Qualität der

Psychotherapie

ausbildung in

ÖsterreichAssoc. Prof.in Priv.Doz.in Dr.in

Henriette Löffler-Stastka

Überblick

Was ist Qualität?

Wodurch ist diese definiert?

Wer entscheidet?

Forschungsgeleitete Lehre

Qualitätssicherung, Qualitätskriterien

Evidenzbasierung PatientInnen-orientierte Forschung

Ausbildungsverantwortliche untermauern ihr praktisches Handeln mit empirisch bzw. wissenschaftlich belegten

Begründungen, Vorschlägen und Entscheidungen (e.g. Evidenz Basierung, Effektivitätsnachweis).

Qualität der

Psychotherapieausbildung

Qualität – wer definiert

welche Kompetenzen?

Evidenzbasierung:

ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der

gegenwärtig besten externen Evidenz für Entscheidungen in der psychotherapeutischen

Versorgung individueller Patienten.

Die Praxis bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der besten verfügbaren

externen Evidenz aus systematischer Forschung.

(in Analogie zu David L. Sackett u.a.: Was ist evidenz-basierte Medizin und was nicht)

Evidenzniveaus für

Interventionsstudien

MA

RCT

Fall-Kontroll-Studie

Fallserie, Einzelfallbericht

Expertenmeinung, Grundlagenforschung

EvidenzniveausLevel 1: Es gibt ausreichende Nachweise für die Wirksamkeit

aus systematischen Überblicksarbeiten (Meta-Analysen) über zahlreiche randomisiert-kontrollierte Studien.

Level 2: Es gibt Nachweise für die Wirksamkeit aus zumindest einer randomisierten, kontrollierten Studie.

Level 3: Es gibt Nachweise für die Wirksamkeit aus methodisch gut konzipierten Studien, ohne randomisierte Gruppenzuweisung.

Level 4a: Es gibt Nachweis für die Wirksamkeit aus klinischen Berichten.

Level 4b: Stellt die Meinung respektierter Experten dar, basierend auf klinischen Erfahrungswerten bzw.

Berichten von Experten-Komitees

Evidenzgüte nach Chambless

Kriterien (1)Evidenzgüte nach Chambless Kriterien I-V Chambless, D.L.,

Hollon, S.D. (1998): Defining Empirically Supported Therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 7-18.

AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Klasse Ia: Evidenz durch wenigstens eine Meta-Analyse auf der

Basis methodisch hochwertiger, randomisierter, kontrollierter

Studien.

Klasse Ib: Evidenz aufgrund von mindestens einer ausreichend

großen, methodisch hochwertigen randomisierten, kontrollierten

Studie.

Klasse IIa: Evidenz aufgrund von mindestens einer gut

angelegten hochwertigen, jedoch nicht randomisierten und

kontrollierten Studie.

Evidenzgüte nach Chambless

Kriterien (2) Klasse III: Evidenz aufgrund gut angelegter

(methodisch hochwertiger), nicht-experimenteller

deskriptiver Studien wie etwa Vergleichsstudien,

Korrelationsstudien oder Fall-Kontroll-Studien.

Klasse IV: Evidenz aufgrund von Berichten der

Experten-Ausschüsse oder Expertenmeinungen bzw.

klinischer Erfahrung (Meinungen und

Überzeugungen) anerkannter Autoritäten;

beschreibende Studien.

Klasse V: Fallserie oder eine oder mehrere

Expertenmeinungen.

Leitlinien evidenzbasierten

Handelns Vermehrt werden zu Störungsbildern Leitlinien publiziert

die den aktuellen Stand der angewandten Forschung darstellen,

Einen prägnanten Überblick zu Behandlungsformen auf Basis randomisierter und kontrollierter Studien liefern, die als effektiv einzustufen sind,

und somit primär in der Praxis eingesetzt werden sollten.

z.B. Heinrichs, N., G.W. & Gerlach, A.L. (2009). Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie der Panikstörung und

Agoraphobie. Göttingen, Hogrefe

Erworbene Kompetenzen (Auswahl)

Die TeilnehmerInnen (z.B. Propädeutikum)

haben grundlegende Kompetenzen zur Beurteilung angewandter Forschungsberichte hinsichtlich deren Grad an Evidenz im Handlungsfeld der Psychotherapie erworben und erkennen die Relevanz für evidenz-basierte Entscheidungsfindungen;

sind befähigt aus empirisch, wissenschaftlichen Befunden Entscheidungen im Zusammenhang mit praktischen Handlungen in der Psychotherapie zu setzen;

haben praktische Kompetenzen in Zusammenhang mit systematischen Fallbesprechungen erworben.

Qualität der

psychotherapeutischen

BehandlungZwei Positionen:

1. Empirisch validierte Behandlung

APA Division 12 (Clinical Psychology, 1995): Task forceon promotion an dissemination of psychologicalprocedures („fixe“ Manuale“)

APA Division 29 (Psychoanalytic Section) –differenzierte - empirically supported treatment, EST

2. Behandlung nach individuellem Zuschnitt

Behandlungen sind empirisch begründet und nach einer Vielzahl von Aspekten individuell auf den jeweiligen Patienten anzupassen, erst dies sichert ein für den Klienten optimales Ergebnis („offene“ Manuale)

Neue Entwicklungen

APA Evidence Based Practice Task Force

Multiple Types of Research Evidence

Mehr Gewicht auf klinische u. qualitativ

bzw. partizipativ angelegte

Forschungsanliegen

Aubildungsforschung

Stärken und Schwächen der

Forschungsansätze

Informationüber

individuellen Fall

(idiographisch)

Generalisier-bare

Information (nomothetisc

h)

Informationüber kausale Zusammen-

hänge

Möglichkeitder

statistischen Analyse

wiederholbar

Fallstudie Ja Nein Nein Nein Nein

Korrelations-methode

Nein Ja Nein Ja Ja

Experiment Nein Ja Ja Ja Ja

Die

Psychothera-

peutische

HaltungAssoc. Prof.in Priv.Doz.in Dr.in

Henriette Löffler-Stastka,

Mag. Barbara Pastner

Die Psychotherapeutische

Haltung

Die Rolle der Werte von

Therapeuten: Lehr- und Lernbarkeit von

Psychotherapie innerhalb

der Behandlung

Die Psychotherapeutische

Haltung

„Die Therapeuten – Variable“

• Subjektive,

situationsübergrei-

fende Traits: Werte

und Haltung

• „psychotherapy as a

value-laden process“

• Therapie-spezifische

Werte (inhärent der

Form von Therapie)

VS. Therapeuten-

spezifische Werte

(persönliche Werte)

(Beutler et al., 2004)

Die Rolle der Werte/Haltung

von Therapeuten

Signifikante Unterschiede im Behandlungsergebnis verschiedener Therapeuten der selben Schule (z.B. Luborsky, McLellan, Diguer, Woody & Seligmann, 1997)

Ziel – Haltung – Technik (Hansell, 2008)

Psychotherapeutische Technik erklärt 15 % der Varianz im therapeutischen Outcome, “common factors” 30 %, Erwartung15 %, “outside therapy factors” 40 % (Lambert & Barley, 2002; Beutler, 2004)

“Individueller Therapeut” erklärt min. 10% der Varianz(Wampold, 2001)

„Die Psychotherapeutische

Haltung“ (ThAt)

ThAt-Fragebogen (TASC – 2 Skalen; Sandell, Broberg, Schubert, Blomberg & Lazar, 2004; Deutsche Übersetzung: Klug, Huber & Kächele, 2007):

Kurative Faktoren: „Was trägt ihrer Meinung nach zu langanhaltender und stabiler therapeutischer Veränderung bei?“

Anpassung, Einsicht, Freundlichkeit

Therapeutischer Stil: „Wie sind Sie als Therapeut?“Neutralität, Unterstützung, Selbstzweifel

Grundannahmen bezogen auf den Menschen und Psychotherapie

Irrationalität, Kunstform, Pessimismus

Allgemeine Forschungsfragen

Studie1: Identifikation der ThAt - potentieller Kandidaten?

- Kandidaten?

- Psychotherapeuten?

Unterscheidet sich ThAt innerhalb verschiedener Ausbildungslevel?

Studie 2: Veränderbarkeit ThAt in den verschiedenen Gruppen? (Unterschied in ThAt vor/nach Training)

Verändert Training die ThAt?

Studie 3: Zusammenhang zwischen ThAt und IIP – PRQ, CTQ, AREQ-K?

Gibt es einen Zusammenhang zwischen ThAt und interpersonellem Problemverhalten der Therapeuten?

Gibt es einen Zusammenhang zwischen ThAt und Gegenübertragung?

Methode - Instrumente

Studie 1:

Therapeutic Attitude Questionnaire (ThAt) – TASC 2 (Sandell et al., 2004)

Konnotationen: „Psychotherapie“ (semantic differential technique, Schäfer 1983)

Assoziationen betreffend „Art-Patienten-Kommunikation“ im Falle der Studenten/ „Psychotherapie“ und „individueller psychotherapeutischer Ansatz“ im Fall der Psychotherapeuten

Studie 2: ThAt

Studie 3:

- ThAt-Fragebogen (Sandell et al., 2004)

- IIP – C (Horowitz, Strauß & Kordy, 2000)

- CTQ (Zittel & Westen, 2005)

- PRQ (Westen, 2005)

- AREQ-K (Westen & Shedler, 2003)

Methode - Stichprobe

Potentielle

KandidatInnen

KandidatInnen Psychotherapeut-

Innen

n 149 58 49

Alter 23 3 Jahre 31 8 Jahre 46 9 Jahre

Geschlecht ♀: 56 % ♂: 44% ♀: 88 % ♂: 12% ♀: 80 % ♂: 20%

Ausbildungsstatus Medizinisches Curriculum

Psycho-therapeutischesPropädeutikum(HoPP)

psychodynamisch

(35.3%),

systemisch

(14.7%),

humanistisch

(20.6%),

CBT (8.8%);

Klinische

Psychologen

(20.6%);

Resultate – Studie 1: Potentielle

KandidatInnen

Von hohem Wert:

Freundlichkeit

Unterstützung

• Von niedrigerem Wert: Einsicht

Neutralität

Bewältigungsperspektive!

MeanStandard

deviation

I. Adjustment2.44 .52

II. Insight2.68 .61

III. Kindness2.97 .65

IV. Neutrality2.42 .62

V.

Supportiveness

2.80 .42

VI. Self-doubt1.41 .63

VII. Irrationality2.16 .74

VIII. Art1.97 .71

IX. Pessimism2.75 .51

Resultate – Studie 1:

KandidatInnen

Von hohem Wert:

Freundlichkeit

Einsicht

• Von niedrigerem Wert:

• Unterstützung

Neutralität

Gemischte Perspektive!

MeanStandard

deviation

I. Adjustment 2.21 .49

II. Insight 2.76 .57

III. Kindness 2.97 .68

IV. Neutrality 2.60 .54

V.

Supportiveness2.67 .48

VI. Self-doubt 1.12 .63

VII. Irrationality 2.10 .63

VIII. Art 1.85 .59

IX. Pessimism 2.75 .47

Resultate – Studie 1:

PsychotherapeutInnen

Von hohem Wert:

Einsicht

Neutralität

• Von niedrigerem Wert:

Freundlichkeit

Unterstützung

Einsichtsperspektive!

MeanStandard

deviation

I. Adjustment2.04 .69

II. Insight3.09 .87

III. Kindness2.77 .58

IV. Neutrality3.08 .90

V.

Supportiveness

2.56 .56

VI. Self-doubt1.55 .78

VII. Irrationality2.70 .81

VIII. Art1.67 .69

IX. Pessimism2.87 .56

Studie 1: Vergleich – Potentielle

KandidatInnen/ KandidatInnen/Therapeuten

n MeanStandard

deviationStandard error

Significance

(p)

I. Adjustment***student 147 2.44 .52 .04

.000therapist 61 1.57 .62 .14

II. Insight*student 146 2.68 .61 .05

.043therapist 61 2.87 .61 .13

III. Kindness***student 149 2.97 .65 .05

.000therapist 61 2.40 .58 .11

IV. Neutrality***student 138 2.44 .59 .05

.000therapist 61 2.82 .64 .13

V.

Supportiveness*

**

student 137 2.81 .42 .04

.000therapist

61 2.02 .53 .10

VI. Self-doubt**student 138 1.41 .63 .05

.009therapist 61 1.18 .60 .09

VII.

Irrationality***

student 149 2.16 .74 .06.000

therapist 61 2.64 .64 .15

VIII. Artstudent 149 1.97 .71 .06

.130therapist 61 1.81 .73 .16

IX. Pessimismstudent 149 2.19 .43 .04

.000therapist 61 2.70 .52 .07

Note: *…p<.05; **…p<.01; ***…p<.001; non-marked significances [concerning the scale (IX)] can’t be

accepted because their co-variances are inhomogeneous.

Studie 1: Vergleich – Potentielle

KandidatInnen/ KandidatInnen/Therapeuten

Ergebnisse -

Konnotationen

Note: *…p<.05;

**…p<.01; ***…p<.001;

• Studierende: n = 149

(75.3%); aktiv, offen,

sanft, friedlich,

geordnet, nüchtern;

Positive Haltung

gegenüber PT!

• Therapeuten: n = 49

(24.7%); passiv,

zurückhaltend,

aggresiv, gesund,

nachgiebig, hilfreich;

Ergebnisse - AssoziationStudents´

association

s

Leading

association

s

Clusters

In total: 400 “Empathy”

(22%)

“Positive

therapeutic

attitude”

(57%)

“Confidence

” (5%)

“Setting”

(34%)

“Openness”

(3%)

“Negative

associations

”

(10%)

Therapists´

association

s

Leading

association

s

Clusters

In total: 405 “Transferenc

e”

(5%)

“Psychother

apeutic

techniques”

(48%)

“Unconsciou

s”

(3%)

“Unspecific

efficacy

factors”

(36%)

“Interpretatio

n”

(3%)

“Negative

associations

”

(10%)

“Setting”

(6%)- Qualitative Inhaltsanalyse (nach Mayring, 2003)

- 2 unabhängige Rater mit psychotherapeutischem Hintergrund (Interrater Reliabilität r =

.99 für Studierende und r = .89 für Therapeuten)

Studie 2: Veränderbarkeit

ThAt

Resultate 2 – Studie 2:

PsychotherapeutInnen

ThAt unterscheidet sich

vor/nach Training: Anpassung

vor Training: M = 2,56

nach Training: M = 1,71

Einsicht

vor Training: M = 4,05

nach Training: M = 3,16

Freundlichkeit

vor Training: M =3,75

nach Training: M = 3,07

Unterstützung

vor Training: M = 2,98

nach Training: M = 2,18

Selbstzweifel

vor Training: M = 2,26

nach Training: M = 1,48

Abhängige

Variable

Quadratsumm

e vom Typ III df

Mittel der

Quadrate F Sig.

Anpassung*4,654

14,654 6,668 ,016

Einsicht*5,087

15,087 14,425 ,001

Freundlichkeit*5,538

15,538 15,805 ,001

Neutralität*3,017

13,017 8,580 ,007

Unterstützung*4,240

14,240 10,690 ,003

Selbstzweifel*4,041

14,041 12,479 ,002

Irrationalität1,543

11,543 3,068 ,093

Kunstfertigkeit,406

1,406 ,668 ,422

Pessimismus,695

1,695 2,072 ,163

Studie 3: Einflussvariablen auf die

ThAt ? - IIP

KandidatInnen (28 6 Jahre

♀: 92 % ♂: 8%

Problem: Geschlechterverteilung und

Berufsverteilung – nicht nach getrennten

Gruppen auswertbar

N = 38 Autokr

atisch/

domina

nt

Streits

üchtig

/konk

urriere

nd

Abwei

send/

kalt

Introv

ertiert

/sozial

verme

idend

Selbst

unsich

er/unt

erwürf

ig

Ausnu

tzbar/

nachg

iebig

Fürsor

-

glich/

freun

dlich

Ex-

pressiv/

aufdring-

lich

Mean -2.76 -2.95 -3.17 -1.20 2.97 4.05 3.46 -0.39

Std -2.82 2.16 2.85 3.62 3.75 2.94 2.41 3.74

Sample- KandidatInnen

Häufigkeit Prozent

Medizin 3 7.9

Psychologie 15 39.5

Sozialarbeiter 1 2.6

Quereinsteiger 19 50

Studie 3: ThAt & IIP

Studie 3: Resultate –

ThAt/IIP Keine Korrelation zwischen Style Factors (Neutralität,

Unterstützung, Selbstzweifel) und IIP

Korrelation zwischen kurativem Faktor Anpassung und Selbstunsicher/Unterwürfig: r = -.407; p = .011

Korrelation ziwschen Grundannahmen über den Menschen (Basic Assumptions)- Zusammenhang zwischen Irrationalität und Fürsorglich/Freundlich: r = .476; p = .003

Zusammenhang zwischen Art und autokratisch/dominant : r = -.398; p = .013

Zusammenhang zwischen Art und introvertiert/sozial vermeidend:r = .481; p = .002

Allgemeine Diskussion

ThAt unterscheidet sich in den verschiedenen

Ausbildungsstufen

Hinweise auf systematische Entwicklung der ThAt: von einer Bewältigungsperspektive zu einer

Einsichtsperspektive

ThAt durch Training veränderbar – Systematische

Veränderbarkeit

Zusammenhang zwischen Menschenbild und ThAt

Prediction of EPPP (Examination

for Professional Practice in Psychology)

Pass Rates -Program Performance (USA, Kanada)

Internship,

practice-research emphasis,

Graduate Record Examination (GRE)

total,

% of CBT orientation,

% of ethnic minority students in the

program. Sharpless, Barber, 2013

What do we know –

what do we need

Theoretical underpinnings for

Learning

Competencies

Attitudes

Social reality

Metadiscourse

Learning -

objectives on specific levels

CANMeds (Frank, 2005)

Basic Sciences –Level I: A,B,C

Clinical reasoning –Level II + III

Clinical decision making –Level IV + V

Declarative knowledge

Associative learning

Procedural knowledge

Social reality

Situation

Action

Interaction

Process of connection

+ bargaining

Ego,

Id, Super-

Ego

Ego,

Id, Super-

Ego

Ego,

Id, Super-

Ego