Reha-Entlassungsbericht – Der neue Leitfaden der … · Freitext, Gliederung 1. Anamnese: Gesamtverständnis des Einzelfalls ist maßgeblich ... Sozialmedizinische Anamnese: ICF

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P:\a0400\Öffentl.\Vorträge Reden\Vortr.bis_BL\0430\Baumg.\2015

Reha-Entlassungsbericht –

Der neue Leitfaden der Deutschen

Rentenversicherung

Fachtag Reha-Entlassungsbericht am 11. Juni 2015 in Kassel

PD Dr. E. Baumgarten

Deutsche Rentenversicherung BundBereich Reha-Qualitätssicherung, Epidemiologie und Statistik

Bereich 0430 Reha-Qualitätssicherung, Epidemiologie und StatistikP:\a0400\Öffentl.\Vorträge Reden\Vortr.bis_BL\0430\Baumg.\2015

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Gliederung

1. Historischer Hintergrund

2. Optimierungsprojekt zum Reha-Entlassungsbericht

3. Aufgaben des Reha-Entlassungsberichtes

4. Struktur des neuen Reha-Entlassungsberichtes

- Basisdaten

- Sozialmedizin

- KTL

- Freitext

5. Fazit

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Die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung (RV) beschließen nach Empfehlungen der Reha-Kommission* die Einführung eines gemeinsamen einheitlichen Rehabilitationsentlassungsberichts (1991) mit …

• einer Gemeinsamen Dokumentationsgrundlage „Leitfaden zum einheitlichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen RV“

• einem einheitlichen Formularsatz

• einer inhaltlichen Gliederung des freitextlichen Teils

• einer einheitlichen Dokumentationslogik zur Verbesserung der Daten-qualität – damit der Ermöglichung einer vergleichbaren Berichterstattung

• 1997: Einführung des einheitlichen Reha-Entlassungsberichts in der Rentenversicherung

Historischer Hintergrund

* Kommission zur Weiterentwicklung der Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung, Abschlussbericht Dezember 1991 (Hrsg. VDR)


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Optimierungsprojekt zum Reha- Entlassungsbericht



- Basisdaten

- Sozialmedizin

- KTL

- Freitext

5. Fazit

Gliederung

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Optimierungsprojekt zum Reha- EntlassungsberichtErgebnisse der empirischen Bedarfsanalyse

Kritik am Aufwand und veränderte Rahmenbedingungen machen eine Überarbeitung notwendig (2009):

Freitextteil (zu) lang

• E-Berichte aus Psychosomatik und Sucht sind besonders lang

Erstellungsdauer zu lang

alle Teile des E-Berichts sind erforderlich

• unterschiedliche Nutzergruppen nutzen unterschiedliche Teile

EDV-gestützte Erstellung des E-Berichts kann zur Arbeitsentlastung beitragen

konkrete und detaillierte Optimierungsvorschläge aus Expertenworkshop


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Optimierungsprojekt zum Reha- EntlassungsberichtExpertengruppe

Grundsätzliches:

• Sowohl die Autoren als auch die Nutzer müssen berücksichtigt werden

• So kurz wie möglich/so lang wie nötig

• Peer-Review-Verfahren angleichen

• Redundanzen abbauen

• Sozialmedizinische Aspekte fokussieren

• Klinische Informationen auf das Wesentliche beschränken

• Sozialmedizinisch und klinisch nicht relevante Informationen können sicher entfallen, ohne die Qualität des Entlassungs-berichtes zu schmälern

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• Ergebnisse des Optimierungsprojektes 2012 wurden erfolgreich getestet (Praxistest)

• Überarbeitung des Leitfadens zum Reha-Entlassungsbericht im Sommer 2014 abgeschlossen

• Implementierung eines neuen E-Berichtes zu Beginn des Jahres 2015 – ein Jahr Übergangszeit

• 2014, Überarbeitung des Arbeitsinstrumentes Peer Review Psychosomatik und Sucht, Schulung auf Grundlage neuer E-Berichte im Dezember 2014 (ggf. weitere Schulung im Dezember 2015)

Optimierung des Reha- Entlassungsberichts


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2. Optimierungsprojekt zum Reha- Entlassungsbericht

Aufgaben des Reha-Entlassungsberichtes 2015


- Basisdaten

- Sozialmedizin

- KTL

- Freitext

5. Fazit

Gliederung

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Reha-Einrichtung

Krankenkasse

Behandelnder Arzt

E-Bericht

Rentenversicherungsträger

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Diagnosen

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soz.med.

Beurteilg.

1b

therap.

Leistungen

2

Epikrise=

PC Be: daten\eb\EBABB.pre

Statistik

Leistungs-abteilung

Sektorübergreifende Entscheidungsgrundlage für nachfolgende Behandler und Sozialversicherungsträger

Aufgaben des Reha-Entlassungsberichts 2015Versand


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Aufgaben des Reha-Entlassungsberichts 2015

Informationsweitergabe über Rehabilitation, Vernetzung innerhalb des Gesundheitswesens (Ärzte, Behandler und RV)

• Diagnosen

• erhobene Befunde

• Reha-Ziele

• Reha-Verlauf

• Reha-Ergebnis

• Hinweise zur Weiterbehandlung

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Funktion eines sozialmedizinischen Gutachtens

• Bewertung der festgestellten Beeinträchtigungen

• Auswirkungen auf Alltag und Beruf

• ärztliche Beurteilung des Leistungsvermögens mit dem Stellenwert einer gutachterlichen Aussage

• sozialrechtliche und persönliche Konsequenzen berücksichtigen

• Z.B. Einstufung der Leistungsfähigkeit auf 3 bis unter 6 Std.



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Informationsgrundlage für die Reha-Qualitätssicherung

• Widerspiegelung der Arbeitsweise der Reha-Einrichtung, Philosophie (Visitenkarte)

• Dokumentation von Daten zur externen Qualitätssicherung (vergleichende Analysen gleicher Fachabteilungen)

- Basisdaten für Reha-Statistiken RSD (RST, RTS)

- Darstellung des therapeutischen Leistungsspektrums (KTL, RTS)

- Qualitätsrelevante Aspekte eines individuellen Reha-Verlaufs, individuelle Prozessgestaltung (Peer Review-Verfahren)

- Basisdaten und sozialmedizinische Daten (Sozialmedizinischer Verlauf)


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2. Optimierungsprojekt zum Reha- Entlassungsbericht


Struktur des neuen Reha-Entlassungsberichtes

- Basisdaten

- Sozialmedizin

- KTL

- Freitext

5. Fazit

Gliederung


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Einheitlicher Formularsatz

• Formularblatt 1: übersichtliche Dokumentation von Routinedaten mit notwendigen Erneuerungen

- z.B.: Art der Durchführung, Besondere Behandlungsformen, 6. Diagnosenfeld als Klartextfeld, AU bei Aufnahme

• Formularblatt 1a: Fokussierung der Sozialmedizin

- Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung und Epikrise

• Formularblatt1b: Erweiterung der Formularblätter auf drei Seiten (75 Codes insgesamt)

• Formularblatt 2: Freitext entsprechend neuer Gliederung

- von 11 auf 5 Gliederungspunkte gekürzt, nur noch sozialmedizinisch und klinisch relevante am Einzelfall orientierte Informationen


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Blatt 1 (Basisinformation)

neue Schlüsselfelder z.B.: Art der Durchführung, Besondere Behandlungsform, AU bei Aufnahme, 6. Diagnosenfeld, Weitere Empfehlungen



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nur noch ein Feld für Aufnahme und

Entlassung

neu: Art der Durchführung, Feld für Mischformen wird

entwickelt

neu: Besondere Behandlungsformen

neu: weiteres 6. Feld für Diagnosen, möglichst Klartext, maximal 210

Zeichen

neu: AU bei Aufnahme, zusätzliches Feld „nicht

erforderlich“ ist vorgesehen

entfallen: Größe/Gewicht

entfallen: DMP-Patient

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Blatt 1a: Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung und Epikrise letzte berufliche Tätigkeit, positives und negatives Leistungsvermögen,

gesamte Sozialmedizinische Epikrise

Wer muss auch bei Rentenbezug beurteilt werden?• Rente wegen voller EM• Rente wegen teilw. EM• Rente wegen teilw. EM bei BU• Rente wegen BU/EU im Bergbau• Große Witwenrente bzw. wegen BU/EU bzw. EU vor dem 45.

Lebensjahr

Wer muss nicht beurteilt werden?• Nichtversicherte Angehörige, Ausnahme Jugendliche ab 14 Jahren• Altersrentner• Hinterbliebenenrentner



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Auch 450-Euro Job, wenn nicht nur

vorübergehend ausgeübt

Hintergrundtext entfallenBezeichnungen an ICF

angepasst

separater Kasten, da keine Funktion im

Sinne der ICF

neu: Beschäftigung besteht

entfallen: Feld für Beschreibung des

Leistungsvermögens

verschobenneu: Sozialmedizinische

Epikrise hier

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Blatt 1b: KTL

• Dokumentation therapeutischer Leistungen (KTL-Leistungsdaten)

• Art, Dauer und Anzahl der Leistungen

• Maximal 75 Leistungen werden erfasst



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Blatt 2: Freitext

freier Arztbericht nach vorgegebenen 5 Gliederungspunkten:

- Nur klinisch und sozialmedizinisch bedeutsame Fakten

- Kein stereotyper Rückgriff auf Unterpunkte der Gliederung

- Gesamtverständnis des Einzelfalls muss gegeben sein

- Keine Verweise auf Vorgutachten (Unverständlichkeit)



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Bewertung von Reha

Prozessen im Peer Review

Bei Bewertung von Reha Prozessen ist der gesamte Reha E-Bericht Formblat 1,1a,1b, 2, und der Wochentherapieplan zu berücksichtigen, Checkliste an Gliederung des E-Berichts

angepasst, keine fallübergreifende Unabdingbarkeit der Merkmale, “nicht relevant“ für jedes Merkmal, Peer entscheidet fallbezogen vor dem Hintergrund seiner klinischen und

sozialmedizinischen Erfahrung, Manual als Orientierungshilfe

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Struktur des Reha-Entlassungsberichtes Freitext, Gliederung

1. Anamnese: Gesamtverständnis des Einzelfalls ist maßgeblichRelevante Themenkreise:1.1 Jetzige Beschwerden1.2 Bisheriger Verlauf der reha-relevanten Beeinträchtigung(en)1.3 Weitere reha-relevante Erkrankungen/Operationen/Unfälle1.4 Biographische Anamnese (bei psychischen Störungen und Sucht)1.5 Vegetative Anamnese

2. Sozialmedizinische Anamnese: ICF steht im Zentrum, Aktivität und TeilhabeRelevante Themenkreise:2.1 Sozialanamnese mit Kontextfaktoren2.2 Arbeitsanamnese mit Kontextfaktoren2.3 Subjektive Beeinträchtigung der Aktivitäten und Teilhabe

3. Diagnostik während der Rehabilitation: So viel wie nötig, so wenig wie möglichRelevante Themenkreise:3.1 Allgemeiner körperlicher Befund3.2 Allgemeiner psychischer Befund3.3 Fachspezifischer Befund3.4 Diagnostik

4. Reha-Prozess und Ergebnis: Partizipative Entscheidungsfindung, kritische WürdigungRelevante Themenkreise:4.1 Individuelle Reha-Ziele4.2 Besonderheiten des Reha-Verlaufs4.3 Abschlussbefundung und Reha-Ergebnis

5. Empfehlungen für weiterführende Maßnahmen


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Wo finde ich was?

Formular

• Services Formulare & Anträge Reha-Einrichtungen Reha-Einrichtungen Reha-Einrichtungen Ärztlicher Entlassungsbericht

Leitfaden zum einheitlichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung

• Infos für Experten Sozialmedizin & Forschung Sozialmedizin Fachinformationen Rehabilitation Informationen für Reha-Einrichtungen Leitfaden

Checkliste und Manual Peer Review

• Infos für Experten Sozialmedizin & Forschung Reha-Qualitätssicherung Peer Review-Verfahren

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Vielen Dank

für die [email protected]

Fachtag Reha-Entlassungsbericht am 11. Juni 2015 in Kassel


Leitfaden E-Bericht Peer Review Checkliste

[…]

4.1 Individuelle Reha-Ziele

4.2 Besonderheiten des Reha-Verlaufs

Beeinflussbarkeit v. Beeinträchtigungen der Fähigkeiten

Während des Reha-Prozesses aufgetretene Probleme

Interkurrente Erkrankungen

evtl. Anpassung der Reha-Ziele

Umstellung der Therapie

Motivation und Kooperation

4.3 Abschlussbefundung und Reha-Ergebnis

Selbsteinschätzung des Rehabilitanden

Darstellung und Bewertung der […] erzielten […] Veränderungen

Diskrepanzen bei der Bewertung der erreichten Therapieziele

4 Reha-Prozess und -Ergebnis

[…] […]

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Optimierungsprojekt zum Reha- EntlassungsberichtErgebnisse der empirischen Bedarfsanalyse Nutzer

Documents

Reha-Entlassungsbericht – Der neue Leitfaden der … · Freitext, Gliederung 1. Anamnese: Gesamtverständnis des Einzelfalls ist maßgeblich ... Sozialmedizinische Anamnese: ICF