Retrospektive Analyse der Stimmbewertung bei Patienten mit ... · methods on only one test group of patients, all suffering from functional dysphonia. Moreover – compared to other

Retrospektive Analyse der Stimmbewertung bei

Patienten mit funktioneller Dysphonie

Der Medizinischen Fakultät

der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

zur

Erlangung des Doktorgrades Dr. med. dent.

vorgelegt von

Anne Schmarje

aus Bad Segeberg

Als Dissertation genehmigt von der

Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h.c. Jürgen Schüttler

Gutachter: Prof. Dr. Michael Döllinger

Prof. Dr. Ulrich Eysholdt

Tag der mündlichen Prüfung: 21. Juli 2014

Meinen Eltern gewidmet

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

1. Zusammenfassung ............................................................................................ 1

1.1. Hintergrund und Ziel ......................................................................................... 1

1.2. Patienten und Methode ...................................................................................... 2

1.3. Ergebnisse ......................................................................................................... 2

1.4. Schlussfolgerungen ........................................................................................... 3

2. Abstract ............................................................................................................. 4

2.1. Objective ........................................................................................................... 4

2.2. Patients and Methods ........................................................................................ 4

2.3. Results ............................................................................................................... 5

2.4. Conclusion ........................................................................................................ 5

3. Einführung ........................................................................................................ 7

3.1. Einleitung .......................................................................................................... 7

3.2. Grundlagen ........................................................................................................ 9

3.2.1. Stimmentstehung und Pathologie ................................................................ 9

3.2.2. Stimmbewertung ........................................................................................ 11

3.2.2.1. Subjektive Selbstbewertung der Stimmqualität

(durch den Patienten) ............................................................................ 11

3.2.2.2. Objektive Analyse der Stimmqualität

(anhand akustischer Analyseverfahren) ................................................ 12

3.2.2.3. Subjektive Fremdbewertung der Stimmqualität

(mittels RBH-Schema) .......................................................................... 12

3.2.3. Lebensqualität ............................................................................................ 13

3.3. Fragestellung ................................................................................................... 14

4. Material und Methode .................................................................................... 16

4.1. Versuchspersonen ........................................................................................... 16

4.2. Durchführung der Untersuchung..................................................................... 16

4.2.1. Untersuchungsteil A – VHI-Fragebogen ................................................... 16

4.2.2. Untersuchungsteil B – Dr. Speech ............................................................. 17

4.2.3. Untersuchungsteil C – RBH-Schema ........................................................ 19

4.3. Technischer Aufbau ........................................................................................ 19

4.4. Statistische Auswertung .................................................................................. 20

5. Ergebnisse ........................................................................................................ 21

Inhaltsverzeichnis

5.1. Deskriptive Statistik ........................................................................................ 21

5.1.1. VHI ............................................................................................................ 21

5.1.2. Software Dr. Speech .................................................................................. 23

5.1.3. RBH-Schema ............................................................................................. 25

5.2. Gegenüberstellung der Ergebnisse / Korrelationsanalyse ............................... 26

5.2.1. Korrelation von VHI und Dr. Speech ........................................................ 26

5.2.2. Korrelation von VHI und RBH ................................................................. 27

5.2.3. Korrelation von Dr. Speech und RBH ....................................................... 28

5.3. Gegenüberstellung der Ergebnisse (nach Aufteilung in zwei

Handicapgruppen) ........................................................................................... 29

5.3.1. Korrelation von VHI und Dr. Speech (nach Aufteilung in zwei

Handicapgruppen) ..................................................................................... 29

5.3.2. Korrelation von VHI und RBH (nach Aufteilung in zwei


5.3.3. Korrelation von RBH und Dr. Speech (nach Aufteilung in zwei


5.4. Überprüfung der Reliabilität des geschulten Hörers ....................................... 34

5.4.1. Korrelation der Ergebnisse des geschulten Hörers mit einer

vierköpfigen Bewertergruppe .................................................................... 35

5.4.2. Vergleich der Ergebnisse der vier geschulten Hörer untereinander .......... 35

6. Diskussion ........................................................................................................ 37

7. Literaturverzeichnis ....................................................................................... 46

8. Abbildungsverzeichnis ................................................................................... 52

9. Tabellenverzeichnis ........................................................................................ 53

10. Abkürzungsverzeichnis .................................................................................. 55

11. Anhang ............................................................................................................. 56

12. Danksagung ..................................................................................................... 58

13. Lebenslauf ....................................................................................................... 59

1. Zusammenfassung

1

1. Zusammenfassung

1.1. Hintergrund und Ziel

Die Stimme ist in unserer heutigen Gesellschaft von großer Bedeutung und nimmt

insbesondere bei der Kommunikation eine zentrale Stellung ein. Veränderungen des

Stimmklanges gehen meist mit einem großen Leidensdruck für Betroffene einher, der

sich sowohl in physischen als auch psychosozialen Einschränkungen manifestiert.

Aufgrund der hohen Fallzahlen, vor allem in sprachintensiven Berufen, ergibt sich

die Notwendigkeit der Erforschung qualitativ hochwertiger Möglichkeiten der

Stimmbewertung.

Ziel dieser Arbeit ist es, eine Bewertungsmethode zu identifizieren, welche die

Einschränkung der Patienten genau widerspiegelt. Dazu wurden drei unterschiedliche

Methoden miteinander verglichen:

1. subjektive Selbsteinschätzung mittels des VHI-Fragebogens

2. objektive akustische Analyse anhand der Software Dr. Speech

3. subjektive Fremdbewertung mittels des RBH-Schemas

Es wurde davon ausgegangen, dass alle drei Methoden unterschiedliche Aspekte der

Stimmbewertung abdecken, was bereits in vorausgegangenen Untersuchungen

bestätigt wurde [26, 27, 28, 55, 57, 66, 76, 77]. Diese Untersuchungen wurden

jedoch an Patienten mit multiplen Krankheiten und unter Einbezug von maximal

zwei Methoden durchgeführt. Das Augenmerk dieser Arbeit lag darauf, die drei

Bewertungsmethoden anhand einer einzelnen Patientengruppe zu untersuchen, wobei

die Anforderungen an die Diagnose sehr eng gestellt und ausschließlich Patienten mit

einer funktionellen Dysphonie untersucht wurden. Zudem wurde auf einen – im

Vergleich zu anderen Studien – höheren Anteil an männlichen Patienten geachtet,

um auch für Männer statistisch aussagekräftige Ergebnisse liefern zu können. Es

wurde geprüft, ob die Verfahren übereinstimmende Ergebnisse liefern, einzelne

Verfahren stärker korrelieren und ob sich Unterschiede zwischen Frauen und

Männern ableiten lassen. Zudem wurde untersucht, ob sich bezüglich der drei

Bewertungsmethoden Abweichungen zwischen Patienten, die sich schwach bzw.

stark eingeschränkt fühlen, ergeben.

1. Zusammenfassung

2

1.2. Patienten und Methode

Im Rahmen dieser Arbeit wurden insgesamt 57 Patienten deutscher Muttersprache

untersucht, bei denen eine funktionelle Dysphonie diagnostiziert worden war. Das

Durchschnittsalter lag bei 47 Jahren, das Verhältnis von Frauen zu Männern betrug

etwa drei zu zwei.

Die Stimmdiagnostik der Patienten wurde mit Hilfe der drei oben genannten

Bewertungsmethoden durchgeführt. Anschließend erfolgte eine Korrelationsanalyse

der Ergebnisse.

1.3. Ergebnisse

Die Resultate legten offen, dass kein genereller Zusammenhang zwischen den

Ergebnissen der drei Bewertungsmethoden besteht, sich aber vereinzelt schwache bis

starke Korrelationen zwischen den Messwerten ergeben.

Zwischen der Fremdbewertung mittels RBH-Schema und der Selbstbewertung durch

den VHI-Fragebogen fand sich die stärkste Übereinstimmung. Es zeigten sich

allerdings große geschlechtsspezifische Unterschiede. Bei den Patientinnen ergaben

sich signifikante Korrelationen zwischen der Rauigkeit und allen drei Subskalen

(Funktionalität, Körperlichkeit und Emotionalität) des VHI-Fragebogens. Zudem

korrelierte die Behauchtheit schwach mit der Körperlichkeit sowie die Heiserkeit

mäßig mit den Subskalen Funktionalität und Körperlichkeit. Es waren Korrelationen

auf einem Signifikanzniveau von p ≤ 0,01 belegbar. Der Zusammenhang zwischen

der Heiserkeit und den Subskalen Funktionalität und Körperlichkeit ließ sich auch

bei den männlichen Patienten nachweisen.

Bei der Prüfung auf Redundanz zwischen der Selbstbewertung und dem objektiven

Computerverfahren Dr. Speech spiegelte von allen Messwerten der Jitter die

subjektiv empfundene Einschränkung am stärksten wider. Allerdings handelte es sich

hierbei um eine sehr schwache Korrelation, die ausschließlich innerhalb der

gesamten Patientengruppe feststellbar war. Nach der Aufspaltung der Gruppe in

beide Geschlechter war diese Signifikanz nicht mehr belegbar.

Zwischen der objektiven Bewertung durch die Software Dr. Speech und der

Fremdbewertung durch das RBH-Schema ergaben sich vorwiegend bei den

Patientinnen übereinstimmende Ergebnisse. Der Shimmer korrelierte schwach mit

allen drei Kriterien (Rauigkeit, Behauchtheit, Heiserkeit) des RBH-Schemas.

Zusätzlich zeigte sich eine signifikante Korrelation zwischen der Rauigkeit und der

1. Zusammenfassung

3

Grundfrequenz (Mean F0) sowie zwischen Rauigkeit und HNR. Bei der männlichen

Patientengruppe war ausschließlich ein mäßiger Zusammenhang zwischen der

Behauchtheit und dem NNE-Wert nachweisbar.

1.4. Schlussfolgerungen

Die Ergebnisse dieser Arbeit verdeutlichen, dass bei einer funktionellen Dysphonie

aus phoniatrischer Sicht alle drei Bewertungsmethoden berücksichtigt werden

müssen, weil sie unterschiedliche Perspektiven der Stimmbewertung aufgreifen.

Da auch die zusätzliche Aufteilung in eine nicht bis gering und eine mittel- bis

hochgradig eingeschränkte Patientengruppe nicht zu übereinstimmenden Ergebnissen

der einzelnen Messmethoden führt, ist anzunehmen, dass bei stark sowie bei schwach

gestörten Stimmen auf keines der drei Verfahren verzichtet werden kann.

Aufgrund der voneinander abweichenden Ergebnisse beider Geschlechter wird davon

ausgegangen, dass sowohl die Stimme als auch die subjektive und objektive

Stimmbewertung bei männlichen und weiblichen Patienten mit funktioneller

Dysphonie Unterschiede aufweisen. In der Praxis bedeutet dies, dass Männer und

Frauen getrennt betrachtet werden müssen und Vergleiche nur innerhalb einer

Geschlechtergruppe möglich sind.

2. Abstract

4

2. Abstract

2.1. Objective

The voice has a great impact on our daily lives especially in communication where

the voice plays a decisive role. Changes of the vocal tone can lead to limitation and

psychological strain. Due to the high number of cases involving people who

intensively use their voices in work life, it is necessary to analyze different methods

of evaluating voice disorders.

This study attempts to identify a method that represents the limitation of the patient

best. Therefore, three different methods are being compared:

1. subjective self-evaluation by using the Voice Handicap Index

2. objective computer-assisted voice analysis using the software Dr. Speech

3. subjective perceptual evaluation by an expert using the RBH scale

All three methods were expected to provide independent information, which has

been proven in previous studies [26, 27, 28, 55, 57, 66, 76, 77]. However, all studies

were performed on only two of the three methods mentioned above and on patients

with several different diagnoses. The objective of this study was to analyze all three

methods on only one test group of patients, all suffering from functional dysphonia.

Moreover – compared to other studies – the analysis was intentionally based on a

larger number of male subjects in order to provide valid information also for men. It

was examined whether the three methods lead to the same results, whether there is a

strong correlation between methods and whether the results differ among genders. In

addition it was tested whether there are any differences regarding the three methods

in patients feeling slightly and severely limited.

2.2. Patients and Methods

57 native German speakers, with an average age of 47 years, participated in this

clinical trial. All of them were diagnosed as suffering from functional dysphonia.

The ratio of women and men was three to two.

The voice-diagnosis was performed by using all three methods mentioned above.

After that it was examined whether there is significant correlation between the

results.

2. Abstract

5

2.3. Results

The outcome of this study showed no general relation between the results of the three

methods. However, some significant correlation could be found among certain

parameters.

The strongest correlation was identified between perceptual evaluation using the

RBH scale and the VHI questionnaire. Yet, lots of gender-related differences were

revealed. For the female patients, a moderate significant correlation for roughness

and all three subscales (functional, physical, and emotional) of the VHI questionnaire

was found. Furthermore, breathiness poorly correlated with the physical subscale and

hoarseness moderately correlated with the functional and physical subscale.

Correlations on a significance level of p ≤ 0,01 were found. The relation between

hoarseness and the functional and physical subscale was also confirmed for male

patients.

In consideration of the subjective self-rating and the objective computer-assisted

method of all parameters, jitter seemed to reflect the subjectively perceived

impairment best. However, only a poor correlation within the group of all patients

together was found. After splitting the group into male and female patients, no

significant correlation could be found.

Comparing the objective computer assisted method (Dr. Speech) and the subjective

perceptual method (RBH scale), significantly correlating results could be found

mainly for women. Within the female test group, shimmer poorly correlated with all

three criteria of the RBH scale (roughness, breathiness, hoarseness). In addition, a

poor significant correlation between roughness and fundamental frequency (Mean

F0) and between roughness and HNR was determined. For male subjects only a

moderate correlation could be found for breathiness and NNE.

2.4. Conclusion

The results of this study show that for patients suffering from functional dysphonia,

all three methods are valuable for the voice diagnosis. They analyze pathological

voices from different perspectives and provide independent information.

Dividing the patients into two groups (group one: no and slight voice disorder; group

two: medium and severe voice disorder) does not lead to higher correlation among

the results, so it can be assumed that for patients feeling slightly limited as well as for

patients feeling severely limited no method can be omitted.

2. Abstract

6

Due to differing results among genders, one must assume that the sound of voice as

well as the subjective and objective voice evaluation for men and women with

functional dysphonia is different. A comparison can only be made within the same

group of gender.

3. Einführung

7

3. Einführung

3.1. Einleitung

Die Stimme ist ein individuelles Ausdrucksmittel des Menschen. Sie stellt einen

wichtigen Faktor für soziale Gefüge (Kommunikation) dar und ist aus den modernen

Umgangsformen kaum wegzudenken [44 (S.706-739)]. Ihre Erforschung ist längst

keine rein medizinische Disziplin mehr. So befassen sich unter anderem die Physik,

die Philologie, die Psychologie und auch die Musik intensiv mit der Erforschung der

Stimme.

Neben der Sprache als Träger von Informationen spielt der Stimmklang eine

wesentliche Rolle. So wird der Eindruck, den wir unserem Gegenüber vermitteln, nur

zu sieben Prozent vom Inhalt, zu 55 Prozent von unserer Mimik und zu 38 Prozent

von unserem Stimmklang beeinflusst [40 (S.43)].

Nicht selten kommt es allerdings zu Veränderungen des Stimmklanges.

Stimmstörungen können durch unterschiedliche Ursachen hervorgerufen werden.

Diese reichen von Infektionskrankheiten über einen pathologischen Stimmgebrauch

bis hin zum lebensgefährlichen Karzinom. Ab wann eine Einschränkung als Störung

empfunden wird, hängt stark von der individuellen Einschätzung des Betroffenen ab.

Ist die Funktionalität jedoch eingeschränkt, geht dies meist mit einem großen

Leidensdruck einher. Etwa 7,5 Millionen Menschen leiden allein in den Vereinigten

Staaten von Amerika unter Stimmproblemen [70]. Auch aus

gesundheitsökonomischer Sicht ist die Quantifizierung einer Stimmstörung bzw. die

daraus resultierende Einschränkung des Betroffenen von wachsender Bedeutung. Nur

durch eine fundierte Analyse ist es möglich, Krankheiten zu diagnostizieren,

Krankheitsbilder miteinander zu vergleichen und therapeutische Fortschritte zu

dokumentieren sowie deren Effektivität zu steigern. Daraus ergibt sich die

Notwendigkeit der Erforschung qualitativ hochwertiger Möglichkeiten der

Stimmbewertung.

Die Erfassung bzw. Bewertung normaler und pathologischer Klangphänomene der

Stimme ist jedoch nicht immer einfach. Die verschiedenen Methoden sollten dabei

zumindest eine zuverlässige Beurteilung des Stimmklanges ermöglichen,

ausreichend dokumentierbar sein und keinen zu großen zeitlichen und materiellen

Aufwand für medizinisches Personal und Patient darstellen [73 (S.129ff.)].

3. Einführung

8

Vor etwa 15 Jahren wurde davon ausgegangen, dass ein geschulter Hörer, der die

Stimme ganzheitlich und emotional wahrnimmt, elektroakustischen Methoden bei

der Stimmbewertung überlegen ist. Heute bestehen angesichts von Einflüssen, wie

etwa der Qualifikation des Beurteilenden oder der differierenden Wahrnehmung des

Hörers von männlichen und weiblichen Stimmen, begründete Zweifel an dieser

Methode [22 (S.107)]. Des Weiteren führt der stetige Fortschritt der

Computertechnologie zu immer besseren technischen Möglichkeiten der

Stimmbewertung.

Da an der Stimmentstehung zahlreiche Organe und Muskelgruppen beteiligt sind, ist

es von Bedeutung, verschiedene Aspekte bei der Diagnostik zu untersuchen. Neben

der Betrachtung des Kehlkopfes spielen auch Faktoren, wie Körperhaltung,

Atemtechnik und die psychische Gesamtsituation des Patienten, eine nicht zu

vernachlässigende Rolle [43, 52, 53 (S.40), 60]. Untersucht man die Stimme selbst,

wird den Parametern Stimmtonhöhe, Stimmlautstärke und Stimmklang eine große

Bedeutung beigemessen [17 (S.73)].

Auch die European Laryngological Society (ELS) beschäftigt sich mit den

unterschiedlichen Methoden der Stimmbewertung. Im Basisprotokoll von 2001 [10]

wird gefordert, dass eine valide Stimmbewertung auf fünf Säulen basieren soll:

1. Perzeption

2. Videostroboskopie

3. aerodynamische Messungen und Beurteilung der Leistungsfähigkeit der

Stimme

4. akustische Analysen

5. subjektive Bewertung durch den Patienten

In dieser Arbeit wird das Augenmerk auf den Stimmklang von Patienten mit

funktioneller Dysphonie gelegt, wobei insgesamt drei der fünf von der ELS

geforderten Methoden untersucht werden (Perzeption, akustische Analyse und

subjektive Bewertung durch den Patienten).

Ziel ist es, herauszufinden, inwieweit die einzelnen Methoden bei Patienten mit einer

funktionellen Dysphonie gleiche Ergebnisse liefern und darüber hinaus

beeinflussende Faktoren, wie etwa das Geschlecht der Patienten, offenzulegen. Dazu

werden die subjektive Selbstbewertung (Voice Handicap Index), die subjektive

3. Einführung

9

Fremdbewertung (RBH-Schema) und objektive Stimmparameter (Software Dr.

Speech) gegenübergestellt.

3.2. Grundlagen

3.2.1. Stimmentstehung und Pathologie

Der Larynx besteht aus fünf knorpeligen Elementen, die über Bänder und Muskeln

miteinander verbunden sind. Zu seinen Aufgaben gehört, neben der Sicherung der

unteren Atemwege vor dem Eindringen von Fremdkörpern, die Stimmerzeugung

mittels der Stimmritze (Glottis) und den paarig angelegten Stimmbändern.

Ausgangspunkt für die Stimmbildung ist der durch aktive Bewegung der inneren

Kehlkopfmuskulatur ausgelöste Verschluss der Stimmlippen. Es wird hierbei von

einem Übergang von der Respirations- in die Phonationsstellung gesprochen

[22 (S.60)].

Gemäß der myoelastisch–aerodynamischen Theorie der Stimmerzeugung „werden

die Stimmlippenschwingungen durch das Anblasen der adduzierten Stimmlippen mit

dem Atemstrom hervorgerufen“ [17 (S.37)]. Bei diesem Vorgang erzeugt die Lunge

einen Druck unterhalb der Glottis, der den Stimmlippenverschluss löst. Sobald der

Druck fällt, kommt es durch die Rückstellkraft der Kehlkopfmuskulatur wieder zu

einem Verschluss der Glottis. Dieser periodische Ablauf von Öffnen und Schließen

führt zur Erzeugung einer Schallwelle [17 (S.38), 24 (S.11f.)]. Der Luftstrom

unterliegt hierbei physikalischen Gesetzmäßigkeiten, wie sie durch Bernoulli

[19 (S.470)] beschrieben wurden. Bei einer Verringerung des Querschnitts innerhalb

des Respirationstraktes kommt es demnach zu einem Druckabfall und einem

Geschwindigkeitsanstieg der durchströmenden Luft.

Wichtige Begriffe im Zusammenhang mit Schallwellen sind neben der Frequenz

(Tonhöhe) und der Amplitude (Lautstärke) auch die Begriffe Ton und Klang

[24 (S.22f.)].

Unter einem Ton wird im physikalischen Sinne eine „sinusförmige

Schallschwingung im Hörbereich“ (harmonische Schwingung) verstanden. In der

Realität kommen allerdings nur Klänge, keine Sinustöne, vor [69 (S.521f.)]. Bei

einem Klang handelt es sich um einen „komplexen Schwingungsvorgang, der sich

aus einer Grundfrequenz und deren ganzzahligen Vielfachen, den Obertönen,

zusammensetzt“ [17 (S.44)]. Der Klang wird in Teiltöne eingeteilt, wobei der „erste

Teilton als Grundton, der zweite als erster Oberton usw. bezeichnet wird“

3. Einführung

10

[17 (S.44)]. Alle periodischen Schwingungen lassen sich in unterschiedliche

Sinusfunktionen zerlegen (Fourier-Analyse). „Der Grundton eines Klanges bestimmt

dessen Tonhöhe, die Anzahl und Intensivität der Obertöne ist für die Klangfarbe

verantwortlich“ [17 (S.45)]. Die luftgefüllten Räume oberhalb der Glottis dienen der

Klang- und Lautbildung. Diese Resonanzräume können Schall gemäß der

physikalischen Gesetzmäßigkeiten abschwächen oder verstärken.

Bei den Dysphonien ist dieser Bewegungsablauf im Stimmapparat gestört.

Ätiologisch lassen sich zwei große Gruppen abgrenzen: organische und funktionelle

Dysphonien [24 (S.54)]. Gegenstand dieser Arbeit sollen die funktionellen

Dysphonien sein. Dies sind Störungen der Stimme, die – anders als die organischen

Dysphonien – nicht durch organpathologische Veränderungen an den Stimmlippen

selbst, sondern durch fehlerhafte Bewegungsabläufe im Phonationsapparat entstehen

[24 (S.57)]. Hierbei wird zwischen einem übermäßigen Einsatz muskulärer Kräfte

(Hyperfunktion) und einem zu geringen Einsatz (Hypofunktion) unterschieden

[65 (S.942-947)].

Man geht dabei von multiplen Ursachen aus, die sich in vier Gruppen kategorisieren

lassen [39].

Konstitutionelle Faktoren:

Hierbei handelt es sich um anatomische Veränderungen des Stimmapparates,

wobei auch die körperliche und psychische Verfassung berücksichtigt

werden.

Habituelle Faktoren:

Diese umfassen pathologische Eigenarten, wie etwa einen harten

Stimmeinsatz, gepressten Stimmgebrauch oder übermäßiges Räuspern.

Ponogene Faktoren:

Sie werden durch eine Über- bzw. Fehlbelastung der Stimme, fehlerhafte

Sprechtechnik und psychovegetative Faktoren verursacht, die meist mit

einem ungünstigen Sprachmilieu (z. B. Umgebungslärm) einhergehen.

Häufig betrifft dies Menschen in besonders sprachintensiven Berufen (Lehrer,

Sänger etc.), sodass von Berufsstimmstörungen gesprochen wird.

Psychogene Faktoren:

Die Stimmbelastung selbst spielt hierbei eine untergeordnete Rolle. Es

besteht ein kausaler Zusammenhang zwischen einschneidenden Erlebnissen,

Stresssituationen und Persönlichkeitsveränderungen, die bei sehr

3. Einführung

11

ausgeprägten Fällen zur völligen Aphonie führen können. Bei Frauen sind

psychogene Faktoren von größerer Bedeutung als bei Männern [39,

79 (S.375)].

Praktisch äußern sich diese Faktoren meist in einer Belastungsschwäche oder

Heiserkeit, die zum Beispiel durch die Beimengung von Geräuschanteilen zum

Klangspektrum der Stimme und Verschlussstörungen entsteht [1 (S.98)]. Dies

geschieht, wenn die Glottisschwingungen ihre Periodizität verlieren oder indem es

bei unvollständigem Glottisschluss zu Strömungsgeräuschen kommt.

3.2.2. Stimmbewertung

Für die Stimmbewertung stehen zahlreiche Methoden zur Verfügung, die allerdings

alle unterschiedliche Ansätze verfolgen. Im Folgenden werden die drei in dieser

Arbeit untersuchten Methoden vorgestellt.

3.2.2.1. Subjektive Selbstbewertung der Stimmqualität (durch den Patienten)

Die Wahrnehmung der Stimmqualität und die daraus resultierenden

Einschränkungen unterliegen stark der individuellen Einschätzung. Trotzdem wurde

nach einer Möglichkeit gesucht, die Selbstwahrnehmung der eigenen Stimme zu

dokumentieren. Dies wurde anhand eines Fragebogens verwirklicht, bei dem der

Patient 30 Fragen zu seiner stimmbezogenen Beeinträchtigung im Alltag

beantwortet. Daraus wird ein Index, der sogenannte Voice Handicap Index (VHI),

ermittelt. Der gebildete Gesamtindex (VHI g) setzt sich dabei aus den Subskalen

Funktionalität (VHI F), Körperlichkeit (VHI K) und Emotionalität (VHI E)

zusammen.

Ursprünglich für den angloamerikanischen Raum im Jahr 1997 durch Jacobson

entwickelt, wurde der Fragebogen in Zusammenarbeit der Universitäten Göttingen,

Greifswald, Hamburg, Hannover und Erlangen-Nürnberg ins Deutsche übersetzt und

im Jahr 2003 von der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie

(DGPP) übernommen [47]. Die Reliabilität des Fragebogens wurde in zahlreichen

Studien nachgewiesen. Er gilt als Standard zur Ermittlung des Ausmaßes der

individuellen Behinderung durch eine Stimmstörung [6, 21, 47, 49, 72].

3. Einführung

12

3.2.2.2. Objektive Analyse der Stimmqualität (anhand akustischer

Analyseverfahren)

Die stetig fortschreitende Weiterentwicklung der Computertechnologie ermöglicht

heute ein einfaches Erfassen von Stimmsignalen. Gespeicherte Daten können zudem

jederzeit abgerufen und nach verschiedenen Kriterien ausgewertet werden. Für den

klinischen Gebrauch stellt dies einen bedeutsamen Faktor in der Stimmbewertung

dar [4, 27, 58]. In dieser Arbeit soll im Besonderen auf die Software Dr. Speech der

Firma Tiger Electronics Inc. eingegangen werden. Diese bietet die Möglichkeit,

nicht-invasiv akustische Analysewerte für die Beurteilung der Stimmqualität zu

ermitteln [28, 29].

Auch andere objektive Verfahren haben in den letzten Jahren an Bedeutung

gewonnen. Während sich in den USA das Programm Computer Speech Lab der

Firma KayPENTAX etabliert hat, gehört in Deutschland u.a. das Programm

lingWAVES von WeVOSYS [74, 75] zum Standard bei der Analyse von

Stimmklängen.

3.2.2.3. Subjektive Fremdbewertung der Stimmqualität (mittels RBH-

Schema)

Durch die RBH-Skala nach Wendler [45] kann ein Hörer seine auditive Bewertung

einer fremden Stimme klassifizieren. Es handelt sich um ein vierstufiges System, bei

dem lediglich die Kriterien Rauigkeit (R), Behauchtheit (B) und Heiserkeit (H) in die

Bewertung einfließen [73 (S.124f.)].

Da die Heiserkeit das Leitsymptom einer Stimmstörung darstellt und durch die

beiden Bewertungskriterien Rauigkeit und Behauchtheit nur noch genauer

spezifiziert wird, muss der Wert der Heiserkeit mindestens so groß sein wie die

höhere der Bewertungen von Behauchtheit und Rauigkeit [1 (S.24), 16].

Rauigkeit (roughness):

Der Eindruck, eine Stimme klinge rau, entsteht durch irreguläre Schwingungen der

Stimmlippen und damit verbundenen Schwankungen der Grundfrequenz [48 (S.158),

73 (S.125)]. Dies resultiert zum Beispiel aus einem gepressten Stimmeinsatz, wie es

beim Sprechen mit besonders großer Kraftaufwendung der Fall ist. In manchen

Regionen, wie etwa im semitischen Sprachgebiet, wird dies als Teil der Sprachkultur

3. Einführung

13

gedeutet. Hierzulande hingegen wird ein rauer Stimmklang eher mit einer

krankhaften Stimmveränderung assoziiert [48 (S.158)].

Behauchtheit (breathiness):

Die Behauchtheit entsteht durch Beimengungen von Luft zur Ausatemluft, die „nicht

in Stimme umgewandelt werden“ [1 (S.24)]. Diese resultieren aus einem

unvollständigen Verschluss der Stimmlippen [73 (S.125)], der durch pathologische

Veränderungen, wie zum Beispiel eine verminderte Muskelspannung, entstehen

kann. Die dabei an den noch nicht ganz geschlossenen Stimmlippen unkontrolliert

vorbeiströmende Atemluft führt zu einem Geräusch, das von dem Bewertenden als

Behauchtheit wahrgenommen wird [1 (S.24), 48 (S.158), 67].

Heiserkeit (hoarseness):

Die Heiserkeit wird als „unspezifisches Leitsymptom“ von Stimmstörungen

betrachtet [56 (S.112)]. Sie beschreibt eine Veränderung des Stimmklanges, die

durch „Beimischung von Geräuschanteilen“ hervorgerufen wird [61 (S.X)]. Dies

geht zumeist mit einer Einschränkung der Stimmleistung einher. So kann die

Sprechlautstärke bei der funktionellen Dysphonie nur noch eingeschränkt verändert

werden, die Sprechstimmlage weicht von der normalen Tonlage meist in höhere

Frequenzbereiche ab [48 (S.200)].

Die RBH-Skala wurde in Anlehnung an die vom Japanischen Komitee für

Stimmfunktionsuntersuchungen veröffentlichte GRBAS-Skala entwickelt, bei der

zusätzlich zu den drei oben genannten Kriterien auch der „Verlust der Klangfülle

durch Kraftlosigkeit“ (asthenia) und die „gepresste Stimmfunktion“ (strain)

[1 (S.24)] bewertet werden.

Bei diesem Verfahren handelt es sich um ein valides Instrument der Stimmbewertung

[6, 50, 72].

3.2.3. Lebensqualität

Die WHO definiert Gesundheit als „Zustand des völligen körperlichen, geistigen und

sozialen Wohlempfindens, nicht nur die Abwesenheit von Krankheit und Gebrechen“

[8]. Die Gesundheit steht also im direkten Zusammenhang mit der Lebensqualität.

3. Einführung

14

Heute findet die Lebensqualität bei der Beurteilung von Therapieverläufen

zunehmend größere Beachtung [52, 59]. Unter gesundheitsbezogener Lebensqualität

versteht man das körperliche, psychische und soziale Befinden und die

Funktionsfähigkeit. Es ist ein „mehrdimensionales Konstrukt“ [51 (S.30)], das auf

subjektiven Einschätzungen basiert, die durch komplexe individuelle

Bewertungsvorgänge zustande kommen [51 (S.29-31)]. Bei den Stimmstörungen

steht die empfundene Lebensqualität im direkten Zusammenhang mit der

Quantifizierung der Störung durch den Patienten und den daraus resultierenden

Einschränkungen [18, 25 (S.8-10), 52]. Diese Bewertung wird zusätzlich durch

zahlreiche Faktoren, wie emotionale Instabilität oder geänderte Ansprüche und

Bedürfnisse, moduliert [17 (S.87), 36]. So kann es zu einer starken Diskrepanz

zwischen dem Empfinden des Betroffenen und der Beurteilung durch Außenstehende

kommen. Anders als etwa bei tumorbedingten Stimmstörungen, bei denen eine

lebensbedrohliche Grunderkrankung vorliegt und eine vokale Einschränkung in

Relation zu dieser bewertet wird, kann bei der funktionellen Dysphonie bereits eine

geringe Abweichung von der Norm vom Patienten als nicht tolerabel empfunden

werden. Muss ein Patient mit einer Stimmstörung sich beispielsweise am Telefon

häufig wiederholen oder wird er nur unzureichend verstanden, kann dies die soziale

Integration des Betroffenen stark einschränken und zu einer Minderung seines

Selbstwertgefühles führen.

Als besonders gravierend wird das Defizit meist von Menschen bewertet, die

beruflich auf den Gebrauch ihrer Stimme angewiesen sind. Untersuchungen belegen,

dass Menschen mit sprachintensiven Berufen ein signifikant höheres Risiko haben,

an einer Dysphonie zu erkranken [5, 24 (S.84)]. Für diese Berufsgruppen werden im

europäischen Raum Erkrankungszahlen von bis zu 70 Prozent diskutiert. Aufgrund

der Häufigkeit wird bereits von den „Berufsstimmstörungen“ als einer Untergruppe

der Dysphonie gesprochen [43, 62]. Gleichwohl kann auch bei Menschen, die

beruflich nicht auf ihre Stimme angewiesen sind, ein hoher Leidensdruck entstehen

[63].

3.3. Fragestellung

Es wird davon ausgegangen, dass die in den Abschnitten 3.2.2.1 bis 3.2.2.3

beschriebenen Methoden unterschiedliche Aspekte der Stimme untersuchen. Konkret

sollen in der vorliegenden Arbeit folgende Fragen beantwortet werden:

3. Einführung

15

1. Liefern die drei unterschiedlichen Bewertungsmethoden übereinstimmende

Ergebnisse bei der Beurteilung des Ausmaßes einer Stimmstörung?

2. Welche Faktoren beeinflussen die Ergebnisse der Messmethoden (Grad der

Einschränkung, Geschlecht etc.)?

3. Kann auf die Durchführung einer Bewertungsmethode verzichtet werden,

falls die einzelnen Methoden zu den gleichen Ergebnissen führen sollten?

4. Ergeben sich bezüglich der Bewertungsmethoden Abweichungen zwischen

Patienten die sich schwach bzw. stark eingeschränkt fühlen?

4. Material und Methode

16


4.1. Versuchspersonen

Im Rahmen dieser Arbeit wurden insgesamt 57 Patienten deutscher Muttersprache

im Alter zwischen 17 und 85 Jahren untersucht (Tabelle 1).

Tabelle 1: Altersverteilung der Patientengruppe

Min. Max. σ

Alter 17,1 85,0 46,6 17,1

Min.=Minimum, Max.=Maximum, =Mittelwert, σ =Standardabweichung

Bei allen Patienten war eine funktionelle Dysphonie diagnostiziert worden. Die

Stimmen wurden mittels VHI-Fragebogen, der Software Dr. Speech und nach dem

RBH-Schema bewertet. Insgesamt flossen die Ergebnisse von 34 Frauen und 23

Männern in die Untersuchung ein, was einem Verhältnis von 60 zu 40 Prozent

entspricht. Neben den Grundanforderungen an Diagnose, Vollständigkeit der

Datensätze und die mentale Fähigkeit des Patienten zur Teilnahme an allen

Untersuchungen, wurden keine Ausschlusskriterien definiert. Weitere Kriterien, etwa

ob eine Noxenbelastung vorlag oder ein hoher kommunikativer Anspruch des

Patienten im Berufsleben bestand, fanden keine Berücksichtigung.

4.2. Durchführung der Untersuchung

Die Untersuchungen wurden im Rahmen einer Standarddiagnostik auf freiwilliger

Basis an Patienten der Phoniatrischen und Pädaudiologischen Abteilung des

Universitätsklinikums Erlangen-Nürnberg durchgeführt.

4.2.1. Untersuchungsteil A – VHI-Fragebogen

Alle Patienten wurden aufgefordert, die deutsche Version des Fragebogens zur

Ermittlung des VHI auszufüllen. Bei Bedarf wurden sie von einer Fachkraft

unterstützt, um mögliche Fehler, hervorgerufen durch Sehstörungen oder ähnliche

Probleme, zu minimieren.

Der Fragebogen dient der Selbsteinschätzung des Patienten. Er ermittelt anhand von

30 Aussagen über alltägliche Situationen die stimmbedingte Einschränkung im

Alltag. Diese Aussagen, die sogenannten Items, werden in die drei Bereiche

funktionelle, physische und emotionale Aspekte einer Stimmstörung eingeteilt. Allen


17

Bereichen können jeweils zehn Items zugeordnet werden. „Jedes der 30 Items wird

vom Patienten auf einer Skala von 0 bis 4 bewertet. Dabei sind Abstufungen

zwischen nie (0), fast nie (1), manchmal (2), fast immer (3) und immer (4) möglich“

[47]. Eine Gesamtpunktzahl von 120, die durch eine Bewertung aller Items mit 4

erreicht wird, repräsentiert die stärkste mögliche Ausprägung der Einschränkung

(Tabelle 2).

Tabelle 2: Einstufung der Ausprägung des Handicaps nach dem VHI-Fragebogen [13]

Handicap Perzentile VHI-Bereich

kein 25 0-14

gering 50 15-28

mittelgradig 75 29-50

hochgradig 100 51-120

4.2.2. Untersuchungsteil B – Dr. Speech

Ein Phoniater führte bei allen Patienten unter identischen Bedingungen die

Aufzeichnung charakteristischer Stimmparameter mittels der Software Dr. Speech

durch. Dafür mussten die Patienten den Vokal [a] in angenehmer Sprechstimmlage

und Lautstärke halten. Die entstandenen Aufnahmen wurden mit der Software

ausgewertet und die erhobenen Daten aus dem Programm ausgelesen. Es erfolgte die

Auswertung folgender Parameter:

Mean F0

Beim Sprechen kann die Tonhöhe der Stimme um etwa eine Oktave variieren.

Bestimmt man aus den Tonhöhen einen Mittelwert, so ergibt sich die mittlere

Sprechstimmlage (Mean F0). Die mittlere Sprechstimmlage ist ein geschlechts- und

altersabhängiger Wert. Die Normwerte liegen zwischen 100 Hz bis 150 Hz bei

Männern und 200 Hz bis 250 Hz bei Frauen [17 (S.56)]. Erhöhte Muskelspannungen

im Kehlkopf können während des Sprechens zu einem starken Abweichen von der

mittleren Sprechstimmlage, vor allem in höhere Tonlagen, führen [17 (S.56)].

F0 Tremor (F0 Trem.)

Unter F0 Tremor versteht man kleine, regelmäßige Aberrationen von der

Grundfrequenz des Stimmsignales. Im Bereich von vier bis acht Hertz werden diese


18

Variationen als physiologisch angesehen und verleihen der Stimme einen warmen,

angenehmen Klang. Erst bei stärkerer Ausprägung gelten sie als pathologisch. Ihr

Ursprung ist noch nicht hinreichend erforscht. Es wird vermutet, dass sie durch

zitternde Bewegungen der Kehlkopfmuskulatur ausgelöst werden [68].

Amplituden-Tremor (AmpTrem.)

Der Amplituden-Tremor ähnelt dem Tremor der Grundfrequenz, mit dem

Unterschied, dass es sich hierbei um eine Abweichung der Amplitudenhöhe handelt

[68]. Da das Augenmerk auf der Häufigkeit der Schwankungen der Amplitude und

nicht auf der Lautstärke liegt, wird der Amplituden-Tremor in Hertz angegeben

[2 (S.64)].

Jitter (Interperiodische Zeitdifferenzen)

Von Jitter wird gesprochen, wenn beim Halten von stimmhaften Lauten, z. B.

Vokalen, bei aufeinanderfolgenden glottalen Schwingungen Abweichungen in der

Periodenlänge der Grundfrequenz auftreten [12, 17 (S.77), 73 (S.126)]. Angegeben

wird der Jitter in Hertz oder prozentual zur Grundfrequenz. Je stärker die

Frequenzschwankungen sind, desto größer ist der Wert des Jitters. Die in der

Literatur angegebenen Werte für den Normbereich schwanken zwischen 0,1 bis 0,4

Prozent bzw. 0,1 bis 1,0 Prozent [46, 73 (S.126)]. Bei sehr stark gestörten Stimmen

ist die Ermittlung der Grundfrequenz jedoch erschwert, was zu Ungenauigkeiten bei

der Bestimmung des Jitters führen kann [22 (S.116)].

Shimmer (Interperiodische Amplitudenschwankungen)

Beim Shimmer handelt es sich um Schwankungen in der Amplitude eines

Stimmsignales. Diese Schwankungen im Schalldruck, also auch der Lautstärke,

können sowohl absolut in Dezibel als auch, wie in dieser Studie, prozentual

angegeben werden. Auch hier variieren die Angaben zum Normwert bei gesunden

Stimmen zwischen 1,0 und unter 2,5 Prozent [46, 73 (S.126)].

Normalized Noise Energy (NNE)

NNE bezeichnet das Verhältnis von Geräuschenergie zur Gesamtenergie eines

Stimmsignales [33, 42]. Die Energie wird aus den Amplitudenwerten über mehrere


19

Schwingungsperioden anhand eines mathematischen Filterverfahrens errechnet [32].

Die Einheit ist Dezibel. Der Normwert liegt bei unter -10 Dezibel [73 (S.126)].

Harmonics-to-noise ratio (HNR)

Der HNR-Wert beschreibt in einem Stimmsignal das Verhältnis von harmonischer

Energie und Rauschenergie [78]. Mittelt man die Werte des Stimmsignales über

mehrere Schwingungszyklen, können Beimengungen von Schwingungen, entstanden

durch Störungen der Stimmlippenschwingungen, oder weitere Geräuschquellen

herausgefiltert werden. Diese präsentieren sich als unregelmäßige Muster in dem

sonst harmonischen Stimmsignal. Die Rauschenergie ergibt sich dann aus dem

Verhältnis von dem tatsächlich erzeugten Stimmsignal zum Durchschnittszyklus [32,

78]. Der Normwert liegt bei unter -25 Dezibel [73 (S.126)].

4.2.3. Untersuchungsteil C – RBH-Schema

Abschließend wurde den Patienten der Text „Der Nordwind und die Sonne“ (Anhang

A) abschnittsweise auf einem Bildschirm präsentiert. Die Übersetzung durch die

International Phonetic Association wird als phonetischer Mustertext verwendet. Er

setzt sich aus insgesamt 108 Wörtern (71 unterschiedlichen Wörtern) zusammen [23,

31]. Die Patienten sollten den Text flüssig, in normaler Sprechlautstärke vorlesen.

Dabei wurde eine Aufnahme angefertigt, die später einem geschulten Hörer

vorgespielt wurde. Bei dem Hörer handelte es sich um einen langjährigen und

erfahrenen Phoniater der Phoniatrischen und Pädaudiologischen Abteilung des

Universitätsklinikums Erlangen-Nürnberg, der die Aufnahme nach den Kriterien

Rauigkeit, Behauchtheit und Heiserkeit bewertete. Bei 39 der 57 Patienten wurde

zusätzlich eine Bewertung durch vier geschulte Ärzte bzw. Logopädinnen, ebenfalls

Mitarbeiter der Abteilung, durchgeführt. Diese hörten sich die Aufnahmen

gemeinsam, in einem Raum an. Bei der Wiedergabe der Aufnahme über einen

externen Lautsprecher (Westra LAB 501 von der Firma Westra) wurde die

Abspiellautstärke nicht verändert, um die Verständlichkeit nicht zu verfälschen.

4.3. Technischer Aufbau

Die Sprachaufnahmen wurden an einem Computer, auf dem die Software Dr. Speech

3.0 installiert war, durchgeführt. Die Aufzeichnung der Stimmsignale erfolgte in


20

einem ruhigen Raum ohne Störgeräusche. Der sitzende Patient trug dafür ein AKG C

420 Headset.

4.4. Statistische Auswertung

Die Daten wurden mit Hilfe von Microsoft Excel und SPSS 16.0 ausgewertet und die

Ergebnisse von VHI, Dr. Speech und RBH-Schema auf das Maß ihrer Korrelation

überprüft.

Die mittels Dr. Speech bzw. dem RBH-Schema ermittelten Werte wurden sowohl

mit dem VHI-Gesamtwert als auch mit den Einzelwerten der drei Subskalen in

Beziehung gesetzt. Zusätzlich wurde der Datensatz nicht nur als Ganzes, sondern

auch geschlechtsspezifisch betrachtet.

Neben einer Auswertung, bei der alle Patientenbewertungen unabhängig vom Grad

ihrer Einschränkung gemeinsam analysiert wurden, erfolgte zusätzlich die Aufteilung

der Patienten in zwei Gruppen, basierend auf ihrer Selbsteinschätzung mittels des

VHI. Die statistische Auswertung wurde für diese zwei getrennten Patientengruppen

erneut durchgeführt.

Alle Daten wurden zunächst mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test auf

Normalverteilung überprüft. Bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit p ≤ 0,05 wurde von

normalverteilten Werten ausgegangen. Daraufhin erfolgte für diese Werte bei der

statistischen Auswertung die Berechnung des Korrelationskoeffizienten nach

Pearson. Lag keine Normalverteilung vor, wurde der Korrelationskoeffizient nach

Spearman ermittelt. Korrelationskoeffizienten mit einem Signifikanzniveau von

p ≤ 0,05 und p ≤ 0,01 wurden durch * respektive ** gekennzeichnet.

5. Ergebnisse

21

5. Ergebnisse

5.1. Deskriptive Statistik

5.1.1. VHI

Die in dieser Studie mittels des VHI-Fragebogens ermittelten Werte sind in Tabelle 3

bis 5 dargestellt. Es werden neben dem VHI-Gesamtscore auch die Ergebnisse der

einzelnen Subskalen aufgeführt.

Tabelle 3: Mittels VHI-Fragebogen ermittelte Scores für die gesamte Patientengruppe

(n=57)

Min. Max. σ

VHI g 3,0 90,0 36,8 23,3

VHI F 0,0 38,0 9,4 8,7

VHI K 3,0 35,0 16,5 7,9

VHI E 0,0 35,0 10,9 9,0


Tabelle 4: Mittels VHI-Fragebogen ermittelte Scores für die weibliche Patientengruppe

(n=34)

Min. Max. σ

VHI g 3,0 87,0 37,7 23,4

VHI F 0,0 30,0 9,2 8,2

VHI K 3,0 35,0 17,4 8,2

VHI E 0,0 35,0 11,1 9,2


Tabelle 5: Mittels VHI-Fragebogen ermittelte Scores für die männliche Patientengruppe

(n=23)

Min. Max. σ

VHI g 4,0 90,0 35,4 23,5

VHI F 1,0 38,0 9,7 9,5

VHI K 3,0 32,0 15,1 7,5

VHI E 0,0 31,0 10,6 8,9


5. Ergebnisse

22

Von den 57 untersuchten Patienten fühlen sich 18 Patienten nur gering

eingeschränkt, 16 geben eine mittelgradige, 15 eine hochgradige Beeinträchtigung

an. Bei acht Patienten ist subjektiv keine Einschränkung zu ermitteln. Nach der

Aufteilung der Daten von Männern und Frauen zeigt sich bei den Frauen eine relativ

gleichmäßige Verteilung auf alle vier Schweregrade, bei den Männern überwiegen

der geringe und mittlere Schweregrad (Abbildung 1 bis 3).

Abbildung 1: Ausprägung der Stimmstörungen anhand einer Einstufung nach vier

Schweregraden mittels VHI (n=57)

Bei den weiblichen Patienten gelten nach VHI-Einstufung sechs als nicht

eingeschränkt. Neun Patientinnen werden als gering, acht als mittelgradig und elf als

hochgradig eingeschränkt eingestuft (Abbildung 2).

14

32

28 26

0

5

10

15

20

25

30

35

kein gering mittelgradig hochgradig

% d

er P

ati

ente

n

Handicap

Subjektive Selbsteinstufung der Einschränkung

5. Ergebnisse

23

Abbildung 2: Ausprägung der Stimmstörungen innerhalb der weiblichen Patientengruppe

anhand einer Einstufung nach vier Schweregraden mittels VHI (n=34)

Von den männlichen Patienten sind zwei nicht und vier hochgradig eingeschränkt.

Das Ergebnis einer geringen Einschränkung trifft auf neun Patienten, das einer

mittelgradigen Einschränkung auf acht Patienten zu (Abbildung 3).

Abbildung 3: Ausprägung der Stimmstörungen innerhalb der männlichen Patientengruppe

anhand einer Einstufung nach vier Schweregraden mittels VHI (n=23)

5.1.2. Software Dr. Speech

Die durch die Software Dr. Speech ermittelten Werte werden in Tabelle 6 bis 8

dargestellt.

18

26 24

32

0

5

10

15

20

25

30

35


% d

er P

ati

ente

n

Handicap

Subjektive Selbsteinstufung der Frauen

9

39 35

17

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45


% d

er P

ati

ente

n

Handicap

Subjektive Selbsteinstufung der Männer

5. Ergebnisse

24

Tabelle 6: Akustische Messwerte der gesamten Patientengruppe, ermittelt mit dem

Programm Dr. Speech (n=57)

Min. Max. σ

Mean F0 (Hz) 94,0 320,3 177,8 53,1

F0 Trem. (Hz) 1,0 14,6 3,3 3,2

AmpTrem. (Hz) 1,0 14,6 2,3 2,5

Jitter (%) 0,1 3,1 0,4 0,5

Shimmer (%) 0,2 18,1 3,8 3,8

NNE (dB) -18,1 -1,5 -8,8 4,1

HNR (dB) -0,3 29,4 20,4 6,2


Tabelle 7: Akustische Messwerte der weiblichen Patientengruppe, ermittelt mit dem


Min. Max. σ

Mean F0 (Hz) 94,0 320,3 177,0 57,7

F0 Trem.(Hz) 1,0 14,6 3,8 3,9

AmpTrem. (Hz) 1,0 14,6 2,6 3,1

Jitter (%) 0,1 2,6 0,4 0,4

Shimmer (%) 0,2 15,9 3,1 3,1

NNE (dB) -18,1 -1,6 -9,4 3,9

HNR (dB) 5,9 29,4 21,7 5,2


Tabelle 8: Akustische Messwerte der männlichen Patientengruppe, ermittelt mit dem


Min. Max. σ

Mean F0 (Hz) 112,9 282,8 179,1 46,7

F0 Trem. (Hz) 1,0 8,5 2,5 1,8

AmpTrem. (Hz) 1,0 5,6 1,9 1,2

Jitter (%) 0,1 3,1 0,5 0,7

Shimmer (%) 1,6 18,1 4,9 4,5

NNE (dB) -17,0 -1,5 -7,8 4,3

HNR (dB) -0,3 27,5 18,4 7,2


5. Ergebnisse

25

5.1.3. RBH-Schema

Die Ergebnisse der Beurteilung durch das RBH-Schema werden in den Tabellen 9

bis 11 sowohl für die gesamte Patientengruppe als auch für Frauen und Männer

getrennt vorgestellt.

Tabelle 9: Ergebnisse der Beurteilung durch das RBH-Schema für die gesamte

Patientengruppe (n=57)

Min. Max. σ

R 0,00 2,00 0,96 0,42

B 0,00 2,00 0,75 0,63

H 0,00 2,00 1,31 0,54


Tabelle 10: Ergebnisse der Beurteilung durch das RBH-Schema für die weibliche


Min. Max. σ

R 0,00 2,00 1,03 0,39

B 0,00 2,00 0,71 0,68

H 0,00 2,00 1,32 0,59


Tabelle 11: Ergebnisse der Beurteilung durch das RBH-Schema für die männliche


Min. Max. σ

R 0,00 2,00 0,87 0,46

B 0,00 2,00 0,83 0,58

H 1,00 2,00 1,30 0,47


Es zeigt sich, dass innerhalb der gesamten Patientengruppe, bei den Männern und bei

den Frauen, die Heiserkeit, verglichen mit dem Durchschnitt der anderen beiden

Bewertungskriterien, stets am höchsten bewertet wurde. Die Standardabweichung

war jeweils bei der Rauigkeit am niedrigsten und bei der Behauchtheit am höchsten.

5. Ergebnisse

26

5.2. Gegenüberstellung der Ergebnisse / Korrelationsanalyse

5.2.1. Korrelation von VHI und Dr. Speech

Bei der Berechnung der Korrelationen nach Pearson bzw. Spearman kann auf einem

Signifikanzniveau von p ≤ 0,05 lediglich beim Jitter eine schwache Korrelation zum

VHI-Gesamtwert sowie zu allen drei Subskalen nachgewiesen werden (Tabelle 12).

Nach der Aufteilung in beide Geschlechter sind keine signifikanten Korrelationen

erkennbar.

Tabelle 12: Korrelation der Ergebnisse des VHI-Fragebogens und der Software Dr. Speech

gesamt weiblich männlich

VHI g – Mean F0 0,05 0,11 -0,30

VHI g – F0 Tremor -0,13 (S) -0,15 -0,13

VHI g – AmpTrem. 0,02 (S) 0,03 (S) 0,23

VHI g – Jitter 0,32 (S)* 0,33 (S) 0,37 (S)

VHI g – Shimmer 0,22 (S) 0,21 (S) 0,29 (S)

VHI g – NNE 0,12 0,03 0,28

VHI g – HNR -0,22 (S) -0,19 -0,14

VHI F – Mean F0 -0,06 (S) 0,17 -0,38

VHI F – F0 Trem. -0,11 (S) -0,18 -0,05

VHI F – AmpTrem. 0,07 (S) 0,06 (S) 0,19

VHI F – Jitter 0,29 (S)* 0,24 (S) 0,35 (S)

VHI F – Shimmer 0,24 (S) 0,15 (S) 0,37 (S)

VHI F – NNE 0,16 (S) -0,06 0,20

VHI F – HNR -0,22 (S) -0,18 -0,13

VHI K – Mean F0 0,11 0,06 -0,23

VHI K – F0 Tremor -0,04 (S) -0,07 -0,17

VHI K – AmpTrem. -0,07 (S) -0,05 (S) 0,13

VHI K – Jitter 0,30 (S)* 0,28 (S) 0,36 (S)

VHI K – Shimmer 0,18 (S) 0,22 (S) 0,26 (S)

VHI K – NNE 0,23 0,20 0,37

VHI K – HNR -0,19 (S) -0,25 -0,15

VHI E – Mean F0 0,03 0,08 -0,20

5. Ergebnisse

27

VHI E – F0 Tremor -0,14 (S) -0,15 -0,15

VHI E – AmpTrem. 0,01 (S) -0,02 (S) 0,30

VHI E – Jitter 0,30 (S)* 0,28 (S) 0,27 (S)

VHI E – Shimmer 0,18 (S) 0,18 (S) 0,27 (S)

VHI E – NNE 0,06 -0,05 0,23

VHI E – HNR -0,19 (S) -0,10 -0,11

*: p ≤ 0,05-Niveau

(S): keine Normalverteilung, Berechnung nach Spearman

5.2.2. Korrelation von VHI und RBH

Die Gegenüberstellung des VHI und RBH-Schemas ergibt insbesondere beim

weiblichen Geschlecht signifikante Korrelationen (Tabelle 13). Es zeigen sich für

den VHI-Gesamtwert mäßige Korrelationen mit der Rauigkeit sowie der Heiserkeit.

Zudem korreliert die Rauigkeit schwach bis mäßig mit allen drei Subskalen, mit der

Funktionalität sogar auf einem Signifikanzniveau von p ≤ 0,01. Bei der Heiserkeit

sind mäßige Korrelationen mit der Funktionalität und der Körperlichkeit, ebenfalls

auf einem Signifikanzniveau von p ≤ 0,01, nachweisbar. Die Berechnungen zur

Behauchtheit ergeben einen schwachen Zusammenhang mit der Subskala

Körperlichkeit.

Für die männlichen Patienten werden lediglich bei der Heiserkeit mäßige

Korrelationen deutlich. So sind Signifikanzen mit dem VHI-Gesamtwert sowie den

Subskalen Funktionalität und Körperlichkeit belegbar.

Tabelle 13: Korrelation der Ergebnisse des VHI-Fragebogens und des RBH-Schemas


R – VHI g 0,36 (S)** 0,46 (S)** 0,29 (S)

B – VHI g 0,26 (S) 0,22 (S) 0,28 (S)

H – VHI g 0,45 (S)** 0,43 (S)*

0,51 (S)*

R – VHI F 0,32 (S)* 0,47 (S)** 0,21 (S)

R – VHI K 0,34 (S)** 0,38 (S)* 0,28 (S)

R – VHI E 0,31 (S)* 0,42 (S)* 0,17 (S)

B – VHI F 0,29 (S)* 0,23 (S) 0,38 (S)

B – VHI K 0,24 (S) 0,35 (S)* 0,07 (S)

5. Ergebnisse

28

B – VHI E 0,14 (S) 0,02 (S) 0,34 (S)

H – VHI F 0,44 (S)** 0,44 (S)** 0,47 (S)*

H – VHI K 0,44 (S)** 0,48 (S)** 0,41 (S)*

H – VHI E 0,27 (S)* 0,26 (S) 0,26 (S)

*: p ≤ 0,05-Niveau

**: p ≤ 0,01-Niveau


5.2.3. Korrelation von Dr. Speech und RBH

Beim Vergleich der mittels Dr. Speech und dem RBH-Schema ermittelten Werte

zeigen sich deutliche Unterschiede zwischen beiden Geschlechtern (Tabelle 14).

Bei den weiblichen Patienten korreliert der Shimmer schwach mit allen drei

Untergruppen (Rauigkeit, Behauchtheit und Heiserkeit) des RBH-Schemas. Darüber

hinaus ergibt sich ein schwacher Zusammenhang zwischen dem HNR-Wert und der

Rauigkeit. Zusätzlich stellt sich eine schwach signifikante Korrelation zwischen der

Rauigkeit und der Grundfrequenz (Mean F0) dar.

Für das männliche Geschlecht ist kein Zusammenhang mit dem Shimmer

nachweisbar. Hier korreliert lediglich der NNE-Wert auf einem Signifikanzniveau

von p ≤ 0,05 mit der Behauchtheit.

Tabelle 14: Korrelation der Ergebnisse des RBH-Schemas und der Software Dr. Speech


R – Mean F0 0,23 (S) -0,36 (S)* 0,11 (S)

R – F0 Tremor -0,16 (S) -0,22 (S) -0,16 (S)

R – AmpTrem. -0,04 (S) -0,03 (S) -0,04 (S)

R – Jitter 0,30 (S)* 0,29 (S) 0,24 (S)

R – Shimmer 0,32 (S)* 0,38 (S)* 0,39 (S)

R – NNE 0,18 (S) 0,21 (S) 0,22 (S)

R – HNR -0,30 (S)* -0,36 (S)* -0,34 (S)

B – Mean F0 0,24 (S) 0,24 (S) 0,26 (S)

B – F0 Tremor 0,01 (S) 0,19 (S) -0,33 (S)

B – AmpTrem. 0,16 (S) 0,25 (S) -0,04 (S)

B – Jitter 0,20 (S) 0,18 (S) 0,28 (S)

5. Ergebnisse

29

B – Shimmer 0,26 (S)* 0,37 (S)* 0,05 (S)

B – NNE 0,38 (S)** 0,29 (S) 0,46 (S)*

B – HNR -0,08 (S) -0,18 (S) 0,13 (S)

H – Mean F0 0,23 (S) 0,21 (S) 0,26 (S)

H – F0 Trem. -0,13 (S) -0,05 (S) -0,35 (S)

H – AmpTrem. 0,06 (S) 0,13 (S) -0,11 (S)

H – Jitter 0,26 (S) 0,27 (S) 0,22 (S)

H – Shimmer 0,20 (S) 0,36 (S)* 0,02 (S)

H – NNE 0,23 (S) 0,19 (S) 0,24 (S)

H – HNR -0,08 (S) -0,24 (S) 0,10 (S)

*: p ≤ 0,05-Niveau

**: p ≤ 0,01-Niveau


5.3. Gegenüberstellung der Ergebnisse (nach Aufteilung in zwei

Handicapgruppen)

Es wurde von der Annahme ausgegangen, dass der Störungsgrad im Zusammenhang

mit der Qualität der RBH-Bewertung steht. So wurde vermutet, dass Extreme für

Hörer einfacher wahrzunehmen sind, wohingegen geringe Unterschiede hinsichtlich

der Stimmqualität nur schwer von den Hörern unterschieden werden können.

Deshalb erfolgte, auf der Basis der Selbsteinschätzung durch den VHI-Fragebogen,

eine Aufteilung der 57 Patienten in zwei Gruppen. Diejenigen, die sich selbst für

nicht bzw. gering eingeschränkt hielten, wurden zu einer Gruppe zusammengefasst

und diejenigen, die sich für mittel- bis hochgradig eingeschränkt hielten, zu einer

zweiten Gruppe. Die Daten wurden erneut auf signifikante Korrelationen überprüft.

Auch hier wurden beide Geschlechter getrennt untersucht.

5.3.1. Korrelation von VHI und Dr. Speech (nach Aufteilung in zwei

Handicapgruppen)

Nach der Aufteilung sind zwischen der Stimmbewertung durch den VHI-Fragebogen

und der Software Dr. Speech nur vereinzelt signifikant korrelierende Ergebnisse

erkennbar (Tabelle 15).

Lediglich bei den stark eingeschränkten Patientinnen liefert der NNE-Wert mäßige

Korrelationen mit dem VHI-Gesamtwert sowie der emotionalen Komponente des

5. Ergebnisse

30

VHI-Fragebogens. Bei den gering gestörten Frauenstimmen zeigt sich ein

Zusammenhang zwischen Jitter und Emotionalität.

Für die männlichen Stimmen lässt sich auch nach der Aufteilung keinerlei

Signifikanz erkennen.

Tabelle 15: Korrelation der Ergebnisse des VHI-Fragebogens und der Software Dr. Speech

(nach Aufteilung in zwei Handicapgruppen)


Handicap

(nach VHI)

kei

n u

nd

ger

ing

(n=

26

)

mit

tel-

und

hoch

gra

dig

(n=

31)

kei

n u

nd

ger

ing

(n=

15)

mit

tel-

und

hoch

gra

dig

(n=

19)

kei

n u

nd

ger

ing

(n=

11)

mit

tel-

und

hoch

gra

dig

(n=

12)

VHI g – Mean F0 -0,06 (S) 0,19 0,10 0,34 0,27 0,34

VHI g – F0 Trem. -0,04 (S) 0,17 (S) 0,27 (S) 0,22 -0,38 0,14 (S)

VHI g – AmpTrem. 0,21 (S) 0,16 (S) 0,10 (S) 0,04 (S) 0,21 0,49 (S)

VHI g – Jitter 0,08 (S) 0,11 (S) 0,42 (S) 0,20 (S) -0,28 0,17 (S)

VHI g – Shimmer 0,12 (S) -0,10 (S) 0,17 -0,24 (S) 0,06 (S) 0,19 (S)

VHI g – NNE 0,17 (S) -0,23 0,36 -0,47* -0,04 0,22

VHI g – HNR -0,04 (S) 0,16 (S) -0,30 0,30 -0,04 0,04

VHI F – Mean F0 -0,20 (S) 0,09 0,03 (S) 0,42 0,32 -0,51

VHI F – F0 Trem. 0,13 (S) 0,01 (S) 0,47 (S) 0,00 -0,39 0,28 (S)

VHI F – AmpTrem. 0,13 (S) 0,21 (S) 0,02 (S) 0,06 (S) -0,08 0,43 (S)

VHI F – Jitter 0,01 (S) 0,08 (S) 0,07 (S) 0,09 (S) 0,08 0,05 (S)

VHI F – Shimmer 0,21 (S) -0,07 (S) -0,22 (S) -0,23 (S) 0,47 (S) 0,14 (S)

VHI F – NNE -0,04 (S) -0,25 -0,22 (S) -0,43 0,22 -0,12

VHI F – HNR -0,14 (S) 0,12 (S) -0,10 (S) 0,20 0,10 0,07

VHI K – Mean F0 0,12 0,24 0,25 0,15 -0,23 -0,01

VHI K – F0 Trem. 0,18 (S) 0,13 (S) 0,30 (S) 0,18 -0,10 -0,24 (S)

VHI K – AmpTrem. -0,17 (S) 0,02 (S) -0,21 (S) 0,02 (S) -0,17 0,12 (S)

VHI K – Jitter -0,07 (S) 0,23 (S) 0,05 (S) 0,33 (S) -0,22 0,14 (S)

VHI K – Shimmer 0,11 (S) -0,09 (S) 0,27 -0,13 (S) 0,30 (S) 0,00 (S)

VHI K – NNE 0,22 -0,01 0,42 -0,13 -0,04 0,36

VHI K – HNR -0,25 (S) 0,23 (S) -0,37 0,18 -0,29 0,16

5. Ergebnisse

31

VHI E – Mean F0 -0,12 (S) 0,26 -0,16 (S) 0,26 0,43 -0,25

VHI E – F0 Trem. -0,19 (S) 0,00 0,13 (S) 0,34 -0,24 0,27 (S)

VHI E – AmpTrem. 0,20 (S) 0,06 0,09 (S) -0,12 (S) 0,57 0,24 (S)

VHI E – Jitter 0,14 (S) -0,11 0,57 (S)* -0,03 (S) -0,32 0,20 (S)

VHI E – Shimmer 0,02 (S) 0,13 0,06 (S) -0,39 (S) -0,08 (S) 0,34 (S)

VHI E – NNE 0,22 (S) 0,10 0,40 (S) -0,54* -0,19 0,09

VHI E – HNR 0,04 (S) -0,17 -0,06 (S) 0,35 0,14 0,09

*: p ≤ 0,05-Niveau


5.3.2. Korrelation von VHI und RBH (nach Aufteilung in zwei

Handicapgruppen)

Bei der Bewertung mittels VHI-Fragebogen und RBH-Schema sind nur vereinzelt

signifikante Korrelationen feststellbar (Tabelle 16).

So lässt sich bei den weiblichen Patienten, die als nicht bis gering gestört eingestuft

werden, ein Zusammenhang zwischen den Ergebnissen beider Methoden

nachweisen. Es korreliert der VHI-Gesamtwert mäßig mit der Behauchtheit und

Heiserkeit sowie die Subskala Körperlichkeit mäßig mit der Behauchtheit. Für die

stärker eingeschränkten weiblichen Stimmen liefern die Emotionalität und die

Behauchtheit mäßig korrelierende Ergebnisse.

Beim männlichen Geschlecht ergibt sich eine starke Korrelation zwischen der

Behauchtheit und der Subskala der Körperlichkeit innerhalb der weniger stark

eingeschränkten Patientengruppe.

Tabelle 16: Korrelation der Ergebnisse des VHI-Fragebogens und des RBH-Schemas (nach

Aufteilung in zwei Handicapgruppen)


Handicap

(nach VHI)

kei

n u

nd

ger

ing

(n=

26)

mit

tel-

und

hoch

gra

dig

(n=

31)

kei

n u

nd

ger

ing

(n=

15)

mit

tel-

und

hoch

gra

dig

(n=

19)

kei

n u

nd

ger

ing

(n=

11)

mit

tel-

und

hoch

gra

dig

(n=

12)

R – VHI g 0,38 (S) -0,02 (S) 0,50 (S) 0,16 (S) 0,29 (S) -0,18 (S)

B – VHI g 0,28 (S) -0,05 (S) 0,55* -0,19 -0,06 0,15 (S)

H – VHI g 0,50 (S)* 0,06 (S) 0,58* 0,01 (S) 0,45 (S) 0,03

5. Ergebnisse

32

R – VHI F 0,29 (S) -0,06 (S) 0,47 (S) 0,22 (S) 0,36 (S) -0,45 (S)

B – VHI F 0,26 (S) -0,01 (S) 0,42 -0,10 0,47 0,09 (S)

H – VHI F 0,47 (S)* 0,04 (S) 0,48 0,09 (S) 0,51 (S) 0,03

R – VHI K 0,43 (S)* -0,09 (S) 0,32 (S) -0,01 (S) 0,59 (S) -0,36 (S)

B – VHI K -0,09 (S) 0,16 (S) 0,56* 0,33 -0,64* 0,30 (S)

H – VHI K 0,15 (S) 0,24 (S) 0,32 0,33 (S) -0,10 (S) 0,09

R – VHI E 0,24 (S) 0,02 (S) 0,39 (S) 0,09 (S) 0,16 (S) -0,12 (S)

B – VHI E 0,08 (S) -0,29 (S) 0,06 -0,50* 0,18 0,09 (S)

H – VHI E 0,24 (S) -0,25 (S) 0,41 -0,45 (S) 0,00 (S) -0,03

*: p ≤ 0,05-Niveau


5.3.3. Korrelation von RBH und Dr. Speech (nach Aufteilung in zwei

Handicapgruppen)

Beide Bewertungsmethoden – das RBH-Schema und die Software Dr. Speech –

führen in dieser Untersuchung nur in vereinzelten Fällen und nur innerhalb der

Gruppe der gering eingeschränkten Patienten zu signifikant korrelierenden

Ergebnissen (Tabelle 17).

Bei der gemeinsamen Auswertung beider Geschlechter ergibt sich ein mäßiger

Zusammenhang zwischen Rauigkeit und Shimmer.

Für die Patientinnen ist eine mäßige Korrelation zwischen der

Grundfrequenzschwankung und der Heiserkeit, für die Patienten eine starke

Korrelation zwischen Rauigkeit und Shimmer nachweisbar.

5. Ergebnisse

33

Tabelle 17: Korrelation der Ergebnisse des RBH-Schemas und der Software Dr. Speech

(nach Aufteilung in zwei Handicapgruppen)


Handicap

(nach VHI)

kei

n u

nd

ger

ing

(n=

26)

mit

tel-

und

hoch

gra

dig

(n=

31)

kei

n u

nd

ger

ing

(n=

15)

mit

tel-

und

hoch

gra

dig

(n=

19)

kei

n u

nd

ger

ing

(n=

11)

mit

tel-

und

hoch

gra

dig

(n=

12)

R – Mean F0 0,05 (S) 0,16 (S) 0,27 (S) 0,13 (S) 0,00 (S) 0,18 (S)

R – F0 Trem. -0,35 (S) 0,09 (S) -0,50 (S) 0,00 (S) -0,07 (S) 0,06 (S)

R – AmpTrem. -0,24 (S) 0,15 (S) -0,18 (S) 0,08 (S) -0,29 (S) 0,27 (S)

R – Jitter 0,25 (S) 0,20 (S) 0,21 (S) 0,21 (S) 0,16 (S) 0,18 (S)

R – Shimmer 0,40 (S)* 0,17 (S) 0,37 (S) 0,26 (S) 0,65 (S)* 0,12 (S)

R – NNE 0,29 (S) -0,01 (S) 0,45 (S) -0,01 (S) 0,19 (S) 0,12 (S)

R – HNR -0,35 (S) -0,22 (S) -0,45 (S) -0,04 (S) -0,52 (S) -0,18 (S)

B – Mean F0 0,35 (S) 0,04 (S) 0,36 -0,13 0,17 0,41 (S)

B – F0 Trem. -0,21 (S) 0,22 (S) -0,15 0,26 -0,38 -0,36 (S)

B – AmpTrem. 0,15 (S) 0,20 (S) 0,28 (S) 0,06 0,00 0,18 (S)

B – Jitter 0,13 (S) 0,12 (S) 0,29 0,03 0,10 0,39 (S)

B – Shimmer 0,01 (S) 0,32 (S) 0,17 0,15 -0,37 0,36 (S)

B – NNE 0,38 (S) 0,24 (S) 0,36 0,20 0,27 0,41 (S)

B – HNR 0,20 (S) -0,09 (S) -0,09 -0,09 0,50 -0,06 (S)

H – Mean F0 0,13 (S) 0,07 (S) 0,16 -0,14 (S) 0,00 (S) 0,37

H – F0 Trem. -0,34 (S) 0,04 (S) -0,59* 0,20 (S) -0,20 (S) 0,05

H – AmpTrem. 0,20 (S) 0,01 (S) 0,29 (S) -0,01 (S) -0,10 (S) -0,30

H – Jitter 0,31 (S) 0,04 (S) 0,31 0,03 (S) 0,10 (S) 0,14

H – Shimmer 0,23 (S) 0,05 (S) 0,33 0,29 (S) 0,10 (S) -0,01

H – NNE 0,34 (S) 0,03 (S) 0,27 0,02 (S) 0,40 (S) -0,01

H – HNR -0,03 (S) 0,04 (S) -0,27 -0,15 (S) 0,40 (S) 0,15

*: p ≤ 0.05-Niveau


5. Ergebnisse

34

5.4. Überprüfung der Reliabilität des geschulten Hörers

Da jede subjektive Bewertungsmethode potentiell Ungenauigkeiten durch den

Bewertenden ausgesetzt ist, erfolgten weitere Untersuchungen zur Bestimmung der

Qualität der Bewertung durch das RBH-Schema.

Um die Qualität der Bewertung durch den geschulten Hörer (ein geschulter Hörer =

gH1), einschätzen zu können, wurden dessen Ergebnisse mit den Ergebnissen von

vier Kollegen (vier geschulte Hörer = gH4) verglichen. Diese hatten im Zuge anderer

wissenschaftlicher Arbeiten bei 39 der 57 Patienten ebenfalls eine Bewertung nach

dem RBH-Schema durchgeführt. Für jeden Wert wurde der Durchschnitt aus den

vier Bewertungen gebildet. Die Ergebnisse der Bewertergruppe sind in Tabelle 18

bis 20 dargestellt.

Tabelle 18: Ergebnisse der Beurteilung nach dem RBH-Schema durch vier Experten (gH4;

n=39)

Min. Max. σ

Durchschnitt R 0,25 3,00 1,50 0,75

Durchschnitt B 0,00 2,75 0,96 0,72

Durchschnitt H 0,50 3,00 1,64 0,80


Tabelle 19: Ergebnisse der Beurteilung nach dem RBH-Schema für die weiblichen

Patienten, durchgeführt von vier Experten (gH4; n=22)

Min. Max. σ

Durchschnitt R 0,25 2,75 1,33 0,76

Durchschnitt B 0,00 2,75 0,78 0,64

Durchschnitt H 0,50 3,00 1,53 0,86


Tabelle 20: Ergebnisse der Beurteilung nach dem RBH-Schema für die männlichen

Patienten, durchgeführt von vier Experten (gH4; n=17)

Min. Max. σ

Durchschnitt R 0,75 3,00 1,71 0,71

Durchschnitt B 0,00 2,75 1,18 0,77

Durchschnitt H 0,75 3,00 1,78 0,74


5. Ergebnisse

35

Es zeigt sich, dass die Bewertergruppe (Tabelle 18 bis 20) verglichen mit dem

einzelnen Hörer (Tabelle 9 bis 11) insgesamt höher bewertet. Die Gruppe hält die

Stimmstörungen demnach für stärker ausgeprägt. Bei der Betrachtung der Maxima

fällt zudem auf, dass durch den einzelnen Hörer niemals die Höchstbewertung „3“

vergeben wird. Daneben lassen sich bei der Gruppe höhere Standardabweichungen

feststellen.

5.4.1. Korrelation der Ergebnisse des geschulten Hörers mit einer

vierköpfigen Bewertergruppe

Innerhalb der Kontroll-Bewertergruppe (gH4) wurde jeweils der Mittelwert aus den

vier Bewertungen gebildet und dieser mit der Bewertung des einen geschulten Hörers

(gH1) verglichen. Dies erfolgte durch die Berechnung des Korrelationskoeffizienten

nach Spearman, dargestellt in Tabelle 21.

Tabelle 21: Vergleich der Bewertung von gH4 und gH1 mittels des

Korrelationskoeffizienten nach Spearman

ρ

R 0,44**

B 0,26

H 0,46**

** = p ≤ 0,01-Niveau

ρ = Spearmans Korrelationskoeffizient

Sowohl bei der Rauigkeit als auch bei der Heiserkeit korrelieren die Ergebnisse des

geschulten Hörers mäßig mit dem Durchschnitt der Bewertungen der vier Kollegen.

Für die Behauchtheit ergibt sich keine signifikante Korrelation.

5.4.2. Vergleich der Ergebnisse der vier geschulten Hörer untereinander

Um weitere Aussagen über die Reliabilität der Bewertung mittels des RBH-Schemas

treffen zu können, wurde zusätzlich ein Vergleich zwischen den Ergebnissen der vier

geschulten Hörer (gH4) untereinander durchgeführt (Tabelle 22).

Der Grad der Übereinstimmung wurde mittels Berechnung der Interrater-Reliabilität

überprüft, welche über die Berechnung von Krippendorffs Alpha durchgeführt

wurde. Die Kriterien Rauigkeit, Behauchtheit und Heiserkeit wurden separat

betrachtet.

5. Ergebnisse

36

Tabelle 22: Interrater-Reliabilität der vier geschulten Hörer

Krippendorffs Alpha alphamin Q

R 0,50 0,50 0,45

B 0,40 0,50 0,98

H 0,57 0,50 0,06

Die Werte für den Reliabiliätskoeffizienten liegen jeweils unter den geforderten 70

Prozent für eine akzeptable Übereinstimmung [37].

6. Diskussion

37

6. Diskussion

Um den Umgang mit einer Stimmstörung bzw. deren Therapie adäquat auf die

individuelle Situation des einzelnen Patienten abzustimmen, ist es notwendig, das

Ausmaß seiner Stimmstörung zu quantifizieren. So wie Schmerz unterschiedlich

stark wahrgenommen und mit darauf abgestimmter Dosierung therapiert werden

muss, sollte auch bei der funktionellen Dysphonie die Einschränkung, die der Patient

durch seine Erkrankung erfährt, immer als Ganzes betrachtet und die Therapie

individuell angepasst werden. Hierfür können unter anderem die Selbsteinschätzung

durch den Patienten, die Fremdbewertung eines geschulten Hörers sowie objektive

akustische Parameter zur Klassifikation herangezogen werden. Die

Bewertungsmethoden müssen im klinischen Untersuchungsalltag praktikabel sein

und zusätzlich die körperliche und geistige Konstitution des Patienten genau

erfassen.

Diese Arbeit beschäftigt sich mit insgesamt 57 Patienten, bei denen eine funktionelle

Dysphonie festgestellt wurde. Im Rahmen der Diagnostik fanden sowohl die

subjektive Selbstbewertung (VHI-Fragebogen) als auch die subjektive

Fremdbewertung (RBH-Schema) und objektive akustische Messwerte (Software Dr.

Speech) Beachtung. Es wurde überprüft, ob die drei Bewertungsverfahren

konsistente Ergebnisse liefern, ob geschlechtsspezifische Unterschiede bestehen und

ob sich Unterschiede zwischen Patienten, die sich schwach bzw. stark eingeschränkt

fühlen, ergeben. Die Resultate legen offen, dass sich kein genereller Zusammenhang

zwischen den drei Bewertungsmethoden ableiten lässt. Es traten allerdings

vereinzelte Korrelationen zwischen den Messwerten auf. Ferner zeigte sich, dass

Männer und Frauen, aufgrund ihrer unterschiedlichen Ergebnisse, getrennt

untersucht werden sollten.

Bereits in vorausgegangenen Untersuchungen wurden unterschiedliche Methoden der

Stimmbewertung miteinander verglichen [26, 27, 28 55, 66, 76, 77]. In dieser Arbeit

wurden jedoch nicht nur zwei, sondern drei Möglichkeiten der Stimmbewertung

anhand einer einzigen Patientengruppe mit der einheitlichen Diagnose der

funktionellen Dysphonie analysiert. Zudem fanden die 2008 von Stier [64]

formulierten Forderungen nach Untersuchungen mit einem breit gestreuten Alter der

Patienten und einer größeren männlichen Populationen Beachtung. Frauen leiden

insgesamt häufiger an Stimmstörungen, auch wenn sie nicht in sprechintensiven

6. Diskussion

38

Berufen tätig sind. Dieser Umstand und die Tatsache, dass Frauen sich eher in

medizinische Betreuung begeben [3 (S.457-521), 30], spiegeln sich auch in der

prozentualen Geschlechterverteilung dieser Arbeit wider.

Obwohl in Studien mit ähnlichem Design die Ergebnisse von Frauen und Männern

häufig gemeinsam ausgewertet und betrachtet wurden, erschien eine

geschlechterspezifische Betrachtung gerade im Hinblick auf die grundsätzliche

Verschiedenheit von männlichen und weiblichen Stimmen sowie die damit

verbundenen unterschiedlichen Erwartungen des Umfeldes sinnvoll [15 (S.81f.)].

Bei der Analyse der subjektiven Selbsteinschätzung mittels des VHI-Fragebogens

und der Software Dr. Speech zeigten sich nur sehr vereinzelte, schwache

Korrelationen. Dabei war auffällig, dass bei der gemeinsamen Betrachtung beider

Geschlechter allein der Jitter signifikante Ergebnisse mit dem VHI-Fragebogen

lieferte. Sowohl der VHI-Gesamtwert als auch alle drei Subskalen korrelierten auf

einem Signifikanzniveau von p ≤ 0,05 mit dem Jitter, wobei keine quantitative

Abstufung zwischen den Subskalen Funktionalität, Körperlichkeit und Emotionalität

möglich war. Eine Dysphonie geht mit einem erhöhten Jitter-Wert einher [34]. Diese

Irregularitäten der periodischen Schwingungen des Stimmsignals werden von Patient

und Umfeld als Rauigkeit wahrgenommen und können damit die empfundene

Einschränkung des Patienten beeinflussen. Ein Zusammenhang zwischen Jitter und

veränderten Stimmklängen konnte in anderen Untersuchungen auch für Patienten mit

organischen Dysphonien nachgewiesen werden [7]. Bei der geschlechterspezifischen

Betrachtung fand sich in dieser Studie jedoch weder innerhalb der männlichen noch

innerhalb der weiblichen Population eine signifikante Korrelation. Dies könnte auf

die Verteilung der weiblichen und männlichen Ergebnisse zurückzuführen sein.

Inwieweit externe Faktoren, wie etwa Stress, eine schlechte Tagesform oder das

Alter der Patienten den Jitter beeinflussen [20, 41] und in welchem Maße diese auf

die hier untersuchte Patientengruppe zutreffen, lässt sich anhand der vorliegenden

Daten nicht abschätzen.

Ebenso konnte die erneute statistische Auswertung, bei der die Patienten entweder

einer nicht bis gering oder einer mittel- bis hochgradig eingeschränkten

Patientengruppe zugeordnet wurden, keine generelle Übereinstimmung zwischen den

Ergebnissen der beiden Messmethoden aufzeigen. Es ergaben sich jedoch für die

mittel- bis hochgradig eingeschränkten Patientinnen mäßige Korrelationen zwischen

6. Diskussion

39

dem VHI-Gesamtwert und dem NNE-Wert sowie zwischen der Subskala

Emotionalität und dem NNE-Wert. Selbst wenn kein körperlicher bzw. funktioneller

Leidensdruck besteht, kann ein rauer Stimmklang durchaus belastend für den

Patienten sein. Bei der funktionellen Dysphonie steht, anders als etwa bei

tumorbedingten Stimmeinschränkungen, keine bösartige Grunderkrankung im

Vordergrund, in deren Relation die Einschränkung bewertet wird. So kann es sein,

dass die emotionale Komponente im Vergleich zur körperlichen und funktionellen

Einschränkung eine größere Rolle spielt. Ebenso ließ sich für die geringer

eingeschränkten Patientinnen eine mäßige Korrelation zwischen der Subskala

Emotionalität und dem Jitter feststellen.

Auch andere Arbeitsgruppen konnten nicht belegen, dass die beiden oben

besprochenen Verfahren redundante Informationen über gestörte Stimmen liefern

[27, 55, 76].

In der 2009 von Schindler et al. veröffentlichten Studie [55] wurden in

Patientengruppe I insgesamt 26 Patienten mit funktioneller Dysphonie untersucht

und die Ergebnisse des VHI-Fragebogens mit den objektiven Messwerten maximale

Phonationszeit, Jitter, Shimmer, Mean F0 und Harmonics-to-Noise Ratio auf

Korrelationen überprüft. Lediglich bei der maximalen Phonationszeit, die in dieser

Arbeit nicht untersucht wurde, konnte eine starke Korrelation nach Pearson auf

einem Signifikanzniveau von p ≤ 0,05 zwischen dem VHI-Gesamtscore und den

Subskalen Körperlichkeit und Emotionalität nachgewiesen werden.

Ähnliche Ergebnisse lieferte auch die Studie von Hsiung et al. [27], in der 56

Patienten mit einer Dysphonie das Ausmaß ihrer Erkrankung anhand des VHI-

Fragebogens ermittelten. Die Ergebnisse wurden daraufhin mit objektiven

Messwerten (Jitter, Shimmer und HNR), erfasst mittels der Software Dr. Speech

Version 4, verglichen. Allerdings war bei lediglich zwölf der 56 Patienten die

stimmliche Einschränkung auf eine funktionelle Dysphonie zurückzuführen. In die

statistische Auswertung flossen indes auch die Ergebnisse der Patienten mit

Dysphonien unterschiedlicher Ursache ein. Es zeigte sich bei Ermittlung der

Korrelation nach Pearson eine schwache Korrelation zwischen HNR und der

Subskala Funktionalität. Bei den übrigen erhobenen Werten waren keine

Abhängigkeiten erkennbar. Diese Resultate bestätigen die in dieser Arbeit

vorgestellten Ergebnisse. Objektive akustische Parameter spiegeln bei Patienten mit

funktioneller Dysphonie demzufolge nicht die subjektiv empfundene Einschränkung

6. Diskussion

40

des Patienten wider. Lediglich der Jitter ließ Rückschlüsse auf die

Selbsteinschätzung zu. Inwieweit diese Korrelation auf einem Signifikanzniveau von

p ≤ 0,05 als prognostischer Faktor nützlich ist, ist in weiteren Studien zu beurteilen.

Bei der Bedeutung der drei Subskalen (Körperlichkeit, Funktionalität, Emotionalität)

war keine qualitative Abstufung möglich. Die Subskala Körperlichkeit wurde durch

das objektive Verfahren ähnlich schlecht repräsentiert wie die Subskalen

Emotionalität und Funktionalität.

Es zeigte sich, dass das subjektive Erleben nicht anhand akustischer Parameter

klassifiziert werden kann. Nicht jede Veränderung des Stimmklanges geht mit einem

Leidensdruck für den Patienten einher.

Zusätzlich darf bei der Bewertung mittels Dr. Speech nicht außer Acht gelassen

werden, dass es sich bei den zur Auswertung verwendeten Aufnahmen stets um

Momentaufnahmen handelt, bei denen lediglich gehaltene Vokale analysiert werden.

Durch diese Vereinfachung im Vergleich zum habituellen Sprechen werden

bestimmte Klangphänomene eventuell anders wahrgenommen. Der Stimmklang ist

zudem von der Verfassung des Patienten abhängig. Psychosoziale Faktoren,

körperliche Anspannung oder Stress können den Stimmklang negativ beeinflussen

[41]. Zudem ist nicht auszuschließen, dass sich die Stimme im Vergleich zum

Sprechen im individuellen Umfeld des Betroffenen oder zum Vorlesen verändert.

Beim Vergleich des akustischen Eindruckes eines geschulten Hörers mit dem

subjektiven Empfinden des Patienten zeigte sich bei gemeinsamer Betrachtung

beider Geschlechter eine signifikante Korrelation zwischen den beiden

Messmethoden. Untersuchte man hingegen beide Geschlechter getrennt, konnte fast

ausschließlich beim weiblichen Geschlecht ein Zusammenhang nachgewiesen

werden. Dies legt die Vermutung nahe, dass Patientinnen ihre Stimme besser

einschätzen können oder die weibliche Stimme durch ihren unterschiedlichen Klang

und differierende Tonhöhen von den Experten anders wahrgenommen wird als die

der männlichen Patienten.

Ersteres wurde in anderen Studien untersucht und wird kontrovers diskutiert [38, 47,

52, 54 60]. Erfahrungsgemäß bewerten Männer ihre Gesundheit besser oder

empfinden die Pathologie als nicht so stark. Die unterschiedlichen sozialen

Erwartungen der Gesellschaft an beide Geschlechter führen dazu, dass Frauen

6. Diskussion

41

Krankheiten deutlicher wahrnehmen und früher dazu bereit sind, sich in ärztliche

Behandlung zu begeben [3 (S.457-521)].

In der Gruppe der weiblichen Patienten spiegelte die Rauigkeit am ehesten die

subjektive Selbsteinschätzung des Patienten wider. Sie korrelierte signifikant mit

allen drei Subskalen des VHI-Fragebogens. Die Subskala Körperlichkeit des VHI-

Fragebogens zeigte schwache bis mäßige Korrelationen mit allen drei

Bewertungskriterien des RBH-Schemas.

Bei den Männern ergab sich lediglich ein mäßiger Zusammenhang zwischen der

Heiserkeit und dem VHI-Gesamtwert sowie den Subskalen Funktionalität und

Körperlichkeit. Dieser Zusammenhang war auch in der weiblichen Patientengruppe

feststellbar, in der die Werte auf einem Signifkanzniveau von p ≤ 0,01 korrelierten.

Der Heiserkeit als „Hauptsymptom“ [17 (S.75)] von Stimmstörungen kommt eine

besondere Bedeutung zu, welche die stärkeren Korrelationen, insbesondere bei den

männlichen Patienten, erklärt. Die Bewertungskomponenten Rauigkeit und

Behauchtheit dienen lediglich dazu den heiseren Klang der Stimme näher zu

charakterisieren. Die in dieser Arbeit berechneten Standardabweichungen für die

RBH-Bewertungskriterien sprechen jedoch dafür, dass keines der drei Kriterien

besser interpretiert wurde als die anderen (vgl. Tabelle 9 bis 11). Auffällig ist jedoch,

dass insbesondere die Rauigkeit bei den Frauen stark mit dem subjektiven Erleben

der Patienten korrelierte. Dies könnte zum einen daraus resultieren, dass eine raue

Stimmveränderung bei Patientinnen auffälliger erscheint, da diese nicht der von der

Gesellschaft erwarteten Norm entspricht. Von einer weiblichen Stimme werden

weichere Klangfarben erwartet [15 (S.84)]. So kann der geschulte Hörer die

Abweichungen einfacher erkennen. Zum anderen liegt die Vermutung nahe, dass

Frauen eine raue Stimmveränderung eher als Männer bemerken und darunter leiden.

Auch die in dieser Untersuchung vorliegende Verteilung der Schweregrade der

einzelnen Patienten könnte für die unterschiedlichen Ergebnisse von Männern und

Frauen eine Rolle spielen. Die hohe Standardabweichung beim VHI-Gesamtwert

spricht für eine große Breite beim Selbsterleben der untersuchten Stimmstörungen.

Auffällig ist, dass sich die Patienten innerhalb der weiblichen Population relativ

homogen auf die vier Einschränkungskategorien „kein Handicap“, „geringes

Handicap“, „mittelgradiges Handicap“ und „hochgradiges Handicap“ verteilten. Bei

einem breiten Klangfeld ist es einfacher, die einzelnen Stimmklänge gegeneinander

abzugrenzen. Innerhalb der männlichen Patientengruppe zeigte sich eine

6. Diskussion

42

Überrepräsentation im Bereich der gering- und mittelgradigen Einschränkung. Für

den Bewerter ist die Zuordnung von Extremfällen im Allgemeinen einfach. Im

Mittelfeld hingegen können schon kleine Abweichungen eine Einteilung in eine

andere Einschränkungsgruppe bedeuten. Die Zuordnung von Grenzfällen fällt schwer

und es kann leicht zu Ungenauigkeiten kommen. Auch die Aufteilung des

Datensatzes in zwei unterschiedlich stark gestörte Patientengruppen führte insgesamt

zu einer schlechteren Übereinstimmung der beiden Messmethoden.

Perzeptive Bewertungsmethoden, wie die Bewertung nach dem RBH-Schema,

können nur schwer die Anforderungen an die ersuchte Objektivität erfüllen. Ihre

Zuverlässigkeit wird kontrovers diskutiert. Teilweise konnte in vorausgegangenen

Untersuchungen [35] die Verlässlichkeit dieser Technik nicht nachgewiesen werden,

andere Studien hingegen [9, 11, 50] belegen sowohl bei erfahrenen Hörern als auch

bei der Analyse durch Laien eine gute Reliabilität. Es ist fraglich, inwieweit das

Stimmsignal durch Anspannung, hervorgerufen durch eine „Prüfungssituation“, wie

der Stimmanalyse, beeinflusst wird. Insbesondere bei der Bewertung von

Therapieverläufen, bei denen mehrere Sitzungen notwendig sind, können sich die

Fehlerquellen verstärken. Ein Versuch, diese Faktoren zu minimieren, ist die

alleinige Bewertung durch erfahrene Experten. Allerdings lassen sich auch innerhalb

dieser Gruppe subjektive Einflüsse keineswegs ausschließen.

Probleme durch verschleiernde Faktoren, wie die veränderte Wahrnehmung durch

Personen, die beruflich täglich mit gestörten Stimmen konfrontiert werden, sowie die

Beeinflussung des Hörers durch bereits bestehende Erwartungen an Stimmklänge

lassen begründete Zweifel an der Reliabilität perzeptiver Verfahren entstehen.

Aus diesem Grund wurden in dieser Arbeit die Ergebnisse des geschulten Hörers

(gH1) mit den Ergebnissen einer Gruppe aus vier Hörern (gH4) sowie die Ergebnisse

der vier Hörer untereinander auf Übereinstimmung überprüft. Bei den Berechnungen

offenbarten sich zwar schwache Korrelationen zwischen den Bewertungen von gH1

und gH4, diese lassen aber nicht den Schluss zu, dass das Ausmaß der

Stimmstörungen auch als gleich stark bewertet wurde. Auffällig war zudem, dass der

geschulte Hörer bei der Bewertung nach dem RBH-Schema im Gegensatz zu der

Gruppe niemals die höchste Bewertung mit dem Punktwert drei wählte.

Auch innerhalb der Bewertergruppe (gH4) ließ sich nur ein sehr schwacher

Reliabilitätskoeffizient feststellen. Die Patienten wurden, abhängig vom jeweiligen

6. Diskussion

43

Bewertenden, als unterschiedlich krank eingestuft. So ist es nicht auszuschließen,

dass einzelne Hörer unterschiedliche Klangphänomene mit den drei Kriterien

Rauigkeit, Behauchtheit und Heiserkeit verbinden. Das Einfließen subjektiver

Eindrücke in die Bewertung ist nahezu unvermeidbar. Ein behauchter Stimmeinsatz

kann beispielsweise gerade bei Frauenstimmen als ansprechend empfunden werden

[71 (S.23ff.)].

Die unterschiedlichen Ergebnisse von gH1 und gH4 verdeutlichen die Problematik

des perzeptiven Verfahrens. Im klinischen Alltag wird die Stimmbewertung meist

durch eine einzelne Person durchgeführt. Hier sind besonders Gegenüberstellungen

von Bewertungen, die von unterschiedlichen Personen durchgeführt wurden, kritisch

zu betrachten.

All diese Faktoren verdeutlichen, wie leicht die mittels perzeptiven Verfahren

ermittelten Ergebnisse mit Fehlerquellen behaftet sein können. Diesbezüglich weist

die Selbstbewertung mittels Fragebogen, wie auch die objektive Bewertung mittels

Computer klare Vorteile auf. Der Patient kennt seine Stimme und kann sie über

längere Zeit bewerten. Die Bewertung mittels Software ist gänzlich frei von

subjektiven Einflüssen. Ihr liegen objektive Messwerte zu Grunde, die keinen

Erwartungen oder Schwankungen unterliegen. Somit kommt ihr eine besondere

Bedeutung zu.

Beim Vergleich der subjektiven Fremdbewertung (RBH-Schema) mit der objektiven

computergestützten Bewertung (Dr. Speech) zeigte sich bei den Patientinnen eine

schwache Korrelation aller drei RBH-Kriterien mit dem Shimmer. Ferner konnten

signifikante Korrelationen zwischen der Rauigkeit und der Grundfrequenz sowie

zwischen der Rauigkeit und dem HNR-Wert nachgewiesen werden.

Bei den männlichen Patienten ließ sich allein eine Beziehung zwischen dem NNE-

Wert und der Behauchtheit feststellen.

Nach Aufteilung der Patienten, basierend auf dem Schweregrad der

Selbsteinschätzung, ergab sich für die gering eingeschränkten männlichen Patienten

eine starke Korrelation zwischen Shimmer und Rauigkeit sowie für die gering

eingeschränkten weiblichen Patienten eine mäßige Korrelation zwischen F0 Tremor

und der Heiserkeit.

Das Ausmaß der Stimmstörung scheint keinen Einfluss auf die Korrelation der

objektiven Bewertung und der subjektiven Fremdbewertung zu haben. Bei den

6. Diskussion

44

schwach und den stark gestörten Stimmen waren die Korrelationen ähnlich hoch.

Inwieweit die Tatsache, dass die objektive Stimmanalyse nicht anhand von

Spontansprache, sondern anhand gehaltener Vokale durchgeführt wurde, zu den

geringen Korrelationen beigetragen hat, ist nur schwer abzuschätzen.

Die generellen Unterschiede männlicher und weiblicher Stimmen lassen sich durch

die objektive Bewertungsmethode mittels Software einfach belegen. So ergeben sich

bei geschlechtsbezogenen stimmlichen Eigenheiten, wie etwa der Grundfrequenz,

unterschiedliche Messwerte für beide Geschlechter. Dies spiegelt sich jedoch, sofern

keine pathologischen Veränderungen vorliegen, nicht in der RBH-Bewertung wider.

Die stimmlichen Merkmale führen dazu, dass beim geschulten Hörer eine gewisse

Erwartungshaltung oder eine bereits klar definierte Vorstellung existiert, wie eine

Frauen- bzw. eine Männerstimme klingen sollte.

Dass die Grundfrequenzschwankung psychoakustisch ein Korrelat zur Rauigkeit der

Stimme darstellt, wie es Terhardt 1968 beschrieb, konnte in dieser Arbeit nicht

bestätigt werden [66]. Des Weiteren wurde durch Hirano et al. [26] und Huang et al.

[28] nachgewiesen, dass eine Wechselbeziehung zwischen dem NNE-Wert und der

Heiserkeit bzw. der Behauchtheit einer Stimme besteht. Auch dies konnte nicht

bestätigt werden.

Trotz der schlechten Vergleichbarkeit der einzelnen Verfahren sind die perzeptiven

Bewertungsverfahren von großer Wichtigkeit, da auch im Alltag die Beurteilung von

Stimmklängen zu einem großen Teil an der subjektiven Selbst- bzw.

Fremdeinschätzung des Umfeldes bemessen wird und damit im direkten

Zusammenhang mit dem Leidensdruck des Patienten steht. Die maschinelle

Erfassung und Bewertung von Stimmparametern stellt zwar die Methode mit der

höchsten Objektivität und Vergleichbarkeit dar, kann aber niemals die subjektive

Betroffenheit des Patienten erfassen. So wird ein Sänger, der auch beruflich auf die

Qualität seiner Stimme angewiesen ist, bereits kleinste Veränderungen als nicht

tolerabel einstufen, während ein starker Raucher gegebenenfalls auch eine behauchte

Stimme akzeptiert. Dies hat maßgeblichen Einfluss auf den Leidensdruck und damit

auf den Therapiebedarf des Patienten.

In dieser Arbeit, in der ausschließlich deutschsprachige Patienten mit einer

funktionellen Dysphonie untersucht wurden, konnte keine generelle

Übereinstimmung zwischen der subjektiven Selbstbewertung durch den VHI-

6. Diskussion

45

Fragebogen, der objektiven Bewertung mittels der Software Dr. Speech und der

subjektiven Fremdbewertung durch das RBH-Schema nachgewiesen werden.

Schwache Korrelationen der Ergebnisse der drei Methoden erlauben keine Aussage

über deren Validität. Wie oben ausgeführt, wurde die Reliabilität der einzelnen

Verfahren in vorausgegangenen Untersuchungen belegt. Es muss also davon

ausgegangen werden, dass die einzelnen Verfahren nicht die gleichen Aspekte von

Stimmstörungen bewerten und deshalb getrennt betrachtet werden sollten.

Trotzdem wurden in dieser Studie – speziell beim weiblichen Geschlecht – vereinzelt

schwache bis mäßige Korrelationen nachgewiesen. Insbesondere bei der

Gegenüberstellung der subjektiven Fremd- und Eigenbewertung ließen sich

übereinstimmende Ergebnisse feststellen. Inwiefern diese signifikanten

Korrelationen klinisch relevant sind und ob diese auch für Stimmstörungen anderer

Genese aussagekräftig sind, muss in weiteren Studien untersucht werden.

Jedes Verfahren für sich stellt einen wertvollen Faktor zur Stimmbewertung dar, so

dass auf keines der drei untersuchten Verfahren verzichtet werden sollte. Sowohl

objektive als auch subjektive Verfahren geben unterschiedliche Aufschlüsse über

Stimmstörungen, so dass die Durchführung aller Verfahren sinnvoll erscheint. Das

Ausmaß der Stimmstörung hat dabei keinen Einfluss auf die Korrelation der

einzelnen Messmethoden.

Aufgrund der unterschiedlichen Ergebnisse beider Geschlechter ergibt sich auch für

kommende Arbeiten die Notwendigkeit, die Werte von Frauen und Männern getrennt

zu betrachten.

7. Literaturverzeichnis

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8. Abbildungsverzeichnis

52

8. Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Ausprägung der Stimmstörungen anhand einer Einstufung nach

vier Schweregraden mittels VHI ........................................................ 22

Abbildung 2: Ausprägung der Stimmstörungen innerhalb der weiblichen

Patientengruppe anhand einer Einstufung nach vier Schweregraden

mittels VHI ......................................................................................... 23

Abbildung 3: Ausprägung der Stimmstörungen innerhalb der männlichen

Patientengruppe anhand einer Einstufung nach vier Schweregraden

mittels VHI ......................................................................................... 23

9. Tabellenverzeichnis

53


Tabelle 1: Altersverteilung der Patientengruppe ...................................................... 16

Tabelle 2: Einstufung der Ausprägung des Handicaps nach dem

VHI-Fragebogen...................................................................................... 17

Tabelle 3: Mittels VHI-Fragebogen ermittelte Scores für die gesamte

Patientengruppe ....................................................................................... 21

Tabelle 4: Mittels VHI-Fragebogen ermittelte Scores für die weibliche


Tabelle 5: Mittels VHI-Fragebogen ermittelte Scores für die männliche


Tabelle 6: Akustische Messwerte der gesamten Patientengruppe, ermittelt mit

dem Programm Dr. Speech ..................................................................... 24

Tabelle 7: Akustische Messwerte der weiblichen Patientengruppe, ermittelt mit


Tabelle 8: Akustische Messwerte der männlichen Patientengruppe, ermittelt mit


Tabelle 9: Ergebnisse der Beurteilung durch das RBH-Schema für die gesamte


Tabelle 10: Ergebnisse der Beurteilung durch das RBH-Schema für die weibliche


Tabelle 11: Ergebnisse der Beurteilung durch das RBH-Schema für die männliche


Tabelle 12: Korrelation der Ergebnisse des VHI-Fragebogens und der Software

Dr. Speech ............................................................................................... 26

Tabelle 13: Korrelation der Ergebnisse des VHI-Fragebogens und des

RBH-Schemas ......................................................................................... 27

Tabelle 14: Korrelation der Ergebnisse des RBH-Schemas und der Software

Dr. Speech ............................................................................................... 28

Tabelle 15: Korrelation der Ergebnisse des VHI-Fragebogens und der Software

Dr. Speech (nach Aufteilung in zwei Handicapgruppen) ....................... 30

Tabelle 16: Korrelation der Ergebnisse des VHI-Fragebogens und des

RBH-Schemas (nach Aufteilung in zwei Handicapgruppen) ................. 31


54

Tabelle 17: Korrelation der Ergebnisse des RBH-Schemas und der Software

Dr. Speech (nach Aufteilung in zwei Handicapgruppen) ....................... 33

Tabelle 18: Ergebnisse der Beurteilung nach dem RBH-Schema durch vier

Experten .................................................................................................. 34

Tabelle 19: Ergebnisse der Beurteilung nach dem RBH-Schema für die weiblichen

Patienten, durchgeführt von vier Experten .............................................. 34

Tabelle 20: Ergebnisse der Beurteilung nach dem RBH-Schema für die männlichen

Patienten, durchgeführt von vier Experten .............................................. 34

Tabelle 21: Vergleich der Bewertung von gH4 und gH1 mittels des

Korrelationskoeffizienten nach Spearman .............................................. 35

Tabelle 22: Interrater-Reliabilität der vier geschulten Hörer ..................................... 36

10. Abkürzungsverzeichnis

55

10. Abkürzungsverzeichnis

AmpTrem. Abweichungen der Amplitudenhöhe

B Behauchtheit

dB Dezibel

DGPP Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie

DIN Deutsches Institut für Normung

ELS European Laryngological Society

F0 Grundfrequenz

F0 Trem. Abweichungen von der Grundfrequenz

GRBAS-Skala grade-roughness-breathiness-asthenia-strain-Skala

H Heiserkeit

HNR Harmonics-to-Noise Ratio

Hz Hertz

Max. Maximum

Mean F0 mittlere Sprechstimmlage

Min. Minimum

n Patientenzahl

NNE normalized noise energy

P Irrtumswahrscheinlichkeit

R Rauigkeit

RBH-Schema Rauigkeit-Behauchtheit-Heiserkeit-Schema

(S) keine Normalverteilung, Berechnung nach Spearman

VHI Voice Handicap Index

VHI E Gesamtpunktzahl innerhalb der Subskala Emotionalität

VHI F Gesamtpunktzahl innerhalb der Subskala Funktionalität

VHI g Gesamtpunktzahl beim VHI-Fragebogen, zusammengesetzt

aus allen drei Subskalen

VHI K Gesamtpunktzahl innerhalb der Subskala Körperlichkeit

WHO World Health Organization

ρ Spearmans Korrelationskoeffizient

σ Standardabweichung

Mittelwert

11. Anhang

56

11. Anhang

Anhang A: Nordwind-und-Sonne-Text

„Einst stritten sich Nordwind und Sonne, wer von ihnen beiden wohl der

Stärkere wäre, als ein Wanderer, der in einen warmen Mantel gehüllt

war, des Weges daherkam. Sie wurden einig, dass derjenige für den

Stärkeren gelten sollte, der den Wanderer zwingen würde, seinen Mantel

auszuziehen. Der Nordwind blies mit aller Macht, aber je mehr er blies,

desto fester hüllte sich der Wanderer in seinen Mantel ein. Endlich gab

der Nordwind den Kampf auf. Nun wärmte die Sonne die Luft mit ihren

freundlichen Strahlen, und schon nach wenigen Augenblicken zog der

Wanderer seinen Mantel aus. Da musste der Nordwind zugeben, dass die

Sonne von ihnen beiden der Stärkere war.“ [31]

11. Anhang

57

Anhang B: Fragebogen: Voice Handicap Index (deutsche Fassung) [14]

12. Danksagung

58

12. Danksagung

Mein Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Ulrich Eysholdt für die freundliche

Überlassung des Themas und die Möglichkeit der Promotion in seiner Abteilung.

Herrn Prof. Dr.-Ing. Michael Döllinger, Frau Dr. rer. medic. Dipl. Log. Anke Ziethe

und Herrn PD Dr.-Ing. Tino Haderlein danke ich von Herzen für die stets hilfreiche

Betreuung und fachliche Unterstützung bei der Erstellung dieser Dissertationsschrift.

Mein besonderer Dank gilt meiner Familie, die mich während des Studiums und

während der Promotion zu jeder Zeit und in jeglicher Hinsicht unterstützt hat.

13. Lebenslauf

59

13. Lebenslauf

Name: Anne Schmarje

Geburtstag: 4. Januar 1986

Geburtsort: Bad Segeberg

Familienstand: ledig

Staatsangehörigkeit: deutsch

SCHULAUSBILDUNG

1992 – 1996 Grundschule Kellinghusen

1996 – 2002 Kaiser-Karl-Schule Itzehoe

2002 – 2003 Harlem High School (Machesney Park, IL,

USA)

2003 – 2005 Kaiser-Karl Schule Itzehoe

2005 Abitur

STUDIUM

2006 – 2012 Studium der Zahnmedizin an der FAU

Erlangen-Nürnberg

03/2007 Naturwissenschaftliche Vorprüfung

02/2009 Zahnärztliche Vorprüfung

07/2012 Staatsexamen

BERUFLICHER WERDEGANG

07/2012 Approbation als Zahnärztin

10/2012 – heute Tätigkeit als Assistenzzahnärztin

Eidesstattliche Erklärung

Ich erkläre hiermit an Eides statt, dass ich die vorliegende Arbeit mit dem Titel

Retrospektive Analyse der Stimmbewertung bei Patienten

mit funktioneller Dysphonie

selbstständig und ohne fremde Hilfe angefertigt habe.

Die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als

solche kenntlich gemacht.

Ich versichere, die Dissertation nicht vorher oder gleichzeitig an einer anderen

Fakultät eingereicht zu haben.

Ich habe bis dato an keiner anderen medizinischen Fakultät ein Gesuch um

Zulassung zur Promotion vorgelegt.

Erlangen, den 4. Januar 2014

Anne Schmarje

Documents

Retrospektive Analyse der Stimmbewertung bei Patienten mit ... · methods on only one test group of patients, all suffering from functional dysphonia. Moreover – compared to other