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S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis Version 1.2 | PraktikerSprache DeutschSeite 1 | 66
© 2015 Rheuma Schweiz | In Zusammenarbeit mit Roche Pharma (Schweiz) AG
S L I D E S E T F Ü R D E N P R A K T I K E R
Autoren:
Dr. med. Pius Brühlmann
Dr. med. Susann Enderlin Steiger
Prof. Dr. med. Diego Kyburz
Dr. med. Andrea Stärkle-Bär
Rheumatoide Arthritis
NEUVersion 1.2
Januar 2015
© 2015 Rheuma Schweiz | In Zusammenarbeit mit Roche Pharma (Schweiz) AG
Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 2 | 66
S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
InhaltsverzeichnisVorwort 3
Das menschliche Gelenk 4
Begriffsdefinitionen 5
Arthritis
Aetiologien 6
Rheumatoide Arthritis
Epidemiologie 8
Pathogenese 9
Histopathologie 11
Symptome 12
Klinische Befunde 13
Frühes Stadium 15
Spätes Stadium 16
Klassifikationskriterien 2010 18
Extraartikuläre Beteiligung 21
Haut
Rheumaknoten 22
Differenzialdiagnose 23
Verlaufsbeurteilung 29
HAQ 30
Komplikationen der Erkrankung
Osteoporose 31
Arteriosklerose 36
Amyloidose 37
Labor 38
Diagnostik
Autoantikörper 39
Gelenkpunktat 40
Bildgebung
Röntgen Gelenke 41
MRI Gelenke 42
Röntgen HWS 43
MRI HWS 45
Skelettszintigraphie 46
Verlaufsdiagnostik 47
Therapiestrategie 48
Konsequenz für die Therapiewahl 52
Basistherapie DMARDS 53
Kortikosteroide 54
Biologika
Chronische Entzündungen
im Gelenk 55
Anti-TNF-α-Therapie 57
Anti-IL-6R-Therapie 59
Anti-CD20-Antikörper-Therapie 60
Therapie durch Blockade
der T-Zell-Kostimulation 61
Basistherapie in Schwangerschaft 62
Chirurgische Therapien 64
Radiosynoviorthese 65
Nichtpharmakologische Therapien 66
> zum Inhaltsverzeichnis
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 3 | 66
S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Vorwort
Die rheumatoide Arthritis ist die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung und wird
vielfach mit dem Inbegriff von «Rheuma» gleichgesetzt. Die Erkrankung betrifft
zwischen 0.5 bis 1 % der Bevölkerung und kann in allen Lebensabschnitten auftre-
ten. Während die Ursachen der Erkrankung nach wie vor weitgehend unklar sind,
wurden in den letzten Jahren durch die molekular biologische Grundlagenforschung
die Zusammenhänge der Krankheitsmechanismen zunehmend aufgeklärt. Dies
führte denn auch zu enormen Fortschritten in der Therapie, was sich in einer verbes-
serten Lebensqualität und einer deutlich besseren Langzeitprognose ausdrückt.
In der vorliegenden Foliensammlung sind wichtige Informationen über Diagnostik,
Therapie und Verlauf der rheumatoiden Arthritis zusammengefasst.
Da die frühzeitige Diagnose und Behandlung der Erkrankung prognostisch von Bedeu-
tung sind, wurde der klinischen Diagnosestellung und der medikamentösen Therapie
ein besonderer Stellenwert eingeräumt.
Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, Universitätsspital Zürich
> zum Inhaltsverzeichnis
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S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Das menschliche Gelenk
Beispiel: Kniegelenk
Cartilago articularis
Femur
Bursa suprapatellaris
Condylus femoris
Membrana synovialis
Bursa suprapatellaris
Articulatio femoro-tibialis
Articulatio femoro-patellaris
Meniscus lateralis
Meniscus
Meniscus medialis
M. vastus lateralis
M. vastus medialis
Patella
Tibia
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S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Begriffsdefinitionen
Mögliche Zeichen einer Gelenkentzündung:
> Schwellung
> Rötung
> Überwärmung
> Schmerz
> Morgensteifigkeit
> Gelenkerguss
> Bewegungseinschränkung
> Arthralgie Gelenkschmerz
> Arthritis Gelenkentzündung
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S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Arthritis: Aetiologien
> Rheumatischer
Formenkreis
> Rheumatoide Arthritis
> Spondyloarthritiden
– Spondylitis ankylosans: Morbus Bechterew
– Reaktive Arthritis
– Psoriasis-Arthritis
– Enteropathische Spondylarthritis
– Undifferenzierte Spondylarthritis
> Kollagenosen / Vaskulitiden:
– Systemischer Lupus erythematosus
– Systemische Sklerose (Sklerodermie)
– Poly-/Dermatomyositis
– Sjögren-Syndrom
– Mischkollagenosen
– Undifferenzierte Kollagenosen
– Systemische Vaskulitiden (klein, mittel, gross)
– Behçet Syndrom
– Polymyalgia rheumatica
> Degenerativ > Arthrose aktiviert
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S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
> Infektionen Bakterien
> Staphylokokken
> Streptokokken
> Mycobacterium tuberculosis
Viren (z. B. Parvovirus B 19)
Pilze
> Begleit arthritis
bei / nach
Infektionen
> Rheumatisches Fieber
> Lyme Arthritis
> Kristall
arthropathien
> Arthritis urica (Gicht)
> Chondrokalzinose (Hydroxyapatit)
> Hydroxyapatitarthropathie
> Andere Aetiologien > Hämarthros
(Hämophilie,
Antikoagulation)
> Trauma
> Sarkoidose
> Paraneoplastisch
Arthritis: Aetiologien
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S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Rheumatoide Arthritis Epidemiologie
> Inzidenz pro Jahr 0.2 pro 1000 (m)0.4 pro 1000 (w)
> Prävalenz 0.5–1 %
– abhängig von Population – zwei- bis viermal höhere Prävalenz bei w – Vorkommen in allen Kontinenten und Ethnien – hohe Prävalenz: Indianer Amerika – tiefe Prävalenz: Afrikaner
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 9 | 66
S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
B-Zellen, T-Zellen, synoviale Fibroblasten und Makrophagen aktivieren sich gegenseitig
und treiben die Gelenkszerstörung voran. Durch die sezernierten Zytokine kommt es
auch zu vermehrter Differenzierung von Makrophagen in Osteoklasten und zu Neo-Angiogenese.
Neutrophile Granulozyten TZellen:
Zyklokine
BZellen: Auto-Antikörper, Zytokine
Angiogenese
Makrophagen:Zytokine v. a. IL-1, TNF-α
Synoviale Fibroblasten:RANKL, Zytokine u.a. IL-6, Chemokine, Matrix-Metallproteinasen
Osteoklasten:Cathepsine, Matrix-Metallproteinasen
Pathogenese
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 10 | 66
S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Die Destruktion der Gelenke wird durch das invasive Wachstum des synovialen
Gewebes in Knorpel und Knochen verursacht.
Hyperplastisches Synovium
Knorpel
Pathogenese
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 11 | 66
S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Histopathologie
Fokale Gelenkserosion bei Rheumatoider Arthritis. Hämatoxylin-Eosin-Färbung
Pannus
Knochen
Knochenmark
Walsh et al., Immunol Rev 2005
Osteoklasten
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Symptome
Frühes Stadium
Anamnestische Angaben:
> Morgensteifigkeit über 30–60min
> Kraftlosigkeit
> Gelenkschmerzen
> Gelenkschwellung
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 13 | 66
S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Klinische Befunde
Frühes Stadium
> Gelenkschwellungen meist symmetrisch
> Geschwollene Gelenke, leicht überwärmt
> Fast immer Befall der MCP- und PIP-Gelenke von Händen und Füssen
> Oft Befall der Zehengrundgelenke (MTP)
> Synovitisch veränderte, druckdolente Gelenkkapsel
> Schmerzhafter Händedruck: Gaenslenzeichen
> Begleitentzündung von Sehnenscheiden und Schleimbeuteln
> Karpaltunnelsymptom
(durch Arthritis des Handgelenkes oder Tenovaginitis im Bereich des Karpaltunnels)
> Bakerzyste: Ausstülpung der Kniegelenkkapsel dorsal durch Erguss
Abgrenzung zu anderen Arthritiden zu Beginn oft schwierig
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 14 | 66
S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Klinische Befunde
Spätes Stadium
> Sekundäre Arthrosen
> Gelenkdeformitäten durch Subluxationen
> Ulnardeviation der Langfinger (Subluxation der MCP-Gelenke)
> Knopfloch- und Schwanenhalsdeformität der Finger
> 90°/90° Deformität der Daumen
> Caput ulnae Syndrom
> Atrophie der intrinsischen Handmuskulatur
> Rheumaknoten
> Extraartikuläre Manifestation
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 15 | 66
S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Klinische Befunde: Frühes Stadium
Typische Schwellungen im Bereich der Handgelenke sowie der Metacarpophalangeal- und proximalen Interphalangealgelenke.
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S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Klinische Befunde: Spätes Stadium
Gelenkdeformationen durch Subluxationen > Ulnardeviation in MCP-Gelenken
> Knopfloch- und Schwanenhalsdeformität
der Langfinger
> Caput ulnae-Syndrom
Extraartikuläre Manifestationen
Fortgeschrittene Veränderung mit Ulnardeviation mit Knopfloch-Deformität (Ringfinger rechts) und Caput ulnae-Syndrom (rechts).
> zum Inhaltsverzeichnis
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S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Klinische Befunde: Spätes Stadium
Schwanenhals-Deformität
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 18 | 66
S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Klassifikationskriterien für die rheumatoide Arthritis 2010
Ziel dieser neuen Kriterien ist die Früherfassung einer rheumatoiden Arthritis.
Die früheren aus dem Jahre 1987 stammenden Kriterien charakterisierten Patienten
mit fortgeschrittener rheumatoider Arthritis. Damit eine Frühbehandlung und
entsprechend ein Erfolg der Behandlung erzielt werden kann, ist es wichtig, die
Patienten so früh wie möglich, vorzugsweise bereits innerhalb der ersten
3 Monate der Erkrankung, einer effizienten Therapie zuzuführen. Genau dies ist
das Ziel der neuen Kriterien.
Die Klassifikation erfordert kumulativ aus den Kriterien A–D einen Gesamtscore
von mind. 6 Punkten (von insgesamt 10 möglichen), damit ein Patient als definitive
rheumatoide Arthritis klassiert werden kann. Nach wie vor heissen die Kriterien
Klassifikationskriterien, da sie die entsprechenden Patienten von anderen Krankhei-
ten trennen und dadurch klassieren.
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 19 | 66
S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Klassifikationskriterien für die rheumatoide Arthritis 2010
Ein paar Definitionen sind wichtig
> Gelenksbeteiligung
Grosse Gelenke: dazu zählen Schultern, Ellbogen, Hüfte, Knie und Sprunggelenke
Kleine Gelenke: dazu zählen die Fingergrundgelenke, die Fingermittelgelenke,
die Zehengrundgelenke II–V, die Interphalangealgelenke der Daumen sowie die
Handgelenke
> Serologie – Rheumafaktor oder Anti-CCP-Antikörper
Niedrig-positiver Wert: über Norm, aber < 3-fache obere Norm
Hoch-positiver Wert: > 3-fache obere Norm
> Entzündungsfaktoren – CRP bzw. BSR
Erhöhte Entzündungsfaktoren: Entsprechend den Laborrichtwerten
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 20 | 66
S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Klassifikationskriterien für die rheumatoide Arthritis 2010
A Gelenksbeteiligung > 1 grosses Gelenk> 2–10 grosse Gelenke> 1–3 kleine Gelenke (mit oder ohne Beteiligung von grossen Gelenken)> 4–10 kleine Gelenke (mit oder ohne Beteiligung von grossen Gelenken)> 10 Gelenke (mind. 1 kleines Gelenk)
01235
B Serologie (mind. 1 Testresultat ist für die Klassifikation nötig)
> negativer Rheumafaktor und negative Anti-CCP-Antikörper> leicht-positiver Rheumafaktor oder leicht-positive Anti-CCP-Antikörper> hoch-positiver Rheumafaktor oder hoch-positive Anti-CCP-Antikörper
023
C Entzündungsfaktoren (mind. 1 Testresultat ist für die Klassifikation nötig)
> normales CRP und normale BSR> abnormales CRP oder abnormale BSR
01
D Dauer der Symptome > < 6 Wochen> �≥ 6 Wochen
01
Wert von ≥ 6/10 ist nötig zur definitiven Diagnose einer RA
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S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Extraartikuläre Beteiligung
> Haut Rheumaknoten, Vaskulitis mit Hautulcera
> Augen Keratokonjunktivitis sicca, ulcerative Keratitis, Skleritis
> Schleimhäute Glanduläre Entzündung mit Sicca-Symptomatik
> Pulmonal Fibrosierende Alveolitis mit pulmonaler Fibrose, pulmonale Rheumaknoten, Pleuraerguss
> Kardiovaskulär Perikarditis, Myokarditis, Klappenendokarditis, Vaskulitis
> Nervensystem Mononeuritis multiplex, zervikale Instabilität mit Myelopathie
> Hämatologie Anämie, Thrombozytose, Leukozytose, Lymphadenopathie
> zum Inhaltsverzeichnis
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 22 | 66
S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Haut: Rheumaknoten
Rheumaknoten über dem Fingerendglied
Rheumaknoten über dem lateralen Fussrand Rheumaknoten über der Archillessehne
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 23 | 66
S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Differenzialdiagnose
Oft ist zu Beginn einer Erkrankung die Diagnose schwierig zu stellen.
Eine ausgedehnte Anamnese, Klinische Untersuchung, ggf. Gelenk punktat, Laborabklärungen
und Bildgebung sind meist nötig.
Im Folgenden wird die Differenzialdiagnose einerseits nach dem Krankheitsbild und anderseits
nach dem Gelenkbefallsmuster besprochen.
Es wird nur auf die häufigsten Differenzialdiagnosen eingegangen.
> zum Inhaltsverzeichnis
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S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Häufige Differenzialdiagnosen
> Erkrankung Unterscheidungsmöglichkeit
> Konnektivitiden ANA oder andere Autoantikörper,
Komplementverbrauch.
Milde Arthritiden, Arthralgien.
Andere Organmanifestationen
meist keine Erosionen
> Polymyalgia rheumatica Alter über 50
Myalgien Schulter-/Beckengürtel
Keine Erosionen
Rasches Ansprechen auf Steroide
> Fingerpolyarthrose Positive Familienanamnese
Befall der DIP,PIP, Daumensattelgelenk
kurze Morgensteifigkeit
Keine Erosionen
Arthrosezeichen im Röntgen
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 25 | 66
S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Häufige Differenzialdiagnosen
> Erkrankung Unterscheidungsmöglichkeit
> Kristallarthropathien Plötzlicher Beginn, meist monoartikulär, Rötung,
Kristallnachweis, erhöhte Harnsäure
> Infektiöse / reaktive
Arthritis
Anamnese, Hautveränderungen,
Begleitsymptome, Gelenkpunktion
Labor mit Nachweis des «Erregers»
> Psoriasisarthritis Strahlbefall, Transversalbefall, asymmetrischer, oligoartikulärer Befall,
Axialer Befall, Haut-Psoriasis,
pos. Familien Anamnese. HLA-B 27 pos.
> Spondyloarthritis Axialer Befall, grosse Gelenke, HLA-B 27 pos.,
Enthesopathien
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 26 | 66
S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Differenzialdiagnosen nach Gelenkbefallsmuster
> Oligo / Monartikulär Kristall-Arthropathie
Spondarthropathie
Reaktive Arthritiden
Psoriasis-Arthritis
Infektiöse Arthritis
Aktivierte Arthrose
Hämophilie-Arthropathie
Pigmentierte villonoduläre Synovitis
Sarkoidose
> Polyartikulär Psoriasis-Arthritis
Konnektivitiden
Paraneoplastische Arthritis
virale Arthritis
> zum Inhaltsverzeichnis
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 27 | 66
S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Häufige Differenzialdiagnosen
Fingerpolyarthrose Gichtarthritis Calziumpyrophosphat Arthritis
> zum Inhaltsverzeichnis
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 28 | 66
S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Häufige Differenzialdiagnosen
Psoriasis
Arthritis Fingerendgelenke
mit Nagelpsoriasis
> zum Inhaltsverzeichnis
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 29 | 66
S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Verlaufsbeurteilung
> DAS disease activity score
> RADAI RA disease activity index
> CDAI clinical disease activity index
> SDAI simplified disease activity index
> HAQ health assessment questionaire
> SF36 short form 36
DAS, RADAI, CDAI, SDAI geben die Krankheitsaktivität wieder und
der HAQ die körperliche Einschränkung durch die Krankheit.
Der SF36 gibt eine Einschätzung der Lebensqualität. Zusätzlich
kann der Verlauf auch mittels Röntgenbilder verfolgt werden,
indem Usuren und Gelenkspaltverschmälerungen beurteilt werden.
> zum Inhaltsverzeichnis
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 30 | 66
S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
HAQ
Der HAQ ist ein Fragebogen zur Erfassung der Behinderung
durch eine entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankung.
Der Patient füllt diesen Fragebogen selbst aus und bewertet
dabei seine Fähigkeiten.
Als klinisch signifikante Verbesserung gilt eine Abnahme
des HAQ um mindestens 0,5 Einheiten.
Beurteilung:
HAQ 0–1 niedrige Einschränkung
HAQ 1–2 moderate Einschränkung
HAQ 2–3 schwere Einschränkung
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 31 | 66
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Komplikationen der Erkrankung: Osteoporose
Tiefere Knochendichte infolge
> Systemischer Entzündungsaktivität
> Corticosteroidtherapie
Lodder MC et al. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1576-80
Normaler Knochen Osteoporotischer Knochen
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 32 | 66
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Wirbelkörperfraktur
Osteoporosefraktur LWK2
Osteoporose
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 33 | 66
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Osteoporose bei Rheumatoider Arthritis gehäuft
Grösster Knochenverlust in den ersten Monaten einer Corticosteroidtherapie > Knochendichtemessung und Osteporoseprophylaxe schon zu Beginn der Corticosteroidtherapie
> T-Score ≤ –1.5 SD
oder > T-Score < –1.0 SD + 2 von 3 Risikofaktoren (Alter > 50, postmenopausal, Prednisondosis ≥ 20 mg/d)
Osteoporoseprophylaxe bereits bei Osteopenie unter Corticosteroidtherapie
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 34 | 66
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Prophylaxe der Corticosteroid-induzierten Osteoporose
1. Wahl > Biphosphonat (Alendronat 70 mg pro Woche, Risendronat 35 mg pro Woche)
2. Wahl > Teriparatid (Limitatio!, falls T-Score ≤ –2.5 oder Frakturen)
Alle Patienten > Calciumaufnahme 1000–1200 mg täglich
> Substitution Vitamin D3 800–1200 IE täglich
> Reduktion der Osteoporose-Risikofaktoren
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 35 | 66
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Rheumatoide Arthritis unabhängiger Risikofaktor für OsteoporoseFRAX
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 36 | 66
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Komplikationen der Erkrankung: Arteriosklerose
Del Rincon I et al. Arthritis Rheum 2001; 12: 2737-45
Kardiovaskuläre Ereignisse bei Rheumatoider
Arthritis im Vergleich zur Normalbevölkerung
3–4 x häufiger
> Zytokine haben eine proatherogene Wirkung
> Prothrombotischer Effekt
> Erhöhung des oxidativen Stresses
> Endotheliale Dysfunktion
Risikofaktoren aggressiv behandeln!
Mikroskopischer Querschnitt durch arteriosklerotisch verändertes Gefäss
> zum Inhaltsverzeichnis
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 37 | 66
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Komplikationen der Erkrankung: Amyloidose
Verursacht durch Serum-Amyloid A
(Akute-Phase-Protein)
Symptome in der Regel generalisiert
im Körper
Betroffene Organe > Magendarm-Trakt (immer)
> Herz
> Niere
> Milz
> Leber
> Nebennieren
> Weichteile
Amyloidose der Niere
> zum Inhaltsverzeichnis
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 38 | 66
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Labor
> BSR/CRP Korreliert mit Krankheitsaktivität
je höher umso schlechter die Prognose
> Hämoglobin kann bei starker Entzündung sinken.
> Eisen Im Frühstadium oft erniedrigt
> Thrombozyten können bei Aktivität ansteigen.
> Anämie als Ausdruck der entzündlichen Aktivität
> Shared epitope positive HLA-DR Allele sind prognostisch
ungünstig; werden nicht routinemässig
bestimmt.
> zum Inhaltsverzeichnis
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 39 | 66
S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Diagnostik: Autoantikörper
> Rheumafaktoren (RF) Mässige Sensitivität, hohe Spezifität
Hohe IgM-RF-Titer assoziiert mit
destruktivem Verlauf und extraartikulären
Komplikationen
> CCPAntikörper Mässige Sensitivität und sehr hohe
Spezifität
> RF oder CCPAK bei 50 % der Patienten vor Erkrankungs-
beginn positiv
Nielen et al., Arth Rheum 2004, Feb; 50(2): 380-6
Proz
ent p
ositi
ve P
atie
nten
60
50
40
30
20
10
015 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Jahre vor Symptombeginn
RFIgM+ oder CCPAK+ 49.4 %
CCPAK+ 40.5 %
RFIgM+ 27.8 %
> zum Inhaltsverzeichnis
© 2015 Rheuma Schweiz | In Zusammenarbeit mit Roche Pharma (Schweiz) AG
Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 40 | 66
S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Diagnostik: Gelenkpunktat
Die Gelenkspunktion dient bei der Rheumatoiden Arthritis
vor allem zur Differenzierung von anderen Erkrankungen
Die Zellzahl ist entzündlich das heisst > 2000 Leucocyten / µl
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S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Röntgen: Früh- und Spätzeichen
Frühzeichen
> Periartikuläre Schwellung
> Demineralisation gelenknaher Knochenanteile
> Auflösung der Kortikalis (Grenzlamelle) im
Bereich der Knochen-Knorpel-Grenze
Spätzeichen
> Erosionen und Usuren
> Subluxation mit Achsenabweichungen
> Postentzündliche Arthrosezeichen
> Ankylose (va. Carpus)
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
MRI: periphere Gelenke
Früherfassung von:
> Synovitis
> Tendinopathien
(Tenosynovitis, Erguss)
> Erosionen
> Knochenödem
Erguss
Tenosynovitis
Erosion
Knochenödeme
Konventionelles Röntgenbild ohne pathologischen Befund
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Röntgen: Entzündliche HWS-Veränderungen
> Spondyloarthritis und -diszitis
> Atlantoaxiale Entzündung mit Kompression des Rückenmarkes
Spondylodiszitis und Spondyloarthritis Atlantoaxiale Entzündung mit Kompression Rückenmark
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Röntgen: entzündliche HWS-Veränderungen
Atlantoaxiale Subluxation nach vorne:
Abstand vorderer Atlasbogen
zu Dens axis > 9 mm
> Rückenmarkskompression
Atlantoaxiale Subluxation nach oben:
Dens axis dringt in Hirnstamm ein
Aufnahme in Reklination Aufnahme in Inklination
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
MRI: entzündliche HWS-Veränderungen
Entzündlicher Pannus um Densspitze (atlanto occipital)
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Skelettszintigraphie
Anreicherung symmetrisch in Handgelenken,
Finger-, Grund- und Mittelgelenken
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Verlaufsdiagnostik
Labor
> BSR, CRP
> Blutbild: Anämie
> Monitoring von systemischer Beteiligung und Komorbiditäten
Bildgebung
> Ultraschall
> Röntgen
Erfassung in SCQM
> Swiss Cinical Quality Management
Nationales Patientenregister für Rheumatoide Arthritis
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S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Therapiestrategie
> Möglichst früher Therapiebeginn verbessert
die Prognose
> Konzept des Window of opportunity
> Langzeiteffekt auf radiologische Progression
(SCQM Kohorte)
Lard et al, Am J Path 111:446, 2001Nell et al, Rheumatol 43:906, 2004Van Aken, Ann Rheum Dis 63:274, 2004
3
2
1
00 1 2 3 4 5
ERO
scor
e [ %
]Years since symptom start
Difference in rates of progression, p< 0.001
EARLY DMARD (N=368)LATE DMARD (N=602)
Progression of radiographic joint damage since symptom onset
Kyburz et al, Rheumatol 2011;50(6):1106-1110
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Therapiestrategie
EULAR recommendations update 2013
> Phase 1
Diagnose Rheumatoide Arthritis
Keine Kontraindikation
Beginn mit Methotrexat
+/– Prednison
KI für MTX
Beginn mit Leflunomid
oder Sulfasalazin, alleine
oder in Kombination
+/– Prednison
> Ziel > Remission oder tiefe Krankheitsaktivität (DAS28<=3.2) Innert 3–6 Monaten erreicht
Smolen JS et al, Ann Rheum Dis 2014;73:492-509
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Therapiestrategie
> Phase 2
Tiefe Krankheitsaktivität nicht erreicht
Mit Risikofaktoren*
Kombinationstherapie mit Biologikum
Ohne Risikofaktoren*
Wechsel auf anderes konven-tionelles Basistherapeutikum
(Mono- oder Kombinationstherapie)
> Ziel > Remission oder tiefe Krankheitsaktivität (DAS28<=3.2) Innert 3–6 Monaten erreicht
* Risikofaktoren: anti-CCP+, RF+, hohe Krankheitsaktivität, Erosionen radiologisch
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Therapiestrategie
> Phase 3
Tiefe Krankheitsaktivität nicht erreicht
Tiefe Krankheitsaktivität nicht erreicht
Wechsel des Biologikums
> anderer TNF-α-Blocker, Tocilizumab, Abatacept, Rituximab, Tofacitinib
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Prognostische Faktoren bei Diagnosestellung: Konsequenz für die Therapiewahl
Ungünstige prognostische Faktoren
Immunserologie Positive Rheumafaktoren Positive CCP-Antikörper
Genetik Vorhandensein von shared epitope positiven HLA-DR-Allelen (HLA–DRB1*04,*01)
Gelenke Grosse Anzahl betroffener Gelenke
Systembeteiligung Vorhandensein extraartikulärer Manifestationen
Bildgebung Früher Nachweis von Gelenkerosionen
Mobilität Frühe Einschränkung im täglichen Leben
Alter Höheres Lebensalter bei Diagnosestellung
Bildung Geringere Schulbildung
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S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDS)
Definition Basismedikamente zur Behandlung der Rheumatoiden Arthritis, bei denen eine hemmende Wirkung auf die Entzündung und Gelenkdestruktion nachgewiesen ist.
Konventionelle > Hydroxychloroquin> Sulfasalazin> Methotrexat> Leflunomid
Biologika > TNF-Hemmer (Etanercept, Adalimumab, Infliximab, Certolizumab, Golimumab)
> Abatacept> Tocilizumab> Rituximab
Signaltransduktionshemmer > Tofacitinib
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Kortikosteroide
Wirkung Entzündungshemmung Verzögerung der Gelenksdestruktion nachgewiesen
Indikation Systemisch (akuter entzündlicher Schub, Überbrückungstherapie bis zur Wirksamkeit der Basismedikation, rheumatoide Vaskulitis)Lokal (Arthritis, Tenosynovitis, Karpaltunnelsyndrom)
Dosierung: verschiedene Schemata
Bei akutem Schub: Prednison 20–40 mg/d p. o. initial mit Dosisreduktion im Verlauf; Bei rheumatoider Vaskulitis: Prednison 1 mg/kg/Tag oder 250 mg i. v. als Kurzinfusion; Als Ergänzung zur Basistherapie: low dose Prednison p.o. (< = 10 mg/d); Intraartikuläre Dosierung nach Gelenkgrösse: 10 mg (Finger-gelenke)–40 mg (Knie, Hüften) Tenosynovitis/Bursitis 10–20 mg
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Osteoporose, aseptische Knochennekrose, Gewichtszunahme, arterielle Hyper-tonie, diabetogene Stoffwechsellage, psychische Störungen, Hautatrophie
Vorsichtsmassnahmen aseptische Injektionstechnik, keine Injektion bei Antikoagulation, nicht mehr als 3–4 Injektionen pro Gelenk und Jahr
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
YYY Y
Y
Y
Antigenpräsentierende Zelle
TZelle
CD40L––––CD 40
CD-20
IFN-gamma, IL 17
Fc-RezeptorIL-15, IL-18
TNF, IL-1, IL-12, IFN
Aktivierung: IFNgamma IL2
BZelle
PlasmazelleKnorpel
Knochen
Ausschüttung Matrix-Metalloproteinasen
Synovialfibroblasten
Komplement
Auto-Antikörper:RF, anti-CCP
Osteoklasten
MHC II–––T-Zell-RezeptorCD80–––––––––––CD28
Makrophage
TNF-alpha, IL-1, IL-6, RANKL
Biologika: Chronische Entzündung im Gelenk – Die Rolle von Immunzellen und Zytokinen
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 56 | 66
S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Biologika: Spezifischer Eingriff in die Entzündungsprozesse
AntiZytokine
> Infliximab
> Etanercept
> Adalimumab
> Golimumab
> Certolizumab
> Tocilizumab
Hemmung der TZellKostimulation
> Abatacept
Depletion CD20positiver BZellen
> Rituximab
YYY Y
Y
Y
Antigenpräsentierende Zelle
TZelle
CD40L––––CD 40
CD-20
IFN-gamma, IL 17
Fc-RezeptorIL-15, IL-18
TNF, IL-1, IL-12, IFN
Aktivierung: IFNgamma IL2
BZelle
PlasmazelleKnorpel
Knochen
Ausschüttung Matrix-Metalloproteinasen
Synovialfibroblasten
Komplement
Auto-Antikörper:RF, anti-CCP
Osteoklasten
MHC II–––T-Zell-RezeptorCD80–––––––––––CD28
Makrophage
TNF-alpha, IL-1, IL-6, RANKL
==
AntiZytokine
=
=
Hemmung der Kostimulation
BZell Depletion
AntiZytokine
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Anti-Tumornekrosefaktor-alpha-Therapie (TNF-α): Infliximab, Etanercept und Adalimumab
Infliximab Etanercept Adalimumab
Wirkmechanismus Chimärer human-muriner monoklonaler Antikörper gegen TNF-α
Menschliches TNF-Rezeptor-p75- Fc-Fusionsprotein, kompetitiver Inhibitor der Bindung von TNF an seine Zelloberflächen-Rezeptoren
Humaner monoklonaler Antikörper gegen TNF-α
Dosierung 3–5 mg/kg KG als Infusion über 1 StundeInduktionsschema 0-2-6 Wochen, danach je nach klinischer Wirkung ca alle 8 Wochen
1x50 mg pro Woche s.c., oder 2x25 mg pro Woche s.c.
40 mg alle 2 Wochen s.c.
Limitatio Aktive Rheumatoide Arthritis bei unzulänglicher Wirkung von konventionellen DMARD
Aktive RA oder juvenile idiopathische Arthritis bei unzulänglicher Wirkung von konventionellen DMARD
Aktive RA bei unzu-länglicher Wirkung von konventionellen DMARD
Ann Rheum Dis 2011, 70 Suppl 1: i2-36
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Anti-TNF-α-Therapie: Golimumab, Certolizumab Pegol
Ann Rheum Dis 2011, 70 Suppl 1: i2-36
Golimumab Certolizumab Pegol
Wirkmechanismus Humaner monoklonaler Antikörper gegen TNF-α
Humanes monoklonales Fab‘ Fragment eines Antikörpers gegen TNF-α, an Polyethylenglycol (PEG) gekoppelt
Dosierung 50 mg s.c. 1x/Monat Woche 0,2,4: 2x200 mg s.c. Ab Woche 6: 200 mg s.c. alle 2 Wochen
Limitatio Aktive RA bei unzulänglicher Wirkung von konventionellen DMARD, nur in Kombination mit Methotrexat
Aktive RA bei unzulänglicher Wirkung von konventionellen DMARD
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Anti-IL-6R Therapie: Tocilizumab
Ann Rheum Dis 2011, 70 Suppl 1: i2-36
Wirkmechanismus Humanisierter monoklonaler Antikörper gegen den Rezeptor von IL-6
Dosierung 8 mg/kg KG alle 4 Wochen als Infusion, Maximaldosis 800mg Fertigspritzen 162 mg 1x pro Woche subkutan
Nebenwirkungen Transaminasenerhöhung, Neutropenie/Thrombopenie, Hypercholesterinämie, Hypertonie, Infektionen, Infusions-/Injektionsreaktionen
Kontraindikationen Schwere Infektionen, Schwangerschaft/Stillzeit, relative Kontraindikation bei Leberinsuffizienz, gleichzeitige Therapie mit TNF-Hemmer
Monitoring 1.–4. Monat: Leberwerte, Blutbild monatlich, 4.–6. Monat 2-monatlich, ab 7. Monat alle 3 MonateCholesterin/Triglyceride nach 3 Monaten, dann alle 6–12 Monate
Limitatio Aktive RA bei unzulänglicher Wirkung von konventionellen DMARD oder TNF-Hemmer
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S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Anti-CD20-Antikörper-Therapie: Rituximab
Buch et al, Ann Rheum Dis 2011; 70(6): 909-20
Wirkmechanismus Monoklonaler chimärer Antikörper (Maus/Mensch), der spezifisch an das Oberflächenantigen CD20 auf prä-B- und reifen B-Zellen bindetBindung an CD20 bewirkt eine Lyse der CD20-positiven B-Zellen
Dosierung 2 x 1000 mg i.v. im Abstand von 2 Wochen Prämedikation mit 100 mg Methyl-prednisolon i.v., Antihistaminika zur Prävention von InfusionsreaktionenWeitere Therapiezyklen jeweils nach 6–12 Monaten. Paracetamol 1000 mg per os
Nebenwirkungen Infusionsreaktionen, Infektionen
Kontraindikationen Schwere Infektionen, schwere Herzinsuffizienz (NYHA IV), Schwangerschaft/StillzeitRelative Kontraindikation bei Hypogammaglobulinämie
Limitatio Schwere RA, in Kombination mit Methotrexat, bei unzulänglicher Wirkung von einer oder mehreren Therapien mit TNF-Hemmern
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Therapie durch Blockade der T-Zell-Kostimulation: Abatacept
Furst et al, Ann Rheum Dis 2011, 70 Suppl 1: i2-36
Wirkmechanismus Lösliches Fusionsprotein aus der extrazellulären Domäne des zytotoxischen T-Lymphozyten assoziierten Antigens 4 (CTLA-4) und einem modifizierten Fc-Teil eines IgG MolekülsAbatacept moduliert selektiv ein kostimulatorisches Signal, hierdurch Hemmung der Aktivierung der CD28-positiven T-Lymphozyten durch Antigen-präsentierende Zellen
Dosierung Kurzinfusion: Dosierung körpergewichtsabhängig: <60 kg: 500 mg, 60–100 kg: 750 mg, Woche 0/2/4 dann monatlich. Fertigspritzen 125 mg s.c. wöchentlich, bei Gewicht >100 kg, i.v. Ladedosis empfohlen
Nebenwirkungen Infusionsreaktionen, erhöhte Inzidenz von Infektionen
Kontraindikationen Schwere Infektionen, gleichzeitige TNF-alpha-Inhibitorentherapie, Schwangerschaft / Stillzeit
Limitatio aktive RA bei unzulänglicher Wirkung von konventionellen DMARD
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Basistherapie in der Schwangerschaft
Erlaubte Basismedikamente
> Hydroxychloroquin
> Sulfasalazin (max 2 g/d)
(aber: Männer 3 Monate vor Konzeption absetzen wegen Oligo-/Azoospermie)
> Azathioprin (max 2 mg/kg/d)
> Cyclosporin A
Nicht erlaubte Basismedikamente
> MTX: 3 Monate vor Konzeption absetzen (M und F)
> Leflunomid: Auswaschen mit Cholestyramin, dann 2x Plasmaspiegelbestimmung vor SS
(geringe Datenlage, nach Expertenmeinung kein Absetzen nötig)
> Mycophenolat Mofetil: 6 Wo vor Konzeption absetzen (F)
> Cyclophosphamid: 3 Monate vor Konzeption absetzen (F und M)
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Version 1.2 | SpezialistSprache DeutschSeite 63 | 66
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Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Basistherapie in der Schwangerschaft
Biologika
> Wenig Erfahrung
> TNF-α-Blocker: Expertenempfehlung: Therapie bis SS-Test positiv, dann absetzen
> Abatacept: 10 Wo vor Konzeption absetzen
> Rituximab: 12 Mte vor Konzeption absetzen
> Tocilizumab: 3 Mte vor Konzeption absetzen
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S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Chirurgische Therapien
> Synovektomie
> Arthrodese
> Gelenksprothese
> Rekonstruktion von rupturierten Sehnen
> Stabilisierende Verfahren an der HWS
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S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Radiosynoviorthese
Intraartikuläre Verabreichung von radioaktiven Substanzen
Methode
> Die Radiosynoviorthese ist eine Therapie zur Behandlung von Arthritiden und synovitischer
Reizzustände. Dabei werden Radiopharmaka intraartikulär verabreicht mit dem Ziel,
das verdickte Synovialgewebe durch Bestrahlung zu fibrosieren und damit die entzündliche
Zellproliferation zu beeinflussen.
> Für die Radiosynoviorthese werden ausschliesslich Isotope verwendet, die unter Aussendung
von Beta-Energie zerfallen.
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S L I D E S E T Rheumatoide Arthritis
Einführung | Aetiologie und Pathogenese | Klinik | Diagnostik | Therapie
Nichtpharmakologische Therapien
> Physiotherapie > Analgetische Massnahmen (Kälte- resp. Wärmeapplikation) > Aktive und passive Mobilisation > Isotonische, isometrische und isokinetische Übungen
> Ergotherapie > Anleitung zu gelenkprotektiven Bewegungsabläufen > Identifikation von gelenkbelastenden Verrichtungen im Alltag > Orthopädische Hilfsmittel