Rahmenbedingungen der Reha-Psychologie: Sozialrecht und ... · Geschäftsbereich Sozialmedizin und Rehabilitationswissenschaften Erkner, 25.11.2006 - 1 25. Jahrestagung des Arbeitskreises

Geschäftsbereich Sozialmedizin und Rehabilitationswissenschaften Erkner, 25.11.2006 - 1

25. Jahrestagung des Arbeitskreises Klinische Psychologie in der Rehabilitation

Rahmenbedingungen der Reha-Psychologie: Sozialrecht und Sozialmedizin

Dr. med. Manfred Rohwetter


Übersicht

• Grundzüge von Sozialmedizin und Sozialrecht (Exkurs ICF) Folien 4 - 13

• Grundlagen von Rehabilitation und Teilhabe

Folien 14 - 27

• Reha-Konzepte Folien 28 - 31

• Statistik Folien 32 - 35

• Literatur Folien 36 - 39


Rehabilitation Psychologie - Sozialrecht - Sozialmedizin

rehabilitare: wiederherstellen, eingliedern

Psyche: Leben, Seele, Gemütsverfassung

sozial: die Gemeinschaft/Gesellschaft betreffend, teilnehmend, gesellig

recht: recht, gerade, richtig; etwas, was im Verhalten der Menschen untereinander als richtig empfunden wird

Medizin: heilen, helfen, ärztliche Kunst, auch Arzneimittel


Grundzüge von

Sozialmedizin und SozialrechtFolien 4 - 13


Reha-Psychologie

Sozialrecht Sozialmedizin

PersonRehabilitation


Sozialmedizin/1

Gesundheit Krankheit

Individuum Gesellschaft

wechselseitige Beziehungen; Epidemiologie;

bio-psycho-soziale, rechtliche u.ökonomische Fragestellungen; Strukturen d. med. Versorgung


Sozialmedizin/2

• Anfang 20. Jh.: Sozialhygiene

• Wissenschaft von sozialen Ursachen und Folgen sich wandelnder Gesundheitsprobleme in Bevölkerungen (u. a. Prävention, medizinische Betreuung, Rehabilitation, Leistungsangebote, Pflege)

• Verbindungen zu klinischen, sozialwissen-schaftlichen, ökonomischen und rechtlichen Disziplinen sowie zu Informatik und Statistik


Sozialmedizin/3praktische sozialmedizinische Handlungsfelder

• Entwicklung gesundheitspolitischer Handlungsziele

• Untersuchung der Versorgungsstrukturen, Berück-sichtigung der demographischen Entwicklung

• Evaluation von Leistungen des Gesundheitssystems

• Begutachtung

• Gesundheitsberichterstattung

• Entwicklung und Anwendung von Klassifikationen (z. B. ICD, ICF)


ICF-KlassifikationInternational Classification of Functioning, Disabilities and Health, Internationale Klassifikation der

Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit - WHO 2001 -

Gesundheitsproblem(Gesundheitsstörung, Krankheit)

Körperfunktionen (114/493) Aktivitäten Teilhabeund Körperstrukturen (56/310) (118/393)

Umwelt-Faktoren personbezogene (74/258) Faktoren

Kontextfaktoren


ICF-KlassifikationBeispiel

Gesundheitsstörung:

Struktur:Funktion:

Aktivitäten: Teilhabe:

Umweltfaktoren: Personbezogene Faktoren:

Ergebnis: Beeinträchtigung der funktionalen Gesundheit (functioning, Funktionsfähigkeit), Behinderung

alte vordere Kreuzbandruptur ICD-10-Nr. M23.59

Kreuzband

Schmerz GelenkstabilitätMuskelkraft

Gegenstand anheben,Gehen, Treppensteigen

Aufpassen auf Enkel-kind, Hausarbeiten,Erwerbstätigkeit

neg.: 4. Stock ohne Aufzugpos.: Gehstützepos.: physiother. Behandlungpos.: Schmerzmedikation

neg.: 60 Jahre alt, untrainiertpos.: gute Motivation


Sozialrecht:

regelt öffentlich-rechtliche Leistungen, die durch sozialpolitische Zielstellungen bestimmt sind

Prinzip der Risikozuordnung: Für die Leistungen soll derjenige Sozialleistungsträger zuständig sein, der das finanzielle Risiko eines Scheiterns der Leistungen zu tragen hat

Sozialversicherungsträger (z. B. GRV, GKV, GUV, BA): Rechtsform als Körperschaften des öffentlichen Rechts (Selbstverwaltung mit staatlicher Rechtsaufsicht)

Rechtliche Kodifizierung: Sozialgesetzbücher I - XII, Bundesversorgungsgesetz


Rechtliche Grundlagen –Sozialgesetzbücher

SGBAllgemeiner Teil, gemeinsame Vorschriften,

Verwaltungsverfahren, Datenschutz I,IV,XGrundsicherung für Arbeitsuchende IIArbeitsförderung IIIGesetzliche Krankenversicherung VGesetzliche Rentenversicherung VIGesetzliche Unfallversicherung VIIKinder- und Jugendhilfe VIIIRehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen IXSoziale Pflegeversicherung XISozialhilfe XIIKriegsopferversorgung Bundesversorgungsgesetz


Sozialrecht - Sozialmedizin

Behinderung,

Teilhabe von Menschen mit einer Behinderung

Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe


Grundlagen von Rehabilitation und TeilhabeFolien 14 - 27


Soziale SicherungSoziale Sicherung

Sozialversicherung Versorgung Sozialhilfe

Krankenversicherung

Rentenversicherung

Unfallversicherung

Pflegeversicherung

Grundsicherung für Alo.

Arbeitsförderung

Beiträge

Kompensation für

Gesundheitsschäden

aus staatlicher Ursache

(z. B. Kriegsopfer,

Impfschäden)

Hilfe zum Lebens-

unterhalt und in

Notlagen

(subsidiär)

Steuermittel


Leistungen zur TeilhabeRechtliche trägerübergreifende Bestimmungen

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation §§ 26 – 32 SGB IX

Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben §§ 33 – 43 SGB IX

unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen §§ 44 – 54 SGB IX

Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft§§ 55 – 59 SGB IX


Leistungen zur medizinischen Rehabilitation §§ 26 – 32 SGB IX

Ziel: Beseitigung oder Minderung von Krankheits-folgen, Minderung von Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit, Vermeidung des vorzeitigen Bezugs von Sozialleistungen

Leistungsarten: Behandlung durch Angehörige verschiedener Heilberufe, Heil- u. Hilfsmittel, Belastungserprobung, stufenweise Wiedereingliederung


Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben §§ 33 – 43 SGB IX

Leistungsarten:

Hilfe zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes

berufliche Anpassung und Weiterbildung

Umschulung

Kfz-Hilfe

Leistungen an Arbeitgeber

Leistungen in Werkstätten für behinderte Menschen


unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen

§§ 44 – 54 SGB IX

Leistungsarten:

Kosten zum Lebensunterhalt (Krankengeld, Übergangsgeld etc.)

Beiträge/Beitragszuschüsse zur Sozialversicherung

Reha-Sport und Funktionstraining

Reisekosten


Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft

§§ 55 – 59 SGB IX

Definition: L.z.T.a.L.i.d.G. sind Leistungen, die behinderten Menschen die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sichern sollen, sie möglichst unabhängig von Pflege machen und die nicht durch L.z.m.R., L.z.T.a.A. oder u.u.e.L. erbracht werden

Leistungsträger: GUV, Sozialhilfe, öffentliche Jugendhilfe, Träger von Kriegsopferversorgung/-fürsorge (§ 6 SGB IX)

Leistungen: Heilpädagogik, Förderung der Verständigung hörbehinderter Menschen, Hilfen zur Teilhabe am gemeinschaftlichen und kulturellen Leben, betreutes Wohnen


Leistungen zur TeilhabeRechtliche trägerspezifische Bestimmungen

§§ 16-16f, 26a, 27ff BVG

§§ 11f, 27 d BVGKOV/KOF

Vers.verw.

Sonstige Leistungen der GRV: § 31 SGB VI

Förderung der Berufsausbildung (§§ 59-76 SGB III) u. der beruflichen Weiterbildung (§§ 77-87 SGB III)

-§§ 8-26 SGB XII, §§ 14-18 SGB IISozialhilfe

-§§ 11-41 SGB VIIIJugendhilfe

§§ 20-30 SGB VI-§ 16 SGB VI§ 15 SGB VIGRV

§§ 39-43, 45-52 SGB VII

§§ 39-43

SGB VII

§ 35

SGB VII

§§ 27, 33, 34

SGB VIIGUV

§§ 160-168

SGB III

-§§ 97 ff.

SGB III

-BA

§§ 43, 44-51 SGB V--§§ 40-42 SGB VGKV

unterhaltss. + ergänzende L

L z T a L i d Gemeinschaft

L z T a Arbeitsleben

Medizinische Rehabilitation

Träger


Gesetzlicher Auftrag der Leistungsträger/1

GKV: Prävention und Minderung von Krankheit, Arbeitsunfähigkeit, Behinderung oder Pflegebedürftigkeit (medizinische Leistungen)

GRV: Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit, Vermeidung von Frühberentung wegen teilweiser oder vollerErwerbsminderung (medizinische Leistungen und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben)

GUV: Prävention und Minderung der Folgen von Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten(medizinische Leistungen, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, soziale Leistungen, MdE)


Gesetzlicher Auftrag der Leistungsträger/2

BA: Lohnersatzleistungen bei Arbeitslosigkeit, Ziel: Dauerhafte Integration im Erwerbsleben (Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben)

Sozialhilfe-Träger: Hilfe zum Lebensunterhalt, Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, Hilfen zur Gesundheit, Eingliederungshilfe für behinderte Menschen, Hilfe zur Pflege (subsidiär; medizinische, berufliche und soziale Leistungen)

Soziales Entschädigungsrecht: Hilfe für Schäden aus dem Verantwortungsbereich des Staates (Kriegsopfer-gesetz, Impfschadengesetz u.a.) und für Schwerbehinderte (SGB IX Teil 2)


Inhalte der Rehabilitation

z. B. Medizinische Rehabilitation

• somatischer Bereich: u. a. medizinische Betreuung, Sekundärprävention, körperliches Training

• edukativer Bereich: Aufklärung, Beratung und Schulung, Verhaltensmodifikation, Compliance, Förderung der Eigenverant-wortlichkeit, Risikofaktoren-Erkennung/-Behandlung

• psychologischer Bereich: u. a. psychologische Betreuung, psychoedukative Maßnahmen, Krankheitsverarbeitung, Psychotherapie

• sozialmedizinischer Bereich: u. a. Maßnahmen zur verbesserten beruflichen und sozialen Wiedereingliederung, Nachsorge, Kooperation mit Haus-/Betriebsarzt, abschließende sozialmedizinische Beurteilung


Einleitung von Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe

• Antragstellung des Versicherten

• Aufforderung zur Antragstellung durch Sozial-leistungsträger:

nach § 51 Abs. 1 Satz 1 SGB V (Reha-A. bei Krankengeldbezug)

nach § 125 SGB III (Reha-Antragstellung bei Arbeitslosigkeit)

• besondere Verfahren:

Anschlussrehabilitation/Anschlussheilbehandlung (Krankenhaus)

Entwöhnungsbehandlungen für Abhängige (Sozialbericht)


Sozialmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit: Beispiel GRV

negatives und positives Leistungs-

Bild:Erfassung qualitativer Einschränkungen

auf Basis objektivierbarer Befundeund subjektiver Angaben

Vergleich Fähigkeiten/Anforderungen:hinsichtlich bisheriger Tätigkeit und

„allgemeinem Arbeitsmarkt“ mitquantitativer Leistungsbeurteilung

(≥ 6 h / 3 - < 6 h / < 3 h)

1. Transformation

medizinische Befunde ? sozialrechtliche Kategorien

unter

2. Transformation


Aktuelle Entwicklungen in der Rehabilitation

• Evidenzbasierung („die richtigen Dinge tun“),Qualitätssicherung („die Dinge richtig tun“) undLeitlinien-Anwendung („die richtigen Dinge richtig tun“)[Woolf SH u.a., BMJ 1999, 318: 527-530]

• Flexibilisierung nach Form und Dauernach Form: ambulant und/oder stationärnach Dauer: individuelle Anpassung i.R.v. Zeitkontingenten

• Leitlinien für den Rehabilitationsprozess (GRV): KHK, chronischer Rückenschmerz, Diabetes mellitus Typ 2, Schlaganfall, Brustkrebs, Alkoholabhän-gigkeit

• Reha-Nachsorge


Reha-KonzepteFolien 28 - 31


BAR-Rahmenempfehlungen

z. B. zur ambulanten Rehabilitation

• beteiligte Träger • ICF-Bezug• Abgrenzung zur kurativen Versorgung• rehabilitative Indikationsstellung (Rehabilitationsbedürftigkeit, -fähigkeit, -prognose)

• trägerübergreifende und -spezifische Reha-Ziele• Anforderungen an die Reha-Einrichtung (insbes. personelle Besetzung und Ausbildung)

• DokumentationQuelle: www.bar-frankfurt.de


Konzepte/Vereinbarungen zur Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung

• Indikationsspezifische Konzepte zur medizinischen Rehabilitationvon Erwachsenen (Reha-Kommission 1991)

• Rahmenkonzepte zur Rehabilitation (medizinische Rehabilitation 2006, Kinder und Jugendliche 1998, Abhängigkeitserkrankungen 2001)

• Leitlinien zum Rehabilitations-Zugang (ab 1996)• Leitlinien zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit (ab 2001)• Das ärztliche Gutachten für die gesetzliche Rentenversicherung -Hinweise zur Begutachtung (September 2001)

• Rahmenkonzept zur Reha-Nachsorge (Oktober 2001)• Empfehlungen für die sozialmedizinische Beurteilung psychischer Störungen – Hinweise zur Begutachtung (Oktober 2001)

• Prozess-Leitlinien (ab 2005)www.deutsche-rentenversicherung-bund.de


Richtlinien zur medizinischen Rehabilitationin der gesetzlichen Krankenversicherung

• Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-Richtlinien), 2004

• Begutachtungs-Richtlinien Vorsorge und Rehabilitation, 2001

• Begutachtungshilfe „Geriatrische Rehabilitation“, 2002


StatistikFolien 32 - 35


Statistik/1 - Ausgaben für Rehabilitation und Teilhabe(2004, in Mio. Euro, Quelle: BAR-Info 3/2005)

11.487

7.453

3.670

Sozialhilfe (GSH) – Eingliederungshilfe

davon: Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (Eingliederungshilfen,

heilpädagogische Leistungen für Kinder u. a.)

Teilhabe am Arbeitsleben (insbes. Werkstätten für Menschen mit Behinderung)

25.579Ausgaben insgesamt

397Integrationsämter (BIH)

20Alterssicherung der Landwirte

2.940

2.556

Bundesanstalt für Arbeit (BA)

davon: Pflichtleistungen der beruflichen Rehabilitation

3.430

3.133

Unfallversicherung (GUV)

davon: Heilbehandlungen

4.933

2.887

1.288

Rentenversicherung (GRV)

davon: medizinische Rehabilitationsleistungen

Teilhabe am Arbeitsleben

2.372

1.599

Krankenversicherung (GKV)

davon: Anschlussrehabilitation

2004


Statistik/4Stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstige

Leistungen zur Teilhabe für Erwachsene/GRV

1996

1997* 2000 2001 2002 2003 2004

Arbeiter-RV (Seek., Bahnvers.anst.)

520.000 341.000 435.000 419.000 413.000 369.000 343.000

Angestellten-RV (Seek., Bahnvers.anst.)

426.000 274.000 385.000 390.000 382.000 357.000 334.000

Knappschaft-RV

15.000 15.000 16.000 17.000 19.000 27.000 25.000

GRV

961.000 630.000 836.000 826.000 814.000 752.000 702.000

* Seit 01.01.97 Geltung des Wachstums- und BeschäftigungsförderungsG (WFG) mit Budgetierung der Ausgaben (Dauer 3 statt i. d. R. 4 Wochen, Erhöhung Ausschlussfrist, Erhöhung Zuzahlung)

Quelle: VDR Statistik Rehabilitation, Hg.: VDR, Frankfurt/Main, jährliche Bände


Statistik/5Stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstige Leistungen zur Teilhabe für Erwachsene (hier: GRV, nach 1. Diagnose)

Indikation (ICD-10-Nr.) 2004

Neubildungen (C00-D48) 140.000 (19,9%) Stoffwechsel (E00-E90) 16.300 ( 2,3%) Psychische Störungen (F00-F09, F20-F99) 86.100 (12,3%) Abhängigkeitskrankheiten (F10-F19) 38.900 ( 5,5%) Nervensystem (G00-G99) 13.300 ( 1,9%) Kreislaufsystem (I00-I99) 67.300 ( 9,6%) Atmungssystem (J00-J99) 17.200 ( 2,5%) Verdauungssystem (K00-K93) 10.000 ( 1,4%) Haut (L00-L99) 8.100 ( 1,2%) Muskel-Skelett-System (M00-M99) 252.500 (36,0%) Verletzungen, äußerer Ursachen (S00-T98) 17.300 ( 2,5%) Andere 35.200 ( 5,0%) 702.200 (100%)

Quelle: VDR Statistik Rehabilitation


LiteraturFolien 36 - 39


Bücher/1 (Auswahl)

• Rehabilitationsmedizin. Ambulant – Teilstationär - Stationär. Hg.: Delbrück H, Haupt E. 2. erweiterte Auflage, Urban & Schwarzenberg 1998

• Rehabilitation in der Gesetzlichen Kranken-versicherung (GKV). Hg.: Leistner K, Beyer H-M. ecomed Medizin 2005

• Rehabilitation und Teilhabe. Wegweiser für Ärzte und andere Fachkräfte der Rehabilitation. Hg.: BAR, 3. völlig neu bearbeitete Auflage, Deutscher Ärzte-Verlag 2005

• Handbuch Rehabilitation und Vorsorge. Hg.: Gerkens, Schliehe, Steinke. Loseblattsammlung in 2 Ordnern, Asgard-Verlag Dr. Werner Hippe GmbH, 11. Ergänzungslieferung 2/2006

• Angewandte Sozialmedizin. Handbuch für Weiterbildung und Praxis. Hg.: Gostomzyk J G. Loseblattsammlung in 2 Ordnern, ecomed Medizin, 8. Ergänzungslieferung 7/2006


Bücher/2 (Auswahl)

• Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung. Hg.: VDR. 6. völlig neu bearb. Aufl., Springer 2003

• Abschlussbericht der Kommission zur Weiterentwicklung der Sozialmedizin in der gesetzlichen Rentenversicherung –SOMEKO. Hg.: VDR, DRV-Schriften Bd. 53, März 2004

• Handbuch Rehabilitation. Auszüge aus dem SGB IX mit Erläuterungen. Hg.: Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, 2004

• Lehrbuch Sozialmedizin. Hg.: Ralph Brennecke. Verlag Hans Huber, Bern – Göttingen – Toronto – Seattle 2004

• Psychrembel Sozialmedizin. Hg.: Verlag de Gruyter in Koopera-tion mit der Deutschen Rentenversicherung Bund. Erscheinen voraussichtlich Januar/Februar 2007


Zeitschriften (Auswahl)

• Die Rehabilitation (12x/Jahr, Organ der Deutschen Vereinigung für die Rehabilitation Behinderter -DVfR-, der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation -BAR- und der Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften –DGRW-)

• Der medizinische Sachverständige (6x/Jahr, Zeitschrift für die medizinische Gutachtertätigkeit, Schriftleitung: Personen aus verschiedenen Bereichen)

• Das Gesundheitswesen (12x/Jahr, Bundesverband der Ärzte des öffentlichen Gesundheitsdienstes, Berufsverband der Sozialversicherungsärzte Deutschlands, Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen u.a.)

• Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen (10x/Jahr, Organ des Deutschen Netzwerkes Evidenzbasierte Medizin, des Deutschen Cochrane-Zentrums, der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften und des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin)

• Public Health (4x/Jahr, Organ der Deutschen Gesellschaft für Public Health -DGPH- und des Deutschen Verbandes für Gesundheitswissenschaften und Public Health -DVGPH-)

• Versicherungsmedizin (4x/Jahr, Gesamtverband der Deutschen Versicherungs-wirtschaft, Verband der privaten Krankenversicherung)


Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit

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