal ist die Einbeziehung allerOperierten, also auch der Mehrheit der nicht mit dif-ferenzierten Schmerztherapieverfahren versorgtenPatienten, da über deren Versorgungsqualität nochweniger bekannt ist als über die von (anästhesiologi-schen) Akutschmerzdiensten betreuten Patienten.Diese Zielstellung – die Verbesserung der Ver-sorgungsqualität aller operierten Patienten – machteine interdisziplinäre und interprofessionelle Ko-operation sinnvoll. Daher wurden Gespräche zwi-schen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, derDGAI sowie den beiden Berufsverbänden über einegemeinsame Durchführung des Projektes aufgenom-men.

Das Pilotprojekt ist Industrie-unabhängig entwickeltworden und wird gefördert durch das Bundes-ministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung(217-43794-6/3). Weitere Kooperationen bestehenmit dem Arbeitskreis Akutschmerztherapie derDeutschen Gesellschaft zum Studium des Schmer-zes (DGSS) sowie der Deutschen Gesellschaft fürFachkrankenpflege (DGF).

Literatur1.Rawal N, Berggren L. Organization of acute pain services: alow-cost model. Pain 1994;57:117-23.2. Bardiau FM, Taviaux NF, Albert A et al. An intervention studyto enhance postoperative pain management. Anesth Analg2003;96:179-85.3.Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C et al. American pain socie-ty recommendations for improving the quality of acute and cancerpain management: American Pain Society Quality of Care TaskForce. Arch Intern Med 2005;165:1574-80.4.Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.Improving the Quality of Pain Management through Measurementand Action Oakbrook Terrace, IL: JCAHO, 2003.5. Meissner W, Ullrich K, Zwacka S. Benchmarking as a tool ofcontinuous quality improvement in postoperative pain manage-ment. Eur J Anaesthesiol 2006:(in press).6. Benchmarking im Gesundheitswesen - Verbesserung der post-operativen Schmerztherapie durch Einführung eines kontinuier-lichen Benchmarkingprozesses. http://www.benchmarking-qm.de/FachThema/Projekte/Schmerztherapie/.7. American Pain Society Quality of Care Committee. Qualityimprovement guidelines for the treatment of acute pain and can-cer pain. Jama 1995;274:1874-80.

Korrespondenzadresse:PD Dr. med. Winfried MeißnerKlinik für Anästhesiologie und IntensivtherapieFriedrich-Schiller-Universität JenaErlanger Allee 101D-07740 JenaE-Mail: meissner@med.uni-jena.de