HEPATITIS BAdeline Nurul Hasanah

1102009006

Pembimbing : dr. Nugroho Budi Santoso, Sp.PD

LATAR BELAKANG

• Penyakit hepatitis B adalah salah satu penyakit menular yang berbahaya di dunia. Penyakit ini disebabkan oleh Virus Hepatitis B (VHB) yang menyerang hati dan menyebabkan peradangan hati akut atau menahun.

• Tingkat prevalensi hepatitis B di Indonesia sangat bervariasi berkisar dari 2,5 % di Banjarmasin sampai 25,6 % di Kupang, sehingga termasuk dalam kelompok negara dengan endemisitas sedang sampai tinggi.

ANATOMI HEPAR

Ket :1. Ligamentum

coronarium2. Lobus hepatis

dextra3. Vesica biliaris4. Diagfragma

(ligamentum trianguler sinistrum)

5. Lobus hepatis sinistra

6. Ligamentum falciforme

Ket :1. Appendix fibrosa

hepatis2. Lobus caudatus3. Lobus hepatis

sinistra4. Arteri hepatika

propia5. Ligamentum teres

hepatis6. Lobus quadrates7. Vesica biliaris8. Lobus hepatis

dextra9. Vena porta hepatis10.Vena cava inferior

Hati disuplai oleh dua pembuluh darah yaitu:

1. Vena porta hepatika yang berasal dari lambung dan usus, yang kaya akan nutrien seperti asam amino, monosakarida, vitamin yang larut dalam air, dan mineral.

2. Arteri hepatika, cabang dari arteri kuliaka yang kaya akan oksigen.

Persyarafan hepar

Dilakukan oleh system Simpatis dan Parasimpatis melalui flexus hepaticus, sebagian besar melalui flexus coeliaci, yang juga menerima cabang-cabang dari nervus vagus kanan dan kiri serta dari nervus phrenicus kanan.

HISTOLOGI HEPAR• Terdiri dari lobulus-

lobulus yang bentuknya hexagonal/polygonal, dibatasi jaringan interlobular.

• Pada manusia tidak jelas jaringan interlobularnya.

• Tiga dimensi, lobulus seperti prisma hexagonal/polygonal disebut lobulus klasik, panjang 1-2 mm

• Sel-sel hati/hepatocyte berbentuk polygonal, tersusun berderet radier, membentuk lempengan yang saling berhubungan, dipisahkan oleh sinusoid yang juga saling berhubungan.

• Pada sudut-sudut lobulus terdapat canal portal, berbentuk segitiga, disebut segitiga kiernan, berisikan:

- Arteriol, cabang arteri hepatica - Venula, cabang vena porta - Ductus biliaris (saluran empedu) - Pembuluh lymph

FISIOLOGI HEPAR Fungsi sistem vaskuler hepar Fungsi penyimpanan hati Fungsi pembersih darah – sistem makrofag hepatik Fungsi metabolik hati (karbohidrat, lemak, dan

protein) Berbagai fungsi metabolik hati yang lain

(Penyimpanan vitamin, Koagulasi darah, Penyimpanan besi, Ekskresi obat-obatan, hormon, dan zat lain)

Ekskresi bilirubin

-

K O N S E P P E N Y A K I T

DEFINISI

Hepatitis B adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B, suatu anggota famili hepadnavirus yang dapat menyebabkan peradangan hati akut atau menahun yang dapat berlanjut menjadi sirosis hati atau kanker hati.

ETIOLOGI

Hepatitis B adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh “virus Hepatitis B” (VHB), suatu Virus DNA bercangkang ganda yang memiliki ukuran 42 nm, anggota famili Hepadnavirus dengan masa inkubasi 26-160 hari dengan rata-rata 70-80 hari.

EPIDEMIOLOGI DAN CARA TRANSMISI

Sebanyak 1-5% dewasa, 90% neonatus, dan 50% bayi akan berkembang menjadi hepatitis kronik dan viremia yang persisten

Infeksi persisten dihubungkan dengan hepatitis kronik, sirosis dan kanker hati

Distribusi diseluruh dunia: Prevalensi karier di USA <1% di Asia 5-15%

HBV ditemukan di darah, semen, sekret servikovaginal, saliva, cairan tubuh lain

CARA TRANSMISI

1. Vertikal

2. Horizontal (melalui kulit, dan selaput lendir : mulut, hidung, mata dan kelamin)

PATOFISIOLOGIVHB melekat di reseptor spesifik (membran sel hepar)

Penetrasi ke dalam sitoplasma sel hepar, lalu VHB melepaskan mantelnya

melepaskan nukleokapsid, lalu menembus dinding sel hati

Di dalam inti asam nukleat VHB akan keluar dari nukleokapsid

Menempel pada DNA hospes dan berintegrasi

DNA VHB memerintahkan hati untuk membentuk protein virus baru

Virus dilepaskan ke peredaran darah......*Kronik : Karena respon imunologik penderita terhadap

infeksi.

GEJALA KLINISAKUT

1)Masa Inkubasi

2)Fase Prodormal

3)Fase Ikterus

4)Fase Penyembuhan

KRONIK

5) Fase imunotoleransi

6) Fase imunoaktif

7) Residual

CARRIER

Penderita infeksi VHB kronis dapat dikelompokkan menjadi tiga kelompok yaitu:

1) Pengidap HbsAg positif dengan HbeAg positif

Pada penderita ini sering terjadi kenaikan ALT (eksaserbasi) dan kemudian penurunan ALT kembali (resolusi). Siklus ini terjadi berulang-ulang sampai terbentuknya anti Hbe. Sekitar 80% kasus pengidap ini berhasil serokonversi anti Hbe positif, 10% gagal serokonversi namun ALT dapat normal dalam 1-2 tahun, dan 10% tetap berlanjut menjadi hepatitis B kronik aktif.

2) Pengidap HbsAg positif dengan anti Hbe positif

Prognosis pada pengidap ini umumnya baik bila dapat dicapai keadaan VHB DNA yang selalu normal. Pada penderita dengan VHB DNA yang dapat dideteksi diperlukan perhatian khusus oleh karena mereka berisiko menderita kanker hati.

3) Pengidap hepatitis B yang belum terdiagnosa dengan jelas

Kemajuan pemeriksaan yang sangat sensitif dapat mendeteksi adanya HBV DNA pada penderita dengan HbsAg negatif, namun anti HBc positif.

PEMERIKSAANMenurut WHO (1994) untuk mendeteksi virus hepatitis digolongkan dengan tiga (3)

cara yaitu: Cara Radioimmunoassay (RIA), Enzim Linked Imunonusorbent Assay (ELISA), imunofluorensi mempunyai sensitifitas yang tinggi. Untuk meningkatkan spesifisitas digunakan antibodi monoklonal dan untuk mendeteksi DNA dalam serum digunakan probe DNA dengan tekhnik hibridasi.

Pemeriksaan laboratorium yang paling sering digunakan adalah metode Elisa. Metode Elisa digunakan untuk mengetahui adanya kerusakan pada hati melalui pemeriksaan enzimatik yaitu pemeriksaan SGPT dan SGOT (Serum Glutamic Pirivuc Transaminase dan Serum Glutamic Oksalat Transaminase). Pemeriksaan SGPT lebih spesifik untuk mengetahui kelainan hati karena jumlah SGPT dalam hati lebih banyak daripada SGOT.

Kejadian hepatitis akut ditandai dengan peningkatan SGPT dan SGOT 10-20 kali dari normal, dengan SGPT lebih tinggi dari SGOT. SGPT dan SGOT normal adalah < 42 U/L dan 41 U/L. Pada hepatitis kronis kadar SGPT meningkat 5-10 kali dari normal.

Berikut ini adalah berbagai macam pertanda serologik infeksi VHB yaitu:

HBsAg (Hepatitis B

Surface Antigen)

Anti-HBs Anti-HBc

HBeAg

Anti HBe

DNA VHB

Hepatitis Akut Level ALT dan AST yang meningkat (1000-2000 IU/ml). Nilai yang lebih

tinggi ditemukan pada pasien hepatitis dengan ikterik. Biasanya ALT lebih tinggi daripada AST.

Terdapat peningkatan level Alkaline Phosphatase, tetapi biasanya tidak lebih dari 3 kali batas atas normal.

Level albumin dapat mengalami sedikit penurunan, dan level serum iron dapat mengalami peningkatan. Pada periode preicteric sering ditemukan leukopenia, limfositosis, dan peningkatan LED.

Beberapa penanda serologi adalah didapatkannya HbsAg dan HbeAg pada permulaan yang diikuti dengan HBc Ab (IgM).

Pada pasien yang membaik ditemukan serokonvensi HbsAb dan HbeAb serta IgG HbcAb. Pasien dengan HbsAg yang menetap lebih dari 6 bulan berkembang menjadi hepatitis kronik.

Hepatitis Kronik Inaktif Level AST dan ALT normal, dan penanda infectivitas (HbeAg dan HBV

DNA) negatif.

Pada serum dapat ditemukan HbsAG, IgG HbcAb, dan HbeAb.

Hepatitis Kronik Aktif Ditemukan peningkatan aminotransferase (≤ 5 kali batas atas

normal). Level ALT > AST. Peningkatan yang tinggi level ALT didapatkan pada saat terjadi eksaserbasi atau reaktivitas penyakit yang biasanya disertai gangguan fungsi hati (penurunan level albumin, peningkatan level bilirubin dan peningkatan PT). Ditemukan level HBV DNA yang tinggi. Pada serum ditemukan HbsAg dan HbcAb (IgM/IgG).

AST > ALT.

DIAGNOSIS BANDING

Hepatitis Alkoholik

Abses Hepar Amoeba

Hepatitis autoimun Hepatitis non B

PENATALAKSANAAN Hepatitis Virus Akut Hepatitis B Kronik

- Kelompok imunomodulasi

1) Interferon

2) PEG interferon

- Kelompok terapi antivirus

1) Lamivudin

2) Adenovir dipivoksil

3) Entecavir

Terapi imunomodulator

1) Interferon (IFN) alfa

Untuk menurunkan replikasi virus. Efek antivirus kemungkinan sekali akibat interferon mengikat pada reseptor khusus di permukaan sel yang kemudian reaksinya menghambat atau mengganggu proses uncoatin, RNA transcription, protein synthesis dan assembly virus.

Efek samping: Gejala seperti flu, Tanda-tanda supresi sumsum tulang, Depresi, Rambut rontok, Berat badan turun, Gangguan fungsi tiroid.

Dosis IFN dengan HBeAg positif adalah 5-10 MU 3x seminggu selama 16-24 minggu. Dengan HBeAg negatif sebaiknya diberikan selama 12 bulan.

Kontra indikasi adalah sirosis dekompensata, depresi atau riwayat depresi di waktu yang lalu, dan adanya penyakit jantung berat.

2) PEG Interferon

Penambahan polietilen glikol (PEG) menimbulkan senyawa IFN dengan umur paruh yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan IFN biasa. Dari hasil penelitian Lau et al dapat disimpulkan bahwa berdasarkan hasil kombinasi (serokonversi HBeAg, normalisasi ALT, penurunan HBV DNA dan supresi HBsAg), penginterferon memberikan hasil lebih baik dibandingkan lamivudin.

Terapi antivirus

1) Lamivudin

Untuk menghambat produksi VHB baru dan mencegah terjadinya infeksi hepatosit sehat yang belum terinfeksi, tetapi tidak mempengaruhi sel-sel yang telah terinfeksi.

Dosis 100mg/hari, lamivudin akan menurunkan konsentrasi DNA VHB sebesar 95% atau lebih dalam waktu 1 minggu. Strategi pengobatan yang tepat adalah pengobatan jangka panjang.

Efek samping : Sakit kepala, fatigue, insomnia, mual, muntah, diare, nyeri abdominal, gangguan respirasi, nyeri otot, neuropati, mialgia.

Keuntungan dan kerugian lamivudin:

- Keuntungan: Keamanan, toleransi pasien serta harga yang relatif murah.

- Kerugian: Sering timbul kekebalan.

2) Adefovir DipivoksilAdefovir merupakan analog asiklik dari

deoxyadenosine monophosphate (dAMP). Cara kerjanya adalah dengan menghambat amplifikasi dari cccDNA virus. Dosis yang direkomendasikan untuk dewasa adalah 10 mg/ hari oral paling tidak selama satu tahun.

Keuntungan dan kerugian adefovir:

Keuntungan: Jarang terjadi kekebalan.

Kerugian: Toksisitas terhadap ginjal yang sering dijumpai pada dosis 30mg atau lebih, harga yang lebih mahal dan masih kurangnya data mengenai keamanan dan khasiat dalam jangka yang sangat panjang.

3) Entecavir

Mekanisme aksi entecavir merupakan analog inhibitor guanosin yang berkompetisi dengan substrat natural deoxyguanosine triphosphate yang secara efektif menghambat aktivitas polimerase virus hepatitis sehingga mengurangi sintesis DNA virus.

Dosis untuk terapi hepatitis B kronik adalah 0,5 mg per hari, sedangkan pada penderita yang resisten terhadap lamivudin menggunakan dosis 1 mg per hari diberikan pada perut kosong (2 jam sebelum atau setelah makan).

Efek samping: >10% peningkatan alanin aminotransferase (ALT/SGPT), pusing, fatigue, hiperglikemia, peningkatan lipase, diare, dispepsia, peningkatan AST, Peningkatan bilirubin, hematuria, glikosuria, peningkatan kreatinin, pusing, hipoalbuminemia, insomnia, mual, somnolen, trombositopenia, muntah.

Keuntungan dan kerugian entacavir:

Keuntungan: Jarang terjadi kekebalan, dapat digunakan pada pasien yang kebal pada lamivudin.

Kerugian: Harga yang lebih mahal dan masih kurangnya data mengenai keamanan dan khasiat dalam jangka yang sangat panjang.

Berdasarkan penelitian didapatkan bahwa entecavir lebih efektif dari pada lamivudin, entecavir dapat digunakan pada pasien yang resisten lamivudin, dan keuntungan lainnya adalah efek samping pada entecavir lebih sedikit dibandingkan lamivudin.

KOMPLIKASINekrosis

hati akut/subaku

t

hepatitis kronik Sirosis

Gagal HatiKarsinoma

Hepatoseluler

PROGNOSISSangat bervariasi; pada sebagian kasus, penyakit

berjalan ringan dengan perbaikan biokimia terjadi secara spontan dalam 1-3 tahun. Pada sebagian kasus lainnya, hepatitis kronik persisten dan kronik aktif berubah menjadi keadaan yang lebih serius, bahkan berlanjut menjadi sirosis. Secara keseluruhan, walaupun terdapat kelainan biokimia, pasien tetap asimptomatik dan jarang terjadi kegagalan hati.

PENCEGAHANImunoprofilaksis vaksin hepatitis B sebelum paparan

Vaksin rekombinan ragi, efektifitas sebesar 85-95% dalam mencegah infeksi HBV. Efek samping utama: Nyeri sementara pada tempat suntikan (10-25%), dan demam ringan dan singkat pada <3%. Dosis dan jadwal vaksinasi HBV. Pemberian IM (deltoid) dosis dewasa untuk dewasa, untuk bayi, anak sampai umur 19 tahun dengan dosis anak (1/2 dosis dewasa), diulang pada 1 dan 6 bulan kemudian.

Indikasi : Imunisasi universal untuk bayi baru lahir, Vaksinasi catch up untuk anak sampai umur 19 tahun (bila belum di vaksinasi). Grup risiko tinggi (Pasangan dan anggota keluarga yang kontak dengan karier hepatitis B, Pekerja kesehatan dan pekerja yang terpapar darah, IVDU, Homoseksual dan biseksual pria, Individu dengan banyak pasangan seksual, Resipien transfusi darah, Pasien hemodialisis, Sesama narapidana, dan Individu dengan penyakit hati yang sudah ada (misal hepatitis C kronik).

Imunoprofilaksis pasca paparan dengan vaksin hepatitis B dan imunoglobulin hepatitis B (HBIG)Kontak seksual dengan individu yang terinfeksi hepatitis akut:

Dosis 0,04-0,07 mL/kg HBIG sesegera mungkin setelah paparan, vaksin HBV pertama diberikan pada saat atau hari yang sama pada deltoid sisi lain, vaksin kedua dan ketiga diberikan 1 dan 6 bulan kemudian.

Neonatus dari ibu yang diketahui mengidap HBsAg positif:

Setengah mili liter HBIG diberikan dalam waktu 12 jam setelah lahir di bagian anterolateran otot paha atas, vaksin HBV dengan dosis 5-10 ug, diberikan dalam waktu 12 jam pada sisi lain, diulang pada 1 dan 6 bulan, efektifitas perlindungan melampaui 95%.

TERIMA KASIH