Rehabilitation bei Kommunikations- und Schluckstörungen – … · 2008-09-02 · Akustik PE-S egmnt Grundfrequenz: 126 Hz Grundfrequenz: 126 Hz Ersatzstimme / Entstehung abteilung

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abteilung für phoniatrie und pädaudiologie, universitätsklinikum erlangen

Maria Schuster, Ulrich EysholdtRehabilitation bei Kommunikations- undSchluckstörungen –Stimmrehabilitation nach Kehlkopfentfernung

Rehabilitationswissenschaftliches Seminaran der Universität Würzburg7.12.05


Rehabilitation

Rehabilitation nach Laryngektomie

Physiologie

Methoden der Stimmrehabilitation

Entstehung der Ersatzstimme

Bewertung der Ersatzstimme

Hilfsmittel


Hintergrund / Stimmerzeugung

Physiologie

Sprache

Sprechen

Stimme


Hintergrund / Stimmerzeugung

Physiologie


Rehabilitation / Stimmerzeugung nach Laryngektomie

Nach der Kehlkopfentfernung

Atmung

Ernährung

Stimme



Nach der Kehlkopfentfernung

Atmung

Ernährung

Stimme

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Nach der Kehlkopfentfernung – Elektrolarynx



Nach der Kehlkopfentfernung – Elektrolarynx



Nach der Kehlkopfentfernung - Ructus


Luft


Stimmventilprothese



Stimmventilprothese



Ersatzstimme mit SVP


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Sprechen mit Ersatzstimme



Beispiel Ersatzstimme



Beispiel Ersatzstimme



Ersatzstimme / Entstehung

Fragestellung

•Wo…

•Wie…

…entsteht die Ersatzstimme?


Endoskopie des PE-Segments



Oberer Rand der Speiseröhre



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Schleimhaut-falten




Die Pseudoglottis

Pseudo-Glottis ?

Schleimhaut-falten




Digitale Videoendoskopie in Echtzeit



Endoskopie mit Hochgeschwindigkeitstechnik

HS Endocam

Kamera: 4000 Bilder/Sekunde265x265 Pixel

90° Lupenoptik

Mikrophon: 44 kHz Abtastrate

Xenon-Kaltlichtquelle



Videoendoskopie der Pseudoglottis



Segmentierung der Pseudoglottis


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Pseudoglottisfläche



Grundfrequenz: 126 Hz

Flächen- und Frequenzanalyse

Fläc

he [

pixe

l ]



Vergleich mit dem akustischen Signal

Akustik PE-Segment

Grundfrequenz: 126 HzGrundfrequenz: 126 Hz



Entstehung der Ersatzstimme

Wo…

Die Ersatzstimme entsteht im PE-Segment im Bereich derdargestellten Pseudoglottis

Wie…

Annähernd periodische Schwingung der Schleimhaut desPE-Segments



Ersatzstimme / Bewertung

Bewertung der Ersatzstimmqualität

Bewertung der Funktion

Bewertung der Beeinträchtigung

(nach WHO: impairment, disability and

handicap, 1980)


Verständlichkeit

Spracherkenner

Analyse des akustischen Signals

Erkennung von Wörtern und Sätzen:Wahrscheinlichkeitsrechnung (HMM) auf Phonembasis

Wiedergabe der Rate der Worterkennung (Wordakkuratheit)

Große Übereinstimmung zur Einschätzung von Experten


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Voice Handicap Index - Stimmbeeinträchtigung


K=körperliche

F= funktionelle

E= emotionaleBeeinträchtigung

K F E Gesamt * signifikant

***

***


VHI bei Stimmstörungen


Die Stimmbeeinträchtigung ist bei Kehlkopflosen imBereich

körperliche und emotionale Beeinträchtigung

nicht signifikant größer als die von Patienten mitgutartigen organischen Veränderungen des Kehlkopfes.


Gesundheitsbezogene Lebensqualität



Gesundheitsbezogene Lebensqualität


Die LQ ist beeinträchtigt v.a. in körperlichen Bereichen undemotionalen Erleben. Soziale und psychische Bereiche sindnicht auffällig beeinflusst.

Eine starke Beeinträchtigung durch die Stimmstörung gehteinher mit einem verminderten allgemeinenGesundheitsempfinden und verminderter Vitalität.

Sozial-kommunikative Bereiche des Selbsterlebens scheinendurch die Stimmstörung nicht beeinträchtigt.


Trachealkanülen, andere Hilfsmittel

Rehabilitation / Hilfsmittel


Zusammenfassung

State of the art ist die tracheo-ösophageale

Ersatzstimme

Die Ersatzstimme entsteht im PE-Segment durch

quasi-periodische Schleimhautschwingungen

Die Bewertung der Ersatzstimme sollte auch die

Funktionseinschränkung und das Selbsterleben

beinhalten

Rehabilitation

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Rehabilitation von Schluckstörungen

Rehabilitationswissenschaftliches Seminar,Würzburg, 7.12.2005


Anatomie

Grundlagen / Schlucken

Schluckzentren

5 Hirnnervenpaare

N. trigeminus V KaumuskulaturN. facialis VII orofaciale MuskulaturN. glossopharyngeus PharynxmuskulaturN. vagus X Gaumen, Pharynx, Larynx, ÖsophagusN. hypoglossus XII Zunge

50 Muskelpaare

3 Zervikalnerven (C1 – C3)


Schluckakt – willkürlicher Anteil

Schlucken / Physiologie

• Zerkleinerung und Einspeicheln des Speisebolus

• Formen und Halten des Bolus zwischen Zunge, hartem und

weichem Gaumen

• Anhebung der vorderen Zunge

• Elevation des weichen Gaumens mit Abdichtung des

Nasopharynx

• Boluseintritt in Oropharynx


Schluckakt – unwillkürlicher Anteil


• Auslösung Schluckreflex

• Larynxelevation

• Bewegung der Epiglottis nach dorsal – kaudal

• Larynxverschluss

• Eintritt des Speisebolus in den Hypopharynx

• Öffnung des oberen Ösophagussphinkters


Schluckphasen


Orale Vorbereitungs- und Kauphase

Zerkleinerung, Bolusformung

Orale Schluckphase 1 – 1,5 s

Bolusbeförderung in den Pharynxbis zur Auslösung des Schluckreflexes

Pharyngeale Phase ~ 1 s

Reflektorischer Bolustransport zum Ösophagus

Ösophageale Phase 4 – 20 s

500 – 2000 Schluckakte pro Tag!


Ursachen

Schlucken / Dysphagie

Neurologische Erkrankungen

Tumor, Entzündung, Insult, Trauma, degenerative Erkrankung

Kopf - Halserkrankungen

Tumor, Entzündung, andere

Ösophaguserkrankungen

Tumor, Ösophagitis, Achalasie, Divertikel, Fremdkörper

Andere Erkrankungen

Unerwünschte Medikamentenwirkungen, M. Forrestier, psychisch

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Diagnostik

Schlucken / Dysphagie

Anamnese

Allgemeine AnamneseBeschwerden beim Essen und Trinken

Klinische Untersuchung

Allgemeine UntersuchungMundhöhle, Pharynx, LarynxSchluckuntersuchung mit Nahrung und Flüssigkeit

Röntgen

Schluckakt, Thorax

Weitere Verfahren


Klinische Untersuchung

Dysphagie / Diagnostik

Ruhestellung

Willkürmotorik

Sensibilität

Reflexe

FunktionsuntersuchungSprechen, Atmung, Pressen, Husten, Phonation und

Schlucken


Diagnostik / Klinische Untersuchung

Fiberoptische Endoskopie

Inspektion(Nase)(Nasopharynx)

OropharynxHypopharynxLarynx

(Trachea)

Nicht sichtbarMundhöhleÖsophagus


Klinische Untersuchung / Fiberoptische Endoskopie

Gaumensegelfunktion

Gaumensegel

Abschluss des NasenrachensVerhindern von „Überschlucken“

Sphinkter



Gaumensegelfunktion



Pharynx – Larynx

Systematische Inspektion

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Pharynx – Larynx


Pharyngeal – supraglottische Funktion

Zungengrund

Pharynxkonstriktion

Epiglottis

Taschenfalten


PropulsionSphinkter


Glottische Funktionen

SphinkterAtmung

Phonation

Pressen

Räuspern

Husten

Schlucken



Larynxfunktionen



Beurteilungskriterien

Dysphagie / Untersuchung

Allgemeine Kriterien

Oraler NahrungsaustrittNasale RegurgitationZungenmotorikElevation von Hyoid und LarynxAndere

Endoskopische Kriterien

Leaking, Penetration, Aspiration, Retentionen



Untersuchung / Beurteilung

Leaking

Vorzeitiger Übertritt des Bolus aus der Mundhöhle über denOropharynx in den Hypopharynx

Penetration

Eintritt des Bolus in den Aditus Laryngis,jedoch keine Passage nach kaudal der Glottisebene

Aspiration

Übertritt des Bolus nach kaudal der Glottisebene

Retentionen

Verbleiben von Nahrungsanteilen oberhalb des Ösophagus

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Leaking

Dysphagie / Endoskopie



Untersuchung / Beurteilung

Leaking

Vorzeitiger Übertritt des Bolus aus der Mundhöhle über denOropharynx in den Hypopharynx

Penetration

Eintritt des Bolus in den Aditus Laryngis,jedoch keine Passage nach kaudal der Glottisebene

Aspiration

Übertritt des Bolus nach kaudal der Glottisebene

Retentionen

Verbleiben von Nahrungsanteilen oberhalb des Ösophagus


Aspiration



Penetration - Aspiration



Zeitlicher Bezug zum Schluckakt

Beurteilung / Aspiration

Prädeglutitiv

Orale Boluskontrolle gestört: Austritt des Bolus aus derMundhöhle vor Auslösung des Schluckreflexes

Intradeglutitiv

Gestörte laryngeale Sphinkterfunktion, gestörte Propulsion

Postdeglutitiv

Retention von Nahrung, reduzierte pharyngeale Peristaltik,reduzierte Larynxelevation, Öffnungsstörung des oberenÖsophagussphinkters


Ziele der Rehabilitation

Dysphagie / Rehabilitation

Schutz der tiefen Atemwege

Sicherstellung der Ernährung

Psychosoziale Aspekte

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Grundzüge


Restituierende Verfahren

Wiederherstellung motorischer und sensomotorischer Leistungen

Kompensatorische Verfahren

Haltungsmodifikation und Schluckmanöver

Adaptierende Verfahren

Externe Hilfen zur Anpassung an die motorische und / odersensomotorische Störung

Weiteres

PEG, Tracheotomie, invasive operative Verfahren


Supraglottisches Schlucken

Dysphagie / Schluckmanöver

Prinzip

Larynxverschluss auf Glottisebene vor und während des Schluckensdurch willkürliches Atemanhalten vor dem SchluckenHusten / Räuspern nach dem Schlucken beseitigt Nahrungsreste

Durchführung

Einatmen – willkürliches Atemanhalten – Schlucken –Atem anhalten – Husten ohne vorher einzuatmen

Indikation

Unvollständiger LarynxverschlussPrä- und intradeglutitive Aspiration


Super – supraglottisches Schlucken


Prinzip

Forciertes supraglottisches Schlucken mit zusätzlichem Pressen nachdem Atemanhalten aktiviert den supraglottischen Sphinkter

Durchführung

Einatmen – willkürliches Atemanhalten – Schlucken –Atem anhalten – Pressen – Husten ohne vorher einzuatmen

Indikation

Unvollständiger Larynxverschluss, Förderung der ZungengrundretraktionPrä- und intradeglutitive Aspiration


Nachschlucken

Synonym

Double swallow

Durchführung

Nachräuspern und erneutes Schlucken ohne neuen Bolus

Indikation

Postdeglutitive Aspiration



Kraftvolles Schlucken

Synonym

Effortfull swallow

Prinzip

Durch Förderung der Rückwärtsbewegung der Zunge kommt es zueiner Reinigung der Vallecula

Durchführung

Forcierte Rückwärtsbewegung der Zunge

Indikation

Postdeglutitive Aspiration



Mendelsohn Manöver

Prinzip

Die Hebung des Zungengrundes gegen den Gaumen fördert dieLarynxelevation und verlängert die krikopharyngeale Öffnung.

Durchführung

Tasten der Kehlkopfhebung beim Leerschlucken (– Imagination eineslangen K-Lautes und manuelle Larynxhebung) – WillkürlichesBelassen des Zungenrückens am Gaumen beim Schlucken

Indikation

Störung der Zungenschubkraft oder der Larynxelevation,eingeschränkte Öffnung des pharyngo – ösophagealen Sphinkters


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Weitere Maßnahmen


Ernährungsplan

Diät, Platzierung der Nahrung, Trink- und Esshilfen, Essensbegleitung

Weiteres

PEG, Tracheotomie

Operationen

Larynxverschluss, Laryngektomie


Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

Abteilung für Phoniatrie undPädaudiologie

UniversitätsklinikumErlangen

Bohlenplatz 21

91054 Erlangen

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