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F ür die Versorgung von Frakturen und für Osteotomien an Femur und Hume- rus ist die retrograde Implantation von intramedullären Nägeln derzeit bereits klinische Routine. Dagegen erschien die retrograde Implantationstechnik von Marknägeln in die Tibia bislang auf- grund anatomischer und implantatspe- zifischer Überlegungen als unmöglich. In dieser Arbeit wird über grundle- gende anatomische und biomechani- sche Überlegungen für eine retrograde Marknageltechnik an der Tibia berich- tet. In anatomischen Studien an Kada- vertibiae war der ideale Eintrittspunkt für ein retrogrades Tibiamarknagelim- plantat ermittelt worden. Theoretische anatomische Überlegungen legen einen Eintrittspunkt irgendwo zwischen der ventralen und der medialen Fazies der distalen Tibia nahe. Die Fibula verhin- dert einen lateralen, der Kalkaneus und die Achillessehne einen dorsalen Zu- gang zum Markkanal der distalen Tibia. Aufbauend auf den experimentellen Vorarbeiten und prinzipiellen Überle- gungen zur Operationstechnik wurde ei- ne klinische Pilotstudie durchgeführt. An 10 ausgewählten Fällen fanden sich ideale Indikationen für die retrograde Tibiamarknagelung. Dabei zeigte sich, dass sowohl Frakturen als auch Osteo- tomien unter spezieller Indikationsstel- lung für den ganz proximalen Abschnitt der Tibia unter Einsatz eines neuen, ret- rograden, intramedullären Implantats als ideale Indikationen erscheinen kön- nen. Aufbauend auf den Ergebnissen der experimentellen Untersuchungen und den Erkenntnissen aus der ersten klini- schen Pilotstudie wurde ein eigenes ret- rogrades Tibiamarknagelimplantat ent- wickelt. In einer sich anschließenden klinischen Studie wurde der Implantat- prototyp an 2 Kliniken unter Studienbe- dingungen getestet. Patienten und Methode Anatomisch-biomechanische Vorarbeiten Der ideale Eintrittspunkt für einen ret- rograden Tibiamarknagel wurde an 15 formalinfixierten menschlichen Lei- chenunterschenkeln bestimmt. Dabei wurde das distale Drittel der Tibiae in der anatomischen Hauptachse mittels einer Bandsäge in 4 verschiedenen Ebe- nen aufgeschnitten: sagittale Ebene frontale Ebene schräge laterale Ebene schräge mediale Ebene An den so aufgeschnittenen Knochen konnte der Inklinationswinkel des Ein- trittskorridors für die flexible Bohrwel- le und den Nagel als eine Funktion der Schnittebene bestimmt werden. Dabei Trauma und Berufskrankheit · Supplement 2 · 2001 S303 Trauma Berufskrankh 2001 · 3 [Suppl 2]: S303–S308 © Springer-Verlag 2001 Therapeutische Alternativen Gunther O. Hofmann 1 · Oliver Gonschorek 1 · Matthias Bühler 2 · Volker Bühren 1 1 BG-Unfallklinik Murnau 2 BG-Unfallklinik Frankfurt am Main Retrograde Nagelung der Tibia Prof. Dr. Dr. Gunther O. Hofmann Abteilung für rekonstruktive und septische Unfallchirurgie, BG-Unfallklinik Murnau, Prof.-Küntscher-Straße 8, 82418 Murnau (E-Mail:[email protected], Tel.: 08841-482454, Fax: 08841-482117) Zusammenfassung Retrograde Marknagelungstechniken sind bei Frakturen und Osteotomien an Femur und Humerus klinische Routine, erschienen jedoch bei der Tibia aufgrund anatomischer Überlegungen und Probleme mit dem Im- plantatdesign bislang nicht möglich. Des- halb kamen Marknägel für Frakturen und Osteotomien im kranialen Fünftel der Tibia nicht oder nur unter schwierigen Umstän- den zum Einsatz. Es werden grundsätzliche anatomische Überlegungen für eine retro- grade Tibiamarknagelungstechnik präsen- tiert. Eine klinische Pilotstudie mit einem modifizierten konventionellen Tibiamark- nagel in retrograder Implantationsrichtung an 10 Patienten zeigte die prinzipielle Mach- barkeit. Aufbauend auf den Ergebnissen der experimentellen Voruntersuchungen und der klinischen Pilotstudie wurde ein retro- grades Marknagelimplantat für die Tibia ent- wickelt, das an einer klinisch kontrollierten Studie an 2 Zentren (14 Patienten) zum Ein- satz kam. Beide Studien zeigten, dass die retrograde Tibiamarknagelung bei ganz pro- ximalen Tibiafrakturen und Osteotomien als ein weniger invasives,alternatives Verfahren zur Plattenosteosynthese gesehen werden kann. Eine retrograde Marknagelungstech- nik an der Tibia ist vom biomechanischen und operativen Standpunkt aus durchführ- bar. Schlüsselwörter Proximale Tibia · Retrograde Mark- nagelungstechnik · Klinische Studie

Retrograde Nagelung der Tibia

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Page 1: Retrograde Nagelung der Tibia

Für die Versorgung von Frakturen undfür Osteotomien an Femur und Hume-rus ist die retrograde Implantation vonintramedullären Nägeln derzeit bereitsklinische Routine. Dagegen erschien dieretrograde Implantationstechnik vonMarknägeln in die Tibia bislang auf-grund anatomischer und implantatspe-zifischer Überlegungen als unmöglich.

In dieser Arbeit wird über grundle-gende anatomische und biomechani-sche Überlegungen für eine retrogradeMarknageltechnik an der Tibia berich-tet. In anatomischen Studien an Kada-vertibiae war der ideale Eintrittspunktfür ein retrogrades Tibiamarknagelim-plantat ermittelt worden. Theoretischeanatomische Überlegungen legen einenEintrittspunkt irgendwo zwischen derventralen und der medialen Fazies derdistalen Tibia nahe. Die Fibula verhin-dert einen lateralen, der Kalkaneus unddie Achillessehne einen dorsalen Zu-gang zum Markkanal der distalen Tibia.

Aufbauend auf den experimentellenVorarbeiten und prinzipiellen Überle-gungen zur Operationstechnik wurde ei-ne klinische Pilotstudie durchgeführt.An 10 ausgewählten Fällen fanden sichideale Indikationen für die retrogradeTibiamarknagelung. Dabei zeigte sich,dass sowohl Frakturen als auch Osteo-tomien unter spezieller Indikationsstel-lung für den ganz proximalen Abschnittder Tibia unter Einsatz eines neuen, ret-rograden, intramedullären Implantatsals ideale Indikationen erscheinen kön-nen.

Aufbauend auf den Ergebnissen derexperimentellen Untersuchungen und

den Erkenntnissen aus der ersten klini-schen Pilotstudie wurde ein eigenes ret-rogrades Tibiamarknagelimplantat ent-wickelt. In einer sich anschließendenklinischen Studie wurde der Implantat-prototyp an 2 Kliniken unter Studienbe-dingungen getestet.

Patienten und Methode

Anatomisch-biomechanische Vorarbeiten

Der ideale Eintrittspunkt für einen ret-rograden Tibiamarknagel wurde an 15formalinfixierten menschlichen Lei-chenunterschenkeln bestimmt. Dabeiwurde das distale Drittel der Tibiae inder anatomischen Hauptachse mittelseiner Bandsäge in 4 verschiedenen Ebe-nen aufgeschnitten:

∑ sagittale Ebene∑ frontale Ebene∑ schräge laterale Ebene∑ schräge mediale Ebene

An den so aufgeschnittenen Knochenkonnte der Inklinationswinkel des Ein-trittskorridors für die flexible Bohrwel-le und den Nagel als eine Funktion derSchnittebene bestimmt werden. Dabei

Trauma und Berufskrankheit · Supplement 2 · 2001 S303

Trauma Berufskrankh2001 · 3 [Suppl 2]: S303–S308 © Springer-Verlag 2001 Therapeutische Alternativen

Gunther O. Hofmann1 · Oliver Gonschorek1 · Matthias Bühler2 · Volker Bühren1

1BG-Unfallklinik Murnau2BG-Unfallklinik Frankfurt am Main

Retrograde Nagelung der Tibia

Prof. Dr. Dr. Gunther O. HofmannAbteilung für rekonstruktive und septische Unfallchirurgie,BG-Unfallklinik Murnau,Prof.-Küntscher-Straße 8, 82418 Murnau(E-Mail: [email protected],Tel.: 08841-482454, Fax: 08841-482117)

Zusammenfassung

Retrograde Marknagelungstechniken sindbei Frakturen und Osteotomien an Femurund Humerus klinische Routine, erschienenjedoch bei der Tibia aufgrund anatomischerÜberlegungen und Probleme mit dem Im-plantatdesign bislang nicht möglich. Des-halb kamen Marknägel für Frakturen undOsteotomien im kranialen Fünftel der Tibianicht oder nur unter schwierigen Umstän-den zum Einsatz. Es werden grundsätzlicheanatomische Überlegungen für eine retro-grade Tibiamarknagelungstechnik präsen-tiert. Eine klinische Pilotstudie mit einemmodifizierten konventionellen Tibiamark-nagel in retrograder Implantationsrichtungan 10 Patienten zeigte die prinzipielle Mach-barkeit. Aufbauend auf den Ergebnissen derexperimentellen Voruntersuchungen undder klinischen Pilotstudie wurde ein retro-grades Marknagelimplantat für die Tibia ent-wickelt, das an einer klinisch kontrolliertenStudie an 2 Zentren (14 Patienten) zum Ein-satz kam. Beide Studien zeigten, dass die retrograde Tibiamarknagelung bei ganz pro-ximalen Tibiafrakturen und Osteotomien alsein weniger invasives, alternatives Verfahrenzur Plattenosteosynthese gesehen werdenkann. Eine retrograde Marknagelungstech-nik an der Tibia ist vom biomechanischenund operativen Standpunkt aus durchführ-bar.

Schlüsselwörter

Proximale Tibia · Retrograde Mark-nagelungstechnik · Klinische Studie

Page 2: Retrograde Nagelung der Tibia

erschien ein Eintrittskorridor umsogünstiger, je flacher der Eintrittswinkelzur Hauptachse des Knochens stand.Dieser Eintrittswinkel in die distale Ti-bia wurde an allen 15 Präparaten alsFunktion der 4 oben genannten Ebenenbestimmt. Dabei fanden sich signifikan-te Unterschiede im Eintrittswinkel zwi-schen den verschiedenen Eingangsebe-nen. Es zeigte sich, dass ein Zugang inder frontalen oder der schräg lateralenEbene für den Eintrittspunkt des Nagelszu einem höheren Inklinationswinkelfür die Implantation führte. Der nied-rigste Inklinationswinkel fand sich inder sagittalen Ebene mit einem durch-schnittlichen Eintrittswinkel von 22,6°,gefolgt von einem Eintrittspunkt in derschrägen medianen Ebene mit einemmittleren Eintrittswinkel von 29,8°. Die-se an anderer Stelle publizierten Ergeb-nisse der anatomischen und biomecha-nischen Voruntersuchung [15] zeigten,dass der ideale Eintrittspunkt für eineretrograde Tibiamarknagelung in derSagittalebene direkt oberhalb dem obe-ren Sprunggelenk liegt.

Operationstechnik

Der Patient liegt auf dem Rücken mitfrei beweglich abgedecktem Bein. AlsZugang dient eine 3–5 cm lange Längs-inzision an der Ventralseite der distalenTibia in Höhe des oberen Sprungge-lenks. Subkutangewebe, Faszie und dieRetinacula der Extensoren werden ge-spalten. Der M. extensor halucis longuswird nach medial abgehalten. Zwischendiesem Muskel und dem M. extensor di-gitorum longus werden A. und V. tibia-lis anterior und der N. peronaeus pro-fundus präpariert und nach lateral ab-gehalten. Die Kortikalis der distalen Ti-bia wird subperiostal freigelegt, ohnedass dabei die Gelenkkapsel des oberenSprunggelenks eröffnet wird. Unmittel-bar oberhalb der Gelenkkapsel wird dieKortikalis der Facies ventralis der dista-len Tibia mit dem Pfriem eröffnet. EinFührungsdraht mit leicht gebogenerSpitze wird in den Markkanal eingeführtund über die Fraktur bzw. Osteotomie indas proximale Fragment der Tibia direktunter die Eminentia intercondylaris vor-geschoben.

Unter dem Einsatz von flexiblenBohrwellen wird der Markkanal der Tibia retrograd präpariert. Wir startenmit einem Bohrwellendurchmesser von

9 mm und erhöhen den Bohrwellen-durchmesser stufenweise um 0,5 mm.Die Aufbohrung erfolgt 1 mm über denDurchmesser des vorgesehenen Mark-nagels.

Für die Pilotstudie wurden modifi-zierte Tibiaverriegelungskompressions-nägel (ICN-Osteo-Stryker) mit einemDurchmesser von 9–10 mm, die norma-lerweise für die anterograde Implanta-tion vorgesehen sind, verwendet. DieModifikation bestand darin, dass dieNagelspitze des Standardnagels eineleichte Vorbiegung erhielt und damit inder sagittalen Ebene eine angedeuteteRekurvation des Implantats zeigte.

In den meisten Fällen lässt sich derNagel mit der bloßen Hand vorschieben.Wenn nötig, helfen leichte Hammer-schläge beim Vortreiben des Marknagelsin retrograder Richtung.Auf keinen Fallsollte der Nagel mit Gewalt gegen einenWiderstand vorgetrieben werden. Statt-dessen empfiehlt es sich, einen Nagelkleineren Durchmessers zu verwenden.Der Nagel sollte etwas in die Tiefe desMarkraums versenkt werden, um nichtüber die Kortikalis der distalen ven-tralen Tibia vorzustehen. Dabei mussberücksichtigt werden, dass bei An-wendung der vorgesehenen Kompres-sionsvorrichtung der Marknagel ohne-hin wieder etwas nach distal herausglei-tet.

Die proximale Verriegelung der Ver-riegelungslöcher an der Marknagelspit-ze in Höhe des Tibiakopfs erfolgt in Frei-handtechnik von verschiedenen Seiten.Dazu wird ein Standard-3,2-mm-Bohrerverwendet. Ein Vorschneiden des Ge-windes ist nicht notwendig. Normaler-weise werden die Verriegelungsbolzenvon medial nach lateral und von ventralnach dorsal eingesetzt. Die distalen Ver-riegelungslöcher an der Basis des Mark-nagels (statisch und dynamisch) könnenüber das Einführzielgerät verriegelt wer-den.

Klinische Pilotstudie

Zwischen April 1996 und September1997 wurden an der BG-UnfallklinikMurnau 10 Patienten mit einem retro-graden Tibiamarknagel versorgt.Die de-mographischen Daten der Patientenund die Indikationen sind in Tabelle 1wiedergegeben. Das mittlere Alter derPatienten betrug 32,6 Jahre (17–63 Jah-re).

S304 Trauma und Berufskrankheit · Supplement 2 · 2001

Therapeutische Alternativen

G. O. Hofmann · O. Gonschorek · M. Bühler ·V. Bühren

Retrograde tibial nailing

Abstract

Intramedullary nailing of tibial fractures andosteotomies is a widely accepted method ofosteosynthesis. Retrograde implantation ofintramedullary nails is routinely performedfor osteosynthesis of the femur and humer-us, but so far retrograde implantation of anintramedullary nail into the tibia has seemedimpossible, partly for anatomical reasonsand partly for reasons to do with the implantdesign.Therefore, it has not been possible touse intramedullary nails in the most cranialfifth of the tibia. In this paper, we present theanatomical considerations relevant to a ret-rograde implantation technique for a tibialnail. In a clinical pilot study designed tocheck whether this was basically possible, amodified conventional tibial nail was insert-ed in the retrograde direction into 10 pa-tients. On the basis of the experimental find-ings and the clinical results of the pilot studya special retrograde tibial nail was devel-oped.This new implant was subsequentlyapplied in a second clinical study performedin 14 patients being treated in two traumacenters.The results of both studies supportretrograde tibial nailing as an advantageousand less invasive alternative to plate oste-synthesis in very proximal tibial fracturesand osteotomies. Retrograde medullary nail-ing of the tibia is feasible from both biome-chanical and operative viewpoints.

Keywords

Proximal tibia · Retrograde tibial nailing ·Clinical studies

Trauma Berufskrankh2001 · 3 [Suppl 2]: S303–S308 © Springer-Verlag 2001

Page 3: Retrograde Nagelung der Tibia

Nachdem die retrograde Tibia-marknagelung ursprünglich als techni-sche Notwendigkeit zur Durchführungder allogenen vaskularisierten Kniege-lenktransplantationen entwickelt wor-den war, fielen 5 der 10 Patienten, die mitdieser Technik behandelt wurden, unterdiese Indikationsgruppe. 4 Patientenhatten sehr proximale Tibiafrakturenentsprechend der AO-Klassifikationen41-A2, 41-A3 und 42-B1. Bei diesen 4 Pa-tienten bestand aufgrund der Lokalisa-tion bzw. des Frakturtyps eine Kontra-indikation für eine konventionelle ante-rograde Tibiamarknagelung. Eine Haut-weichgewebesituation im proximalenUnterschenkel zeigten 2 der 4 Patienten.Diese erschien sowohl für eine antero-grade Marknagelung als auch für einePlattenosteosynthese als Kontraindika-tion.

Ein Patient hatte einen sehr proxi-malen Tibiadefekt von 5 cm Länge imAnschluss an eine Segmentresektion beichronischer Osteitis. Es wurde eine Kal-lusdistraktion zur Defektüberbrückungdurchgeführt, wobei der retrograde Ti-biamarknagel als Fixationssystem dien-te und mit einem Seilzug als Transport-system kombiniert wurde.

Erstes Prototypimplantat des retrograden Tibiamarknagels

Aufbauend auf den Erkenntnissen deranatomischen und biomechanischenVoruntersuchungen und den Ergebnis-sen der klinischen Pilotstudie wurde inZusammenarbeit mit der Fa. Osteo-Stryker der Prototyp eines retrogradenTibiamarknagels (RTN) entwickelt. Das

Implantat zeichnet sich durch folgendekonstruktive Besonderheiten aus (Abb.1):

∑ schlanker Nagelschaft von nur 9 mmDurchmesser

∑ konstruktionsbedingte Flexibilität derMarknagelspitze in einer Ebene

∑ multiple proximale Verriegelungsmög-lichkeit in 3 verschiedenen Ebenen

∑ abgeflachte Herzog-Krümmung vonnur 15°

Alle Marknägel waren aus Reintitan ge-fertigt und standen in Längen zwischen210 und 315 mm zur Verfügung (15-mm-Abstufungen).

Klinische Erstanwenderstudie

Dieser RTN-Prototyp wird seit Mai 1998an den BG-Unfallkliniken in Murnauund Frankfurt am Main eingesetzt. Bis-lang kam er in 14 Fällen zum Einsatz.Diedemographischen Daten und Indikatio-nen für die Patienten in dieser Proto-

Trauma und Berufskrankheit · Supplement 2 · 2001 S305

Tabelle 1Demographische Daten und Indikationen der Patienten in der Pilotstudie (n = 10)

Nr. Initialen Geschlecht Alter Indikation[Jahre]

1 G.G. m 29 Fraktur2 E.C. w 25 Fraktur3 H.H. m 63 Fraktur4 E.H. m 17 Transplantation5 N.E. m 30 Transplantation6 S.M. w 34 Transplantation7 T.W. m 47 Transplantation8 M.S. w 35 Fraktur9 K.C. m 22 Transplantation

10 G.J. m 24 Segmenttransport

Abb. 1 a, b � Spitze des RTN-Prototyps, a erhöhte Flexibilität des RTN in der Sagittalebene, b multipleVerriegelungsmöglichkeiten in 3 Ebenen

Tabelle 2Demographische Daten und Indikationen der Patienten in der RTN-Prototyp-Erstanwenderstudie (n = 14)

Nr. Initialen Geschlecht Alter Indikation[Jahre]

1 B.G. m 40 Fraktur2 R.L. w 74 Fraktur3 M.T. m 41 Fraktur4 W.P. m 36 Fraktur5 B.O. w 75 Fraktur6 B.O. w 75 Fraktur7 P.M. w 53 Fraktur8 G.A. m 36 Pseudarthrose9 H.E. m 66 Fraktur

10 M.W. m 62 Fraktur11 S.W. m 35 Fraktur12 E.R. m 49 Pseudarthrose13 F.J. m 30 Fraktur14 T.A. m 79 Fraktur

a b

Page 4: Retrograde Nagelung der Tibia

typstudie sind in Tabelle 2 wiedergege-ben. Das Alter der Patienten schwanktezwischen 30 und 79 Jahren (Mittelwert53,6 Jahre). In 12 Fällen lagen Frakturenunterschiedlicher AO-Klassifikationenvor, in 2 Fällen erfolgte die Implantationdes RTN zur Ausbehandlung einerPseudarthrose.

Nachbehandlung und Nachuntersuchung

Bei allen Patienten mit ebenen Osteo-tomien konnte die Osteosynthese in dy-namisch komprimierter Form ausge-führt werden. Bei diesen Patientenkonnte bis zum Ende der 2. Woche eineTeilbelastung beim Gehen mit nachfol-gender Vollbelastung erreicht werden.Bei den meisten Patienten mit Fraktu-ren dagegen wurden die Marknägel sta-

tisch verriegelt. Bei diesen Patientenwurde Teilbelastung ab der 3.Woche mitsukzessivem Belastungsaufbau zuge-standen.

Der eine Patient aus der Pilotstudiemit der Kallusdistraktion durfte währendder Distraktions- und Neutralisations-phase nur mit Sohlenkontakt belasten.

Die Patienten wurden nach der Ent-lassung aus der stationären Behandlungin vierteljährlichem Abstand klinischund röntgenologisch bis zur Metallent-fernung, soweit sie bislang bereits er-folgte, nachuntersucht.

Ergebnisse

Problemlos verliefen 23 der 24 Implan-tationen in beiden Studiengruppen. Un-ter Anwendung des in den anatomi-schen Voruntersuchungen ermittelten

idealen Eintrittspunkts konnte derMarkkanal in retrograder Richtung mitden flexiblen Bohrwellen über eineneingebrachten Führungsspieß ohne Per-foration der ventralen oder dorsalenKortikalis der Tibia präpariert werden.Die Implantation des modifiziertenStandardtibianagelimplantats in der kli-nischen Pilotstudie war technisch sehranspruchsvoll, weil Form und Steifigkeitdes Nagels ungünstig waren und insbe-sondere die Spitze des Implantats ent-sprechend vorgebogen werden musste.Dennoch kam es bei einem Patientenbeim Vortreiben des Marknagels in die-ser ersten Studie zu einer distalen Tibia-fraktur am Marknageleintrittspunkt, diemittels einer zusätzlichen Plattenosteo-synthese stabilisiert werden musste. Da-gegen verlief die Implantation des RTN-Prototyps bei den 14 Patienten der klini-schen Erstanwenderstudie völlig pro-blemlos. Aufgrund der modifiziertenSpitze des RTN mit der Biegsamkeit ineiner definierten Ebene verlief der Ein-dringvorgang des Marknagels in retro-grader Richtung über einen vorgelegtenFührungsspieß weich und ohne Kraft-anstrengung. Die multiplen Verriege-lungsmöglichkeiten der Marknagelspit-ze erwiesen sich für die ausgewähltenIndikationen als ideal.

Bei allen 24 Patienten aus beidenStudiengruppen kam es zu keinen Kom-plikationen im Bereich der Marknagel-eintrittsstelle über dem Sprunggelenk.Trotz der teilweise, insbesondere in derPilotstudie noch weit über die Kortikalisherausstehenden Marknagelenden kames zu keinen Weichgewebeirritationen.Knochenbruchheilung und knöcherneKonsolidierung der Osteotomie verlie-fen ungestört und zeitgerecht. Abbil-dungen 2 und Abb. 3 zeigen exempla-risch jeweils einen Verlauf bei primärerFrakturversorgung und einen Korrek-tureingriff bei fehlgeschlagener Umstel-lungsosteotomie nach Plattenosteosyn-these. Auch die Kombination eines ret-rograden Tibianagels mit einem Seil-zugsystem für den Segmenttransportbei einem hohen tibialen Knochende-fekt erwies sich als technisch ohne wei-teres durchführbar.

Die durchschnittliche Operations-dauer betrug in der zweiten Studie 96min.

Wie bereits oben erwähnt, gab es inder klinischen Pilotstudie eine intraope-rative Komplikation, als es beim Vor-

S306 Trauma und Berufskrankheit · Supplement 2 · 2001

Therapeutische Alternativen

Abb. 2 a–d � Beispiel einer Frakturversorgung mit dem RTN. a 41-jähriger Patient, Paraplegiker,Sturz aus dem Rollstuhl, geschlossene Fraktur mit schwerer Hautweichteilkontusionierung über demTibiakopf, b operative Versorgung mit dem RTN, c Implantatlage bezüglich des distalen Eintritts-punkts, d Ausheilungsergebnis mit Materialentfernung nach 8 Monaten

a

b d

c

Page 5: Retrograde Nagelung der Tibia

treiben eines Standardtibiamarknagelszu einer zusätzlichen Pilontibialfrakturkam. In der RTN-Prototyp-Erstanwen-derstudie gab es keine intraoperativenKomplikationen. In beiden Gruppenwurden keine Nervenirritationen im Be-reich des Sprunggelenks oder des Fußesfestgestellt. In der Pilotstudie musste imweiteren Verlauf ein Marknagel auf-grund einer sich einstellenden Wundin-fektion des Transplantatsitus wiederentfernt werden, wobei die tiefe Wund-infektion nicht mit dem retrogradenMarknagel in Verbindung stand.

Die Knochenbruchheilung bzw.knöcherne Konsolidierung der Osteo-tomien fanden zeitgerecht statt, sodassmittlerweile in der Pilotstudie alle Mark-nägel und in der RTN-Prototyp-Erst-anwenderstudie 6 der 14 Marknägel be-reits wieder entfernt sind. Der mittlereNachuntersuchungszeitraum betrug 16Monate (12–27 Monate). In keinem Fallkam es zu einer verzögerten Knochen-bruchheilung oder Ausbildung einerPseudarthrose. Axiale oder rotatorischeKorrekturverluste des proximalen Tibia-anteils traten nicht in Erscheinung. Eswaren keine zusätzlichen operativenEingriffe (z. B. Spongiosaanlagerungen)notwendig. In keinem Fall kam es zu ei-nem mechanischen Versagen des Mark-nagels oder der Verriegelungsschrau-ben. Ebenso wenig fanden sich radiolo-gische Zeichen einer vorzeitigen Locke-rung der Implantatkomponenten.

Diskussion

Die Marknagelung von Tibiafrakturengilt weithin als etabliertes Osteosynthe-severfahren mit reproduzierbar gutenErgebnissen [1, 16, 29]. Die ursprüng-liche,zuerst von Gerhard Küntscher [24]beschriebene Marknageltechnik wurdeim Lauf der Jahre durch viele Innovatio-nen, wie

∑ solide Nägel,∑ ungebohrte Technik [1, 2, 5, 18, 30],∑ bestimmte Verriegelungstechniken

[22, 25] und die∑ wahlweise Möglichkeit der interfrag-

mentären Kompression [3, 9, 17, 21]

weiterentwickelt und verbessert. Spe-zielle geometrische Überlegungen pas-sten das Implantat den anatomischenBesonderheiten der Tibia an [13].

Die Indikationen für die Tibia-marknagelung reichen von der Fraktur-behandlung [1, 9, 16, 29] über Arthrode-sen [9] und Korrekturosteotomien [4, 7,8, 9] bis zur allogenen Transplantationdes tibialen Anteils ganzer Kniegelenke[14].

Die letztgenannte Indikation gabfür uns den Anstoß zur Entwicklung ei-ner retrograden Marknageltechnik fürdie Tibia. Bis zu diesem Zeitpunkt gab esfür das proximale Fünftel der Tibia auf-grund der topographischen Besonder-heiten des Eintrittspunkts des antero-

graden Marknagelimplantats nur relativeng gezogene Indikationen.

Prinzipiell ist die anterograde Ein-bringung eines intramedullären Mark-nagels bei Frakturen und Osteotomienim proximalen Fünftel zwar möglich, je-doch von definierten Risiken begleitetwie z. B. einer intraartikulären Schädi-gung des Kniegelenks. Zwar verbessertdie zusätzliche Implantation einer Neu-tralisationsplatte an den Tibiakopf dieStabilität der Reposition bei der Ein-bringung eines Marknagels in antero-grader Richtung im proximalen Fünftel.Sie erweitert jedoch gleichzeitig die not-wendige Exposition der Weichgewebeam Tibiakopf.

Dagegen haben sich retrograde Na-geltechniken am Femur [6, 11, 12, 20, 26]und am Humerus [10, 19, 23, 27, 28] inden letzten Jahren zunehmend etabliert.Klinische Anwendungen einer retrogra-den Tibiamarknagelung wurden nacheiner profunden Literaturrecherche bis-lang nicht publiziert. AnatomischeÜberlegungen bezüglich des Markna-geleintrittspunkts ergaben, dass die Im-plantation eines Marknagels in der Sagittalebene über die mediale distaleKortikalis unmittelbar oberhalb desSprunggelenks technisch ohne größereProbleme durchführbar ist [15].Der ope-rative Zugang zur distalen Tibia zwi-schen der Sehne des M.extensor hallucislongus medial und den Tibialis-ante-rior-Gefäßen sowie dem N. peronaeus

Trauma und Berufskrankheit · Supplement 2 · 2001 S307

Abb. 3 a–d � Klinisches Beispiel einer Pseudarthrosenbehandlung mittels RTN, a 53-jährige Patien-tin, Pseudarthrose nach valgisierender Umstellungsosteotomie mit Platte, b Materialentfernung derPlattenosteosynthese und Verfahrenswechsel auf RTN, c Ausheilungsergebnis nach 8 Monaten,d nach erfolgter Materialentfernung

a cbb dd

Page 6: Retrograde Nagelung der Tibia

profundus lateral ist technisch einfachund wenig invasiv. Die Präparation desMarknageleintrittspunkts durch Freile-gung der Kortikalis an der distalen Ti-bia sowie die stufenweise Aufbohrungdes Marknageleintrittspunkts und desMarknagelkanals sind mit allen ande-ren Marknagelimplantationstechnikenidentisch.

Das Konzept des retrograden Tibia-marknagels bietet in vielen Fällen vonsehr hohen Tibiafrakturen eine vorteil-hafte Alternative zur Plattenosteosyn-these. Ursprünglich war das Implantatzur Stabilisierung der tibialen Osteoto-mie bei vaskularisierten allogenen Knie-gelenktransplantationen entwickelt wor-den [14]. Es kann jedoch in gleicherWeise zur Stabilisierung von Frakturen,Osteotomien sowie zur Kallusdistrak-tion bei ganz hohen Tibialdefekten nachseptisch bedingtem Knochensegment-verlust eingesetzt werden.

Beide Studien zeigten, dass der pro-ximale Tibiaanteil durch das Implantatausreichend stabil fixiert wird. Die ge-schlossene Repositionstechnik und dieabseits der Fraktur liegende Insertions-stelle erweisen sich unter vielen klini-schen Bedingungen als vorteilhaft. Be-sonders bei sehr hohen Tibiafrakturenmit kontusionierten Haut- bzw. Weich-teilverhältnissen ist eine Plattenosteo-synthese nicht ungefährlich. Eine ante-rograde,konventionelle Tibiamarknage-lung kann in diesen Fällen oftmals nichtzur Anwendung kommen. Die retrogra-de Tibiamarknagelung bietet für die Ver-sorgung solcher Verletzungen eine Al-ternative.

Der RTN-Prototyp wurde aufbau-end auf anatomischen Untersuchungenund biomechanischen Experimentenentwickelt.

Das spezielle Design des Markna-gels mit der charakteristischen Biegefä-higkeit im Bereich der Marknagelspitzein einer definierten Ebene erlaubt eineImplantation ohne Inkaufnahme derGefahr einer kortikalen Perforation derTibia. Für eine stabile Osteosynthesemuss die Marknagelspitze 5–10 mm un-ter die Eminentia intercondylaris vorge-schoben werden. Distal sollte das Mark-nagelende etwa 2–4 cm oberhalb desoberen Sprunggelenks zum Liegenkommen. Der RTN bietet die optionaleMöglichkeit der dynamischen Kom-pression. Dieses Prinzip, das sich an Fe-mur und Tibia in unserem Krankengut

bislang in mehr als 400 Fällen [8] alshöchst erfolgreich erwiesen hat, scheintauch nach den vorläufigen Ergebnissender RTN-Prototyp-Studie von großemVorteil zu sein.

Abschließend soll jedoch klar her-vorgehoben werden, dass die anterogra-de Marknageltechnik an der Tibia si-cherlich auch weiterhin das Standard-vorgehen bleiben wird und der retro-grade Tibiamarknagel für spezielle Aus-nahmeindikationen routinemäßig zumEinsatz kommen wird.

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S308 Trauma und Berufskrankheit · Supplement 2 · 2001

Therapeutische Alternativen