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Operative Techniken Oper Orthop Traumatol 2016 · 28:279–290 DOI 10.1007/s00064-016-0448-6 Eingegangen: 14. August 2015 Überarbeitet: 3. Januar 2016 Angenommen: 12. Januar 2016 Online publiziert: 24. Mai 2016 © The Author(s) 2016 . This article is available at SpringerLink with Open Access Redaktion J. van Schoonhoven, Bad Neustadt Zeichner R. Himmelhan, Mannheim M. Lutz 1 · S. Erhart 2 · C. Deml 2 · T. Klestil 1,3 1 Abteilung für Unfallchirurgie, Landesklinikum Baden/Mödling/Hainburg, Mödling, Österreich 2 Univ. Klinik für Unfallchirurgie Innsbruck, Innsbruck, Österreich 3 Lehrstuhl für Traumatologie, Department für Gesundheitswissenschaften und Biomedizin, Donau- Universität Krems, Krems, Österreich Arthroskopisch gesteuerte Osteosynthese der dislozierten intraartikulären distalen Radiusfraktur Vorbemerkungen Die Behandlung der distalen intraartiku- lären Radiusfraktur stützt sich im We- sentlichen auf 3 Säulen [2, 14, 20, 22, 28]: 1. Wiederherstellung von Länge und Form 2. Wiederherstellung des dorsopalma- ren und radioulnären Gelenkwinkels 3. Wiederherstellung der Gelenkfläche Während Länge und Form des Radius durch die inzwischen anerkannte Tech- nik der winkelstabilen Plattenosteosyn- these verlässlich wiederhergestellt wer- den können, stellt die anatomisch kor- rekte Rekonstruktion der radiokarpalen Gelenkfläche nach wie vor eine Heraus- forderung für den Operateur dar. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass verbliebene Gelenkstufen sowie eine Diastase der artikulären Frag- mente im Sinne einer vermehrten dorso- palmaren Distanz im seitlichen Röntgen- bild mit Bewegungseinschränkung und Schwierigkeiten in der Feinmotorik ein- hergehen [2, 4, 28]. Des Weiteren führt eine Formverän- derung der Gelenkfläche in der Sagittal- ebene im Sinne eines zentralen Einsin- kens zur Beeinträchtigung der radiokar- palen Beweglichkeit und zu vermehrter Arthroseentwicklung [9, 13, 18]. Vor diesem Hintergrund sollte beim jungen aktiven Patienten eine stufenfreie spaltenfreie Wiederherstellung der Ge- lenkfläche angestrebt werden. Im Gegensatz zu anderen Gelenken ist die offene Einsicht in das Radiokarpalge- lenk von dorsoradial aufgrund des kom- plexen Bandapparats limitiert und mit dem Risiko der Arthrofibrose verbun- den. Das bedeutet, dass die Reposition der Gelenkfläche nur durch Bildwandler (BV) gesteuert und ohne direkte Sicht auf die Fragmente erfolgen sollte [1, 24, 26]. Begleitverletzungen der interkarpalen Bänder, des Handgelenkdiskus sowie os- teochondrale Frakturen der Handwur- zelknochen, die in einem hohen Prozent- satz auſtreten, bleiben so unerkannt und können auch nicht behandelt werden [7, 10, 11]. Operationsprinzip und -ziel Anatomische Wiederherstellung des Radius in Länge und Form sowie der Gelenkfläche unter arthroskopischer Sicht. Beurteilung von Begleit- verletzungen, insbesondere des intrinsischen Bandapparats (skapho- lunäres und lunotriquetrales Band), des Handgelenkdiskus und des Ge- lenkknorpels mit ggf. gleichzeitiger Behandlung. Vorteile 4 Exakte Rekonstruktion der radiokar- palen Gelenkfläche unter arthrosko- pischer Sicht mit Vermeidung von Gelenkstufen und Fragmentdiastase, die unter BV-gesteuerter Reposition nicht erkennbar sind 4 Exakte Einstellung der Incisura ulnaris des distalen Radius und damit der knöchernen Komponenten des distalen Radioulnargelenks 4 Erkennen von Begleitverletzungen des Handgelenkdiskus, der interkar- palen Bänder und Knorpelschäden mit gleichzeitiger Behandlung Nachteile 4 Technisch aufwendiges Verfahren verglichen mit der konventionellen Plattenosteosynthese 4 Verlängerung der Operationszeit je nach Erfahrung des Chirurgen 4 Risiko der Strecksehnenverletzung durch die zusätzlichen Zugänge ins- besondere der Sehne des M. extensor pollicis longus. Indikationen 4 Intraartikulärer Speichenbruch des jungen aktiven Patienten (Altersgren- ze ca. 65 Jahre), darüber hinaus bei speziellem Funktionsanspruch 4 Radiusfraktur mit Verdacht auf eine interkarpale Bandverletzung bzw. Verdacht auf den Abriss des extrinsischen Bandapparats Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2016 279

Redaktion Osteosynthesederdislozierten ... · OperativeTechniken 6R Os triquetrum MKU 3/4 Tuberculum Listeri MKR a b Abb.58aArthroskopischePortale.bExtensionsvorrichtungfürdieHandgelenksarthroskopie

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Operative Techniken

Oper Orthop Traumatol 2016 · 28:279–290DOI 10.1007/s00064-016-0448-6Eingegangen: 14. August 2015Überarbeitet: 3. Januar 2016Angenommen: 12. Januar 2016Online publiziert: 24. Mai 2016© The Author(s) 2016 . This article is availableat SpringerLink with Open Access

RedaktionJ. van Schoonhoven, Bad NeustadtZeichnerR. Himmelhan, Mannheim

M. Lutz1 · S. Erhart2 · C. Deml2 · T. Klestil1,3

1 Abteilung für Unfallchirurgie, Landesklinikum Baden/Mödling/Hainburg,Mödling, Österreich2Univ. Klinik für Unfallchirurgie Innsbruck, Innsbruck, Österreich3 Lehrstuhl für Traumatologie, Department für Gesundheitswissenschaften und Biomedizin, Donau-Universität Krems, Krems, Österreich

Arthroskopisch gesteuerteOsteosynthese der disloziertenintraartikulären distalenRadiusfraktur

Vorbemerkungen

Die Behandlung der distalen intraartiku-lären Radiusfraktur stützt sich im We-sentlichen auf 3 Säulen [2, 14, 20, 22,28]:1. Wiederherstellung von Länge und

Form2. Wiederherstellung des dorsopalma-

ren und radioulnären Gelenkwinkels3. Wiederherstellung der Gelenkfläche

Während Länge und Form des Radiusdurch die inzwischen anerkannte Tech-nik der winkelstabilen Plattenosteosyn-these verlässlich wiederhergestellt wer-den können, stellt die anatomisch kor-rekte Rekonstruktion der radiokarpalenGelenkfläche nach wie vor eine Heraus-forderung für den Operateur dar.

In mehreren Studien konnte gezeigtwerden, dass verbliebene Gelenkstufensowie eine Diastase der artikulären Frag-mente im Sinne einer vermehrten dorso-palmarenDistanz im seitlichenRöntgen-bild mit Bewegungseinschränkung undSchwierigkeiten in der Feinmotorik ein-hergehen [2, 4, 28].

Des Weiteren führt eine Formverän-derung der Gelenkfläche in der Sagittal-ebene im Sinne eines zentralen Einsin-kens zur Beeinträchtigung der radiokar-palen Beweglichkeit und zu vermehrterArthroseentwicklung [9, 13, 18].

Vor diesem Hintergrund sollte beimjungen aktiven Patienten eine stufenfreie

spaltenfreie Wiederherstellung der Ge-lenkfläche angestrebt werden.

ImGegensatz zu anderenGelenken istdie offene Einsicht in das Radiokarpalge-lenk von dorsoradial aufgrund des kom-plexen Bandapparats limitiert und mitdem Risiko der Arthrofibrose verbun-den. Das bedeutet, dass die Repositionder Gelenkfläche nur durch Bildwandler(BV) gesteuert und ohne direkte Sicht aufdie Fragmente erfolgen sollte [1, 24, 26].

Begleitverletzungender interkarpalenBänder, des Handgelenkdiskus sowie os-teochondrale Frakturen der Handwur-zelknochen, die in einemhohenProzent-satz auftreten, bleiben so unerkannt undkönnen auch nicht behandelt werden [7,10, 11].

Operationsprinzip und -ziel

Anatomische Wiederherstellung desRadius in Länge und Form sowie derGelenkfläche unter arthroskopischerSicht. Beurteilung von Begleit-verletzungen, insbesondere desintrinsischenBandapparats (skapho-lunäres und lunotriquetrales Band),des Handgelenkdiskus und des Ge-lenkknorpels mit ggf. gleichzeitigerBehandlung.

Vorteile

4 Exakte Rekonstruktion der radiokar-palen Gelenkfläche unter arthrosko-pischer Sicht mit Vermeidung von

Gelenkstufen und Fragmentdiastase,die unter BV-gesteuerter Repositionnicht erkennbar sind

4 Exakte Einstellung der Incisuraulnaris des distalen Radius und damitder knöchernen Komponenten desdistalen Radioulnargelenks

4 Erkennen von Begleitverletzungendes Handgelenkdiskus, der interkar-palen Bänder und Knorpelschädenmit gleichzeitiger Behandlung

Nachteile

4 Technisch aufwendiges Verfahrenverglichen mit der konventionellenPlattenosteosynthese

4 Verlängerung der Operationszeit jenach Erfahrung des Chirurgen

4 Risiko der Strecksehnenverletzungdurch die zusätzlichen Zugänge ins-besondere der Sehne des M. extensorpollicis longus.

Indikationen

4 Intraartikulärer Speichenbruch desjungen aktiven Patienten (Altersgren-ze ca. 65 Jahre), darüber hinaus beispeziellem Funktionsanspruch

4 Radiusfraktur mit Verdacht aufeine interkarpale Bandverletzungbzw. Verdacht auf den Abriss desextrinsischen Bandapparats

Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2016 279

Operative Techniken

Abb. 18Dorsal dislozierte intraartikuläre Radiusfraktur.a,b Röntgenaufnahme, c–e Computertomogramm

Kontraindikationen

4 Ausgeprägte Osteoporose: aufgrundder eingeschränkten KnochenqualitätRepositionstechnik mittels Kirsch-ner-Drähten nicht möglich

4 Radiokarpale Luxationsfrakturen:alternativ offene transossäre Reinser-tion des radiokarpalen Bandapparatsbzw. der knöchernen Ausrisse

4 Offene Frakturen

Patientenaufklärung

4 Allgemeine Risiken wie Infektion,Gefäß-, Sehnen- und Nervenver-letzungen, insbesondere des Ramussuperficialis nervi radialis und derA. radialis.

4 Strecksehnenverletzungen durch dieArthroskopiezugänge, v. a. der Sehnedes M. extensor pollicis longus

4 Strecksehnenverletzungen durchüberstehendes Implantat

4 Beugesehnenverletzungen durch sehrweit distal angelegte Platte

4 Repositionsverlust bei insuffizienterFixierung der artikulären Fragmente(Plattenlage zu weit proximal)

4 Schraubenperforation ins Gelenk

4 Postoperative Ruhigstellung imUnterarmgipsverband für 4 Wochen

4 Eventuell Implantatentfernung nacheinem Jahr

4 Entfernung des Kirschner-Drahtsnach 6 bis 8 Wochen bei karpalerTransfixation

4 Reflexdystrophie (komplexes regio-nales Schmerzsyndrom).

Operationsvorbereitungen

4 Gedeckte Reposition in Lokalanäs-thesie und Anlage einer dorsalenGipsschiene

4 Röntgen und Computertomogra-phie des betroffenen Handgelenks(. Abb. 1)

4 Rasur des Operationsfelds vor demEingriff

4 Intravenöse Single-Shot-Antibiotika-gabe (Cephalosporin der 2. Generati-on, alternativ Clindamycin)

Instrumentarium

4 Handchirurgisches Instrumentarium4 Kirschner-Drähte4 Minibohrmaschine4 Röntgenbildverstärker (Bildwandler)4 Standard-Arthroskopieturm ein-

schließlich Kameraeinheit, Licht-

quelle und Videodokumentationssys-tem

4 Pumpeneinheit (z. B. Dual Wave,Arthrex GmbH, München), Pum-pendruck maximal 30–35 mmHg,

4 Arthroskop 2,7 mm, 30°-Optik (z. B.Fa. Arthrex)

4 Full Radius Shaver 2,9 mm (z. B. Fa.Arthrex)

4 Extensionsvorrichtung für das Hand-gelenk (z. B. Wrist Traction Tower,Fa. Arthrex)

4 Winkelstabile distale Radiusplatte(z. B. VA-LCP volare distale Zwei-Säulen-Radiusplatte 2.4 mit varia-blem Winkel (z. B. DePuy Synthes,Oberdorf, Schweiz)

Anästhesie und Lagerung

4 Allgemeinnarkose oder Plexusanäs-thesie

4 Rückenlagerung, Arm auf demHandtisch gelagert; für den arth-roskopischen Teil der OperationAufhängung der Hand mittels Ex-tensionsvorrichtung vertikal inMittelstellung zwischen Pro- undSupination (. Abb. 2)

4 Oberarmblutsperre

280 Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2016

Zusammenfassung · Abstract

Oper Orthop Traumatol 2016 · 28:279–290 DOI 10.1007/s00064-016-0448-6© The Author(s) 2016 . This article is available at SpringerLink with Open Access

M. Lutz · S. Erhart · C. Deml · T. Klestil

Arthroskopisch gesteuerte Osteosynthese der dislozierten intraartikulären distalen Radiusfraktur

ZusammenfassungOperationsziel. AnatomischeWiederherstel-lung des distalen Radius nach intraartikuläremSpeichenbruchmit besonderer Berücksich-tigung der artikulären Komponente und derligamentären Begleitverletzungen.Indikationen. Intraartikulärer Speichenbruchbeim jungen aktiven Patienten bis zu einerAltersgrenze von ca. 65 Jahren.Kontraindikationen. Patientenmit osteo-porotischer Knochenstruktur, radiokarpaleLuxationsfrakturen, offene Frakturen.Operationstechnik. Konventioneller palmarerZugang zur Stabilisierung der Frakturmit winkelstabiler distaler Radiusplatte.Reposition der artikulären Fragmente unter ar-throskopischer Sicht über die Portale 3/4 und

6R. Nach temporärer Kirschner-Draht-FixationBesetzen der winkelstabilenPlattenschraubenim Querschenkel der Platte. Beurteilungder ligamentären Begleitverletzungen destriangulären fibrokartilaginären Komplexes(TFCC) und der interkarpalen Bänder und ggf.Mitbehandlung in derselben Sitzung.Weiterbehandlung. Ruhigstellung im Unter-armgipsverband für 4 Wochen, anschließendergotherapeutische Nachbehandlung.Ergebnisse. Von insgesamt 23 Patientenkonnten 17 nach arthroskopisch unter-stützter Versorgung einer intraartikulärenSpeichenfraktur durchschnittlich 31 Monatespäter nachkontrolliert werden. Die Durch-schnittswerte für den Disabilities of the Arm,

Shoulder and Hand (DASH) Score lagen bei4,9 Punkten und für den Patient-RatedWristEvaluation (PRWE) Score bei 6,0 Punkten. Dieaktive Beweglichkeit im Handgelenk und dieUnterarmdrehung erzieltenmit Ausnahmeder Flexion über 90% der unverletztenGegenseite. Bei der Kraftmessung wurden mit96% der Gegenseite nahezu seitengleicheVerhältnisse erzielt. Die Schmerzangaben beiBelastung schwankten zwischen 1 und 3 aufeiner 10-teiligen visuellen Analogskala.

SchlüsselwörterArthroskopie · Hand · Radiusfrakturen ·Bandverletzungen · Frakturfixation

Arthroscopically assisted osteosynthesis of intraarticular distal radius fractures

AbstractObjective. Anatomical reconstruction of thedistal radius after intra-articular fractures withspecial consideration of the articular surfaceand treatment of concomitant ligamentinjuries.Indications. Intra-articular distal radiusfractures in adults under 65 years of age.Contraindications.Osteoporotic deteriorationof metaphyseal bone, radiocarpal fracturedislocation and open fractures.Surgical technique. Conventional palmarapproach for plate fixation of the fracturewith a fixed angle locking plate. Arthroscopyof the wrist is performed for reduction ofthe articular fracture component usingthe standard 3-4 and 6R portals. Following

temporary Kirschner (K) wire fixation of thefracture, angle stable locking screws areinserted into the most distal portion of theplate. Finally, the intercarpal ligaments andthe triangular fibrocartilage complex (TFCC)are checked for concomitant lesions and ifnecessary subsequent treatment within thesame operation.Postoperative management. Plastercast fixation for 4 weeks followed by aphysiotherapy program.Results. After arthroscopically assistedreduction of an intra-articular distal radiusfracture, 17 out of the 23 patients wereavailable for follow-up examination anaverage of 31 months after the procedure.

The mean disabilities of the arm, shoulderand hand (DASH) score was 4.9 and the meanpatient-ratedwrist evaluation (PRWE) scorewas 6.0 at final follow-up. Except for wristflexion, an active range of motion at the wristas well as forearm rotation of more than 90%was achieved compared with the uninjuredcontralateral side. Grip strength averaged96% compared with the contralateral sideand pain levels under stress varied between 1and 3 on a visual analog scale (range 0–10).

KeywordsArthroscopy · Hand · Radius fractures ·Ligament injuries · Fracture fixation

Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2016 281

Operative Techniken

Arthroskopie-Turm

Arthroskopie-Turm

Anästhesie

Anästhesie

Operateur

Operateur

Assistenz

Assistenz

OP-SchwesterInstrumente

OP-SchwesterInstrumente

BV-Monitor

BV-Monitor

Bildwandler

Abb. 29OrganisationimOperationssaal.Oben:Der Patient befindet sich inRückenlage, der betroffeneArm ist für den operativenZugang, die beugeseitigeReposition der Fragmenteunddie PlattenmontageamHandtisch ausgelagert.Unten:Der arthroskopischeTeil der Operation erfolgtdann in Vertikalextensionunter Verwendung einerspeziellen Aufhängevor-richtung, da sichdas distaleRadioulnargelenk in dieserPosition inMittelstellungzwischen Pro- und Supina-tion befindet. Die Extensi-onsvorrichtung istmodell-abhängig entweder auf derverletzten Seite oder aufder Gegenseite amOpera-tionstisch zumontieren. BVBildwandler

282 Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2016

Operationstechnik

(. Abb. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13,14).

Radius

Palmares, ulnares Kantenfragment

a

Platteam Radiusschaft fixiert

b

Abb. 38 aBeugeseitiger ZugangundDarstellungder Fraktur.bBeugeseitige Reposition, Kirschner-Draht-FixationundPlat-tenmontage.NachdembeugeseitigenZugang,derentsprechenddervonPillukatetal. [25]beschriebenenOperationstechnikerfolgt, werden die Bruchstücke eingerichtet. Das palmare ulnare Kantenfragment gilt dabei als Schlüsselfragment zurWie-derherstellung der Länge im distalen Radioulnargelenk. AndiesemFragment orientiert sich derweitere Frakturaufbau, einetemporäre Kirschner-Draht-Fixierung stabilisiert denGelenkblock. Die Platte selbstwird zu diesemZeitpunkt nur amSchaftfixiert, die Schraubenlöcher für denGelenkblock bleiben noch unbesetzt

Abb. 4a,b9 Bild-wandlerkontrolledes Repositionser-gebnisses undderPlattenlage

Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2016 283

Operative Techniken

6ROs triquetrumMKU

3/4

Tuberculum Listeri

MKR

a b

Abb. 58 aArthroskopischePortale.bExtensionsvorrichtung fürdieHandgelenksarthroskopie.DieHandwirdunterVerwen-dung zweierMädchenfänger, die am 2. und 4. Finger angelegtwerden, in die hängende Position gebracht, der Ellenbogenist auf 90° gebeugt. Das Handgelenkwirdmit 5–6 kgExtensionsgewicht extendiert, und die Assistenz übt einenDruck amOberarmaus, sodassdieserweiter amHandtischaufliegt.Die Standardportale sind radiokarpal 3/4 zwischendemdrittenundviertenStrecksehnenfachund6RradialderSehnedesM.extensorcarpiulnaris.AlsweitereLandmarkengeltenradialder„softspot“ distal des TuberculumListeri undulnarseitig das gut tastbare undverschieblicheOs triquetrum,das die distale Begren-zung des Zugangs bildet [17].Mediokarpal wird das radialseitige Portal zwischen den Sehnender Handgelenkstrecker unddenSehnendesM.extensordigitorumetwa10mmdistal des3/4-Portals undulnarseitig zwischendenSehnendesM.exten-sor digitorumundden Sehnen desM. extensor digiti minimi angelegt. DieHautinzision erfolgt dabeimit der 15er-Skalpell-klinge, dieweitere Präparation undKapseleröffnung stumpfmit einer Schere oder kleinen Klemme.MKRmediokarpal radial,MKUmediokarpal ulnar

284 Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2016

Tasthäkchenim 6R Portal

MKUMKROptikim 3/4 Portal

Abb. 68Optik bzw. Instrumentenportal. Ini-tial verwendenwir das 3/4-Portal als Zugangfür die Optik, da es das Standardportal darstelltund durch denmeist noch etwas abgesunke-nenGelenkflächenanteil mehr Raum für denZugang gegeben ist. Das 6R-Portal wird als In-strumentenportal anfangs für das Tasthäkchen,inweitererFolge fürdenShaverbzw. fürStanzenverwendet. Durch diese Anordnung lässt sichrasch ein Eindruck über das Frakturausmaßundverbliebene Inkongruenzen gewinnen. Falls dieArthroskopie im flüssigenMilieu durchgeführtwird, ist auf einen promptenAbfluss aus demInstrumentenportal zu achten. Andernfalls isteine Nadel als Abflusskanüle, die von radial ein-gebrachtwird,hilfreich.MKRmediokarpal radial,MKUmediokarpal ulnar

a

Palmares, ulnaresKantenfragment

b

Abb. 78 aArthroskopischesBildeinerverbliebenenGelenkstufedesdorsoulnarenKantenfragmentsnach Reposition von beugeseitig und Kirschner-Draht-Fixation.b Korrespondierende Schemazeich-nung R/DU Radius dorsoulnares Kantenfragment

Abb. 88 Blutkoagel werdenmit dem Shaverentfernt unddie Fragmentränder gesäubert. LLunatum, R/PS Radius Processus-styloideus-ra-dii-Fragment, R/DU Radius dorsoulnares Kan-tenfragment

Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2016 285

Operative Techniken

Optik

Bohrer

a b

Abb. 98 a Ein Kirschner-Drahtwird in Rückbohrtechnik subchondral von ulnar in den dorsoradialenAnteil des Speichengriffels eingebracht, umnach Reposition das dorsoulnare Fragment zu stabilisie-ren.bKorrespondierendeSchemazeichnung.LLunatum,R/PSRadiusProcessus-styloideus-radii-Frag-ment, R/DU Radius dorsoulnares Kantenfragment

a b c

Abb. 10a–c8 Repositionstechnik unter Zuhilfenahme von Kirschner-Drähten als Joysticks

286 Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2016

a b

Abb. 118 aArthroskopisches Bild nach Reposition der gelenktragenden Fragmente.bKorrespon-dierende Schemazeichnung und Lage der Bohrdrähte. Anschließendwird der Handgelenkdiskus aufpathologischeVeränderungenuntersucht,dieVerletzungentsprechendderPalmer-Klassifikationein-geteilt und je nach Verletzung in gleicher Sitzung therapiert [3]. Dabei können zentrale Rissemit demShaver débridiertwerden, radialseitigeAusrisse aus der Incisura ulnaris transossär reinseriertwerden.Ulnarseitige Ausrisse des Handgelenkdiskuswerden nachderzeitigemWissensstand in denmeistenFällen nicht refixiert, da sie häufig in Kombinationmit einer Fraktur des Processus styloideus der Elleeinhergehen, die unter konservativer Therapie zu einem funktionell stabilenHandgelenk führen. Le-diglich bei verbliebener vollständiger Dislokation des Processus styloideus ulnae nach Reposition derRadiusfragmente in Kombinationmit einer Luxationstendenz des distalen Radioulnargelenks sollteeine Refixation an anatomischer Stelle erwogenwerden. L Lunatum, R/PS Radius Processus-styloi-deus-radii-Fragment, R/DU Radius dorsoulnares Kantenfragment

Abb. 128 a Vorbestehende zentrale Diskusperforation 2CnachPalmer bei intraartikulärem Spei-chenbruch, der in die Incisura ulnaris des Radius einstrahlt.bVorbestehende zentraleDiskusperfo-ration 2C nach Palmer nach erfolgter Reposition des dorsoulnaren Kantenfragmentes. ImAnschlusswirdder interkarpale Bandapparat beurteilt undeswerdenBandverletzungenggf. ingleicher Sitzungbehandelt. Die Verletzungwird nach demSchemavonGeissler entsprechenddem arthroskopischenmediokarpalen Befund klassifiziert. L Lunatum,DHandgelenkdiskus, EK Ellenkopf, R/PU Radius pal-mares ulnares Kantenfragment, R/DU Radius dorsoulnares Kantenfragment

Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2016 287

Operative Techniken

Abb. 138 a Skapholunäre Komplettruptur von radiokarpal (Geissler 4).b Skapholunäre Komplett-ruptur vonmediokarpal (Geissler 4). Im Stadium 3wird optional eine Kirschner-Draht-Transfixationzwischen Skaphoid (S) und Lunatum (L) sowie Skaphoid undCapitatumdurchgeführt. Im Stadium4erfolgt die Rekonstruktion des Bandapparats in offener Technik von dorsal, wie von Lutz et al. [19] be-schrieben.AbschließendwerdendiedistalenPlattenlöchermitwinkelstabilenSchraubenbesetzt unddie temporär eingebrachtenKirschner-Drähte entfernt. Die SchraubenlagewirddurchdenBildwand-ler im a.-p.- und seitlichen Strahlengang kontrolliert. Die Schraubenlängenwerden durch die von Jo-sephu.Harvey [15]beschriebeneaxialeAufnahmegegenüberderdorsalenRadiuskortikalis beurteilt,um einenÜberstand in die Strecksehnen zu verhindern. Knöcherne Abrisse des Processus styloideusder Ellewerdennur inAusnahmefällenbei vollständigerDislokation vomEllenkopf undgleichzeitigerInstabilität desdistalen radioulnarenGelenksoperativ stabilisiert [16, 27].DerWundverschluss erfolgtgemäßder von Pillukat et al. [25] beschriebenen Technik. R Radius, SL skapholunäres Band

Abb. 14a,b8 Röntgenbild nach arthroskopisch assistierter Versorgung der Fraktur

Postoperative Behandlung

4 Postoperativ Ruhigstellung mittelspalmarer Gipsschiene

4 Entfernung der Drainage nach 48 h4 Aktive und passive Bewegung der

Finger ab dem 1. postoperativen Tag

4 Entfernung des Nahtmaterials am12. postoperativen Tag und Anlageeines Unterarmgipsverbands fürweitere 2 Wochen

4 Röntgenverlaufskontrolle nach Ab-nahme des Gipsverbands und Beginnmit einer Ergotherapie zur Wiederer-langung der Beweglichkeit der Finger,

des Handgelenks sowie des proxima-len und distalen Radioulnargelenks.

4 Belastungsbeginn nach gesicherterradiologischer Konsolidierung derFraktur

Fehler, Gefahren,Komplikationen

4 Plattenlage zu weit proximal: insuffi-ziente Abstützung der beugeseitigenFragmente mit Redislokation ins-besondere des palmaren ulnarenKantenfragments→ Reosteosyntheseund optimierte Plattenlage

4 Plattenlage zu weit distal: Gefahrder Schädigung von Beugesehnen→ Implantatentfernung undTherapieder Sehnenverletzung ([24])

4 Überstehende Schrauben streckseitig:Irritation bzw. Ruptur von Streck-sehnen → Schraubenwechsel bzw.Implantatentfernung und Therapieder Sehnenverletzung [24]

4 Intraartikuläre Schraubenlage→ beiVerdacht im Bildwandler arthrosko-pische Kontrolle und Schrauben-wechsel

4 Dislokation der artikulären Frag-mente im postoperativen Verlaufdurch ungenügende Abstützungund Schraubenperforation ins Ra-diokarpalgelenk → Wechsel bzw.Entfernung einzelner Schrauben, beiDislokation des gesamten Gelenk-blocks Reosteosynthese

4 Redislokation der dorsalen artikulä-ren Fragmente bei zu kurz gewähltenSchrauben→ neuerliche Repositionund Verwendung längerer Schrauben

4 Gefahr der Schädigung von Streck-sehnen durch die Arthroskopiezu-gänge insbesondere der Sehne desExtensor pollicis longus →Therapieder Sehnenverletzung [24]

4 Flüssigkeitseinlagerung in die Weich-teile bei unzureichendem Abflussüber das zweite Arthroskopieportaloder zu hohem Pumpendruck

4 Fehlinterpretation eines karpalenBandschadens bei Verzicht auf diemediokarpale Arthroskopie

288 Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2016

Ergebnisse

Im Zeitraum 2011/2012 wurden 23 Pa-tienten in der angegebenen Technikbehandelt. Davon konnten 17 durch-schnittlich 31 Monaten postoperativnachkontrolliert werden. Bei den 13weiblichen und 4 männlichen Patien-ten in einem Durchschnittsalter von49 Jahren lag folgende Frakturvertei-lung entsprechend der Klassifikation derArbeitsgemeinschaft für Osteosynthese-fragen (AO) vor: 3 Patienten mit C1-,7 Patienten mit C2- und 7 Patienten mitC3-Fraktur.

ImRahmenderArthroskopiewurdenBegleitverletzungen des karpalen Band-apparats und des Handgelenkdiskus er-hoben und artikuläre Gelenkstufen nachBV-gestützterRepositionvermessen; fer-ner wurde eine Verbesserung der artiku-lären Kongruenz durch die Arthroskopieanalysiert.

Klinisch erfolgte nach 31 Monatendie Messung der Handgelenkbeweg-lichkeit und der Umwendebewegungdes Unterarms im Seitenvergleich. DerSchmerz im betroffenen Handgelenkwurde in Ruhe und nach Belastungmittels 10-teiliger visueller Analogskala(VAS) erhoben und die Grobkraft beimFaustschluss ebenfalls im Seitenvergleichermittelt. Der Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand (DASH) und derPatient-Rated Wrist Evaluation (PRWE)Score wurden als subjektive Parameterherangezogen. An den a.-p.- und seitli-chen Röntgenbildern nach Ausheilungder Fraktur wurden der dorsopalmare,der radioulnäre und der skapholunäreGelenkwinkel sowie der skapholunäreAbstand vermessen. Das Vorliegen einerPseudarthrose des Ellengriffels wurdeebenfalls dokumentiert.

Nach BV-gesteuerter Reposition undtemporärer Kirschner-Draht-Fixationzeigte sich lediglich bei 7 Patientenarthroskopisch eine zufriedenstellendeSituation im Bereich der radiokarpalenGelenkfläche mit einer Gelenkstufe vonmaximal 0–1 mm. In 9 Fällen wurdeeine Stufe von 1–2 mm festgestellt, beieinem Patienten lag eine Stufe >2 mmvor. Durch die arthroskopisch gestützteFeinreposition konnte in allen Fälleneine verbliebene Gelenkinkongruenz re-

duziert werden, sodass als Endergebnisbei allen 17 Patienten eine Gelenkstufevon nicht mehr als 1 mm verblieb.

Eine Teilverletzung des skapho-lunären Bandes Grad 2 nach Geisslerlag bei 8 Patienten vor, eine Grad-3-Verletzung in 6 Fällen. Einmal wurdearthroskopisch eine vollständige Zer-reißung des skapholunären Bandes di-agnostiziert und in diesem Fall eineoffene Rekonstruktion im Anschluss andie Speichenversorgung durchgeführt.Das lunotriquetrale Band zeigte sichbei 2 Patienten teilverletzt. Risse destriangulären fibrokartilaginären Kom-plexes (TFCC) wurden bei insgesamt11 Patienten in folgender Verteilungentsprechend der Palmer-Klassifikationfestgestellt: 3 Patienten Typ IA, 5 Pati-enten Typ IB und 3 Patienten Typ ID.Eine Fraktur des Processus styloideusulnae wurde in 12 Fällen beobachtet,wobei sich eine Kombination aus TFCC-Ruptur und Fraktur des Ellengriffels bei7 Patienten feststellen ließ.

Klinische Ergebnisse

Die durchschnittliche aktive Beweglich-keit des Handgelenks zum Nachuntersu-chungszeitpunktbetrugfürdieExtension68°(60–80°), fürdieFlexion55°(45–70°),für die Radialduktion 22° (15–35°) undfür die Ulnarduktion 29° (20–40°). DieSupination wurde mit 81° (80–85°), diePronation mit 83° (80–90°) gemessen.Dies entspricht einem prozentualen An-teil, ermittelt an der unverletzten Gegen-seite, von92% fürdieExtension, 82 % fürdie Flexion, 105% für die Radialduktion,94% für die Ulnarduktion, 99% für dieSupination und 98% für die Pronation.

Die Kraftmessung beim Faustschlussergab 28 kg (16–48 kg) gegenüber 29 kg(18–50 kg) auf der unverletzten Gegen-seite.

Die Schmerzen wurden anhand derVAS in folgendem Ausmaß angegeben:In Ruhe waren 14 Patienten schmerzfrei,lediglich 3 Patienten nannten einenVAS-Wertvon1.BeiBelastungwaren8Patien-ten schmerzfrei, 4 Patienten gaben einenVAS-Wert von 1, 2 Patienten einen Wertvon 2 und 3 Patienten einen Wert von 3an.

Die Ermittlung derHandgelenkscoresergab folgende Verteilung:4 4,9 (0–18,3) Punkte im DASH-Score4 6,0 (0–20,5) Punkte im PRWE-Score

Die radiologische Auswertung zeigte fol-gende Befunde:4 Radioulnärer Gelenkwinkel: 23°

(17–28°)4 Dorsopalmarer Gelenkwinkel: 6°

(1–12°)4 Ulnare Varianz: –1,2 mm (–4,1–+2,5)4 Skapholunärer Gelenkwinkel: 57°

(36–79°)4 Skapholunärer Gelenkabstand:

1,6 mm

Bei 8 Patienten lag eine Pseudarthrosedes Ellengriffelfortsatzes vor.

Diskussion

Erste detaillierte Berichte zur arthrosko-pisch assistierten Versorgung intraarti-kulärer Speichenfrakturen stammen vonWhipple [28] und Geissler [11], wobeiLetztgenannter auf Basis der Arthrosko-pieeineKlassifikationfürdeninterkarpa-len Bandschaden erarbeitete. Schon da-mals war die Diskrepanz zwischen derBV-gestützten Reposition der Gelenkflä-cheunddemtatsächlicherreichtenRepo-sitionsergebnis, dasdurchdieArthrosko-pie visualisiert werden konnte, bekannt[5, 20]

ImGegensatz zumheutigenVorgehenwurde bei der arthroskopischen Technikmit der Gelenkrekonstruktion von ra-dialseitig begonnen. Durch die Kirsch-ner-Draht-Fixation des Radius-styloide-us-Fragments (Processus styloides radii)an die Metaphyse wurde eine artikulä-re Referenz geschaffen, an der sich dieweitere artikuläre Reposition orientier-te. Metaphysäre Trümmerzonen wurdenmit einem gelenküberbrückenden Fixa-teur externe nach der Kirschner-Draht-Fixation der Gelenkfläche stabilisiert.

Schondamals konnteGeissler anhandeiner Multicenterstudie auf die hohe In-zidenz ligamentärer Begleitverletzungenbei intraartikulären Speichenbrüchenhinweisen [12]. Rupturen des TFCCwurden in 43%, skapholunäre Band-rupturen in 32% und lunotriquetrale

Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2016 289

Operative Techniken

Bänderrisse in 15% aller Fälle beobach-tet.

Metha et al. [21] beschrieben im Jahr2000 ihreTechnikderarthroskopischun-terstützten Reposition bei gelenkbetei-ligenden Speichenbrüchen und präsen-tierten ihre Ergebnisse. Dabei werdenunter arthroskopischer Sicht einerseitsKirschner-Drähte als Repositionshilfenund zur fragmentspezifischen Fixationverwendet, andererseitskommenbeime-taphysärerTrümmerzone zusätzlichklei-nePlattenzurAnwendung.BeiderNach-untersuchungerreichten88 %derPatien-ten ein sehr gutes bzw. gutes Ergebnismiteiner Beweglichkeit von 79%, gemessenan der unverletzten Gegenseite, und ei-ner Kraftentwicklung beim Faustschlussvon 90%.

In weiterer Folge beschrieb Del Pinal[6–8]dieKombinationauswinkelstabilerPlattenosteosynthese und arthroskopi-scher Technik. Die Platte dient dabeider Stabilisierung der metaphysärenTrümmerzone, die Arthroskopie zurFeinreposition der Gelenkfläche. EineBesonderheit liegt dabei in der sog.Trockenarthroskopie, bei der Flüssigkeitnur intermittierend dazu benutzt wird,Blutkoagel auszuspülen.

Der verbliebenen Inkongruenz derGelenkfläche nach BV-gestützter Repo-sition widmeten sich Ono et al. [23].Die arthroskopische Kontrolle der arti-kulären Reposition ergab, dass bei über50% aller Patienten eine Fragmentdia-stase von ≥1 mm verblieben war undin immerhin noch 20% der Fälle sichGelenkstufen im selbenAusmaß zeigten.

Schließlich konnten Ruch et al. [26]in einer Vergleichsstudie zur arthrosko-pisch kontrollierten versus BV-gestütz-ten Reposition bei intraartikulären Ra-diusfrakturen zeigen, dass in der arthro-skopischbehandeltenGruppebesserekli-nische Ergebnisse zu erwarten sind.

Korrespondenzadresse

Prim. Univ.-Prof. DDr. T. KlestilLehrstuhl für Traumatologie, Department fürGesundheitswissenschaften und Biomedizin,Donau-Universität KremsDr.-Karl-Dorrek-Straße 30, 3500 Krems,Ö[email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. M. Lutz, S. Erhart, C. Deml undT. Klestil geben an, dass kein Interessenkonflikt be-steht.

In der vorliegendenArbeit sind keine Patienten ent-sprechenddemBildmaterial zu identifizieren. AllePatientenhaben sich schriftlich bereit erklärt, an derNachuntersuchung teilzunehmen.

Open Access. This article is distributedunder theterms of the Creative CommonsAttribution 4.0 In-ternational License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricteduse, dis-tribution, and reproduction in anymedium, providedyougive appropriate credit to the original author(s)andthesource,providea link totheCreativeCommonslicense, and indicate if changesweremade.

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