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Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich 1 Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20 Schweres Trauma präklinisches Management Info 1.1 Version: 2011-09- 20 SOP - Standardarbeitsanweisung Rettungsdienst Rheinland-Pfalz Standardmassnahmen für Rettungsdienstpersonal Handlungsempfehlung für Notärzte Landesverband ÄLRD Rheinland-Pfalz

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Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich

1 Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20

Schweres Trauma – präklinisches Management

Info 1.1

Version: 2011-09-20SOP - StandardarbeitsanweisungRettungsdienst Rheinland-Pfalz

Standardmassnahmen für RettungsdienstpersonalHandlungsempfehlung für Notärzte

Landesverband ÄLRD Rheinland-Pfalz

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2 Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20

SOP Schweres Trauma (1)

ja

Überblick an Einsatzstelle gewinnen/Unfallmechanismus/Sichtung

Beseitigung akuteVitalgefährdung –NA nachfordern

Info 2.1

Akute vitale Gefährung ?

Standardmaßnahmen durchführen

Info 3

Primärcheck (A-B-C-D-E)

nein

Info 3

Info 4

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SOP Schweres Trauma (2)

Erweiterte Maßnahmen notwendig

Schnellstmöglicher Transport in geeignete Einrichtung

nein

Info 6.1ja

ErweiterteMaßnahmen

SekundärcheckInfo 5

Info 7.1

DokumentationInfo 8

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Ziele der präklinischen Traumaversorgung

1. Zielgerichtete und symptomorientierte Versorgung von Patienten mit schwerem Trauma nach aktuellen Leitlinien und aktuellem wissenschaftlichen Erkenntnisstand

2. Schnellstmöglicher Transport in eine zur Weiterversorgung geeignete Klinik

3. Zeitfenster: präklinische Versorgungszeit muss so kurz wie möglich gehalten werden (Ziel: Zeitraum zw. Unfallzeitpunkt und Klinikaufnahme <60 min, bis zur definitiven klinischen Therapie < 90 min))

Info 1.1

Weiter zu Info 1.2

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Grundsätze des Versorgungsablaufes

• „Treat first what kills first“: die Behandlung gestörter Vitalfunktionen bedarf präklinisch einer konkreten Indikation; vermeide rein prophylaktische Massnahmen, vermeide weiteren Schaden

• prähospitale Versorgungszeit so kurz wie möglich halten

• schnellstmöglicher Primärtransport in geeignete Klinik

• alle Patienten mit (V.a.) schwerem Trauma erhalten eine HWS Immobilisation, Sauerstoff, venöse Zugänge, engmaschige Überwachung der Vitalfunktionen, Wärmeerhalt

Info 1.2

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UnfallstelleInfo 2.1

1) Überblick an der Einsatzstelle gewinnen: - Eigengefährdung?:

- fließender Verkehr- auslaufende Betriebsstoff- Schutzkleidung angelegt ?

- Sichtung: - Anzahl Verletzte- Anzahl Rettungsmittel ausreichend- ggf. qualifizierte Rückmeldung an Leitstelle geben (Anzahl Verletzte,

Verletzungsmuster, benötigte RM)

- Unfallzeitpunkt und Unfallmechanismus:- Position des Verunfallten- Intrusion des Fahrgastraumes- Sicherheitssysteme (Helm, Gurt, Airbag)- Überschlag- Einklemmung- Überrollung- Art der Deformation anderer Fahrzeuge Weiter zu Info 2.2

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Risikostratifizierung

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Info 2.2

Bei diesen Konstellationen muss präklinisch von einem schweren Trauma ausgegangen werden – Patient muss entsprechend behandelt und in den Schockraum eines Traumazentrums transportiert werden !

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Primärcheck & Beseitigung akute Vitalgefährdung

• Angestrebte Dauer Primärcheck 30 – 60s (angelehnt an PHTLS Konzept, s. Quellen) :

• A Atemwege freimachen, ggf. Intubation (d.NA), stiff-neck anlegen

• B Beatmung: Atemfrequenz bestimmen, ggf. Beatmung, Entlastungspunktion bei V.a. Spannungspneumothorax (d. NA)

• C Cirkultation: Pulsfrequenz bestimmen, Stillung starker äusserlich erkennbarer Blutungen

• D Disability: Bewusstsein prüfen, GCS Score erheben, Pupillenstatus

• E Expose, Enviroment: Nach weiteren Verletzungen lebensbedrohlichen Verletzungen suchen; Wärmeerhalt !

Info 3

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Standardmaßnahmen

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• Standardmaßnahmen bei jedem als schwer traumatisiert eingestuften Patienten beinhalten:

1) HWS Immobilisation (z.B. Stiff-Neck)

2) Sauerstoffgabe (hochdosiert über Maske, z.B. 6-8l)

3) periphere i.v. Zugang Anlage

4) Wärmeerhalt (Ausgangstemperatur, erwärmte Infusionen, Rettungsdecke, zügiges Verbringen in aufgewärmtes Fahrzeug)

5) Monitoring (EKG, nicht invasive Blutdruckmessung, Sättigungsmessung)

Info 4

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Sekundärcheck

• Angestrebte Dauer Sekundärcheck max. 3-5 min:

• vollständiges Entkleiden anstreben (wenn kein wesentlicher Zeitverlust und unter Beachtung des Wärmeerhaltes)

• kraniokaudaler Body-Check mit Untersuchung von:

- Kopf

- Wirbelsäule

- Thorax

- Bauch

- Becken

- Extremitäten

auf wesentliche Verletzungen, Hinweise auf innere Verletzungen, Stabilität sowie Durchblutung, Sensibilität und Motorik (DMS) achten

• Ermittlung Schmerzintensität anhand Schmerzskala (z.B. VAS)

Info 5

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Erweiterte MassnahmenInfo 6.1

Erweiterte Maßnahmen müssen auf das absolut notwendige Maß beschränkt bleiben. Rein prophylaktische Massnahmen sind zu vermeiden

Weiter zu 6.2

Prinzip Maßnahme/Geschehen Indikation/Ziele

Sicherung des Gasaustausches

Sauerstoffgabe immer

Intubation bei:(unter Immobilisation der HWS)

Durch Notarzt !

- GCS < 9 , schweres SHT

- schwere respiratorische Insuffizienz/Apnoe insbs.bei schwerem Thoraxtrauma

- obstruierte Atemwege (Risikoabwägung)

Nach Abwägung Gesamtumstände:

- pers. stärkste Schmerzen

- pers. schwerer Schockzustand

Beatmung - Normoxie (Ziel: SaO2 >95%)

- Normoventilation (Kapnometrie obligat)

Thoraxdrainage bei:

Durch Notarzt !

- Spannungspneumothorax (einseitig fehlendes Atemgeräusch + Hypotension/schwere resp. Störung/obere Einflußstauung)

- Pneumothorax oder Rippenserienfraktur in Abwägung der Gesamtumstände (z. B. masch. Beatmung)

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Prinzip Maßnahme/Geschehen Indikation/Ziele

Sicherung der Kreislauffunktion

Intravenöse Zugänge großvolumige Zugänge anstreben

Volumentherapie - differenziert n. Verletzungsmuster- normotensive Pat. bedürfen idR keiner

Volumentherapie- Kristalloide bevorzugen, - bei Einsatz von Kolloidalen HAES 130/0,4

bevorzugen

Nicht stillbare Blutungen insbesondere bei: bei schwerem Thorax- oder Bauchtrauma, penetrierenden Verletzungen

- Schnellstmöglicher Transport zur geeigneten operativen Versorgung

- Zurückhaltende Volumentherapie erwägen

Schweres Beckentrauma/große RöhrenknochenDurch Notarzt !

Achsengerechte Reposition und Stabilisierung anstreben (z.B. pelvic sling)

SHT als führende Verletzung

Cave: Gesamtverletzungsmuster beachten, kann Blutungen aggravieren

- Hypotone Phasen unbedingt vermeiden!

- Ziel der Volumentherapie: Normotension

- HyperHAES möglich, ggf. Katecholamine (durch Notarzt)

Erweiterte MassnahmenInfo 6.2

Weiter zu 6.3

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13 Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20

Prinzip Maßnahme/Geschehen Indikation/Ziele

Immobilisation/ Lagerung/Reposition

HWS Immobilisation Immer (stiff neck)Rettung und Umlagerungen(situationsabhängig)

- Stiff neck bis in Klinik belassen

- Rettung möglichst unter Schonung der WS: Nutzung von Schaufeltrage, Spine Board, KED System

- Vakuummatratze situationsabhänig

Reposition bei:

Durch Notarzt !

- Dislozierte große Röhrenknochen achsengerecht

- Gelenke bei Einschränkung von DMS oder drohendem Weichteilschaden

- DMS vor und nach Repo dokumentieren

- Blutstillung durch Druckverband und Hochlagern, ggf. Tourniquet erwägen

Amputation - Sterile Abdeckung/Blutstillung Stumpf

- Sterile Sicherung Amputat (Spezialset)

- Blutstillung durch Druckverband und Hochlagern, ggf. Tourniquet erwägen

Oberkörperhochlagerung (30º) Bei SHT und RRsys >120 mmHg und fehlendem Hinweis auf BWS/LWS Verletzung

Weiter zu 6.4

Erweiterte MassnahmenInfo 6.3

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Prinzip Maßnahme/Geschehen Indikation/Ziele

Analgesie Indikation n.Schmerzgrad (VAS dokumentieren; VAS < 4 anstreben)

- Auswahl Analgetika nach Wirkungsspektrum & geltenden SOP

- Medikamentenwirkung auf Atmung und Kreislauf beachten

Narkose s. auch Intubationsindikationen

durch Notarzt!

- Möglichst als Rapid Sequence Induction durchführen

- Etomidate als Hypnotikum vermeiden

- EKG, SaO2, Blutdurckmessund und Kapnographie obligat

Temperatur-management

Normothermie anstrebenTemperaturverlust vermeiden

- Rasche Rettung

- Rascher Transport

- Temperaturmessung obligat

- Vorgeheizter RTW, Rettungsdecke

Penetrierende Traumen

Fremdkörper In situ belassen (sterile Abdeckung)

Schuß/Stich Sichtbare Verletzungen müssen nicht mit Verletzungsausmaß korrelierenzurückhaltende VolumentherapieSchnellstmöglicher Transport in Traumazentrum

Erweiterte MassnahmenInfo 6.4

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Transport in eine geeignete Einrichtung (1)

Weiter zu 7.2

• Patienten mit (V.a.) schwerem Trauma sollten grundsätzlich so schnell wie möglich in das nächst gelegene Traumazentrum nach adäquater Voranameldung transportiert werden.

• Ziel ist ein präklinisches Intervall < 60 min nach Unfallereignis

• Luftrettungsmittel sollen primär bei mittelschweren und schweren Traumata eingesetzt werden. Es sollte ein Zeitvorteil gegeben sein (Einfluß von Entfernungen, Witterung, Tageszeit)

• Patienten mit offensichtlich unstillbaren Blutungen (z.B. Milz-/Leberverletzungen), hämodynamischer Instabilität und einem absehbaren Zeitgewinn (>10-15 min bzw. nicht in ca. 30 min erreichbar) können nach Abwägung der Gesamtumstände auch in eine Klinik niedriger Versorgungstufe und der Möglichkeit der chirurgischen Intervention nach vorheriger Anmeldung und Zusage der Aufnahme transportiert werden

• Patienten mit zusätzlichen speziellen Verletzungen (komplizierte Amputationen, Verbrennungen) sollen in Abwägung der Gesamtumstände primär in ein entsprechend geeignetes Spezialzentrum transportiert werden. Vorrangig ist aber immer das Gesamtverletzungsmuster und die sich daraus ergebenden Vitalgefährdung sowie die voraussichtliche Transportdauer. Im Zweifel ist das nächst gelegene Traumazentrum anzusteuern.

Info 7.1

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Primäre RLP- und Nachbar – Überreg. TraumazentrenInfo 7.2

Weiter zu Info 7.3

- Universitätskliniken Bonn

- Universitätskliniken Homburg

- Westpfalz-Klinikum Kaiserslautern

- Städtisches Klinikum Karlsruhe

- BwZK Koblenz

- BG Unfallklinik Ludwigshafen

- Universitätskliniken Mainz

- Universitätskliniken Mannheim

- Brüderkrankenhaus Trier

- Horst-Schmidt Kliniken Wiesbaden

In alphabet. Reihenfolge (Auswahl):

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Transport in eine geeignete Einrichtung (2)

• Grundsätzlicher Ablauf des Transportes:

- Transportziel ist grundsätzlich das nächst gelegene Traumazentrum (Schockraum)

- Beratung zu Transportziel durch Leitstelle anhand Zentralem Landesweiten Behandlungskapazitätennachweisese (ZLB)

- Voranmeldung immer über klinische Koordinatoren (z.B. ZINK) anstreben

- Auswahl des Transportmittels nach:

- Zeitvorteil !

- Tageszeit und Witterung

- frühzeitige Nachalarmierung von RTH!

- bei unstillbaren Blutungen oder Spezialverletzungen Abwägung nach Umständen (s. Folie 7.1)

Info 7.3

Weiter zu Info 7.4

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Transport in eine geeignete Einrichtung (3)Info 7.4

Primäre Zuführung in ein Traumazentrum reduziert die Sterblichkeit bei Polytrauma um ca. 50 %

Biewener, A. Aschenbrenner, U. Sauerland, S. Zwipp, H. Rammelt, S. Sturm, J. Einfluss von Rettungsmittel und Zielklinik auf die Letalität nach Polytrauma:Eine Standortbestimmung. Unfallchirurg 2005; 108: 370-77

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Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich

19 Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20

DokumentationInfo 8

• Möglichst umfassende Dokumentation auf dem DIVI Protokoll unter besonderer Berücksichtigung von:

- Unfallmechanismus- Unfallzeitpunkt- Zeitpunkt Eintreffen RTW/NA- Zeitpunkt Abrücken- Primärbefunde (z. B. Neurostatus!), Verlauf- Verdachtsdiagnose- durchgeführte Maßnahmen, applizierte Medikamente

• im Schockraum der Zieleinrichtung erfolgt eine vollständige strukturierte mündliche Übergabe (Zeitschiene, Unfallmechanismus, Auffindesituation und –befund (ABCDE), Maßnahmen, Transportverlauf) und Weitergabe des vollständig ausgefüllten DIVI-Protokolls

• Angaben zur externen Qualitätssicherung (z.B. DGU Traumaregister) sollen möglichst weitergegeben werden

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Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich

20 Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20

Quellen• Biewener, A. Aschenbrenner, U. Sauerland, S. Zwipp, H. Rammelt, S. Sturm, J. (2005)

Einfluss von Rettungsmittel und Zielklinik auf die Letalität nach Polytrauma: Eine Standortbestimmung. Unfallchirurg 108: 370-77

• Dirks B. (2008) Eckpunktepapier zur notallmedizinischen Versorgung der Bevölkerung. Notfall & Rettungsmed 11: 421-422

• Dt. Gesellschaft für Unfallchirurgie (Hrsg.) (2011) S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung. AWMF 012/019; www.awmf-online.de

• Fuhr G., Kumpch M., Ritter D., Schäfer S. (2010) Management des Traumapatienten. Herausgegeben durch das Gremium Fortbildung Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz (FRRP)

• NAEMT (Hrsg.) (2007) Präklinisches Traumamanagement: Das PHTLS-Konzept. Urban & Fischer Verlag, München

• Oestern HJ (Hrsg.) (2008) Das Polytrauma. Urban & Fischer Verlag, München