H. Helmberger1 · A. Huppertz1 · T. Rüll1 · C. Zillinger2 · C. Ehrenberg1 · T. Rösch2

1 Institut für Röntgendiagnostik (Direktor: Univ.-Prof. Dr. Dr. h. c. P. Gerhardt), Klinikum rechts der Isarder Technischen Universität München · 2 II. Medizinische Klinik und Poliklinik (Direktor: Univ.-Prof.Dr. Dr. h. c. mult. M. Classen), Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München

Rationale Diagnostikder Gallenwege*

Zusammenfassung

Die Diagnostik der Gallenwege hat durch dieEinführung der MR-Cholangiographie (MRC)entscheidende neue Impulse erfahren. Ne-ben der als Ausgangsuntersuchung zur Ver-fügung stehenden perkutanen Sonographiekommen die Computertomographie (CT), dieklassische Magnetresonanztomographie(MRT) sowie die Verfahren der direkten Gal-lengangsdarstellung, i. v. Cholangiographie,endoskopisch-retrograde Cholangiographie(ERC) und perkutane-transhepatische Chol-angiographie (PTC), zum Einsatz. Der vorlie-gende Artikel analysiert die diagnostischenWertigkeiten der einzelnen bildgebendenVerfahren für die unterschiedlichen Krank-heitsgruppen des biliären Systems unter be-sonderer Berücksichtigung der neuestenEntwicklungen auf dem Gebiet der MRC. Ineinem Strategiealgorithmus wird ein Vor-schlag für das diagnostische Vorgehen beiErkrankungen des biliären Gangsystems er-arbeitet. Die bisherigen Ergebnisse lassenerwarten, daû die MRT einschlieûlich MRC(P)in Kürze die rein diagnostische ERC(P) erset-zen wird.

Schlüsselwörter

Biliäre Obstruktion · MRCP · ERCP · Choledo-cholithiasis · Gallenwegsmalignom

Im Gegensatz zur Leber, die im Rah-men des Tumorstagings routinemäûiguntersucht wird, kommt die bildgeben-de Diagnostik der Gallenwege vorwie-gend beim klinisch manifesten Ikterusoder der laborchemisch verrifiziertenCholestase zum Einsatz. Als Ursachedes Ikterus sind eine Reihe benignerund maligner Erkrankungen anzuse-hen: entzündliche Gallenblasenverän-derungen mit Gallengangsaffektion,Steine und andere benigne Gallenwegs-erkrankungen wie postoperative Steno-sen oder Strikturen bei chronischerPankreatitis. An malignen Ursachenkommen primäre oder sekundäre Mali-gnome der Gallenblase und der Gallen-wege, der Leberhilustumor und Pankre-askopfkarzinome in Frage. Im Rahmender diagnostischen Abklärung sollendurch die bildgebende Diagnostik fol-gende Fragen beantwortet werden:

1. Liegt die Ursache des Ikterus intrahe-patisch oder extrahepatisch/biliär?

2. Ist ein Verschluûikterus durch Steineoder benigne/maligne Strikturen be-dingt?

3. Finden sich bei Tumoren Zeichen derIrresektabilität oder sekundäre Mali-gnitätskriterien wie Lymphknoten-und Organmetastasen ?

Zahlreiche bildgebende Verfahren ste-hen hierfür zur Verfügung, wobei häu-fig erst durch die Kombination mehre-rer Untersuchungstechniken alle kli-nisch relevanten Aspekte dargestelltwerden können. Für eine rationale dia-gnostische Strategie ist daher ein aufdas vermutete Krankheitsbild zuge-

schnittener Einsatz der Bildgebung zufordern.

An nichtinvasiven diagnostischenVerfahren kommen die perkutane So-nographie, die intravenöse Cholangio-graphie sowie die modernen Schnitt-bildverfahren Computertomographie(CT) und Magnetresonanztomographie(MRT), ergänzt durch die MR-Cholan-giographie (MRC), zum Einsatz. Letzte-re wird in der Regel durch die gleichzei-tig mit erfolgende Darstellung des Pan-kreasgangsystems zur MR-Cholangio-pankreatographie (MRCP) erweitert.Invasive bildgebende Verfahren sind,mit unterschiedlichem Risiko, die endo-skopisch retrograde Cholangiographie(ERC), die perkutane transhepatischeCholangiographie (PTC), ggf. unterEinsatz der Cholangioskopie und dieEndosonographie (EUS) mit der Mög-lichkeit der endosonographischenPunktion. Erwähnt sei weiterhin die he-patobiliäre Funktionsszintigraphie, de-ren Hauptindikationen jedoch in derKlärung funktioneller Störungen desLeberstoffwechsels und der hepato-bi-liären Ausscheidung (z. B. postoperativ)liegen.

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Radiologe1998 ´ 38:270±278 � Springer-Verlag 1998 Standards und diagnostische Strategien

* Herrn Professor Paul Gerhardt zum65. Geburtstag gewidmet

Dr. H. HelmbergerInstitut für Röntgendiagnostik,Klinikum rechts der Isar der TechnischenUniversität München, Ismaningerstraûe 22,D-81 675 München

Bildgebende Verfahren

Aus Kosten- und Verfügbarkeitsgrün-den ist die perkutane Sonographie un-verändert die erste diagnostische Maû-nahme zur Klärung pathologischer Ver-änderungen der Gallenwege. Abhängigvom zugrundeliegenden Krankheits-bild sind stark schwankende Sensitivi-täten von 20±90 % und Spezifitäten von89±93 % beschrieben [22, 33].

Die i. v. Cholangiographie hat imRahmen der präoperativen Diagnostikvor laparoskopischer Cholezystektomieeine gewisse Renaissance zum Aus-schluû einer Choledocholithiasis erfah-ren. In einer eigenen klinischen Studiekonnte gezeigt werden, daû mit der i. v.Cholangiographie in Kombination mitder konventionellen Tomographie eineBeurteilbarkeit des Ductus choledochusin 96,3 % erreicht wird. Die Treffsicher-heiten bezüglich des Konkrementnach-weises wurden mit 91 % (i. v. Cholangio-graphie), 67 % (perkutane Sonogra-phie) und 100 % (ERCP) ermittelt [26].Schwere Nebenwirkungen des hepato-biliären Kontrastmittels wurden vonuns nicht beobachtet, sind allerdings inder Literatur beschrieben [8].

Unbestritten ist die direkte Darstel-lung der Gallenwege als Goldstandard inForm der ERC oder PTC, bei speziellenFragestellungen ergänzt durch Endoso-nographie und Cholangioskopie. Inneueren klinischen Studien wird dieTreffsicherheit der ERC, abhängig vomzu untersuchenden pathologischen Be-fund, mit 64 %±88 % [32, 50] angegeben.

Die Schnittbildverfahren CT undMRT zeigen in konventioneller Techniknach Literaturangaben lediglich Treffer-quoten von 60±80 % [22, 27]. Dies istv. a. darauf zurückzuführen, daû beitransversaler Schnittführung das klein-lumige und hohle Zielorgan Gallengangwegen seines koronaren bzw. sagittalenVerlaufs nicht parallel zur Schichtebenegetroffen wird. Somit wird die Darstel-lung kleiner, intraluminaler Raumfor-derungen erheblich erschwert.

Mit der klassischen CT-Technikkonnten Choi [5] und Low [27] in69±80 % benigne und maligne Ursachenrichtig diagnostizieren. Mit Hilfe biliärausgeschiedenen Kontrastmittels undder Spiral-CT können 3D-Rekonstruk-tionen des Gallenwegssystems angefer-tigt werden, wobei mit dieser Untersu-chungsstrategie 73 % der intraduktalen

Konkremente nachgewiesen werdenkonnten [23]. Stockberger gelang eineTreffsicherheit von 75 % und 93 % fürmaligne und benigne Erkrankungenmit Hilfe dieses Verfahrens [47]. Ledig-lich an kleinem Patientengut bisher er-probt ist die 3D-Sekundärrekonstrukti-on des Gallenwegssystems aus einemSpiral-CT-Datensatz ohne biliäres Kon-trastmittel bei Patienten mit Cholestase[56].

Die MRT liefert bei Verwendungklassischer Spin-Echo-(SE-) und Gradi-enten-Echo-(GRE-) Sequenzen Treffsi-cherheiten zwischen 82 % und 88 %[27]. Über z. Z. in klinischer Prüfung be-findliche biliäre MRT-Kontrastmittelliegen bisher, neben den Daten der kli-nischen Prüfung [43], nur einzelne Er-fahrungsberichte vor.

Einen wesentlichen Fortschritt inder magnetresonanztomographischenDiagnostik der Gallenwege und desPankreasgangsystems stellt die MRC, inder Regel als MRCP durchgeführt, dar,bei der ohne Verwendung eines Kon-trastmittels durch stark T2-gewichteteSequenzen das Gallenwegs- und Pan-kreasgangsystem in koronarer Darstel-lung abgebildet wird. Mittels der star-ken T2-Wichtung der Sequenz (z. T. mitzusätzlicher Fettunterdrückung) wer-den lediglich Strukturen mit stati-schem, flüssigkeitsäquivalentem Signalabgebildet [1, 2]. Dies entspricht im Un-tersuchungsgebiet der MRCP den Gän-gen des intra- und extrahepatischenGallenwegssystems, der Gallenblaseund dem Pankreasgangsystem. Für diediagnostische Beurteilung eher störendist die Mitdarstellung von Flüssigkeitim oberen Gastrointestinaltrakt sowieggf. in der Niere und im ableitendenHarnsystem.

Seit der Erstbeschreibung derMRCP durch Wallner [53] konnte die-ses Untersuchungsverfahren, bedingtdurch gerätetechnische Weiterentwick-lungen, erheblich verbessert werden.Initial wurde methodisch zwischen Gra-dienten-Echo-Technik (GRE) mit ¹stea-dy-state free precisionª (SSFP)-Signal-gebung und schneller Spin-Echo-Tech-nik (FSE/TSE) für die MRCP differen-ziert. Wegen der erheblichen Nachteileder GRE-Technik in Form von notwen-digen Apnoephasen von 20±60 s, star-ker Artefaktanfälligkeit und fehlenderDarstellung des normalkalibrigen Duc-tus pancreaticus, finden heute fast aus-

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H. Helmberger · A. Huppertz · T. RüllC. Zillinger · C. Ehrenberg · T. Rösch

Rationale diagnostic approach to biliarytract imaging

Summary

Since the introduction of MR cholangiogra-phy (MRC) diagnostic imaging of the biliarytract has been significantly improved. Whilepercutaneous ultrasonography is still theprimary examination, computed tomogra-phy (CT), conventional magnetic resonanceimaging (MRI), as well as the direct imagingmodalities of the biliary tract ± iv cholang-iography, endoscopic-retrograde-cholang-iography (ERC), and percutaneous-transhe-patic-cholangiography (PTC) are in use. Thisarticle discusses the clinical value of the dif-ferent diagnostic techniques for the variousbiliary pathologies with special attention torecent developments in MRC techniques. Analgorithm is presented offering a rationalapproach to biliary disorders. With furthertechnical improvement shifts from ERC(P) toMRC(P) for biliary imaging could be envi-sioned, ERCP further concentrating on its roleas a minimal invasive treatment option.

Key words

Biliary obstruction · MRCP · ERCP · Choledo-cholithiasis · Carcinoma of the biliary tract

Radiologe1998 ´ 38:270±278 � Springer-Verlag 1998

schlieûlich die schnellen TSE-Techni-ken in verbesserter technischer QualitätAnwendung für die MRCP. Das Interessekonzentriert sich dabei auf die Unter-scheidung von Sequenzen in Atemstill-stand bzw. unter Atemtriggerung, d. h.Datenakquisition in gleicher Atemlagebei gleichmäûiger, flacher Atmung desPatienten. Die MRCP kann an Gerätenaller gängigen Magnetfeldstärken (0,5T±1,5 T) als Meûsequenz implementiertwerden und ist somit nicht ausschlieû-lich Echtzeit-Hochfeld-Geräten vorbe-halten [2, 34]. Relevanter als die Stärkedes Hauptmagnetfeldes erscheint indiesem Zusammenhang jedoch die derGradientenfelder. So bieten neuere,schnelle Gradientensysteme eine deutli-che Verbesserung der Bildqualität [10,19, 55].

Unabhängig von der Untersu-chungstechnik wird die notwendigeVorbereitung des Patienten zur MRCPkontrovers diskutiert, da z. T. erheblicheBeeinträchtigungen der Bildqualitätdurch Artefakte aufgrund von Bewe-gung, Respiration, Peristaltik und Über-lagerung durch Flüssigkeit im oberenGastrointestinaltrakt entstehen. Durchgeeignete Wahl der Untersuchungszeitin den frühen Morgenstunden nach 4-bis 6stündiger Nahrungskarenz sowiemedikamentös induzierter Hypotoniekönnen diese Artefakte deutlich mini-miert werden [2, 16]. Über erheblicheVerbesserungen der Bildqualität durchVerabreichung eines negativen, eisen-haltigen oralen Kontrastmittels zur Eli-mination des Flüssigkeitssignals im Ma-gen und Duodenum wurde berichtet[54]. Andere Autoren bevorzugen dieAbgrenzung des Duodenums durchGabe von Wasser zur Beurteilung derPapillenregion [36]. Generell kann fest-gehalten werden, daû Beeinträchtigun-gen der Bildqualität bei der Beurteilungdes Gallenwegssystems weniger ins Ge-wicht fallen als bei der Diagnostik desPankreasgangsystems und auch durcheine optimale orale Vorbereitung desPatienten die Beurteilung präpapillärerGangabschnitte problematisch bleibt.Die Vorteile einer adäquaten Vorberei-tung finden sich somit, mit den genann-ten Einschränkungen, vor allem für dieDarstellung der normalkalibrigen Gal-lenwege.

MRCP in Atemstillstandstechnik

2D-Projektionsverfahren zur MRCP

Beim 2D-Projektionsverfahren in¹Breathholdª-Technik kommt eine mo-difizierte RARE-Sequenz (¹rapid acqui-sition by repeated echoesª) [17] zur An-wendung. Durch Akquisition einer50±70 mm dicken Schicht in koronareroder gekippt-koronarer Schichtführung(z. B. TR 2800; TE 1100) entsteht ein Pro-jektionsbild, das nicht nachverarbeitetwerden muû [25]. Die kurze Aufnahme-zeit von 5±7 s gestattet es, verschiedeneWinkelungen der gekippt-koronarenSchichtführung rasch durchzuführenund so eine optimale Abbildungspro-jektion für das intra- und extrahepati-sche Gallenwegssystem zu erreichen.Ob durch Wiederholung der Aufnahme-sequenz in gleicher Position die Dia-gnostik der Papillenregion mit Darstel-lung unterschiedlicher Funktionspha-sen des physiologischen Papillenspielsverbessert werden kann, ist derzeit Ge-genstand der wissenschaftlichen Evalu-ation.

2D-Dünnschichtverfahren zur MRCP

Mit der Installation schnellerer Gradi-entensysteme wurde die Datenakquisi-tion für die MRCP in Single-shot-Tech-nik und Atemstillstand möglich. Dieam häufigsten verwendete Sequenz be-ruht auf dem Prinzip der HASTE-Se-quenz (¹half-Fourier acquisition sin-gle-shot turbo spin-echoª, Siemens AG,Erlangen), erstmals beschrieben vonSananes et al. [42] bzw. Mizutani [31].Mit heute üblichen Meûparametern(z. B. TR 10,92; TE 88) können in2 ´ 18 s 26 Schichten mit einer Schicht-dicke von 4 mm und einem Schichtab-stand von 2 mm angefertigt werden.Die gewonnenen Einzelschichten wer-den nach dem MIP-Verfahren (¹maxi-mum-intensity-projectionª) nachverar-beitet, so daû ein von mehreren Raum-ebenen zu betrachtendes 3D-Bild ent-steht. Nach Meinung aller Autoren sindfür die Diagnose jedoch neben der Se-kundärrekonstruktion die Originalbil-der zwingend in die Analyse miteinzu-beziehen [30, 55].

MRCP in Atemtriggerungstechnik

3D-Verfahren zur MRCP

Mit Hilfe der 3D-TSE-Technik ist esmöglich, einen echten dreidimensiona-len Datensatz der interessierenden Re-gion zu messen. Durch Unterteilung ineinzelne Meûabschnitte (¹multi-chunkª, Philips Medizin Systeme, Ham-burg) und überlappender Schichtrekon-struktion wird eine effektive Schicht-dicke von 0,6±1,2 mm erreicht. Bei typi-schen Meûparametern (TR 5500; TE300) werden für einen 3D-Block von60 mm in koronarer Schichtführung3©35©© Akquisitionszeit benötigt. Zur Re-duzierung respirationsbedingter Arte-fakte erfolgt die Messung unter Atem-triggerung. Wie bei der 2D-Dünn-schicht-MRCP wird die Nachbearbei-tung des Datensatzes nach dem MIP-Verfahren durchgeführt, wobei wieder-um für die Analyse Originalbilder undSekundärrekonstruktion herangezogenwerden müssen. Die gewonnenen Re-konstruktionen können aus einemBlickwinkel von 360 � betrachtet werdenund in Form eines Videoclips demon-striert und dokumentiert werden [1, 16].

Interindividuelle Vergleiche dereinzelnen MRCP-Verfahren liegen z. Z.nicht an gröûeren Patientenkollektivenvor, so etwa für die Gegenüberstellungder beiden ¹Breathholdª-Techniken[10, 30] oder der 2D-Dünnschichttech-nik und der 3D-TSE-Technik [1]. AnPhantommessungen konnte gezeigtwerden, daû, insbesondere für die Dar-stellung der normalkalibrigen Gangsy-steme, mit der in Atemstillstand durch-geführten Dünnschichttechnik diehöchste Erkennbarkeit erzielt werdenkann [19]. Bei der Betrachtung der un-terschiedlichen Aufnahmezeiten (4±7©©bzw. 2 ´ 18©© für die 2D-Techniken und3©35©© für die 3D-Technik) der zur Verfü-gung stehenden MRCP-Techniken istzu beachten, daû einmal ein 2D-Projek-tionsbild entsteht, andererseits ein ech-ter 3D-Datensatz bearbeitet wird.

Seit der Erstbeschreibung 1991 [53]sind wiederholt Studien zum direktenVergleich zwischen MRCP und ERCPdurchgeführt worden [1, 16, 34, 44]. Da-bei konnte in allen Untersuchungen be-stätigt werden, daû die Darstellung derdilatierten Gangsysteme von Leber undPankreas in beiden Verfahren mit ver-gleichbarer diagnostischer Aussage-

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Standards und diagnostische Strategien

möglichkeit gelingt [44]. Eine metho-disch einwandfreie Vergleichsuntersu-chung an einem ausreichend groûen Pa-tientenkollektiv fehlt allerdings noch.

Normalbefund, AnatomischeVarianten, postoperativer Situs

Die zuverlässige Darstellung des Nor-malbefundes und anatomischer Vari-anten ist ein wichtiges Prüfkriteriumin der Evaluation der diagnostischenWertigkeit eines bildgebenden Verfah-rens. Mittels Sonographie und ERCPgelingt die Abbildung für das intra-und extrahepatische Gallenwegssystemin annähernd 100 % der Fälle [26, 32,50]. Computertomographisch kanndas normalkalibrige Gallenwegssystemlediglich nach intravenöser Gabe vonbiliär ausgeschiedenem Kontrastmittelausreichend dargestellt werden [47].In der MRC kann die Abbildung, ins-besondere bei artefizieller Mitdarstel-lung gastrointestinaler Strukturen,problematisch sein. Dennoch ist nachLiteraturangaben, unabhängig von dergewählten Untersuchungsmethode, dieBeurteilung des nicht erweiterten ex-trahepatischen Gallengangssystems inannähernd 100 % [3] und der intrahe-patischen Gallengänge bis in die Peri-pherie in über 90 % der Fälle möglich[28]. Nach eigenen Erfahrungen wei-sen beim nicht dilatierten Gallenwegs-system Aufnahmen in AtemstillstandVorteile in Hinsicht auf Bildqualitätund Zuverlässigkeit der Darstellungauf.

Seltene anatomische Varianten desextrahepatischen Gallenwegssystemskönnen bei geplanter laparoskopischerCholezystektomie zu erhöhter Kompli-kationsrate führen. Die Darstellung der-artiger atypischer Gangverläufe gelingtmit der MRC mit hoher Treffsicherheit[49]. Der klinische Nutzen eines routi-nemäûigen Screening auf Gangvarian-ten ist allerdings bisher nicht bewiesen.Auch die postoperative Beurteilung desableitenden Gallenwegssystems nachBII-Operation oder biliodigestiver Ana-stomose kann mit der MRC in einfacherund zuverlässiger Weise erreicht wer-den [20, 35], wohingegen sonographischund computertomographisch in der Re-gel keine ausreichende Beurteilung derintraduktalen Verhältnisse gelingt unddie ERC technisch schwieriger bzw. inEinzelfällen beim BII-Magen und gene-

rell bei biliodigestiver Anastomosenicht möglich ist.

Extrahepatische Obstruktion

Der Nachweis einer extrahepatischenCholestase gelingt sonographisch, chol-angiographisch und computertomogra-phisch mit Sensitivitäten von 96±100 %[15, 21, 22, 26]. Die Ursache der Obstruk-tion sowie die genaue Lokalisation derStenosierung kann mit klinisch relevan-ter Sicherheit nur mit der direkten Dar-stellung (ERC, PTC, MRC) erreicht wer-den. Der schlechte direkte Nachweis in-traduktaler Obstruktionen in der Com-putertomographie ist auf die limitierteAuflösung in z-Richtung und den annä-hernd koronaren Verlauf des extrahepa-tischen Gallenwegssystems zurückzu-führen [15].

Benigne Gallenwegsobstruktion

Die häufigste Ursache einer benignenObstruktion stellt die Choledocholi-thiasis bei bekanntem Steinleiden dar[38]. Hauptindikation für die Diagno-stik ist somit die präoperative Abklä-rung einer laborchemischen Cholestasevor geplanter Gallenblasenoperation.Durch die zunehmende Verbreitungder laparoskopischen Cholezystekto-mie hat die Notwendigkeit einer siche-ren präoperativen Beurteilung des Duc-tus choledochus erheblich an Bedeu-tung gewonnen, da eine routinemäûigeintraoperative Cholangiographie nichtdie Regel ist und überdies Gallenwegs-

eingriffe nur mit erheblichem zusätzli-chem operativem Aufwand durchge-führt werden können [24, 26, 52]. DieSonographie erlaubt eine sichere Beur-teilung der Weite des Ductus choledo-chus mit Sensitivitäten bis zu 97,3 %,bei allerdings nur geringer Sensitivitätim Konkrementnachweis (33,3 %) [26].Ein sonographisch erweiterter Haupt-gallengang (Durchmesser > 6 mm) be-darf bei fehlendem Konkrementnach-weis der weiteren Abklärung [6]. Mitder MRC kann der Konkrementnach-weis nach der Literatur mit Sensitivitä-ten von bis zu 90 % und Spezifitätenvon über 95 % geführt werden [34, 38,44]. Diese Zahlen wurden jedoch anmeist kleineren Patientenkollektiven er-arbeitet, deren Steingröûe variabel war.Die Treffsicherheit der MRC bei kleinenSteinen wird unterschiedlich gesehen[41]. Für eine vollständige Diagnose ei-ner Choledocholithiasis mittels MRCsind neben den MIP-Rekonstruktionenin jedem Fall die Originalbilder in dieAnalyse miteinzubeziehen (Abb. 1). Indirekten Vergleichsstudien von MRCund ERC konnten ähnliche Ergebnissebezüglich der Treffsicherheit im Kon-krementnachweis im Ductus choledo-chus für beide Untersuchungsverfahrenermittelt werden [4, 18]. Im direktenVergleich von MRC und i. v. Cholangio-graphie konnten v. a. der Ductus cysti-cus und die intrahepatischen Gallenwe-ge MR-tomographisch sicherer darge-stellt werden [38]. Die CT spielt keineRolle in der Beurteilung des Ductuscholedochus bei der Cholelithiasis [33].

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a

b

c

Abb. 1 a±c~ 75 jährige Patientin mit schmerzhaftem Ikterus bei Cholelithiasis. MRCP in 2D-Dünnschicht-technik (HASTE): a MIP-Rekonstruktion mit Darstellung der intrahepatischen Cholestase und einem Kon-krement im Ductus hepaticus sinister (Pfeil). b Originalbild mit Darstellung des Konkrementes aus a (Pfeil).c Originalbild mit Darstellung eines zusätzlichen Konkrementes im Ductus hepaticus dexter (Pfeil)

Seltener als die Choledocholithiasissind benigne Obstruktionen in Formvon intradukalen Papillomen, chro-nisch entzündlichen, meist präpapillä-ren Choledochusstenosen, Choledo-chuszysten, des Mirizzi-Syndroms undder primär sklerosierende Cholangitis(PSC). In der Literatur finden sich ledig-lich kasuistische Berichte über die treff-sichere Darstellung dieser Veränderun-gen mit der MRC [1, 2], klinische Studi-en an gröûeren Kollektiven fehlen bis-her. Für die Beurteilung einer benignenStriktur mit der MRC werden Sensitivi-täten von 77±85 % angegeben [18]. DieDifferentialdiagnose von Strikturen mitbildgebenden Verfahren alleine ist je-doch limitiert. So ist die Treffsicherheitvon Sonographie und CT bei der Beur-teilung benigner intraduktaler biliärerTumoren gering, eine Differenzierungvon einem Malignom in der Regel nichtmöglich. Erst die Infiltration der be-nachbarten Leberabschnitte kann vor

allem durch die CT mit charakteristi-schen Befunden in Form hypodenserLäsionen nachgewiesen werden [5].

Eine der wichtigsten Differential-diagnosen bei der Beurteilung einer Ob-struktion des distalen Gallengangs stelltdie chronische Pankreatitis dar (Abb. 2).Auch heute stellt die ERCP den Gold-standard zur Beurteilung des präopera-tiven Status bei chronischer Pankreati-tis dar [12], die Rolle der Endosonogra-phie ist hier noch nicht festgelegt [40].Im direkten Vergleich von ERCP undMRCP konnte in 70±92 % eine Überein-stimmung bezüglich der Beurteilungdes periampullären Ductus choledo-chus gefunden werden [48]. Die Indika-tion zur CT bei chronischer Pankreatitisbesteht zur präoperativen Beurteilungder Ausdehnung der Veränderungenund zum Ausschluû eines Pankreaskar-zinoms [9, 39].

Maligne Gallenwegsobstruktion

Beim malignen Gallenwegstumor soll-ten durch die bildgebende Diagnostikdie Höhe der Obstruktion, die Ausdeh-nung des Tumors entlang der Gallenwe-ge insbesondere intrahepatisch, diemögliche Operabilität und ein mögli-cher Zugang für die palliative Entla-stung des Gallenwegssystems darge-stellt werden. Eine Herausforderungstellt nach wie vor die Gewebsdiagno-stik mittels ERC/PTC und assoziiertenVerfahren dar [29, 40]. Mit Hilfe der So-nographie kann der resultierende, zen-tral der Stenose gelegene Aufstau desableitenden Gallenwegssystems sowiedie ungefähre Höhe der Obstruktiondokumentiert werden. Indikationenzur CT bestehen v. a. für die Beurteilungder Infiltration in benachbarte Organ-strukturen (Leber, Pankreas, Duode-num) sowie die Diagnostik sekundärerMalignitätskriterien wie Lymphknoten-und Organmetastasen [22, 27]. In jüng-ster Zeit wurde auch über verbesserteMöglichkeiten der direkten Darstellungvon Klatskin-Tumoren mittels Dünn-schicht-Spiral-CT berichtet [15, 21].

Mit der MRC konnte der Nachweiseiner malignen Gallenwegsstenose miteiner Sensitivität von 86 % und einerSpezifität von 98 % geführt werden, wo-bei die korrekte Klassifizierung der Lä-sion als maligne in 50±80 % der Fälle ge-lang [14, 18]. Für Klatskin-Tumoren zei-gen Erfahrungen mit Atemanhalte-Se-quenzen hohe Treffsicherheiten für die

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Standards und diagnostische Strategien

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Abb. 2~ 45 jähriger Patient mit Ikterus und rezidivierenden Schüben einer chronischen Pankreatitis. MRCPin 3D-TSE-Technik. MIP-Rekonstruktion mit Darstellung der Dilatation des Ductus choledochus und desDuctus pancreaticus. Konisches Zulaufen beider Gänge präpapillär (Pfeil)

Abb. 3~ 65 jähriger Patient mit schmerzlosem Ikterus bei Klatskin-Tumor. MRC in 3D-TSE-Technik. MIP-Re-konstruktion mit Darstellung der intrahepatischen Cholestase. Abbruch und Kalibersprung der Gallenwegeim Leberhilus (Pfeil). Liegender Stent im Ductus choledochus (Pfeilspitze)

Abb. 4~ 58 jähriger Patient mit schmerzlosem Ikterus bei proximalem Choledochuskarzinom. MRC in 3D-TSE-Technik. MIP-Rekonstruktion mit Darstellung einer Dilatation des intrahepatischen Gallenwegssy-stems, des Ductus hepaticus communis und des zentralen Anteils des Ductus choledochus. Kalibersprung immittleren Drittel des Ductus choledochus (Pfeil) und normales Kaliber des distalen Ductus choledochus(Pfeilspitze)

MRC in der Beurteilung [13], eigene Er-fahrungen bestätigen dies auch mit der3D-TSE-Sequenz (Abb. 3). ¾hnlichesgilt für weiter peripher gelegene Lokali-sationen des cholangiozellulären Karzi-noms im proximalen Ductus choledo-chus (Abb. 4) und in der Papillenregion(Abb. 5).

Für das Pankreaskarzinom als Ur-sache der distalen Choledochusstenoseist die diagnostische Methode der Wahlz. Z. im Stadium der wissenschaftlichenEvaluation. Während für die Doppel-Spiral-CT in Dünnschichttechnik Er-fahrungen mehrerer Arbeitsgruppenmit hohen Treffsicherheiten für Gefäû-infiltration und Beurteilung einer Re-sektabilität vorliegen [9, 39], werden inneuesten Publikationen die Vorteile derMR-Diagnostik für ein komplettes Stag-ing des Pankreaskarzinoms einschlieû-lich MRA und MRCP dokumentiert [46,51]. Durch die MRCP kann die Darstel-lung des prätherapeutischen Situs vonGallenwegs- und Pankreasgangsystemschnell und ohne Pankreatitisrisiko(ERCP) erfolgen (Abb. 6).

Gallenblasenkarzinome als selteneUrsache einer Cholestase mit malignerUrsache werden sonographisch in

70±100 % und computertomographischin 55±100 % nachgewiesen. Für die kon-ventionelle MRT-Diagnostik liegen z. Z.keine statistischen Angaben aus gröûe-ren Kollektiven vor [45]. Die MRC zeigt,analog zur ERC bzw. PTC, eine Kom-pression von auûen, so daû die Klassifi-kation der Abfluûbehinderung in derRegel nicht gelingt. ¾hnliches gilt fürden sogenannten Leberhilus-Tumor,eine Kompression der Hepatikusgabeldurch eine Raumforderung in der Le-berpforte (z. B. Lymphknoten eines ex-trahepatischen malignen Prozesses).

Diskussion

Für die bildgebende Diagnostik einerErkrankung der Gallenwege stehen heu-te eine Vielzahl unterschiedlichster Un-tersuchungsverfahren zur Verfügung.Aus technischen, ökonomischen unduntersuchungsimmanenten Gründenstellt die Sonographie unverändert denersten diagnostischen Schritt dar. Ihreauch in kontrollierten klinischen Studi-en nachgewiesene hohe Streuung in derSensitivität [22, 33] ist, unabhängigvom zugrundeliegenden Krankheits-bild, auf die starke Abhängigkeit von

der Expertise des Untersuchers zurück-zuführen. In der Hand des Geübtenund Erfahrenen bietet der perkutaneUltraschall jedoch wichtige differential-diagnostische Hinweise mit hoher Spe-zifität und kann so entscheidende Wei-chenstellungen für das weitere diagno-stische Prozedere bei Prozessen des bi-liären Gangsystems bieten. StatistischeDaten zahlreicher, z. T. an groûen Pati-entenkollektiven durchgeführter Studi-en belegen dies [22, 26, 33].

Die Computertomographie als reinaxiales Schnittbildverfahren weist intra-duktale Pathologien am Gallenwegssy-stem nur mit geringer Treffsicherheitnach [5, 22, 27]. Versuche die Beurtei-lung des lokalen Befundes durch dieGabe gallengängiger Kontrastmittel zuverbessern [23, 47], konnten sich nichtdurchsetzen. Der entscheidende Vorteilder CT liegt, belegt durch zahlreiche kli-nische Studien, in den Möglichkeitender Beurteilung benachbarter anatomi-scher Leitstrukturen und festigt so,nicht zuletzt seit der Einführung derSpiral-CT, deren Stellenwert beim Stag-ing maligner Tumoren des hepatobiliä-ren-pankreatischen Systems [9, 22, 27,39, 45]. Auf die Empfindlichkeit der CTim Nachweis von Verkalkungen wirdbei der Untersuchung vor geplanterChemolitholyse zurückgegriffen.

Mittels konventioneller Magnetre-sonanztomographie konnten, trotz ge-genüber der CT deutlich besserer Gewe-bedifferenzierung und Darstellbarkeitin beliebigen Schichtebenen, keine ent-scheidenden diagnostischen Weiterent-

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5 a b 6

Abb. 5 a, b~ 72 jährige Patientin mit unklarem schmerzlosem Ikterus bei Paillenkarzinom. a MRCP in 3D-TSE-Technik. MIP-Rekonstruktion mit Darstellung einer Raumforderung in der Papillenregion mit Infiltration indas Duodenum (Pfeil). Intrahepatische Cholestase. b ERC mit analoger Darstellung der Befunde aus a

Abb. 6~ 83 jähriger Patient mit schmerzlosem Ikterus bei Pankreaskopfkarzinom. MRCP in 3D-TSE-Technik.MIP-Rekonstruktion mit vergleichbarer Darstellung zu Abb. 2, jedoch tumortypischer, glatter Abbruch bei-der Gänge präpapillär (Pfeil)

wicklungen erreicht werden [27]. Erstdie Entwicklung der MRC hat wesent-lich zur Bedeutung dieses nichtinvasi-ven Schnittbildverfahrens beigetragen.

Die direkte Darstellung des biliärenund pankreatischen Systems stellt denReferenzstandard in der Bildgebungdieser beiden wichtigen Gangsystemedar. Bis vor wenigen Jahren war diesnur mittels invasiver Verfahren ERCP,PTC und der i. v. Cholangiographiemöglich. Dabei ist zu berücksichtigen,daû, unabhängig von der Treffsicher-heit, sowohl ERC als auch PTC invasiveVerfahren sind, mit Kontrastmittelap-plikation und Strahlenbelastung. NachLiteraturangaben kommt es nach ERCP,also einschlieûlich der direkten Darstel-lungen des Pankreasgangs, in 7±10 %der Fälle zu Pankreatitiden [7, 11]. 80 %hiervon verlaufen milde mit einem not-wendigen stationären Aufenthalt vonbis zu 3 Tagen; die übrigen 20 % verlau-fen schwer mit längerem stationären

Aufenthalt [7]. Technische Limitationensind in der Hand des geübten Untersu-chers von geringer Relevanz, können je-doch, insbesondere am postoperativenSitus, problematisch sein. Die i. v. Chol-angiographie ist bei stark erhöhten Bili-rubinwerten nicht mehr diagnostischdurchführbar und kann, bei gegebenerVerfügbarkeit, durch die MRC ersetztwerden [38].

In zahlreichen klinischen Studienkonnte die Vergleichbarkeit von MRCund diagnostischer ERC nachgewiesenwerden [1, 16, 34, 44]. Limitationen derMRC sind, abgesehen von allgemeinenBeeinträchtigungen für die MRT (abso-lute und relative Kontraindikationen,Signalverlust durch Metallartefakte, Re-spirations- und Peristaltikartefakte) vorallem die begrenzte räumliche Auflö-sung (z. B. in der Beurteilung hochgra-diger Strikturen und des papillennahenAbschnitts des Ductus choledochus).Für die ERC/PTC gilt der, von der MRC

nicht kompensierbare Vorteil der Mög-lichkeit zur sofortigen Intervention[37]. Daraus resultiert, daû eine MRC inden Fällen, in denen eine therapeutischeEntlastung eines obstruierten Gallen-gangsystems im Vordergrund stehtoder eine histologische Sicherung einerVerdachtsdiagnose erreicht werdenmuû, nicht indiziert ist.

Aus sozioökonomischen Gründenmuû das diagnostische Verfahren ange-wandt werden, das rasch und möglichstunter Umgehung der Stufendiagnostiktherapeutisch relevante Fakten aufzu-zeigen vermag, und dies unabhängigvon seinen Kosten. Für die biliäre Gang-diagnostik bedeutet dies, daû die unter-schiedlichen Kombinationsmöglichkei-ten der verschiedenen Untersuchungs-verfahren abhängig vom zu erwarten-den Krankheitsbild einzusetzen sind.Die Darstellung eines aktuell realisier-baren Strategie-Algorithmus zeigtAbb. 7. Hierbei ist zu berücksichtigen,daû etwa All-inclusive-Untersuchungenbei Pankreaserkrankungen [51] z. Z.noch nicht als allgemein gültiger Stan-

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Standards und diagnostische Strategien

Abb. 7~ Strategiealgorithmus zur bildgebenden Diagnostik der Gallenwege

dard anzusehen sind, dies jedoch mitder zunehmenden Verbreitung schnel-ler Gradientensysteme, zumindest anentsprechenden Schwerpunktzentren,in naher Zukunft zu erwarten ist.

Die MRC ist ein nichtinvasives bild-gebendes Verfahren ohne die Notwen-digkeit einer Kontrastmittelapplikation.Sie bietet in kurzer Untersuchungszeiteine gute Darstellung pathologischerBefunde und, nach bisher vorliegendenersten Berichten, vergleichbare Ergeb-nisse zur ERC für das Gallenwegssy-stem. Mit der Entwicklung schnellerGradientensysteme ist die notwendigeAkquisitionszeit für die MRC in einenBereich abgesunken, der es erlaubt nichtvon einer zusätzlichen Untersuchung,sondern von einer zusätzlichen Sequenzzu sprechen. So ist es möglich, eineMRC im Rahmen der abdominellenMRT-Diagnostik mit durchzuführenund damit die Vorteile der direktenGangdarstellung mit denen des moder-nen Schnittbildverfahrens in Form derBeurteilung der Umgebungsstrukturenzu kombinieren. Wenn sich die Ergeb-nisse der letzten Jahre in groûen kon-trollierten Studien bestätigen, könntedie MRC(P) in Zukunft die ERC(P) fürrein diagnostische Fragestellungen so-wohl für das Gallenwegs- als auch fürdas Pankreasgangsystem ersetzen.

Literatur1. Barish MA, Soto JA (1997) MR cholangiopan-

creatography: techniques and clinical appli-cations. Am J Roentgenol 169: 1295±1303

2. Becker CD, Grossholz M, Mentha G, de Peyer R,Terrier F (1997) MR cholangiopancreatography:technique, potential indications, and diag-nostic features of benign, postoperative, andmalignant conditions. Eur Radiol 7: 865±874

3. Bret PM, Reinhold C (1997) Magnetic resonancecholangiopancreatography. Endoscopy 29:472±486

4. Chan Y, Chan ACW, Lam WWM, Lee DWH, ChungSSC, Sung JJY, Cheung HS, Li AKC, Metreweli C(1996) Choledocholithiasis: comparison of MRcholangiography and endoscopic retrogradecholangiography. Radiology 200: 85±89

5. Choi BI, Lim JH, Han MC, Lee DH, Kim SH, Kim YI,Kim C (1989) Biliary cystadenoma and cystad-enocarcinoma: CT and sonographic findings.Radiology 171: 57±61

6. Contractor QQ, Boujemla M, Contractor TQ, el-Es-sawy OM (1997) Abnormal common bile ductsonography. The best predictor of choledo-cholithiasis before laparoscopic cholecystec-tomy. J Clin Gastroenterol 25: 429±432

7. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, Geenen JE, RussellRCG, Meyers WC, Liguory C, Nickl N (1991) Endo-scopic shincterotomy complications and theirmanagement: an attempt at consensus.Gastrointest Endosc 37: 383±393

8. Dawson P, Adam A, Benjamin IS (1993) Intrave-nous cholangiography revisited. Clin Radiol 47:223±225

9. Diehl SJ, Lehmann KJ, Sadick M, Lachmann R,Georgi M (1998) Pancreatic cancer: value ofdual-phase helical CT in assessing resectabil-ity. Radiology 206: 373±378

10. Ernst O, Calvo M, Sergent G, Mizrahi D, Carpentier F(1997) Breath-hold MR cholangiopancreatog-raphy using a HASTE sequence: comparisonof single-slice and multi acquisition tech-niques. Am J Roentgenol 169: 1304±1306

11. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S (1996) Com-plications of endoscopic biliary shincteroto-my. N Engl J Med 335: 909±918

12. Frey CF, Suzuki M, Isaji S, Zhu Y (1989) Pancreaticresection for chronic pancreatitis. Surg ClinNorth Am 69: 499±528

13. Fulcher AS, Turner MA (1997) HASTE MR cholan-giography in the evaluation of hilar cholang-iocarcinoma. Am J Roentgenol 169: 1501±1505

14. Guibaud L, Bret PM, Reinhold C, Atri M, Barkun AN(1995) Bile duct obstruction and cholelithia-sis: diagnosis with MR cholangiography.Radiology 197: 109±115

15. Han JK, Choi BI, Kim TK, Kim SW, Han MC, Yeon KM(1997) Hilar cholangiocarcinoma: thin-sectionspiral CT findings with cholangiographic cor-relation. RadioGraphics 17: 1475±1485

16. Helmberger H, Bautz W, Zillinger C, Kutschker C,Rösch T, Gerhardt P (1996) Diagnostik des he-pato-biliären und pankreatischen Gangsy-stems: MRCP vs. ERCP. Fortschr Röntgenstr 164[Suppl 1]: S134

17. Hennig J, Nauerth A, Friedburg H (1986) RAREimaging: a fast imaging method for clinicalMR. Magn Reson Med 3: 823±833

18. Hintze RE, Adler A, Veltzke W, Abou-Rebyeh H,Hammerstingl R, Vogl T, Felix R (1997) Clinicalsignificance of magnetic resonance cholang-iopancreatography (MRCP) compared to en-doscopic retrograde cholangiopancreatogra-phy (ERCP). Endoscopy 29: 182±187

19. Irie H, Honda H, Tajima T, Kuroiwa T, YoshimitsuK, Makisumi K, Masuda K (1998) Optimal MRcholangiopancreatographic sequence andits clinical application. Radiology 206:379±387

20. Ishizu H, Takahashi M, Kondo Y, Kataoka A, Na-kamura T, Okada K, Masuko H, Nishida Y, Ogawa H,Yokoyama R, Kimura Y (1997) The role of mag-netic resonance cholangiopancreatography(MRCP) after resection of the pancreas. SurgToday 27: 285±287

21. Keogan MT, Seabourn JT, Paulson EK, McDermottVG, Delong DM, Nelson RC (1997) Contrast-en-hanced CT of intrahepatic and hilar cholang-iocarcinoma: delay time for optimal imaging.Am J Roentgenol 169: 1493±1499

22. Kersting-Sommerhoff B, Helmberger H, Bautz W(1993) Radiologic diagnosis and staging ofgallbladder and bile duct tumors. Endoscopy25: 86±91

23. Klein H, Wein B, Truong S, Pfingsten F, Günther RW(1993) Computed tomographic cholangiogra-phy using spiral scanning and 3D image pro-cessing. Br J Radiol 66: 762±767

24. Kruis W, Roehrig H, Hardt M, Pohl C, Schlosser D(1997) A prospective evaluation of the diag-nostic work-up before laparoscopic cholecys-tectomy. Endoscopy 29: 602±608

25. Laubenberger J, Buchert M, Schneider B, Blum U,Hennig J, Langer M (1995) Breath-hold projec-tion magnetic resonance-cholangio-pancre-aticography (MRCP): a new method for theexamination of the bile and pancreatic ducts.Magn Reson Med 33: 18±23

26. Lämmer-Skarke I, Helmberger H, Feussner H, Un-geheuer A, Gerhardt P (1994) Die Rolle der i. v.Cholangiographie und der Sonographie inder präoperativen Diagnostik vor laparosko-pischer Cholezystektomie. Fortschr Röntgenstr161: 133±138

27. Low RN, Sigeti JS, Francis IR, Weinman D, Bower B,Shimakawa A, Foo TKF (1994) Evaluation of ma-lignant biliary obstruction: efficacy of fastmultiplanar spoiled gradient-recalled MRimaging vs spin-echo MR imaging, CT, andcholangiography. Am J Roentgenol 162:315±323

28. Maccaulay SE, Schulte SJ, Sekijima JH, ObregonRG, Simon HE, Rohrmann CA, Freeny PC, SchmiedlUP (1995) Evaluation of a non-breath-hold MRcholangiography technique. Radiology 196:227±232

29. Maier M, Kohler B, Benz C, Korber H, Riemann JF(1995) Perkutane transhepatische Cholangio-skopie (PTCS) ± eine wichtige Ergänzung inDiagnose und Therapie von Gallenwegser-krankungen. Z Gastroenterol 33: 435±439

30. Miyazaki T, Yamashita Y, Tsuchigame T, Yama-moto H, Urata J, Takahashi M (1996) MR chol-angiopancreatography using HASTE (half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo) sequences. Am J Roentgenol 166:1297±1303

31. Mizutani Y (1995) Short breath-hold MR chol-angiopancreatography with single slice me-thod using HASTE sequence. Jpn J Magn ResonMed 15: 187±195

32. Norton SA, Alderson D (1997) Prospective com-parison of endoscopic ultrasonography andendoscopic retrograde cholangiopancre-atography in the detection of bile ductstones. Br J Surg 84: 1366±1369

33. Pasanen P, Partanen K, Pikkarainen P, Alhava E,Pirinen A, Janatuinen E (1992) Ultrasonography,CT, and ERCP in the diagnosis of choledochalstones. Acta Radiol 33: 53±56

34. Pavone P, Laghi A, Catalano C, Broglia L, Messina A,Scipioni A, Di Girolamo M, Passariello R (1996) MRcholangiopancreatography (MRCP) at 0.5 T:technique optimisation and preliminary re-sults. Eur Radiol 6: 147±152

35. Pavone P, Laghi A, Catalano C, Broglia L, Panebi-anco V, Messina A, Salvatori FM, Passariello R(1997) MR cholangiography in the examina-tion of patients with biliary-enteric anasto-moses. Am J Roentgenol 169: 807±811

Der Radiologe 4´98 277

36. Pavone P, Laghi A, Catalano C, Broglia L, Scipioni A,Di Girolamo M, Sarrantonio A, Passariello R (1995)Magnetic resonance cholangiopancreatogra-phy. A new method of noninvasive biliopan-creatic diagnosis. Radiol Med (Torino) 90:438±443

37. Reinhold C, Bret PM (1996) Current status of MRcholangiopancreatography. Am J Roentgenol166: 1285±1295

38. Reuther G, Kiefer B, Tuchmann A (1996) Cholan-giography before biliary surgery: single-shotMR cholangiography versus intravenouscholangiography. Radiology 198: 561±566

39. Richter GM, Simon C, Hoffmann V, deBernardinisM, Seelos R, Senninger N, Kauffmann GW (1996)Hydrospiral-CT des Pankreas in Dünnschicht-technik. Radiologe 36: 397±405

40. Rösch T (1997) Endoscopic ultrasonography.Br J Surg 84: 1329±1331

41. Rösch T, Weigert N, Kassem MA, Allescher HD(1997) DDW Congress report 1997 Washing-ton. Endoscopy 29: 760±819

42. Sananes JC, Lecesne R, Laurent F, Franconi JM,Grelet P, Drouillard J (1995) MR cholangiography(MRC) using a breath hold fast spin echo se-quence. Eur Radiol 5, Suppl. 1: S4

43. Schmitz SA, Muhler A, Wagner S, Wolf KJ (1996)Functional hepatobiliary imaging with gado-linium-EOB-DTPA. A comparison of magneticresonance imaging and 153gadolinium-EOB-DTPA scintigraphy in rats. Invest Radiol 31:154±160

44. Soto JA, Barish MA, Yucel EK, Siegenberg D, Fer-rucci JT, Chuttani R (1996) Magnetic resonancecholangiography: comparison to endoscopicretrograde cholangiopancreatography.Gastroenterology 110: 589±597

45. Soyer P, Gouhiri M, Boudiaf M, Brocheriou-Spelle I,Kardache M, Fishman EK, Rymer R (1997) Carci-noma of the gallbladder: imaging featureswith surgical correlation. Am J Roentgenol 169:781±785

46. Spencer JA, Ward J, Guthrie JA, Guillou PJ, Robin-son PJA (1998) Assessment of resectability ofpancreatic cancer with dynamic contrast-en-hanced MR imaging: technique, surgical cor-relation and patient outcome. Eur Radiol 8:23±29

47. Stockberger SM, Sherman S, Kopecky KK (1996)Helical CT cholangiography. Abdom Imaging21: 98±104

48. Takehara Y, Ichijo K, Tooyama N, Kodaira N, Ya-mamoto H, Tatami M, Saito M, Watahiki H, Taka-hashi M (1994) Breath-hold MR cholangiopan-creatography with a long-echo-train fastspin-echo sequence and a surface coil inchronic pancreatitis [see comments].Radiology 192: 73±78

49. Taourel P, Bret PM, Reinhold C, Barkun AN, Atri M(1996) Anatomic variants of the biliary tree:diagnosis with MR cholangiopancreatogra-phy. Radiology 199: 521±527

50. Topazian M, Kozarek R, Stoler R, Vender R, WellsCK, Feinstein AR (1997) Clinical utility of endo-scopic retrograde cholangiopancreatogra-phy. Gastrointest Endosc 46: 393±399

51. Trede M, Rumstadt B, Wendl K, Gaa J, Tesdal IK,Lehmann KJ, Meier-Willersen HJ, Pescatore P,Schmoll J (1997) Ultrafast magnetic resonanceimaging improves the staging of pancreatictumors. Ann Surg 226: 393±405

52. van Campenhout I, Prosmanne O, Gagner M,Pomp A, Deslandres E, Levesque HP (1993) Rou-tine operative cholangiography during lapa-roscopic cholecystectomy: feasibility andvalue in 107 patients. Am J Roentgenol 160:1209±1211

53. Wallner BK, Schumacher KA, Weidenmaier W,Friedrich JM (1991) Dilated biliary tract: evalu-ation with MR cholangiography with a T2-weighted contrast-enhanced fast sequence.Radiology 181: 805±808

54. Wunsch CS, Richter GM, Noeldge G, Hansmann J,Kauffmann GW (1997) Improvement of diag-nostic quality of MRCP (Magnetic resonancecholangiopancreatography) in breath-holdtechnique by oral administration of ferritemicroparticles (Abdoscan). Radiology 205 (P):505

55. Yamashita Y, Abe Y, Tang Y, Urata J, Sumi S, Ta-kahashi M (1997) In vitro and clinical studies ofimage acquisition in breath-hold MR cholan-giopancreatography: single-shot projectiontechnique versus multislice technique.Am J Roentgenol 168: 1449±1454

56. Zeman RK, Berman PM, Silverman PM, Cooper C,Garra BS, Patt RH, Ascher SM (1995) Biliary tract:three-dimensional helical CT without cholan-giographic contrast material. Radiology 196:865±867

278 Der Radiologe 4´98

Standards und diagnostische Strategien