Rationaler Antibiotika-Einsatz Anna Tankovics. Quellen Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobielle Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit

Rationaler Antibiotika-Einsatz

Anna Tankovics

Quellen• Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobielle Therapie und Management von

erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen tiefen Atemwegsinfektionen (akute Bronchitis, akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis, Influenza und andere respiratorische Virusinfektionen) sowie ambulant erworbener PneumonieLeitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie, der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie und des Kompetenznetzwerks CAPNETZ

• Nosokomiale Pneumonie: Prävention, Diagnostik und Therapie. Ein Konsensuspapier der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) unter Mitarbeit von Experten der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI)Chemotherapie Journal 2003;12(2):33-44

• Rationaler Einsatz oraler Antibiotika bei Erwachsenen und Schulkindern (Lebensalter ab 6 Jahre)Empfehlungen einer Expertenkommision der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V.Chemotherapie Journal 2006;15:129-145

• http://www.p-e-g.org/econtext/leitlinien

Therapie-Prinzipien

• Berechtigte Indikation

• Gezielter Wechsel der Antibiotika (inter- und intraindividuell)

• Schonung von Reservesubstanzen

• Förderung der Compliance

Rationaler Antibiotika-Einsatz

• bei akuter Infektion liegt Erregernachweis nicht vor Beginn der Behandlung kalkuliert

• Kalkulierte Antibiose: Auswahl des Antibiotikum wird beeinflusst durch:

• Lokalisation der Infektion

• Erregerspektrum

• Lokale Resistenzsituation der Erreger

• Antibakterielle Aktivität

• Pharmakokinetik• Unerwünschte Wirkung des Antibiotikum

Antibiotika• Betalaktam-Antibiotika

• Penicilline

• Cephalosporine

• Carbapeneme

• Monobactame

• Beta-Laktamase-Inhibitoren (BLI)

• Übrige Antibiotika

• MLS – Gruppe (Makrolid – Linkosamid – Streptogramin)

• Aminoglykoside

• Tetracyclin-Gruppe

• Gyrasehemmer (Chinolone)

• Oxazolidinone

• Nitroimidazole

• Sulfonamid-Kombinationen

• Glykopeptid-Antibiotika

• Lipopeptid-Antibiotika

• Tuberkulostatika

Betalactam-Antibiotika

• Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese• Nicht wirksam gegen intrazelluläre Bakterien

• Chlamydien

• Coxiellen

• Legionellen

• Nicht wirksam gegen zellwandlose Bakterien • Mykoplasmen

Betalactam-Antibiotika: Penicilline

• Benzylpenicilline (parenteral)• Penicillin G• gut wirksam gegen Streptokokken und Staphylokokken

• Phenoxypenicilline (oral)• Penicillin V, Azidocillin, Propicillin• Streptokokken inkl. Pneumokokken


• Isoxazolylpenicilline

• Dicloxacillin, Flucloxacillin, Oxacillin

• Methicillin wegen Toxizität nicht mehr im Handel

nur noch zur Resistenzprüfung bei Staphylokokken

• Schmales Wirkspektrum: Staph. aureus• Einsatz: leichte Haut- und Wundinfektionen


• Aminobenzylpenicilline

• Amoxicillin, Ampicillin

• Erweitertes Spektrum: Haemophilus (wenn keine Betalactamasebilder), E. coli, Proteus mirabilis

• Unzureichend gegen Staphylokokken, Klebsiellen und Moraxella catarrhalis (Betalactamasebilder)


• Acylaminopenicilline

• Mezlocillin, Piperacillin

• zusätzlich wirksam gegen Enterobacteriaceae,

Pseudomonas (Piperacillin)

Betalactamase-Inhibitoren (BLI)

• Clavulansäure (nur in Kombination)

• Sulbactam (Combactam®)

• Tazobactam (nur in fester Kombination mit Piperacillin)

Breitband-Penicilline + BLI

• Ampicillin + Sulbactam (Unacid®)

Amoxicillin + Clavulansäure (Augmentan®)

Piperacillin + Tazobactam (Tazobac®)

Sultamicillin = Ampicillin-Sulbactam-Ester (Unacid PD®)

• Erweitertes Spektrum: Haemophilus, Klebsiellen, Moraxella catarrhalis, Anaerobier

Betalactam-Antibiotika: Cephalosporine

Parenterale Cephalosporine Gruppe 1• Cefazolin (Basocef®)

• Orale Cephalosporine Gruppe 1• Cefaclor, Cefadroxil, Cefalexin

• grampos. Erreger: Streptokokken, Staphylokokken• unzureichend wirksam gegen H. influenzae, Enterobacteriaceae• Indikation: Haut- und Weichteilinfektionen


• Parenterale Cephalosporine Gruppe 2• Cefotiam (Spizef®)

• Cefuroxim (Zinacef®)

• Orale Cephalosporine Gruppe 2Cefuroxim-Axetil, Loracarbef (Lorafem®)

• erweitertes Wirkspektrum wegen besserer β-Lactamase-Stabilität: Streptkokken, Staphylokokken, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiellen, Proteus mirabilis, E. colikeine ausreichende Aktivität gegen Anaerobiern

• Indikation: Infektionen oberer Respirationstrakt, Otitis media acuta, akute Sinusitis, Harnwegsinfektionen, Haut- und Weichgewebsinfektionen, Lyme-Borreliose Stadium I (Cefuroxim-Axetil)


• Parenterale Cephalosporine Gruppe 3a• Cefotaxim (Claforan®), Ceftriaxon (Rocephin®)

• Parenterale Cephalosporine Gruppe 3b• Cefepim (Maxipime®), Ceftazidim (Fortum®)

• Orale Cephalosporine Gruppe 3• Cefixim (Cephoral®), Cefpodoxim-Proxetil (Orelox®),

Ceftibuten (Keimax®)

• verbesserte Aktivität im gramneg. BereichWirkung im grampos. Bereich unterschiedlich

• bei durch Staphylokokken vermuteten Infektionen ungeeignet• keine ausreichende Wirkung gegen Anaerobier• 3b wirksam gegen Pseudomonas (gehören zu den aktivsten)

Betalactam-Antibiotika: Carbapeneme

• Ertapenem (Invanz®)

• Imipenem (Zienam®)

• Meropenem (Meronem®)

• gute Wirksamkeit gegen Streptokokken, Enterobacteriaceae, Anaerobier

• Imipenem, Meropenem: wirksam gegen Pseudomonas

Tetracycline

• Doxycyclin (Supracylin®)

• Proteinbiosyntheseinhibitor

• Bakteriostatisch

• Gut wirksam gegen Haemophilus, Moraxella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Rickettsien, Coxiella burnetii,

Borrelien

• mäßig aktiv gegen Legionellen

• Weniger gut: S. pneumoniae und S. aureus

Makrolide

• Erythromycin

Clarithromycin (Klacid®)

Roxythromycin (Rulid®)

Azithromycin (Zithromax®)

• Proteinbiosynthese-Inhibitoren

• Bakteriostatisch

• Sehr gute wirksam gegen C. pneumoniae (v.a. Chlarithromycin),

M. pneumoniae (v.a. Azithromycin)

• Gut wirksam gegen Moraxella spp., Legionellen

• Weniger gut wirksam gegen Haemophilus spp.

Ketolide

• Telithromycin (Ketek®)

• Proteinbiosynthesehemmer

• Weiterentwicklung der Makrolide, daher ähnliches Wirkspektrum

• Wirkung auch gegen Makrolid-resistente grampositive Bakterien

Lincosamide

• Clindamycin (Sobelin®)

• gute Wirksamkeit gegen grampositive Kokken, Anaerobier

• meist nicht wirksam gegen MRSA

Chinolone (Gyrasehemmer)

• Chinolone Gruppe I• Norfloxacin (Barazan®)• Gut wirksam gegen Enterobacteriaceae• unwirksam gegen grampositive und atypische Erreger• Harnwegsinfekte, Enteritis, chron. Prostatitis


• Chinolone Gruppe II• Ciprofloxacin (Ciprobay®), Ofloxacin (Tarivid®), Enoxacin• gut wirksam gegen Enterobacteriaceae, H. influenzae, Legionellen• schwächer gegen Staphylokokken, Streptokokken, Enterokokken,

Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen, Pseudomonas aeruginosa • Ciprofloxacin: sehr gegen Pseudomonas wirksam• Ofloxacin = Racemat, nur linksdrehendes Enantiomer, also 50% der

Substanz antibakteriell wirksam• Indikation: Harnwegsinfekte, Gallenwegsinfektionen,

gynäkologische Infektionen, abdominelle Infektionen.

Nicht indiziert bei ambulant erworbenen Pneumonien (außer wenn Pseudomonas vermutet wird Ciprofloxacin)


• Chinolone Gruppe III• Levofloxacin (Tavanic®)• im Unterschied zu Chinolonen der Gruppe II höhere Aktivität

gegen Streptokokken inkl. Pneumokokken, Staphylokokken und Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen

• linksdrehendes Enantiomer von Ofloxacin. Lange T½, daher 1x/d-Gabe möglich

• In hoher Dosierung auch Pseudomonas-wirksam


• Chinolone Gruppe IV• Moxifloxacin (Avalox®)• noch bessere Aktivität gegen grampos. Erreger wie Staphylokokken,

Streptokokken inkl. Pneumokokken, und gegen Anaerobier• Geringere Aktivität gegen gramneg. Erreger als Ciprofloxacin und

Levofloxacin

Beachte Resistenz bei E. coli (gilt für alle Chinolone)

Trimethoprim u. Sulfonamid-Kombinationen

• Trimethoprim, Trimethoprim + Sulfamethoxazol Co-trimoxazol (Cotrim®)

• Hauptindikation: Harnwegsinfekte

Nitroimidazole

• Metronidazol (Clont®, Vagimid®)

• anaerobe Bakterien und Protozoen

• In Kombination zur Eradikationstherapie Helicobacter pylori

Glykopeptide

• Teicoplanin, Vancomycin

• Staphylokokken, einschließlich MRSA, grampos. Aerrobier

• Unwirksam gegen gramnegative Erreger

Oxazolidinone

• Linezolid (Zyvoxid®)

• Proteinbiosynthese-Inhibitor

• MRSA-Infektionen

• Wöchentliche BB-Kontrollen

• MAO-Hemme

Ambulant erworbene PneumonieCAP = community-acquired pneumonia

Ambulant erworbene Pneumonie

• Häufigste registrierte Infektionserkrankung weltweit

• Erregerspektrum: 40-50% Streptococcus pneumoniae

5-10% Haemophilus influenzae

Mycoplasma penumoniae (v.a. jüngere Patienten)

Enterobacteriaceae

Respiratorische Viren (RS-, Adeno-, Influenzaviren)

<5% Legionella spp

Staphylococcus aureus

Chlamydia pneumoniae

20-25% Erreger ungeklärt

CAP DD Infektion der unteren Atemwege

• Infektion der unteren Atemwege:• Akute Bronchitis

• Influenza u.a. respiratorische Viren

• Akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis (AECOPD)


Symptome:• Allgemeines Krankheitsgefühl

• Fieber/Hypothermie

• Husten

• Eitriger Auswurf

• Dyspnoe

• „grippale“ Symptome (Myalgien, Arthralgien, Cephalgien)


Körperliche Untersuchung V.a. CAP:• Dyspnoe mit erhöhter AF

• Tachykardie

• ggf. arterielle Hypotonie

• ggf. abgeschwächter Klopfschall (ausgedehnte Infiltrate/Erguss)

• fein-/mittelblasige ohrnahe RGs

• Bronchialatmen

• hohes Alter: oligosymptomatische Verläufe mit extrapulmonalen Symptomen (zunehmende Schwäche/Hinfälligkeit)


Sichere Diagnose einer CAP:

Nachweis eines Infiltrates im Röntgen-Thorax!

im Krankenhaus: bei Symptomen eines akuten

Infektes der unteren Atemwege immer

Röntgen-Thorax in 2 Ebenen

Infektion der unteren Atemwege

• Akute Bronchitis: überwiegend virale Erreger

Antibiotikabehandlung nicht indiziert

• Influenza: antivirale Substanzen nur bei Risikofaktoren und sicherer Diagnose unter Berücksichtigung des Subtyps

• AECOPD: Antibiotikatherapie?

Infektion der unteren Atemwege

Akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis• Symptome: Dyspnoe, Husten , Sputummenge , eitriges Sputum, Brustenge

• Mittelschwere AECOPD: Indikation zur Hospitalisierung– schwere Atemnot, schlechter AZ, rasche Progression der Symptomatik,

Bewusstseinseintrübung, Zynaose/Ödeme, neue Arrythmien, schwere Komorbidität

– Antimikrobielle Therapie bei Procalcitonin > 0,1 ng/ml

• Schwere AECOPD: Indikation zur Intensivtherapie– schwere Atemnot mit fehlendem Ansprechen auf Notfalltherapie, komatöser Zustand,

persistierende Hypoxämie (pO2 < 50 mmHg trotz O2-Gabe), schwere progediente Hyperkapnie (pCO2 > 70 mmHg), respiratorische Azidose (pH < 7,35), Kreislaufinsuffizienz

• Leichte AECOPD: keine der oben genannten Kriterien trifft zu

AECOPD: Antibiotikatherapie?• Leichte AECOPD: nur bei COPD Stadium III oder IV nach GOLD

Procalcitonin > 0,1 ng/mlMittel der Wahl: Aminopenicillin (Amoxicillin)Alternativ*: Makrolid (Azithromycin, Clarithromycin,

Roxithromycin) oder Tetracyclin (Doxycyclin)

• Mittelschwere oderSchwere AECOPD: ohne bekannte Kolonisation durch P. aeruginosa, ohne individuellen Nachweis von P. aeruginosa, ohne Bronchiektasen, ohne Beatmung

Mittel der Wahl: Aminopenicillin + Betalactamaseinhibitor (Amoxicillin + Clavulansäure oder Sultamicillin)

oder parenterale Cephalosporine 2./3. Generation Alternativ*: Peumokokken wirksames Fluorchinolon (Levofloxacin, Moxifloxacin)

mit bekannter Kolonisation durch P. aeruginosa, mit individuellem Nachweis von P. aeruginosa, mit Bronchiektasen, beatmet: Acylureidopenicillin + Betalactamaseinhibitor (Piperacillin/Tacobactam)

Pseudomonaswirksames Carbapenem (Imipenem, Meropenem)

Pseudomonaswirksames Cephalosporin (Ceftazidim**, Cefepim)

Pseudomonaswirksames Fluorochinolon (Ciprofloxacin**,Levofloxacin)

* bei Therapieversagen oder Unverträglichkeit der anderen Substanzen** in Kombination mit einer pneumokokkenwirksamen Substanz

Therapiedauer: 7-10d; Moxifloxacin, Levofloxacin: 5d; Azithromycin 3d

Ambulant erworbene PneumonieWann muss CAP im Krankenhaus behandelt werden?

Vorliegen folgender Kriterien:CRB-65 (Praxis) oder CURB-Index (Klinik):

• Alter > 65 Jahre • Harnstoff-N > 7 mmol/l

• Atemfrequenz ≥ 30/min• RR syst. < 90 mm Hg/RR diast. ≤ 60 mm Hg• Bewusstseinseintrübung

> 0 stationär

Ambulant erworbene PneumonieTherapie bei ambulanten CAP-Patienten:• Ohne Risikofaktoren:

– Mittel der Wahl: Aminopenicillin (Amoxicillin) > 70 kg: 3 x 1 g oral 7-10d < 70 kg: 3 x 750 mg oral

7-10d

– Alternativ: Makrolid: Azithromycin 1 x 500 mg oral 3d Clarithromycin 2 x 500 mg oral 7-10d Roxithromycin 1 x 300 mg oral 7-10d

oder Tetracyclin: Doxycylin 1 x 200 mg oral ini. 7-10d > 70 kg: 1 x 200; < 70 mg 1 x 100

• Mit Risikofaktoren:– Mittel der Wahl: Amoxicillin + Clavulansäure > 70 kg: 3 x 1 g oral 7-10d

< 70 kg: 2 x 1 g oral7-10d

Sultamicillin 2 x 750 mg oral 7-10d

– Alternativ: Levofloxacin 1 x 500 mg oral 7-10dMoxifloxacin 1 x 400 mg oral

7-10dCefpodoximproxetil 2 x 200 mg oral 7-10dCefuroximaxetil 2 x 500 mg oral 7-10d

• Risikofaktoren: - schwere Begleiterkrankungen

- Antibiotika-Vortherapien oder Krankenhausaufenthalte - instabiler klinischen Zustand

Ambulant erworbene PneumonieTherapie bei hospitalisierten CAP-Patienten:

• Einteilung in 2 Risikogruppen• Patienten ohne RF für P. aeruginosa

• Patienten mit RF für P. aeruginosa» schwere strukturelle chronische Lungenerkrankungen

wie schwere COPD mit Antibiotikavortherapie oder vorausgegangener Hospitalisierung jeweils in den letzten 3 Monaten

» Bekannte Kolonisation durch P. aeruginosa

» Bronchiektasen

» Mukoviszidose

Ambulant erworbene PneumonieDiagnostik bei hospitalisierten CAP-Patienten:• Allgemein: Anamnese + Untersuchung, Rö-Thorax 2 Ebenen, Leukos,

Diff-BB, CRP, E-lyte, Krea, HST, BZ, Transaminasen, GGT, BGA

• Mikrobiologie

• 2 mal 2 Blutkulturen von unterschiedlichen Entnahmestellen vor Einleitung der antimikrobiellen Therapie

• Pleurapunktion (diagnostisch) bei Vorliegen eines Ergusses ( pH, Eiweiß, Gramfärbung, Kultur)

• L.-pneumophila-Antigentest im Urin (Reiseanamnese, Immunsuppression, Exposition gegenüber Wasser von Aufbereitungsanlagen)

• Sputum nur bei nicht antibiotisch vorbehandelten Patienten mit purulentem Sputum (Transport und Verarbeitung innerhalb von 2-4 h gewährleistet)

Ambulant erworbene PneumonieTherapie bei hospitalisierten CAP-Patienten ohne RF für P. aeruginosa:

Antibiotika-Gabe so früh wie möglich!Verzögerung der Therapieeinleitung > 8 h Letalität

Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 2,2 g i.v. 7-10d

Ampicillin/Sulbactam 3 x 3,0 g i.v. 7-10dCefuroxim 3 x 1,5 g i.v. 7-10dCeftriaxon 1 x 2,0 g i.v. 7-10dCefotaxim 3 x 2,0 g i.v. 7-10d

plus/minus Makrolid oral/parenteral 7-10d

oderChinolon: Levofloxacin 1 x 500 mg 7-10d

Moxifloxacin 1 x 400 mg 7-10d

oral/parenteral initial parenteral bevorzugt

Trotz geringen Evidenzniveaus wird Kombinationstherapie empfohlen.Monotherapie mit Beta-Lactam Antibiotikum auch möglichAlternative: Monotherapie mit Levofloxacin/Moxifloxacin auch möglich

Ambulant erworbene PneumonieTherapie bei hospitalisierten CAP-Patienten mit RF für P. aeruginosa:

Antibiotika-Gabe so früh wie möglich!Verzögerung der Therapieeinleitung > 8 h Letalität

Piperacillin/Tazobactam 3 x 4,5 g i.v. 7-14dCefepim 3 x 2 g i.v. 7-14dImipenem 3 x 1 g i.v. 7-14dMeropenem 3 x 1 g i.v. 7-14d

plus/minus oral oder i.v. (parenteral bevorzugt)

Makrolid: Azithromycin 1 x 500 mg 7-10dClarithromycin 2 x 500 mg

7-10d Roxithromycin 1 x 300 mg 7-10d

oder Chinolon: Levofloxacin 1 x 500 mg 7-10d

Ambulant erworbene Pneumonie• Orale versus parenterale Therapie

• in den ersten Tagen parenteral• Ausnahme: Chinolone wg hoher oraler Bioverfügbarkeit• Ausnahme: Makrolide oral bei Kombination mit parenteralem Beta-Lactam

• Orale Sequenztherapierasche Umstellung auf oral (nach 2-3d) möglich bei:• HF < 100/min, • AF < 24/min, • RR syst. > 90/min, • Temp. < 37,8°C, • orale Aufnahme möglich, • Bewusstsein normal, • pO2 > 60 mmHg bzw. SO2 > 90%

• Gesamttherapiedauer: • 7-10d• Bei nachgewiesener P. aeruginosa-Infektion: 8-15d

• Adjuvante Therapie:• Sauerstoffgabe• Thromboseprophylaxe bei immobilisierten Patienten• Atemtherapie und Mobilisierung

• Radiologische Abschlussuntersuchung• nach 4-6 Wochen bei Rauchern, Alter > 65, schwere Begeiterkrankungen

Schwere ambulant erworbene Pneumonie (sCAP)• AF > 30/min• Oxigenierungsindex pO2/FiO2 < 250 (<200 bei COPD)• Notwendigkeit eines Atmungs-Supports• 50 %ige Zunahme des Infiltrates innerhalb 48 h nach Aufnahme• Multilobuläre oder bilaterale Infiltrate• Zeichen der schweren Sepsis/septischer Schock mit hämodynamischer Instabilität und

Organversagen• RR syst. < 90 mmHg/ RR diast. < 60 mmHg• Catecholamin-Gabe > 4 h • Harnproduktion < 20 ml/h (ohne gleichzeitige Hypovolämie)• Schwere Azidose (pH < 7,3)• Schwere dissiminierte intravasale Gerinnung• Akutes Nierenversagen mit Nierenersatztherapie

• Multiorganversagen

Intensivmedizinische Überwachung und ggf. Intensivtherapie

Schwere ambulant erworbene Pneumonie (sCAP)

Einteilung in 2 Risikogruppen:• Patienten ohne RF für P. aeruginosa• Patienten mit RF für P. aeruginosa

Mikrobiologische Diagnostik:• 2 mal 2 BKs von unterschiedlichen Lokalisationen• Sputum/Trachealsekret• Pleurapunktion bei Erguss• Legionella-pneumophila-Antigentest im Urin bei ALLEN

Patienten mit sCAP• Bronchoskopie mit BAL (bronchoalveoläre Lavage): bei

Immunsupprimierten, V.a. seltenen Erreger, Ausschluss Bronchusstenose


Therapie der sCAP bei Patienten ohne RF für P. aeruginosa

Antibiotika-Gabe so früh wie möglich!

Verzögerung der Therapieeinleitung > 8 h Letalität

Kombination Piperacillin/Tazobactam 3 x 4,5 g i.v. 8-10d

Cetriaxon 1 x 2 g i.v. 8-10d

Cefotaxim 3 x 2 g i.v. 8-10d

Ertapenem (begrenzte Studienerfahrung) 1 x 1 g i.v. 8-10d

plus Makrolid parenteral 8-10d

Alternativ: Monotherapie mit Chinolon

Levofloxacin 2 x 500 mg i.v. 8-10d

Moxifloxacin 1 x 400 mg i.v. 8-10d


Therapie der sCAP bei Patienten mit RF für P. aeruginosa

Antibiotika-Gabe so früh wie möglich!

Verzögerung der Therapieeinleitung > 8 h Letalität

Kombination Piperacillin/Tazobactam 3 x 4,5 g i.v. 8-15d

Cefepim 3 x 2 g i.v. 8-15d

Imipenem 3 x 1 g i.v. 8-15d

Meropenem 3 x 1 g i.v. 8-15d

plus Makrolid parenteral 8-10d

Chinolon: Levofloxacin 2 x 500 mg i.v. 8-15d

Ciprofloxacin 3 x 400 mg i.v. 8-15d

Dosisempfehlungen bei ambulant erworbener Pneumonie

Aspirationspneumonie

Mittel der Wahl:• Ampicillin + Sulbactam 3 x 3 g i.v.• Amoxicillin + Clavulansäure 3 x 2,2 g i.v.• Piperacillin + Tazobactam 3 x 4,5 g i.v.

Alternativ:• Cefotaxim + Clindamycin 3 x 2 g i.v. + 3 x 600 mg i.v.• Cetriaxon + Clindamycin 1 x 2 g i.v. + 3 x 600 mg i.v.• Moxifloxacin 1 x 400 mg i.v.• Carbapenem

• Ertapenem 1 x 1 g i.v.• Imipenem 3 x 1 g i.v.• Meropenem 3 x 1 g i.v.

Dauer: 8-10d bzw. Antibiotika noch 5d nach Entfieberung weitergeben

Nosokomiale Pneumonie

• Symptome entwickeln sich nach Aufnahme im Krankenhaus

• Gleichbehandelt werden Patienten, die innerhalb der ersten vier Wochen nach einer stationären Behandlung eine Pneumonie entwickeln

• Patienten aus Alten- und Pflegeheimen, die chronisch bettlägerig sind oder antibiotisch vorbehandelt sind

Nosokomiale Pneumonie

• häufigste Todesursache unter den Krankenhausinfektionen

• Diagnostik:• Nachweis eines neuen und persistierenden Infiltrates im

Röntgen-Thorax

• plus 2 der folgenden 3 Kriterien:» Leukozytose (>12000/μl) oder Leukopenie (<4000/ μl)

» Fieber > 38,3°C oder Hypothermie < 36°C

» Purulentes Bronchialsekret

Nosokomiale PneumonieMikrobiologie:• Probengewinnung vor Einleitung einer Antibiotikatherapie• Bei bereits durchgeführter antimikrobieller Therapie möglichst keine Umstellung 72 h vor

Probengewinnung• Transport und Lagerungszeiten: < 4 h !!!• Sputum: makroskopisch eitrig

mikroskopisch: > 25 Granulozyten/Gesichtsfeld < 10 Plattenepithelien/Gesichtsfeld bei 100facher Vergrößerung

• Blutkultur: mindestens 2 x aerob und anaerob von unterschiedlichen Entnahmestellen

• Serologie: spielt für Akutdiagnostik keine Rolle• Antigen-Nachweis: S. pneumoniae: nützliche Zusatzinformation

L. pneumophila: nosokomial selten nur bei begründetem Verdacht

• Ergusspunktat: pH, Eiweiß, LDH, Glucose, Zytologie, Gramfärbung, ggf. Mykobakterien, Kultur

• Tracheobronchialsekret, geschützte Bürste, BAL

Nosokomiale Pneumonie - TherapieAuswahl der kalkulierten Therapie unter Berücksichtigung folgender Faktoren:

• Spontanatmung ( seltener multiresistente Erreger) oder beatmet?

typisches Erregerspektrum: S. aureus

S. pneumoniae

Enterobacteriaceae

• innerhalb der ersten 4 Tage nach Aufnahme oder später?

typisches Erregerspektrum: S. aureus MRSA

S. pneumoniae Pseudomonas spp.

H. influenzae Acinetobacter spp.

Enterobacteriaceae Enterobacter spp.

Proteus vulgaris

Serratia spp.

• Alter, strukturelle Lungenerkrankungen, antibiotische Vorbehandlung, Schweregrad der Pneumonie

Nosokomiale Pneumonie - Therapie• Die einzelnen Risikofaktoren haben einen unterschiedlich stark ausgeprägten

Einfluss auf den Schweregrad der Erkrankung und das zu erwartene Erregerspektrum

• Deshalb Bewertung mit 1 – 4 Punkten

• Bei Vorliegen mehrerer RF werden Punkte addiert

Risikofaktor Punkte

• Alter > 65 Jahre •

• Strukturelle Lungenerkrankung • •

• Antimikrobielle Vorbehandlung • •

• Erkrankung nach dem 5. Tag des Krankenhausaufenthaltes • • •

• Schwere respiratorische Insuffizienz mit oder ohne Beatmung • • •

• Extrapulmonales Organversagen (Schock, DIC, ANV, ALV) • • • •

DIC=Disseminierte intravasale Gerinnung, ANV=Akutes Nierenversagen, ALV=Akutes Leberversagen

Nosokomiale Pneumonie - TherapieRisikofaktor Punkte• Alter > 65 Jahre •• Strukturelle Lungenerkrankung • •• Antimikrobielle Vorbehandlung • •• Erkrankung nach dem 5. Tag des Krankenhausaufenthaltes • • •• Schwere respiratorische Insuffizienz mit oder ohne Beatmung • • •• Extrapulmonales Organversagen (Schock, DIC, ANV, ALV) • • • •

Therapieoption I Therapieoption II Therapieoption IIIbis 2 Punkte 3 – 5 Punkte > 5 Punkte

Aminopenicillin/BLI Acylaminopenicillin/BLI Cephalosporin 3b Chinolon 3/4

Cephalosporin 2/3a Cephalosporin 3b Acylaminopenicillin/BLI oderChinolon 3/4 Chinolon 2/3 Carbapenem Aminoglykosid

Carbapenem

Immer parenteral und in hoher Dosierung

Dauer: Orientierung anhand klinischer Symptome Fortführung nach klinischer Besserung (Entfieberung, AZ, Gasaustausch gebessert) für 3-5d

in Therapieoption I Umstellung auf oral nach klinischer Besserung möglich (Sequenztherapie)

Gesamtdauer maximal 10-14dbei Legionellose: 3 Wochen

Parenterale Antibiotika der nosokomialen Pneumonie

Wertung der Evidenz für die Wirksamkeit von Antibiotika in der initialen Therapie der nosokomialen Therapie(Therapieoption I und II)

Wirkstoff Handelsnahme Evidenzgrad

Empfehlungen zur Therapie von bakteriellen Infektionen der Harnwege bei Erwachsenen

Empfehlungen zur Therapie von bakteriellen Infektionen der Harnwege bei Erwachsenen

Empfehlungen zur Therapie von bakteriellen Infektionen im HNO-Bereich

Empfehlungen zur Therapie von bakteriellen Infektionen des Magen-Darm-Trakts und der Gallenwege

Empfehlungen zur Therapie von gynäkologischen Infektionen

Empfehlungen zur Therapie von bakteriellen Haut- und Weichgewebsinfektionen

EndokarditisprophylaxeBei Patienten mit der höchsten Wahrscheinlichkeit eines schweren oder letalen

Verlaufs einer infektiösen Endokarditis– Patienten mit Klappenersatz (mechanische und biologische Prothesen)– Patienten mit rekonstruierten Klappen unter Verwendung von alloprothetischem Material in den ersten 6

Monaten nach Operation a– Patienten mit überstandener Endokarditis– Patienten mit angeborenen Herzfehlern

– Zyanotische Herzfehler, die nicht oder palliativ mit systemisch-pulmonalem Shunt operiert sind – Operierte Herzfehler mit Implantation von Conduits (mit oder ohne Klappe) oder residuellen Defekten, d. h. turbulenter Blutströmung im Bereich des prothetischen Materials

– Alle operativ oder interventionell unter Verwendung von prothetischem Material behandelten Herzfehler in den ersten 6 Monaten nach Operation a

– Herztransplantierte Patienten, die eine kardiale Valvulopathie entwickelna Nach 6 Monaten wird eine suffiziente Endothelialisierung der Prothesen angenommen.

• 30 – 60 min vor einer Prozedur (bis zu 2 h danach noch sinnvoll)• Nicht bei rein diagnostischer Bronchoskopie (bei Biopsie: ja!)• Generelle Prophylaxe bei Gastroskopie, Koloskopie auch mit Biopsien nicht mehr empfohlen!

nur bei Infektionen des GIT/Urogenitaltrakt: Ampicillin, Piperacillin oder Vancomycin

Prophylaxe der infektiösen EndokarditisDer Kardiologe 2007;1:243–250Ein Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. undder Paul Ehrlich Gesellschaft für Chemotherapie

Empfohlene Prophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen

Situation Antibiotikum Einzeldosis 30–60 min vor dem Eingriff

Erwachsene Kinder

Orale Einnahme Amoxicillin a 2 g p.o. 50 mg/kg p.o.

Orale Einnahme nicht möglich Ampicillin a, b 2 g i.v. 50 mg/kg i.v.

Penicillin- oder Ampicillinallergie

–orale Einnahme Clindamycin c, d 600 mg p.o. 20 mg/kg p.o.

–orale Einnahme nicht möglich Clindamycin b, d 600 mg i.v.20 mg/kg i.v.

a Penicillin G oder V kann weiterhin als Alternative verwendet werden

b Alternativ Cefazolin, Ceftriaxon 1 g i.v. für Erwachsene bzw. 50 mg/kg i.v. bei Kindern

c Alternativ Cefalexin: 2 g p.o. für Erwachsene bzw. 50 mg/kg p.o. bei Kindern

oder Clarithromycin 500 mg p.o. für Erwachsene bzw. 15 mg/kg p.o. bei Kindern

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Rationaler Antibiotika-Einsatz Anna Tankovics. Quellen Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobielle Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit