Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 91 ... · Bei Code 1 und 2 liegt eine Gingivitis, bei Code 3 und 4 eine Parodontitis vor. 4. II. Röntgendiagnostik 1. Die

Stand 01.01.2015 KZVB-Vertragsmappe C I/2

Richtlinien des

GemeinsamenBundesausschusses

gemäß§ 91 Abs. 6 SGB V

Inhaltsverzeichnis

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Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 91 Abs. 6 SGB V

für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinien) 3

über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe) 21

über die Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten (zahnärztliche Früherkennung gemäß § 26 Abs. 1 Satz 2 SGB V) 25

für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen(Zahnersatz-Richtlinien) 27

zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind (Festzuschuss-Richtlinien) 35

für die kieferorthopädische Behandlung 67

über die Bedarfsplanung in der vertragszahnärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungs-Richtlinien Zahnärzte) 79

über das Qualitätsmanagement in der vertragszahnärztlichen Versorgung 95

über die einrichtungs- und sektorenübergreifende Qualitätssicherung 99

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Richtlinien

des

Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen

für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche

vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinien)

vom 4. Juni 2003 und vom 24. September 2003 in der ab 18. Juni 2006

gültigen Fassung

Bundesanzeiger Nr. 111 vom 17. Juni 2006, Seite 4466

A. Allgemeines

1. Die vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen gemäß § 92Abs. 1 SGB V beschlossenen Richtlinien sichern die Maßnahmen, die imSinne der §§ 2, 12 Abs. 1 und 70 SGB V Gewähr für eine ausreichende,zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung der Versicherten bietensowie eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkennt -nisse und dem medizinischen Fortschritt berücksichtigende Versorgungder Versicherten gewährleisten. Sie sind auf eine ursachengerechte, zahn-substanzschonende und präventionsorientierte zahnärztliche Behandlungausgerichtet. Die Richtlinien sind auch Kriterien im Sinne von § 136 Abs. 1Satz 2 SGB V.

Die Abrechenbarkeit der in diesen Richtlinien beschriebenen Maßnahmenregeln die Vertragspartner gemäß § 87 SGB V.

2. Die vertragszahnärztliche Versorgung umfasst die Maßnahmen, die geeig-net sind, Krankheiten der Zähne, des Mundes und der Kiefer nach demwissenschaftlich anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zuverhüten, zu heilen, durch diese Krankheiten verursachte Beschwerden zulindern oder Verschlimmerungen abzuwenden, soweit diese Maßnahmennicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. DieVersicherten sind für ihre Gesundheit mit verantwortlich; sie sollen durcheine gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligungan gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkungan der Krankenbehandlung dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit zuvermeiden oder ihre Folgen zu überwinden.

Ob die Behandlung zum Erfolg führt, ist auch von der aktiven Mitwirkungdes Patienten abhängig; deswegen soll der Zahnarzt (Vertragszahnarzt)den Patienten auf die Notwendigkeit einer ausreichenden Mundhygienehinweisen.

Außerdem soll der Zahnarzt den Patienten darauf hinweisen, dass einezahnärztliche Behandlung einer entsprechenden Mitarbeit des Patientenbedarf. Einzelheiten über die erforderliche Mitarbeit des Patienten wer-

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den für die einzelnen Behandlungsbereiche in den Richtlinien näherbeschrieben.

3. Maßnahmen, die lediglich kosmetischen Zwecken dienen, gehören nichtzur vertragszahnärztlichen Versorgung.

4. Im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung bestimmt der Zahnarztnach entsprechender Aufklärung und unter Wahrung des Selbstbestim -mungsrechts des Patienten Art und Umfang der Behandlungsmaßnahmen.Der Zahnarzt hat auf eine zweckmäßige Verwendung der von der Ge -meinschaft aufgebrachten Mittel der Krankenversicherung zu achten. DasMaß des medizinisch Notwendigen darf nicht überschritten werden. Diediagnostischen Maßnahmen und die Therapie haben dem Gebot der Wirt -schaftlichkeit zu entsprechen.

5. Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört die Tätigkeit eines Zahn -arztes auch dann, wenn er sie auf Veranlassung eines Arztes vornimmt.

6. Bei der vertragszahnärztlichen Versorgung sind Maßnahmen der Praxis -hygiene und des Infektionsschutzes von Patienten, Personal und Zahn -ärzten sorgfältig zu beachten.

7. Es sollen nur Untersuchungs- oder Heilmethoden angewandt werden, derendiagnostischer und therapeutischer Wert ausreichend gesichert ist. DieErprobung solcher Methoden auf Kosten der Versicherungsträger ist un -zulässig.

8. Die in der vertragszahnärztlichen Versorgung tätigen Zahnärzte habendarauf hinzuwirken, dass auch für sie tätig werdende Vertreter und Assis -tenten diese Richtlinien kennen und beachten.

B. Vertragszahnärztliche Behandlung

I. Befunderhebung und Diagnose einschließlich Dokumentation

1. Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören die Befunderhebung undDiagnose sowie ihre Dokumentation. Inhalt und Umfang der diagnostischenMaßnahmen sind in zahnmedizinisch sinnvoller Weise zu beschränken.

Die zahnärztlichen Maßnahmen beginnen mit Ausnahme von Akut- oderNotfällen grundsätzlich mit der Untersuchung zur Feststellung von Zahn-,Mund- und Kieferkrankheiten. Diese Untersuchung soll in regelmäßigenAbständen wiederholt werden. Sie umfasst diagnostische Maßnahmen umfestzustellen, ob ein pathologischer Befund vorliegt, oder ob weitere dia-gnostische, präventive und/oder therapeutische Interventionen angezeigtsind.

Bei der Untersuchung sollen die klinisch notwendigen Befunde erhobenwerden. Sie umfasst auch ggf. die Erhebung des Parodontalen Screening-Index (PSI). Bei Code 1 und 2 liegt eine Gingivitis, bei Code 3 und 4 eineParodontitis vor.

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II. Röntgendiagnostik

1. Die Röntgenuntersuchung gehört zur vertragszahnärztlichen Versorgung,wenn die klinische Untersuchung für eine Diagnose nicht ausreicht oderbestimmte Behandlungsschritte dies erfordern.

2. Röntgenuntersuchungen dürfen nur durchgeführt werden, wenn dies auszahnärztlicher Indikation geboten ist. Dies kann auch der Fall sein zurFrüherkennung von Zahnerkrankungen, z.B., wenn der Verdacht aufApproximalkaries besteht, die klinisch nicht erkennbar ist.

3. Vor Röntgenuntersuchungen ist stets abzuwägen, ob ihr gesundheitlicherNutzen das Strahlenrisiko überwiegt. Die Strahlenexposition ist auf dasnotwendige Maß zu beschränken. Bei Röntgenuntersuchungen von Kindernund Jugendlichen ist ein besonders strenger Indikationsmaßstab zu Grundezu legen.

4. Bei neuen Patienten oder bei Überweisungen sollen nach MöglichkeitRöntgenaufnahmen, die von vorbehandelnden Zahnärzten im zeitlichenZusammenhang angefertigt worden sind, beschafft werden. Diese Röntgen -aufnahmen sollen vom nachbehandelnden Zahnarzt in Diagnose undTherapie einbezogen werden.

5. Für Röntgenuntersuchungen findet die Röntgenverordnung Anwendung.Das gilt auch für die Aufzeichnungspflicht.

III. Konservierende Behandlung

1. Die Vorbeugung und Behandlung der Gingivitis, Parodontitis und Kariesbei Patienten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, umfasst insbeson-dere die Anleitung des Patienten zu effektiver Mundhygiene und Hin -weise zur Reduktion von Risikofaktoren sowie ggf. die Entfernung harterBeläge und iatrogener Reizfaktoren.

2. Die konservierende Behandlung sollte ursachengerecht, zahnsubstanz-schonend und präventionsorientiert erfolgen. Jeder Zahn, der erhaltungs-fähig und erhaltungswürdig ist, soll erhalten werden. Jeder kariöse Defektan einem solchen Zahn soll behandelt werden. Dabei soll die gesundenatürliche Zahnhartsubstanz soweit wie möglich erhalten bleiben. DieRegelungen zur endodontischen Behandlung in Nummer 9 dieser Richt -linien sind zu beachten.

3. Die konservierende Behandlung der Zähne soll so erfolgen, dass

a) die Kavitäten unter Beachtung der Substanzschonung präpariert werden,

b) die Karies vollständig entfernt wird,

c) notwendige Maßnahmen zum Pulpenschutz durchgeführt werden,

d) Form und Funktion der Zähne wiederhergestellt werden,

e) die Füllungsoberflächen geglättet werden.

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4. Es sollen nur anerkannte und erprobte plastische Füllungsmaterialiengemäß ihrer medizinischen Indikation verwendet werden. Die aktuellenGebrauchs- und Fachinformationen und Aufbereitungsmonographien sol-len berücksichtigt werden.

5. Alle nach Nummer 4 indizierten plastischen Füllungen sind auch imSeitenzahnbereich im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung zuerbringen. Adhäsiv befestigte Füllungen im Seitenzahngebiet sind nur inAusnahmefällen Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung.

Im Frontzahnbereich sind in der Regel adhäsiv befestigte Füllungen dasMittel der Wahl.

Mehrfarbentechnik im Sinne einer ästhetischen Optimierung ist nichtBestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung.

6. Zur form- und funktionsgerechten Füllungsgestaltung sind gegebenen-falls geeignete Hilfsmittel anzuwenden (wie z. B. Matrizen/Keile ).

7. Das Legen einer Einlagefüllung, ebenso die gegebenenfalls im Zusam -menhang mit der Herstellung und Eingliederung erbrachte Anästhesieoder durchgeführten besonderen Maßnahmen sind nicht Bestandteile dervertragszahnärztlichen Versorgung, wohl aber eine vorausgegangene Be -handlung des Zahnes.

8. In der konservierenden Behandlung hat die Erhaltung der vitalen PulpaVorrang.

Bei Erhaltung der Zähne durch Methoden der Pulpaüberkappung undWurzelkanalbehandlung soll in angemessenen Zeitabständen eine klini-sche und ggf. eine Sensibilitätsprüfung- bzw. röntgenologische Kontrolledes Heilerfolges durchgeführt werden.

9. Zähne mit Erkrankungen oder traumatischen Schädigungen der Pulpasowie Zähne mit nekrotischem Zahnmark können in der Regel durchendodontische Maßnahmen erhalten werden.

Die Wurzelkanalbehandlung von Molaren ist in der Regel angezeigt, wenn

– damit eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann,

– eine einseitige Freiendsituation vermieden wird,

– der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz möglich wird.

9.1 Für alle endodontischen Maßnahmen gilt insbesondere:

a) Eine Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgungist nur dann angezeigt, wenn die Aufbereitbarkeit und Möglichkeit derFüllung des Wurzelkanals bis bzw. bis nahe an die Wurzelspitze gege-ben sind.

b) Medikamentöse Einlagen sind unterstützende Maßnahmen zur Siche -rung des Behandlungserfolgs; sie sind grundsätzlich auf drei Sitzungenbeschränkt.

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c) Es sollen biologisch verträgliche, erprobte, dauerhafte, randständigeund röntgenpositive Wurzelfüllmaterialien verwendet werden.

d) Die Wurzelkanalfüllung soll das Kanallumen vollständig ausfüllen.

e) Begleitende Röntgenuntersuchungen (diagnostische Aufnahmen, Mess -aufnahmen, Kontrollaufnahmen) sind unter Beachtung der Strahlen -schutzbestimmungen abrechenbar.

9.2 Eine Vitalamputation (Pulpotomie) ist nur bei Kindern und Jugendlichenangezeigt. Bei Milchzähnen mit Pulpitis oder Nekrose des Pulpengewebeskann eine Pulpektomie und Wurzelkanalbehandlung angezeigt sein.

9.3 Bei einer Nekrose des Pulpengewebes muss die massive bakterielleInfektion des Wurzelkanalsystems beseitigt werden. Nach der Entfernungdes infizierten Pulpagewebes sollen die Wurzelkanäle mechanisch-chemischausreichend aufbereitet, desinfiziert und bis zur apikalen Konstriktiongefüllt werden.

9.4 Bei pulpentoten Zähnen mit im Röntgenbild diagnostizierter pathologi-scher Veränderung an der Wurzelspitze ist bei der Prognose kritisch zuüberprüfen, ob der Versuch der Erhaltung des Zahnes durch konservieren-de oder konservierend-chirurgische Behandlung unternommen wird.

Für die Therapie von Zähnen mit Wurzelkanalfüllungen und apikalerVeränderung sind primär chirurgische Maßnahmen angezeigt.

Lediglich bei im Röntgenbild erkennbaren nicht randständigen oder un -dichten Wurzelkanalfüllungen ist die Revision in der Regel angezeigt,wenn damit

– eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann,



9.5 Bei kombinierten parodontalen und endodontischen Läsionen ist dieErhaltung der Zähne im Hinblick auf die parodontale und endodontischePrognose kritisch zu prüfen.

10. In der Regel ist die Entfernung eines Zahnes angezeigt, wenn er nach denin diesen Richtlinien beschriebenen Kriterien nicht erhaltungsfähig ist. EinZahn, der nach diesen Richtlinien nicht erhaltungswürdig ist, soll entferntwerden. Eine andere Behandlung von nicht erhaltungswürdigen Zähnenist kein Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung.

11. Die Milchzähne sollen durch eine konservierende Behandlung erhaltenwerden, damit die Kaufähigkeit des kindlichen Gebisses bewahrt und eineFehlentwicklung des bleibenden Gebisses verhütet wird.

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IV. Chirurgische Behandlung

1. Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören

a) das Entfernen von Zähnen oder deren Wurzeln,

b) chirurgische Eingriffe bei Mund- und Kieferkrankheiten, wenn dieHeilung durch andere Maßnahmen voraussichtlich nicht oder nicht soschnell zu erreichen ist.

2. Beim Entfernen von Zähnen und anderen chirurgischen Eingriffen imMund- und Kieferbereich soll die Vorgehensweise gewählt werden, die

a) eine schnelle Wundheilung erwarten lässt,

b) Schleimhaut und Knochenverhältnisse soweit wie möglich erhält,

c) günstige Voraussetzungen schafft für eine spätere prothetische Ver -sorgung.

3. Die Notwendigkeit zur Zahnextraktion ergibt sich aus Befund und Diagnose.

Die Zahnextraktion kann angezeigt sein bei

a) umfangreicher kariöser Zerstörung eines Zahnes,

b) fortgeschrittener Parodontalerkrankung,

c) Erkrankungen der Pulpa und des apikalen Parodontiums, die einerendodontischen und chirurgischen Therapie nicht zugänglich sind,

d) traumatischen Zahnfrakturen,

e) fehlstehenden, verlagerten oder impaktierten Zähnen sowie bei kiefer-orthopädischer Indikation,

f) schlechter Prognose anderer Maßnahmen

g) oder wenn wichtige medizinische Gründe eine zwingende Rechtferti -gung dafür liefern, eine bestehende oder potentielle orale Infektions -quelle zu beseitigen.

4. Eine Wurzelspitzenresektion ist insbesondere indiziert

a) wenn das Wurzelkanalsystem durch andere Verfahren nicht ausrei-chend zu behandeln ist,

b) wenn ein periapikaler Krankheitsprozess besteht, der einer konservie-renden Therapie nicht zugänglich ist,

c) bei Wurzelfrakturen im apikalen Drittel oder aktiver Wurzelresorption.

Die Wurzelspitzenresektion von Molaren ist in der Regel angezeigt, wenn

– damit eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann,



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5. Die Hemisektion und Teilextraktion eines mehrwurzeligen Zahnes ist nurin begründeten Ausnahmefällen zum Erhalt einer geschlossenen Zahn -reihe angezeigt und/oder zum Erhalt einer bestehenden prothetischenVersorgung.

6. Bei der chirurgischen Behandlung im Oberkiefer wird der Schmerz durchInfiltrationsanästhesie ausgeschaltet, bei größeren Eingriffen oder bei ent-zündlichen Prozessen sowie bei der chirurgischen Behandlung im Unter -kiefer durch Leitungsanästhesie. Die Infiltrationsanästhesie ist neben derLeitungsanästhesie in der Regel nicht angezeigt. Dies gilt nicht bei derParodontalbehandlung.

Protokollnotiz:

Der Bundesausschuss stellt fest:

„Eine zentrale Anästhesie (Narkose) oder Analgosedierung gehört dann zurLeistungspflicht der GKV, wenn im Zusammenhang mit zahnärztlichenLeistungen eine andere Art der Schmerzausschaltung nicht möglich ist. DieLeistung ist im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen.“

V. Systematische Behandlung von Parodontopathien (Par-Behandlung)

1. Grundlagen, Ziel der Behandlung und Indikationen

Das Parodontium umfasst Gingiva, Wurzelzement, Desmodont und Alveolar -knochen. Es verankert den Zahn im Kieferknochen und bildet dadurch mitdem Zahn eine Funktionseinheit. Entzündliche Erkrankungen des Paro -dontiums, die mit Attachmentverlust einhergehen, werden als Parodontitidenbezeichnet. Parodontitiden sind multifaktorielle Erkrankungen. Sie wer-den durch parodontopathogene Mikroorganismen verursacht. Ihre Pro -gredienz wird durch endogene und exogene Risikofaktoren beeinflusst.Das Ziel der Behandlung von Parodontitiden ist, entzündliche Erschei -nungen zum Abklingen zu bringen, ein Fortschreiten der Erkrankung zuverhindern und einem weiteren Alveolarknochenverlust und damit Zahn -verlust vorzubeugen.

Regelmäßige Voraussetzung für die durchzuführende Parodontitistherapieist das Fehlen von Zahnstein und sonstiger Reizfaktoren sowie die An -leitung des Patienten zur richtigen Mundhygiene.

Bei der Parodontitistherapie ist es unverzichtbar, die Wurzeloberflächen zureinigen und Mikroorganismen aus parodontalen Taschen zu entfernen.

Zur Reduktion exogener und endogener Risikofaktoren wird bei Patienten,bei denen die allgemeine Anamnese Hinweise auf nicht adäquat behan-delte Allgemeinerkrankungen gibt, auf ärztliche Behandlung verwiesenund Rauchern geraten, den Tabakkonsum einzustellen oder ihn einzu-schränken. Konservierend-chirurgische Maßnahmen sind je nach Indi -kation vor oder im zeitlichen Zusammenhang mit der Parodontitistherapiedurchzuführen.

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Die systematische Parodontitistherapie kann umfassen:

– geschlossenes Vorgehen

– offenes Vorgehen

– Antibiotische Therapie

– Maßnahmen zur Sicherung des Behandlungserfolges nach Maßgabevon Nr. 7

Eine behandlungsbedürftige Parodontopathie liegt vor, wenn ein Paro -dontaler Screening-Index (PSI)-Wert von Code 3 oder 4 (Anlage) erhobenwird oder wenn eine der folgenden Diagnosen gestellt wird und dabeieine Sondiertiefe von 3,5 mm und mehr vorliegt:

– Chronische Parodontitis

– Aggressive Parodontitis

– Parodontitis als Manifestation von Systemerkrankungen

– nekrotisierende Parodontalerkrankungen

– Parodontalabszess

– Parodontitis im Zusammenhang mit endodontalen Läsionen

– folgende entwicklungsbedingte oder erworbene Deformitäten oderZustände:

– Gingivale Vergrößerungen

– Gingiva- und Weichgewebswucherungen

Nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung der Versicherten gehört dieBehandlung der Rezessionen, des Fehlens keratinisierter Gingiva und derverkürzten angewachsenen Schleimhaut.

2. Anamnese und Diagnostik im Hinblick auf den Parodontalzustand

Grundlage für die Therapie sind die Anamnese, der klinische Befund(Parodontalstatus) und Röntgenaufnahmen. Die Krankenkasse kann vorder Kosten-Übernahmeentscheidung diese Unterlagen und den Patientenbegutachten lassen. Die Anamnese umfasst:

– Allgemeine Anamnese (darunter Risikofaktoren für Parodontitis wieDiabetes mellitus, Tabakkonsum, HIV-Infektion im fortgeschrittenenStadium, Behandlung mit immunsuppressiven Medikamenten, Osteo -porose)

– Familienanamnese im Hinblick auf Parodontalerkrankungen

– Spezielle Anamnese (Schmerzen/Vorbehandlungen).

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Die Dokumentation des klinischen Befunds (Parodontalstatus) umfasst:

– Taschentiefen und Blutung der Zahnfleischtaschen auf Sondieren

– parodontale Rezessionen, um einen Ausgangswert für die Beurteilungeiner möglichen Progression der Parodontitis zu erheben; fakultativund alternativ kann auch der klinische Attachmentverlust aufgezeich-net werden.

– Furkationsbefall:

Grad 1 = bis 3 mm in horizontaler Richtung

Grad 2 = mehr als 3 mm in horizontaler Richtung

Grad 3 = durchgängig

– Zahnlockerung:

Grad I = gering horizontal (0,2 mm – 1 mm)

Grad II = moderat horizontal (mehr als 1 mm)

Grad III = ausgeprägt horizontal (mehr als 2 mm) und in vertikalerRichtung

Der Röntgenbefund erfordert aktuelle (in der Regel nicht älter als sechsMonate), auswertbare Röntgenaufnahmen.

Die Diagnosen sind gemäß der jeweils gültigen Klassifikation der Paro -dontitiden der maßgeblichen parodontologischen wissenschaftlichen Fach -gesellschaft anzugeben.

3. Prognose

Wesentlich für eine günstige Prognose ist die Mitwirkung des Patienten(Nr. 4).

Die Prognose ist für das gesamte Gebiss oder für einzelne Parodontienungünstig bei weit fortgeschrittenem Knochenabbau von über 75 % odereinem Furkationsbefall von Grad 3.

Die Prognose für die Therapie lokaler oder generalisierter Parodonto -pathien wird zusätzlich durch folgende Faktoren ungünstig beeinflusst:

– Vorliegen systemischer Risikofaktoren (z.B. schlecht eingestellteDiabetes, HIV im fortgeschrittenen Stadium, Therapie mit immunsup-pressiven Medikamenten, Osteoporose)

– Vorliegen exogener Risikofaktoren (z.B. Nikotinkonsum, Alkohol -abusus)

– unzureichende Mitwirkung des Patienten

Bei weit fortgeschrittenem Knochenabbau von über 75 % oder einemFurkationsbefall von Grad 3 ist bei gleichzeitigem Vorliegen eines Locke -rungsgrades III in der Regel die Entfernung des Zahnes angezeigt.

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4. Mitwirkung des Patienten

Der Zahnarzt hat den Patienten in allen Therapiephasen über die Not -wendigkeit der aktiven Mitwirkung zu informieren. Die Mitwirkung bestehtdarin, dass sich der Patient nach seinen individuellen Möglichkeiten aktivbemüht, exogene und endogene Risikofaktoren zu reduzieren, an den not-wendigen Behandlungsterminen teilzunehmen und eventuell eingesetzteTherapiemittel indikationsgerecht anzuwenden.

Vor und während der Parodontitisbehandlung ist zu überprüfen, in wel-chem Umfang eine Parodontitisbehandlung nach diesen Richtlinien ange-zeigt ist und dem Wirtschaftlichkeitsgebot entspricht. Dies hängt beson-ders von der Mitarbeit des Patienten ab.

Patienten, die trotzdem nicht ausreichend mitarbeiten oder unzureichendeMundhygiene betreiben, hat der Zahnarzt erneut auf die Notwendigkeitder Mitwirkung hinzuweisen und darüber aufzuklären, dass die Behand -lung eingeschränkt oder ggf. beendet werden muss.

Stellt der Zahnarzt fest, dass der Patient nicht ausreichend mitarbeitet, hatder Zahnarzt das Behandlungsziel neu zu bestimmen und ggf. die Be -handlung zu beenden,

– wenn eine Verhaltensänderung des Patienten in absehbarer Zeit aus-geschlossen erscheint oder

– wenn er in einem weiteren Behandlungstermin feststellt, dass einewesentliche Verhaltensänderung nicht erfolgt ist.

Der Zahnarzt hat hierüber die Krankenkasse zu unterrichten. Die Behand -lung kann erst dann fortgeführt werden, wenn die Voraussetzungengemäß Nr. 1 Absatz 2 vorliegen.

5. Systematische Parodontitistherapie

Die systematische Parodontitistherapie umfasst:

a) Geschlossenes Vorgehen

Bei Zahnfleischtaschen mit einer Sondiertiefe von 3,5 mm und mehr,wobei alle supragingivalen und klinisch erreichbaren subgingivalenweichen und harten Beläge – Biofilm und Zahnstein – nach Mög -lichkeit innerhalb von 4 Wochen entfernt werden.

b) Offenes Vorgehen

Bei Sondiertiefen von mehr als 5,5 mm kann das geschlossene Vor -gehen vor dem offenen Vorgehen durchgeführt werden. Nach demgeschlossenen Vorgehen ist zu prüfen, ob an einzelnen Parodontienein offenes Vorgehen zusätzlich durchzuführen ist.

In Ausnahmefällen kann das offene Vorgehen auch ohne vorherigesgeschlossenes Vorgehen erfolgen.

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Vor Durchführung eines offenen Vorgehens ist zu prüfen, ob dieMitwirkung des Patienten im bisherigen Verlauf der Behandlunggegeben war. Im Frontzahnbereich besteht aus ästhetischen Gründeneine strenge Indikation zum offenen Vorgehen.

Bei gingivalen Vergrößerungen und Gingiva- bzw. Weichgewebs -wucherungen ist zusätzlich die chirurgische Entfernung pathologischveränderten Gewebes unter Wiederherstellung einer physiologischenGingivamorphologie erforderlich.

6. Antibiotische Therapie

Bei besonders schweren Formen der Parodontitis, die mit einem raschenAttachmentverlust einhergehen, können systemisch wirkende Antibiotikaim zeitlichen Zusammenhang mit der Parodontitistherapie verordnet wer-den. Dies kann in der Regel direkt nach Abschluss des supra- und subgin-givalen Debridements erfolgen.

Vor der Verordnung von Antibiotika ist zu prüfen, ob die Mitwirkung desPatienten (Nr. 4) im bisherigen Verlauf der Behandlung gegeben war undsie auch weiterhin zu erwarten ist.

Eine mikrobiologische Diagnostik sowie die lokale Antibiotikatherapie sindgrundsätzlich nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung.

7. Maßnahmen zur Sicherung des Behandlungserfolges

Die regelmäßige Untersuchung des Patienten nach Abschluss einer syste-matischen Behandlung von Parodontopathien ist wegen der Gefahr einerbakteriellen Wiederbesiedlung der Taschen erforderlich.

Lokale Maßnahmen an einzelnen Parodontien sind gegebenenfalls zuwiederholen.

Die erste Untersuchung sollte bei geschlossenem Vorgehen nach 6 Monatenund nach offenem Vorgehen spätestens nach 3 Monaten erfolgen.

8. Regelungen zum Qualitätsmanagement

Die Krankenkasse kann die anhand von Anamnese, klinischer sowie radio -logischer Befundung gestellte Diagnose und die daraus abgeleitete Thera -pieplanung begutachten lassen.

Anlage zu den Behandlungs-Richtlinien

Parodontaler Screening-Index (PSI)

Der PSI bietet einen orientierenden Überblick über das Vorliegen und/oderdie Schwere einer parodontalen Erkrankung und den Behandlungsbedarf.Er ist auch geeignet, Erkrankungsrezidive aufzudecken.

Die Messung des PSI erfolgt bei Kindern und Jugendlichen bis zum voll-endeten 18. Lebensjahr an den Parodontien der Indexzähne 11, 16, 26, 31,36, 46 bzw. bei deren Fehlen ersatzweise an den daneben stehenden

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Zähnen. Bei Erwachsenen erfolgt die Messung an allen vorhandenenZähnen mit Ausnahme der Weisheitszähne. Die Befundung wird mittelseiner Mess-Sonde mit halbkugelförmiger Spitze und Markierung (schwarz-es Band zwischen 3,5 und 5,5 mm) durchgeführt. Zur Erhebung ist dasGebiss in Sextanten eingeteilt.

Aufgezeichnet wird der höchste Wert pro Sextant:

Code 0 = Entzündungsfrei, kein Zahnstein oder überstehende Füllungs-oder Kronenränder

Code 1 = Blutung nach vorsichtigem Sondieren

Code 2 = Blutung nach vorsichtigem Sondieren, supra- oder subgingi-vale Plaque und Zahnstein und/oder überstehende Füllungs-oder Kronenränder

Code 3 = Sondiertiefe 3,5 bis 5,5 mm (schwarzes Band teilweise sichtbar)

Code 4 = Sondiertiefe 6 mm oder mehr (schwarzes Band nicht mehrsichtbar)

Falls beim Sondieren von Taschen sich purulentes Exsudat entleert, istdies der Blutung gleichzustellen.

Wird an einem Parodontium ein Wert von Code 4 gemessen, wird für denSextanten die Messung beendet und für den Sextanten ein Wert von Code 4eingetragen. Ist ein Sextant zahnlos, wird ein x eingetragen.

Wird eine Furkationsbeteiligung festgestellt, wird der Sextant mit einem *versehen und eine Einordnung in den nächsthöheren als den per Messungfestgestellten Code vorgenommen.

VI. Sonstige Behandlungsmaßnahmen

1. Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören das Entfernen von hartenverkalkten Belägen und die Behandlung von Erkrankungen der Mund -schleimhaut.

2. Aufbissbehelfe

a) Das Eingliedern eines Aufbissbehelfs mit adjustierter Oberfläche kannangezeigt sein bei Kiefergelenkstörungen, Myoarthropathien und zurBehebung von Fehlgewohnheiten. Angezeigt sind nur

– individuell adjustierte Aufbissbehelfe,

– Miniplastschienen mit individuell geformtem Kunststoffrelief,

– Interzeptoren,

– spezielle Aufbissschienen am Oberkiefer, die alle Okklusionsflächenbedecken (z.B. Michigan-Schienen).

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b) Das Eingliedern eines Aufbissbehelfs ohne adjustierte Oberflächekann angezeigt sein bei akuten Schmerzzuständen.

c) Die Umarbeitung einer vorhandenen Prothese zum Aufbissbehelf kannangezeigt sein bei Kiefergelenkstörungen, Myoarthropathien undnach chirurgischen Behandlungen.

d) Die semipermanente Schienung kann angezeigt sein zur Stabili -sierung gelockerter Zähne und bei prä- bzw. postchirurgischen Fixa -tionsmaßnahmen.

VII. Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen

1. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen legt in Richt -linien gem. § 92 Abs. 1 SGB V die seltenen Ausnahmeindikationen fürbesonders schwere Fälle fest, in denen der Anspruch auf implantologischeLeistungen einschließlich der Epithesen und/oder der Suprakonstruk -tionen (implantatgetragener Zahnersatz) im Rahmen einer medizinischenGesamtbehandlung gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V als Sachleistungbesteht. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen folgtdabei den Intentionen des Gesetzgebers, dass Versicherte nur in zwingendnotwendigen Ausnahmefällen diese Leistungen erhalten.

2. Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen im Sinnevon § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V liegen in den in Satz 4 aufgeführten beson-ders schweren Fällen vor. Bei Vorliegen dieser Ausnahmeindikationenbesteht Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sach -leistung nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgungohne Implantate nicht möglich ist. In den Fällen von Satz 4 Buchstaben a)bis c) gilt dies nur dann, wenn das rekonstruierte Prothesenlager durcheinen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht belastbar ist.

Besonders schwere Fälle liegen vor

a) bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache

– in Tumoroperationen,

– in Entzündungen des Kiefers,

– in Operationen infolge von großen Zysten (z.B. große follikuläreZysten oder Keratozysten),

– in Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontra -indikation für eine Implantatversorgung vorliegt,

– in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumen -spalten, ektodermale Dysplasien) 1 oder

– in Unfällen

haben,

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1 Beschluss des GBA vom 01.03.2006

b) bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere imRahmen einer Tumorbehandlung

c) bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen,

d) bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen imMund- und Gesichtsbereich (z. B. Spastiken).

3. Bei extraoralen Defekten im Gesichtsbereich nach Tumoroperationen oderUnfällen oder infolge genetisch bedingter Nichtanlagen ist die operativeDeckung der Defekte das primäre Ziel. Ist eine rein operative Reha -bilitation nicht möglich und scheidet die Fixierung von Epithesen zumDefektverschluss durch andere Fixierungsmöglichkeiten aus, so ist eineVerankerung von Epithesen durch Implantate angezeigt.

4. Die Krankenkasse muss die in diesen Richtlinien genannten Behand -lungsfälle mit dem Ziel begutachten lassen, ob die Ausnahmeindikationenvorliegen. Zahnarzt und Krankenkasse können eine Überprüfung desGutachtens durch einen Obergutachter bei der KZBV beantragen.

Gutachter und Obergutachter müssen implantologisch erfahrene Zahn -ärzte sein, die von der KZBV im Einvernehmen mit den Spitzenverbändender Krankenkassen benannt werden. Das Vorschlagsrecht für entspre-chende Gutachter und Obergutachter liegt sowohl bei der KZBV als auchbei den Spitzenverbänden der Krankenkassen.

C. Verordnung von Arzneimitteln

I. Allgemeine Grundsätze

1. Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört die Verordnung von Arznei -mitteln nur dann, wenn sie im Zusammenhang mit einer zu behandelndenZahn-, Mund- oder Kieferkrankheit steht.

Dies gilt auch, wenn Zahnärzte, welche die Approbation als Arzt besitzen,im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung tätig werden.

2. Der Zahnarzt soll Arzneimittel in der Regel nur verordnen, wenn er sichvon dem Zustand des Kranken überzeugt hat oder wenn ihm der Zustandaus der laufenden Behandlung bekannt ist.

3. Vor der Verordnung von Arzneimitteln soll der Zahnarzt prüfen, ob sieerforderlich ist oder ob andere Maßnahmen (z. B. hygienische, physikali-sche, diätetische) angezeigt sind.

4. Die Krankenkassen sollen die Versicherten allgemein und soweit nötig imEinzelfall darüber aufklären, dass sie Anspruch auf eine ausreichende undnach den Regeln der ärztlichen Kunst zweckmäßige Versorgung mitArzneimitteln haben, dass sie jedoch die Verordnung von Arzneimitteln,die für die Erzielung des Heilerfolges nicht notwendig oder die unwirt-

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schaftlich sind, nicht beanspruchen können, dass die Zahnärzte solcheArzneimittel auf Kosten der Krankenkassen nicht verordnen und dass dieKrankenkassen sie nicht nachträglich bewilligen dürfen.

II. Auswahl der Arzneimittel

1. Für die Wirtschaftlichkeit einer Arzneimittelverordnung ist vor dem Preisder therapeutische Nutzen entscheidend. Die Wirtschaftlichkeit einer Be -handlung ist zu beurteilen nach dem Verhältnis ihrer Kosten zur Siche -rung des Erfolges und zu der dafür erforderlichen Zeit. Ziel der zahnärzt -lichen Behandlung ist vornehmlich die bald mögliche Wiederherstellungder Gesundheit oder Arbeitsfähigkeit. Die Berücksichtigung der Wirt -schaftlichkeit bei der Verordnung von Arzneimitteln besagt nicht, dass nureinfache und billige Arzneimittel verordnet werden dürfen; auch dieVerordnung von teuren Arzneimitteln kann im Hinblick auf die Art derErkrankung und die Umstände des Krankheitsfalles wirtschaftlich sein.Jedoch soll der Zahnarzt stets prüfen, ob sich der angestrebte Erfolg auchdurch preisgünstigere Arzneimittel erreichen lässt.

Die Verordnung von Kombinationspräparaten kann unwirtschaftlich sein,so z. B., wenn weder durch die einzelnen Komponenten noch mit derenSynergismus eine Steigerung des therapeutischen Nutzens oder eineVerminderung von unerwünschten Wirkungen verbunden ist, besondersdann, wenn die Kombination unnötige Bestandteile enthält.

Eine gleichzeitige Verordnung mehrerer pharmakologisch gleichsinnigwirkender Arzneimittel kann nur sinnvoll sein, wenn durch sie ein thera-peutisch zweckmäßiger Synergismus bewirkt bzw. unerwünschte Wir -kungen gemindert oder vermieden werden.

2. Es sollen nur solche Arzneimittel verordnet werden, deren therapeutischeWirksamkeit durch objektiv festgestellte Ergebnisse ausreichend gesi-chert ist. Erprobungen von Arzneimitteln auf Kosten der Versicherungs -träger sind unzulässig.

3. Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen sollen die Zahnärzte hinsichtlichder Arzneimittelverordnungen beraten und durch Einholung und Be -kanntgabe gutachterlicher Stellungnahmen, insbesondere der Zahn -ärztlichen Arzneimittelkommission der Bundeszahnärztekammer, unter-stützen.

4. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung soll von der ZahnärztlichenArzneimittelkommission der Bundeszahnärztekammer in erforderlichenFällen Gutachten darüber einholen, ob bei einem Arzneimittel die inNummer 2 bezeichnete Voraussetzung erfüllt ist.

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5. Arzneimittel, deren therapeutisch wirksame Bestandteile nicht gem. § 10Abs. 1 Nummer 8 des Arzneimittelgesetzes qualitativ und quantitativdeklariert sind, dürfen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgungnicht verordnet werden. Die Arzneimittel, deren Wirkstoffgehalt in denAusgangsprodukten Schwankungen unterworfen ist, sollen nur verordnetwerden, wenn der Hersteller eine standardisierte biologische Einstellungdes Wirkstoffgehaltes vorgenommen und deklariert hat.

6. Von gleichartig wirkenden Arzneimitteln soll unter Berücksichtigung derQualität, der Unbedenklichkeit und, soweit erforderlich und möglich, derBioverfügbarkeit das in Form und Menge wirtschaftlichste verordnet wer-den.

7. Es kann kostensparend sein, Arzneimittel nicht mit dem wortgeschütztenNamen, sondern unter ihrem chemischen Namen oder unter dem interna-tionalen Freinamen der Weltgesundheitsorganisation zu verschreiben,wobei die unter Nummer 6 genannten Gesichtspunkte zu berücksichtigensind.

8. Gemäß § 31 SGB V dürfen nur solche Arzneimittel verordnet werden, dieapothekenpflichtig sind.

9. Gegenüber Verordnungswünschen der Versicherten ist Zurückhaltunggeboten, insbesondere bei Arzneimitteln, für die nicht nur in Fachkreisengeworben wird, weil erfahrungsgemäß die Publikumswerbung zu einemdas therapeutisch notwendige Maß übersteigenden Arzneimittelverbrauchanreizt und damit gesundheitliche Gefahren mit sich bringt. Außerdembeeinträchtigt die Publikumswerbung die dem Zahnarzt zustehendeEntscheidungsfreiheit über die im Einzelfall angezeigte Art der Arznei -mittelverordnung.

10. Nicht verordnet werden dürfen

a) Nähr-, Stärkungs- und Genussmittel, Vitamine,

b) Zahn- und Mundpflegemittel; diese gelten als Mittel der täglichenHygiene, auch dann, wenn sie auf Grund arzneilicher Zusätze prophy-laktischen oder therapeutischen Zwecken dienen sollen.

III. Verordnungsumfang

1. Überhöhte Kosten entstehen auch dann, wenn der Zahnarzt zwar preis-günstige Arzneimittel, diese aber in zu großem Umfang verordnet.

2. Die zu verordnende Menge hängt in erster Linie von der Art und Dauerder Erkrankung ab. Bei akuten Erkrankungen führt die Verordnung einerzu großen Menge leicht zu Arzneimittelvergeudung; bei chronischenKrankheiten können wiederholte Verordnungen von kleinen Mengenunwirtschaftlicher sein als die einmalige Verordnung einer größeren Menge.

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Bei Verordnungen sind Art und Menge der vom Kranken bereits ver-brauchten Arzneimittel zu berücksichtigen. Vor jeder Wiederholung vonArzneimittelverordnungen soll der Zahnarzt prüfen, ob eine Wieder -holung erforderlich ist und ob die verbrauchte Menge mit der vorgesehe-nen Anwendungszeit übereinstimmt. Dabei ist insbesondere auf Arznei -mittelmissbrauch im Sinne einer Gewöhnung oder Sucht zu achten (z. B.bei Schmerzstillungs-, Beruhigungs- und Schlafmitteln).

IV. Hinweise auf Verordnungsmöglichkeiten und Preisgestaltung

1. Zur wirtschaftlichen Verordnungsweise gehört auch die Verpflichtung desZahnarztes, sich im Rahmen des Möglichen über die Preise der Arznei -mittel zu unterrichten.

2. Bei der Verordnung von Fertigarzneimitteln muss der Zahnarzt dieArzneiform angeben und auf die richtige Mengenangabe der abgabeferti-gen Packung achten. Beim Verschreiben von Tabletten, Dragees und der-gleichen in abgabefertigen Packungen ist, wenn diese mit verschiedenemGehalt an wirksamen Stoffen im Handel sind, die Menge des wirksamenBestandteiles anzugeben. Zusätze zum Arzneimittelnamen, wie z. B. forte,mite, retard sind anzugeben. Die Verordnung eines Arzneimittels ohne dieAngaben kann unwirtschaftlich sein, weil der Apotheker dann verpflichtetist, die Packung mit dem niedrigsten Wirkstoffgehalt, bei gleichemWirkstoffgehalt die Packung mit der kleinsten Menge, abzugeben.

3. Für die Inanspruchnahme der Apotheken in der Zeit von 20 Uhr bis 7 Uhrkönnen die Apotheken ein zusätzliches Entgelt berechnen. Deshalb müs-sen alle Verordnungen, deren Belieferung während dieser Zeit erforder-lich ist, mit dem Vermerk noctu oder cito versehen werden.

Berlin, 04.06.2003 und

Köln, 24.09.2003

Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen

Der Vorsitzende

Prof. Dr. Herbert Genzel

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Richtlinien

des


über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen

(Individualprophylaxe)

vom 4. Juni 2003

in der ab 1. Januar 2004 geltenden Fassung

Bundesanzeiger Nr. 226 vom 3. Dezember 2003, Seite 24966

A. Allgemeines

1. Diese Richtlinien legen gem. § 22 Abs. 2 SGB V Art, Umfang und Nach -weis der zahnärztlichen Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkran -kungen (zahnmedizinische Individualprophylaxe) bei Versicherten fest,die das sechste, aber noch nicht das 18. Lebensjahr vollendet haben.

2. Die zahnmedizinische Individualprophylaxe soll der Vorbeugung gegenKaries und Parodontal-Erkrankungen dienen und die Maßnahmen derGruppenprophylaxe sinnvoll ergänzen und fortführen. Die Individual -prophylaxe soll der Erhaltung der Zahngesundheit dienen und ggf. Neuer -krankungen oder ein Fortschreiten der Erkrankung verhindern.

Mit dem Individualprophylaxe-Programm sollen insbesondere die Ver -sicherten betreut werden, die von der Gruppenprophylaxe nicht erfasstwerden.

3. Der Erfolg der Individualprophylaxe ist in jeder Phase abhängig von derMitarbeit des Patienten. Die Förderung dieser Mitarbeit steht daher imVordergrund der Prophylaxemaßnahmen. Der dafür notwendigen Moti -vation kommt besondere Bedeutung zu. Ggf. kann sie mehrfach erforder-lich sein.

4. Um die Bereitschaft des Patienten zur Kooperation zu erreichen und zuerhalten, ist eine kontinuierliche Durchführung der Zahnprophylaxe -maßnahmen erforderlich.

5. Die Individualprophylaxe beginnt mit der Erstellung des Mundhygiene -status, dem die eingehende Untersuchung auf Zahn-, Mund- und Kiefer -krankheiten vorangegangen sein soll. Erforderlichenfalls folgt die Motiva -tionsphase. Eine ggf. notwendige Intensivmotivation mit der Aufklärungüber Krankheitsursachen und ggf. Remotivationen sollen zeitnah mög-lichst innerhalb von vier Monaten abgeschlossen sein.

6. Die Prophylaxemaßnahmen sollen insbesondere den Versicherten mit hohemKariesrisiko helfen, die Mundgesundheit zu verbessern. Ein hohes Karies -

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risiko wird durch die folgenden Werte des Karies-Indexes DMF-T / DMF-Sangezeigt:

Alter bis

7 Jahre dmf/DMF (t/T) > 5 oder D(T) > 0

8 - 9 Jahre dmf/DMF (t/T) > 7 oder D(T) > 2

10 - 12 Jahre DMF (S) an Approximal/Glattflächen > 0

13 - 15 Jahre D (S) an Approximal/Glattflächen > 0

und/oder mehr als 2 kariöse Läsionen

Dies gilt auch für Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres.

Karies-Index DMF-T / DMF-S:

Bleibende Zähne Milchzähne

D d (decayed) = kariös

M m (missing) = fehlend wegen Karies

F f (filled) = gefüllt wegen Karies

T t (teeths) = Zähne

S s (surfaces) = Zahnflächen

Der Zahnarzt soll Inhalt und Umfang der notwendigen Prophylaxemaß -nahmen nach den individuellen Gegebenheiten des Einzelfalls festlegen.Bei Versicherten, die kein hohes Kariesrisiko aufweisen, sind die Pro -phylaxemaßnahmen in zahnmedizinisch sinnvoller Weise zu beschränken.

7. Die Individualprophylaxemaßnahmen werden nach Maßgabe des Zahn -heilkundegesetzes und der geltenden Ausbildungs- und Fortbildungs -bestimmungen durchgeführt.

B. Art und Umfang der zahnmedizinischen Individualprophylaxe

8. Der Mundhygienestatus umfasst die Beurteilung der Mundhygiene unddes Zahnfleischzustandes des Patienten, die Feststellung und Beurteilungvon Plaque-Retentionsstellen sowie die Erhebung geeigneter Indizes undggf. das Einfärben der Zähne. Geeignet sind Indizes mit dokumentierba-rem Messwert.

Das sind z. B. der Papillen-Blutungs-Index (PBI), der Approximalraum-Plaque-Index (API) oder der Quigley-Hein-Index. Die Dokumentation istBestandteil der Krankenblattunterlagen. Die einmal gewählten Indizessind innerhalb eines Prophylaxeprogrammes beizubehalten.

Aufgrund der Untersuchung ist patienten- und befundbezogen zu ent-scheiden, ob und welche weiteren Prophylaxemaßnahmen indiziert sind.Das bedeutet, dass bei entsprechender Mundhygiene außer dem Mund -

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hygienestatus weitere Motivations- und Unterweisungsmaßnahmen nichterforderlich sind.

9. Um das Gebiss prophylaxefähig zu machen, sollen alle iatrogenen undnatürlichen Reizfaktoren beseitigt werden. Hier kann auch die Erstellungvon Bissflügelröntgenaufnahmen angezeigt sein.

10. An die Erhebung des Mundhygienestatus schließt sich ggf. die Aufklärungüber Ursachen von Karies, Gingivitis und Zahntraumata sowie derenVermeidung an. Die Erklärungen sind dem Alter und dem Entwick -lungsstand des Patienten anzupassen; dabei sind Hinweise zur zahnge-sunden Ernährung zu geben. Geeignete Fluoridierungsmittel zur Schmelz -härtung (fluoridiertes Speisesalz, fluoridierte Zahnpasta, fluoridierteGelees und dergl.) sind zu empfehlen und ggf. zu verordnen. Eine syste-mische Fluoridierung erfordert die Erfassung von systemisch angewand-ten Fluoridierungsmitteln. Bei Hygienedefiziten kommt die praktischeÜbung von Hygienetechniken einschließlich der Reinigung der Inter -dentalräume hinzu.

Die Aufklärungen und praktischen Übungen sind zur Remotivation zuwiederholen. Zu welchem Zeitpunkt und in welchem Umfang Remotiva -tionen erforderlich sind, hat der Zahnarzt aufgrund des individuellenHygienebefundes des Versicherten zu entscheiden.

11. Als begleitende Maßnahme ist die lokale Fluoridierung zur Schmelz -härtung mit Lack, Gel o.ä. angezeigt.

Dabei sind häusliche Fluoridierungsmaßnahmen (z. B. mit fluoridiertemSpeisesalz, Fluorid-Spülungen und Fluoridgelee) und der Wunsch desPatienten zu berücksichtigen. Voraussetzung für die lokale Fluoridierungist die gründliche Beseitigung von Zahnbelägen und die Trockenlegungder Zähne, um eine gleichmäßige Benetzung des Zahnschmelzes mitFluorid zu gewährleisten. Die erste lokale Fluoridierung soll während derMotivationsphase innerhalb von vier Monaten nach der Prophylaxeunter -suchung durchgeführt werden. Die weiteren Fluoridierungen sollen inregelmäßigen Abständen von ca. sechs Monaten erfolgen.

12. Sind bereits wiederholt Prophylaxemaßnahmen durchgeführt worden, sosollen bei zufriedenstellender Mundhygiene nur die Erhebung des Mund -hygienestatus sowie die lokale Fluoridierung durchgeführt werden.Weitere Motivations- und Unterweisungsmaßnahmen sind dann entbehr-lich. Dies schließt nicht aus, dass bei einer späteren Verschlechterung derMundhygiene erneut Motivations- und Unterweisungsmaßnahmen imRahmen der vertraglichen Bestimmungen erforderlich werden können.Verbessert sich der Mundhygienezustand eines Versicherten trotz wieder-holter Motivationsmaßnahmen nicht, so sind nur noch der Mundhygiene -status und Fluoridierungen zweckmäßig.

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13. In ein Bonusheft ist bei den 12- bis 17-Jährigen für jedes Kalenderhalbjahrdas Datum der Erhebung des Mundhygienestatus einzutragen. Das Bonus -heft dient dem Versicherten als Nachweis für seinen Anspruch auf erhöh-te Zuschüsse zum Zahnersatz gem. § 30 Abs. 2 SGB V. In das Bonusheftsind daher auch die jährlichen Untersuchungen nach Vollendung des 18.Lebensjahres einzutragen.

14. Die bei der Erhebung des Mundhygienestatus festgestellten Befunde unddie Indexwerte sind im Krankenblatt aufzuzeichnen.

C. Fissurenversiegelung

15. Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört die Versiegelung vonkariesfreien Fissuren und Grübchen der bleibenden Molaren 6 und 7 mitaushärtenden Kunststoffen. Die Versiegelung der gefährdeten Fissurensollte so früh wie möglich erfolgen, auch bei Durchbruch des 1. Molarenvor Vollendung des 6. Lebensjahres.

Eine Versiegelung ist nicht angezeigt, wenn die Fissur bereits kariöserkrankt ist. Um mit der Fissurenversiegelung einen langfristigen Schutzder Zähne zu erreichen, ist die gründliche Beseitigung von Zahnbelägenund die Trockenlegung der Zähne erforderlich.

Soweit eine Versiegelung im zeitlichen Zusammenhang mit Maßnahmender lokalen Fluoridierung durchgeführt wird, muss die Versiegelung vorder Fluoridierung abgeschlossen sein.

Die Versiegelung muss alle kariesfreien Fissuren des Zahnes einbeziehen.

16. Diese Richtlinien treten am 01.01.2004 in Kraft.

Berlin, 04.06.2003


Der Vorsitzende


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Richtlinien

des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 91 Abs. 6 SGB V

in der Besetzung für die vertragszahnärztliche Versorgung

über die Früherkennungsuntersuchungen auf

Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten

(zahnärztliche Früherkennung gemäß § 26 Abs. 1 Satz 2 SGB V)

vom 4. Juni 2003 und 8. Dezember 2004 in der ab 1. Januar 2005

geltenden Fassung

Bundesanzeiger Nr. 54 vom 18. März 2005, Seite 4094

1. Diese Richtlinien legen gem. § 26 Abs. 1 Satz 2 SGB V Voraussetzungen,Art und Umfang der zahnärztlichen Maßnahmen zur Früherkennung undVerhütung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten bei Versicherten fest,die das sechste Lebensjahr noch nicht vollendet haben (Früherkennungs -untersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten).

2. Die zahnärztlichen Kinder-Früherkennungsuntersuchungen sollen der Er -kennung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten und der Vorbeugungvon Karies und Gingivitis dienen. Weiterhin sollen durch sie Neuer -krankungen festgestellt und bewirkt werden, dass eine Behandlung früh-zeitig eingeleitet und ein Fortschreiten der Erkrankung verhindert wird.

3. Mit den Früherkennungsuntersuchungen (siehe Nummer 6) sollen insbe-sondere die Kinder betreut werden, die keine Einrichtungen besuchen, diegruppenprophylaktische Maßnahmen durchführen. Vor allem sollen dieKinder betreut werden, die ein hohes Kariesrisiko aufweisen und nichtbereits in ein anderweitiges Intensivprogramm eingebunden sind (sieheNummern 6 und 7).

4. Die zahnärztlichen Kinder-Früherkennungsuntersuchungen sind auf dieärztlichen Kinder-Früherkennungsuntersuchungen, die in den Richtliniendes Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen in der jeweils gel-tenden Fassung geregelt sind, abzustimmen. Die Früherkennungs unter -suchungen und die unter Nummer 7 genannten Maßnahmen sollen dieBasis- und Intensivprophylaxe im Rahmen der Gruppenprophylaxe ergän-zen. Der Zahnarzt klärt vor Beginn der Untersuchungen ab, welche Maß -nahmen das Kind im Rahmen der Gruppenprophylaxe in Anspruch nimmt.Er hat die eigenen Tätigkeiten darauf abzustimmen.

5. Die zahnärztlichen Kinder-Früherkennungsuntersuchungen umfassen dieInspektion der Mundhöhle, die Einschätzung des Kariesrisikos beim Kind,die Ernährungs- und Mundhygieneberatung der Erziehungsberechtigten

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mit dem Ziel der Keimzahlsenkung beim Kind durch verringerten Konsumzuckerhaltiger Speisen und Getränke sowie verbesserte Mundhygiene,die Empfehlung geeigneter Fluoridierungsmittel zur Schmelzhärtung (flu-oridiertes Speisesalz, Zahnpasta u.ä.) und ggf. die Abgabe oder Ver -ordnung von Fluoridtabletten.

6. Es werden drei zahnärztliche Kinder-Früherkennungsuntersuchungendurchgeführt. Die erste Untersuchung findet grundsätzlich im drittenLebensjahr statt.

Die beiden weiteren Untersuchungen finden bis zur Vollendung des 6.Lebensjahres statt. Der Abstand zwischen den Untersuchungen beträgtmindestens 12 Monate.

7. Ab dem 30. Lebensmonat 2 ist bei Kindern mit hohem Kariesrisiko ergän-zend zu den oben genannten Maßnahmen die Anwendung von Fluorid -lack zur Kariesvorbeugung angezeigt. Ein hohes Kariesrisiko wird durchdie folgenden Werte für kariöse, wegen Karies entfernte und gefüllteZähne angezeigt:

Alter bis

3 Jahre dmf-t > 0

4 Jahre dmf-t > 2

5 Jahre dmf-t > 4

6 Jahre dmf-t > 5

Für diese Kinder sollen die lokalen Fluoridanwendungen in regelmäßigenAbständen zweimal je Kalenderhalbjahr vorgenommen werden. DieseMaßnahmen sind auf die Fluoridierungsanwendungen in der Gruppen -prophylaxe abzustimmen.

8. Soweit kariöse Defekte festgestellt werden, sind diese vorrangig zu sanieren.


Berlin, 04.06.2003


Der Vorsitzende


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2 Geändert auf Grund des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschuss vom 08.12.2004

Richtlinie

des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 91 Abs. 6 SGB V


für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche

vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen

Fassung vom: 08.12.2004 Bundesanzeiger 2005, Nr. 54 (S. 4094)

Letzte Änderung: 07.11.2007 Bundesanzeiger 2007, Nr. 241 (S. 8383)

In Kraft getreten am: 01.01.2008

A. Gegenstand und Zweckbestimmung

1. Diese Richtlinien regeln gemäß § 92 in Verbindung mit §§ 73 Abs. 2 Nr. 2a,56 Abs. 2 SGB V die Regelversorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen undSuprakonstruktionen durch die an der vertragszahnärztlichen Versorgungteilnehmenden Zahnärzte (Vertragszahnärzte) mit dem Ziel einer bedarfs-gerechten und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten. Soweit inden nachfolgenden Richtlinien Aussagen zum Zahnersatz getroffen wer-den, gelten diese entsprechend für die Versorgung mit Zahnkronen undSuprakonstruktionen.

Auch für zahntechnische Leistungen gilt das Gebot der Wirtschaftlichkeit.

Die Abrechenbarkeit der in diesen Richtlinien beschriebenen Maßnahmenregeln die Vertragspartner gem. § 87 SGB V.

2. Nach diesen Richtlinien sollen

a) die Krankenkassen über ihre Leistungen bei der Versorgung mit Zahn -ersatz entscheiden,

b) die Zahnärzte bei der Versorgung mit Zahnersatz verfahren.

3. Die Krankenkassen haben ihre Versicherten über Art und Umfang ihrerLeistungsansprüche bei der Versorgung mit Zahnersatz zu informieren.Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände derKrankenkassen wirken auf eine einheitliche Anwendung dieser Richt -linien hin.

B. Voraussetzungen für Leistungsansprüche der Versicherten im Rahmen

der vertragszahnärztlichen Versorgung

4. Versicherte haben Anspruch auf medizinisch notwendige Versorgung mitZahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahn -

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ärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen einezahnprothetische Versorgung notwendig ist.

Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkann -ten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medi-zinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Dies gilt auch für gleichartigeund andersartige Versorgungen.

5. Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2SGB V hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehr -kosten gegenüber den in § 56 Abs. 2 Satz 10 SGB V aufgelistetenLeistungen selbst zu tragen. Gleichartiger Zahnersatz liegt vor, wenn die-ser die Regelleistung beinhaltet und zusätzliche Leistungen hinzukom-men.

Versicherte haben Anspruch auf Erstattung bewilligter Festzuschüssenach § 55 Abs. 5 SGB V, wenn eine von der Regelversorgung abweichen-de, andersartige Versorgung durchgeführt wird. Eine andersartige Versor -gung liegt vor, wenn eine andere Versorgungsform (Brücken, heraus-nehmbarer Zahnersatz, Kombinationsversorgung, Suprakonstruktionen)als die, welche in den Regelleistungen für den jeweiligen Befund be -schrieben ist, gewählt wird.

Eine tatsächlich geplante Versorgung gemäß § 87 Abs. 1a SGB V kannsowohl Regelversorgungsleistungen als auch Leistungen der gleich- undandersartigen Versorgung umfassen.

C. Voraussetzungen und Grundsätze für eine Versorgung mit Zahnersatz

6. Ziel der Versorgung mit Zahnersatz ist es, eine ausreichende Funktions -tüchtigkeit des Kauorgans wiederherzustellen oder ihre Beeinträchtigungzu verhindern.

7. Zahnersatz ist angezeigt, wenn ein Zahn oder mehrere Zähne fehlen oderzerstört sind und wenn dadurch die Funktionstüchtigkeit des Kauorgansbeeinträchtigt ist oder beeinträchtigt zu werden droht, z. B. durch Zahn -wanderung oder -kippung. Bei der Versorgung mit Zahnersatz soll einefunktionell ausreichende Gegenbezahnung vorhanden sein oder im Laufeder Behandlung hergestellt werden.

Ein neuer Zahnersatz ist nicht angezeigt, wenn der vorhandene Zahn -ersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit wiederher-gestellt werden kann (z. B. durch Erweiterung).

8. Der Zahnarzt soll Art und Umfang des Zahnersatzes nach den anatomi-schen, physiologischen, pathologischen und hygienischen Gegebenheitendes Kauorgans bestimmen.

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Im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung bestimmt der Zahnarztnach entsprechender Aufklärung und unter Wahrung des Selbstbestim -mungsrechts des Patienten Art und Umfang der Behandlungsmaßnahmen.Der Zahnarzt hat den Patienten über die nach den Richtlinien ausreichen-den, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Formen der Versorgung aufzu-klären.

9. Die Mitwirkung des Patienten ist eine wesentliche Voraussetzung für dieErreichung des Behandlungsziels. Regelmäßige Zahnpflege und der Nach -weis der zahnärztlichen Untersuchungen nach § 55 Abs. 1 SGB V sindwichtige Kriterien für die Festlegung der im Einzelfall notwendigen Formder Versorgung mit Zahnersatz.

Ist die Mundhygiene des Patienten unzureichend und/oder lehnt derPatient die Mitwirkung an einer notwendigen Parodontalbehandlung ab,ist das Behandlungsziel neu zu bestimmen.

10. Der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionenhat die Erhebung des Gesamtbefundes des Gebisses und dessen Doku -mentation im Heil- und Kostenplan vorauszugehen.

Die Versorgung hat die Wiederherstellung der Kaufunktion im Sinne einerGesamtplanung zum Ziel.

Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit unddie geplante Versorgung begutachten lassen.

11. Der Versorgung mit Zahnersatz hat die notwendige konservierend-chirur-gische und parodontale Behandlung des Restgebisses vorauszugehen.

a) Tief kariöse Zähne müssen auf ihre Erhaltungswürdigkeit geprüft seinund ggf. nach Versorgung mit einer Füllung klinisch reaktionslos bleiben.

b) Pulpatote Zähne müssen mit einer nach den Behandlungs-Richtlinienerbrachten, röntgenologisch nachzuweisenden Wurzelfüllung versorgtsein.

c) Zu überkronende Zähne sind auf ihre Sensibilität zu überprüfen.

d) Bei Zähnen mit krankhaften Prozessen müssen Maßnahmen zur Aus -heilung eingeleitet sein. An diesen Zähnen dürfen vorerst nur Interims -maßnahmen durchgeführt werden. Endgültiger Zahnersatz ist erstnach Ausheilung angezeigt.

e) Notwendige Parodontalbehandlungen müssen bereits vorgenommensein.

f) Bei Verdacht auf krankhafte Prozesse an Zähnen und im Kieferknochenmuss eine röntgenologische Überprüfung erfolgen.

g) Nicht erhaltungswürdige Zähne und Wurzelreste müssen entfernt sein.

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h) Retinierte und impaktierte Zähne, die im räumlichen Zusammenhangmit geplantem Zahnersatz stehen, sollen vor Beginn der Behandlungentfernt werden.

i) Voraussetzung für die Versorgung mit Suprakonstruktionen ist dieOsseointegration der Implantate.

12. Eine endgültige Versorgung mit Zahnersatz ist anzustreben. Dies kannggf. auch durch einen Immediatersatz, der zu einem späteren Zeitpunktumgestaltet werden kann, geschehen.

13. In Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist,kann ein Interimsersatz angezeigt sein. Dies gilt insbesondere bei fehlen-den Frontzähnen und zur Sicherung der Bisslage.

14. Es dürfen nur solche Werkstoffe verwendet werden, die den Anforde -rungen des Medizinproduktegesetzes entsprechen. Bei nachgewiesenerAllergie gegen einen Werkstoff ist ein als verträglich ermittelter Werkstoffzu wählen. Der Nachweis einer Allergie ist gemäß den Kriterien derKontaktallergiegruppe der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie zuerbringen. Die Erprobung von Werkstoffen auf Kosten der Krankenkassenist unzulässig. Bei der Auswahl der Dentallegierungen im Rahmen dervertragszahnärztlichen Versorgung soll beachtet werden, dass Nicht edel -metall und NEM-Legierungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaft-lich sein können.

D. Anforderungen an einzelne Behandlungsbereiche

I. Versorgung mit Zahnkronen

15. Die Schonung und Erhaltung natürlicher und intakter Zahnhartsubstanzhat Vorrang vor der Versorgung mit Zahnkronen. Zahnkronen sind ange-zeigt, wenn sich aus dem klinischen und röntgenologischen Befund dererkrankten Zähne einschließlich ihrer Parodontalgewebe ergibt, dass sienur durch Kronen erhalten werden können.

16. Zahnkronen können angezeigt sein:

a) zur Erhaltung eines erhaltungsfähigen und erhaltungswürdigen Zahnes,wenn eine Erhaltung des Zahnes durch andere Maßnahmen nichtmehr oder auf Dauer nicht möglich ist,

b) zur Abstützung eines Zahnersatzes, wenn eine Abstützung undRetention auf andere Weise nicht möglich ist.

17. Zahnkronen sind nicht angezeigt bei Zähnen, die auf Dauer ohne Anta -gonisten bleiben und für die Verankerung von Zahnersatz nicht benötigtwerden.

30

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18. Konfektionierte Kronen dürfen nur in der Kinderzahnheilkunde verwen-det werden.

19. Für die Versorgung mit einer provisorischen Krone ist grundsätzlich ein imdirekten Verfahren hergestelltes Provisorium ausreichend.

20. Zur Regelversorgung gehören metallische Voll- und Teilkronen. Ebenfallszur Regelversorgung gehören vestibuläre Verblendungen im Oberkieferbis einschließlich Zahn 5, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn 4. ImBereich der Zähne 1 bis 3 umfasst die vestibuläre Verblendung auch dieSchneidekanten.

II. Versorgung mit Brücken

21. Eine Brücke dient in der Regel der Schließung zahnbegrenzter Lücken.Die Indikation ergibt sich aus dem klinischen und röntgenologischenBefund der zu überkronenden Zähne einschließlich ihrer Parodontal -gewebe und aus statischen und funktionellen Gesichtspunkten.

Bei der Gestaltung der Brückenglieder sind die Grundsätze der Paro -dontalhygiene zu berücksichtigen.

22. Brücken sind angezeigt, wenn dadurch in einem Kiefer die geschlosseneZahnreihe wiederhergestellt wird. In der Regel sind Endpfeilerbrückenangezeigt. Freiendbrücken sind nur bis zur Prämolarenbreite und unterEinbeziehung von mindestens zwei Pfeilerzähnen angezeigt; in Schalt -lücken ist der Ersatz von Molaren und von Eckzähnen durch Freiend -brücken ausgeschlossen.

23. Brücken sind nicht angezeigt bei ungenügender parodontaler Belast -barkeit und solchen Allgemeinleiden, die das parodontale Gewebe un -günstig beeinflussen.

24. Nur bei Versicherten im Alter zwischen 14 und 20 Jahren gehören adhäsivbefestigte einspannige Brücken im Frontzahnbereich mit Metallgerüst zurRegelversorgung. Die Pfeilerzähne sollen karies- und füllungsfrei sein. Diezu überbrückende Spanne soll grundsätzlich nicht mehr als einen Zahnumfassen.

25. Für Brücken gilt Nummer 20 dieser Richtlinien entsprechend.

26. Bei disparallelen Pfeilern umfasst die vertragszahnärztliche Versorgungauch das hierdurch erforderliche Geschiebe.

III. Versorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz

27. Zum Zahnersatz gehören die erforderlichen Halte- und Stützvorrichtungen.

28. Bei Teilprothesen ist in der Regel eine parodontal abgestützte Modell -gusskonstruktion angezeigt. Die Grundsätze der Parodontal-Hygiene sinddabei zu berücksichtigen.

29. Bei einem Restgebiss ohne parodontale Abstützungsmöglichkeit ist in derRegel eine Kunststoffprothese ohne aufwändige Halteelemente angezeigt.

30. Bei totalen Prothesen ist in der Regel die Basis in Kunststoff herzustellen.Eine Metallbasis gehört nur in begründeten Ausnahmefällen (z.B. Toruspalatinus und Exostosen) zur Regelversorgung.

31. Ein Abdruck mit individuellem Löffel oder individualisiertem Löffel ist nurangezeigt, wenn für die Abdrucknahme der übliche Löffel nicht ausreicht.

32. Bei zahnlosem Kiefer ist die Abformung mittels eines Funktionsabdruckesangezeigt; das gleiche gilt, wenn bei stark reduziertem Restgebiss – in derRegel bis zu drei Zähne – eine funktionelle Randgestaltung notwendig ist.

33. Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen gehörennicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung.

34. Intraorale Stützstiftregistrierungen zur Feststellung der Zentrallage ge -hören nur neben der Total-/Cover-Denture-Prothese zur Regelversorgung,auch auf implantatgestützten Totalprothesen im Ober- und Unterkiefer,wenn die Lagebeziehung von Unter- zu Oberkiefer mit einfachenMethoden nicht reproduzierbar ermittelt werden kann.

IV. Kombinationsversorgung

35. Über eine Kombinationsversorgung wird festsitzender mit herausnehmba-rem Zahnersatz zu einer funktionalen Einheit unter Verwendung vonVerbindungselementen zusammengefügt. Kombinationsversorgungen sindangezeigt, wenn gegenüber anderen Zahnersatzformen eine statisch undfunktionell günstigere Belastung der Restzähne und eine günstige Reten -tion erreicht werden kann. Die parodontale Ausgangssituation der Rest -zähne ist kritisch zu bewerten. Im Rahmen der Regelversorgung gehörenmit Ausnahme von Cover-Denture-Prothesen nur Teleskop-/Konuskronenauf Eckzähnen und den ersten Prämolaren zu den Verbindungselementen.

Bei einem Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen ist neben der parodon-talen Ausgangssituation der Restzähne auch die Lückentopographie imHinblick auf die Art der Verankerung und die Abstützung kritisch zubewerten. Zur Regelversorgung gehören in diesem Fall sowohl Cover-Denture-Prothesen als auch parodontal-abgestützte Prothesen mit einerModellgussbasis sowie als Verbindungselemente Resilienzteleskopkronenund Wurzelstiftkappen beziehungsweise Teleskop-/Konuskronen.

V. Versorgung mit Suprakonstruktionen (implantatgestützter Zahnersatz)

36. Suprakonstruktionen gehören in folgenden Ausnahmefällen zur Regelver -sorgung:

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a) bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Be -handlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nichtüberkronungsbedürftig bzw. überkront sind sowie

b) bei atrophiertem zahnlosen Kiefer

[Anmerkung: Lt. Gemeinsamer Erklärung der Partner im Bundes -ausschuss sind mit Inkrafttreten zum 01.01.2006 in den Zahnersatz-Richtlinien Suprakonstruktionen zu beschreiben, die zu einer Ver -besserung der Kaufunktion im Vergleich zu anderen Versorgungs -formen führen]

37. Der Anspruch im Rahmen der Regelversorgung ist bei zahnbegrenztenEinzelzahnlücken nach Nummer 36 Buchstabe a auf die Versorgung mitEinzelzahnkronen und bei atrophiertem zahnlosen Kiefer nach Nummer36 Buchstabe b auf die Versorgung mit Totalprothesen als vertrags-zahnärztliche Leistungen begrenzt.

38. Sämtliche Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie dieImplantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingtenVerbindungselemente gehören nicht zur Regelversorgung bei Suprakon -struktionen.

39. Die Krankenkasse kann die vorgelegte Behandlungsplanung einem Gut -achter zur Klärung der Frage zuleiten, ob ein unter Nummer 36 genannterAusnahmefall vorliegt. Dabei gilt das zwischen der KZBV und denSpitzenverbänden der Krankenkassen vereinbarte Gutachterverfahren fürdie Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen entsprechend. DasNähere hierzu regeln die Partner der Bundesmantelverträge.

Die Neufassung tritt am 01. Januar 2005 in Kraft.

München, den 08.12.2004

Gemeinsamer Bundesausschuss

gem. § 91 Abs. 6 SGB V


Der Vorsitzende


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Richtlinie

des Gemeinsamen Bundesausschusses

zur Bestimmung der Befunde und der

Regelversorgungsleistungen für die Festzuschüsse nach

§§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind

(Festzuschuss-Richtlinie)

vom 3. November 2004,

veröffentlicht im Bundesanzeiger 2004 S. 24 463,

in Kraft getreten am 1. Januar 2005

zuletzt geändert am 04. Dezember 2014,

veröffentlicht im Bundesanzeiger AT 31.12.2014 B6

in Kraft getreten am 01. Januar 2015

Präambel

Der Gemeinsame Bundesausschuss in der Besetzung für die vertragszahnärzt-liche Versorgung nach § 91 Abs. 6 SGB V bestimmt auf der Grundlage derZahnersatz-Richtlinien die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 SGB Vgewährt werden und ordnet diesen nach § 56 Abs. 2 SGB V prothetischeRegelversorgungen zu. Die Bestimmung der Befunde ist auf der Grundlageeiner international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses erfolgt.Dem zahnmedizinischen Befund wird unter Berücksichtigung der Zahnersatz-Richtlinien ein Befund dieser Festzuschuss-Richtlinien zugeordnet.

Die dem jeweiligen Befund zugeordnete zahnprothetische Versorgung orien-tiert sich an den zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntech-nischen Leistungen, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaft -lichen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakon -struktionen nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischenErkenntnisse für den jeweiligen Befund gehören.

Bei der Zuordnung der Regelversorgung sind auch die Funktionsdauer, dieStabilität und auch die Gegenbezahnung berücksichtigt worden.

In die Festlegung der Regelversorgung sind die Befunderhebung, die Planung,die Vorbereitung des Restgebisses, die Beseitigung von groben Okklusions -hindernissen und alle Maßnahmen zur Herstellung und Eingliederung desZahnersatzes einschließlich der Nachbehandlung sowie die Unterweisung imGebrauch des Zahnersatzes einbezogen. 35

Dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen ist nach § 56 Abs. 3 SGB VGelegenheit zur Stellungnahme gegeben worden. Die Stellungnahme ist indie Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses einbezogen worden.

A. Allgemeines

1. Die nach dem zahnmedizinischen Befund zugeordneten Befunde von TeilB dieser Festzuschuss-Richtlinien sind nur ansetzbar, wenn die in denBeschreibungen der nachfolgenden Befunde geregelten Voraussetzungenvorliegen. Dabei sind die Inhalte der Leistungsbeschreibungen des Ein -heitlichen Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen berück-sichtigt worden.

Bei der Feststellung der Befunde wird Zahnersatz einschließlich Supra -konstruktionen natürlichen Zähnen gleichgestellt, soweit der vorhandeneZahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit, z.B.durch Erweiterung, wiederhergestellt werden kann. Bei Erneuerungenund Erweiterungen von festsitzenden, nach der Versorgung teilweise zahn -getragenen Suprakonstruktionen werden bereits vorhandene Suprakon -struktionen ebenfalls natürlichen Zähnen gleichgestellt.

2. Die Festzuschüsse zu den Befunden werden auf Basis der befundbezoge-nen, im Einzelfall tatsächlich eingliederungsfähigen Regelversorgungenermittelt und erst dann gewährt, wenn die auslösenden Befunde mitZahnersatz, Zahnkronen oder Suprakonstruktionen so versorgt sind, dasskeine weitere Versorgungsnotwendigkeit besteht. Bei Teilleistungen wer-den die Festzuschüsse anteilig gewährt.

Festzuschüsse für Verblendungen werden immer dann gewährt, wenn dieRegelversorgung diese vorsieht.

Protokollnotiz:

In begründeten Ausnahmefällen kann die Wiederherstellung einer ausrei-chenden Funktion des Kauorgans bzw. die Verhinderung einer Beein -trächtigung des Kauorgans auch in medizinisch sinnvollen Therapie -schritten erfolgen.

Die Festzuschüsse werden auf der Basis des Gesamtbefundes ermittelt undin diesen Fällen entsprechend dem durchgeführten Therapieschrittgewährt, ohne zu insgesamt höheren Festzuschüssen zu führen, als sie beieiner Behandlung gemäß des Gesamtbefundes entstanden wären.

Die Krankenkasse kann den Befund und den geplanten Therapieschritt begutachten lassen.

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3. Bei der Versorgung mit Zahnersatz soll eine funktionell ausreichendeGegenbezahnung vorhanden sein oder im Laufe der Behandlung herge-stellt werden.

4. Bei Versicherten, die gemäß § 55 Abs. 2 SGB V unzumutbar belastet wür-den, gewähren die Krankenkassen zusätzlich zu den Festzuschüssen nach§ 55 Abs. 1 Satz 2 SGBV einen weiteren Betrag in jeweils gleicher Höhe,angepasst an die Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, höchstensjedoch in Höhe der nach § 57 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 SGB V ent-standenen Kosten.

Protokollnotiz:

Der Gemeinsame Bundesausschuss geht davon aus, dass Festzuschüsseauch bei „Nicht-Härtefällen“ höchstens in Höhe der nach § 57 Abs. 1 Satz 1und Abs. 2 Satz 1 SGB V entstandenen Kosten gewährt werden.

5. Wählen Versicherte, die gemäß § 55 Abs. 2 SGB V unzumutbar belastetwürden, einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oderandersartigen Zahnersatz gemäß § 55 Abs. 4 oder 5 SGB V, gewähren dieKrankenkassen nur den doppelten Festzuschuss.

6. Suprakonstruktionen sind in den in den Zahnersatz-Richtlinien beschrie-benen Fällen Gegenstand der Regelversorgung. Bei der Gewährung vonZuschüssen für Suprakonstruktionen bei Erstversorgung mit Implantatenhat der Versicherte Anspruch auf den Festzuschuss zur Versorgung derBefundsituation, die vor dem Setzen der Implantate bestand. Für dieErneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen sind Festzu -schüsse ansetzbar, die der Gemeinsame Bundesausschuss auf der Grund -lage von entsprechenden Regelleistungen ermittelt hat.

Eine Gewährung von Festzuschüssen erfolgt auch in den Fällen, in denenSuprakonstruktionen außerhalb der in den Zahnersatz-Richtlinien genann-ten Fälle gewählt werden.

7. Bei der Erstversorgung, der Erneuerung und der Wiederherstellung vonSuprakonstruktionen sind für alle Leistungen im Zusammenhang mit denImplantaten, wie die Implantate selbst, die Implantataufbauten und dieimplantatbedingten Verbindungselemente, keine Festzuschüsse ansetzbar.

8. Die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen sind gegenüber demVersicherten für diejenigen Leistungen, die der Regelversorgung entspre-chen, nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (Bema) und auf derGrundlage des bundeseinheitlichen Verzeichnisses der abrechnungsfähi-gen zahntechnischen Leistungen (BEL II – 2004) abzurechnen.

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Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2SGB V hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, gilt als Abrechnungs -grundlage für die Mehrkosten die Gebührenordnung für Zahnärzte.Wählen Versicherte eine von der Regelversorgung abweichende andersar-tige Versorgung nach § 55 Abs. 5 SGBV, gilt als Abrechnungsgrundlageebenfalls die Gebührenordnung für Zahnärzte.

Für die Ausnahmefälle gemäß Nr. 36 der Zahnersatz-Richtlinien (zahnbe-grenzte Einzelzahnlücke, atrophierter Kiefer) bilden BEMA und BEL IIweiterhin die Abrechnungsgrundlage.

9. Begleitleistungen wie Anästhesien, Röntgenaufnahmen, parodontologi-sche und konservierende Leistungen, die bei Versorgungen gemäß § 56Abs. 2 SGB V (Regelleistungen) erbracht werden, sind als vertrags-zahnärztliche Leistungen abzurechnen. Dies gilt auch in Fällen, in denenVersicherte eine Versorgung nach § 55 Abs. 4 und Abs. 5 SGB V wählen.

Protokollnotiz:

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 14.07.2004auf der Grundlage von § 56 Abs. 2 SGB V die Befunde bestimmt, für dieFestzuschüsse gewährt werden. Er wird die Auswirkungen der beschlosse-nen Festzuschüsse, auch im Hinblick auf die Anwendung im Einzelfallüberprüfen und ggf. auf der Grundlage von § 56 Abs. 2 Satz 12 SGB V fort-entwickeln.

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B. Befunde und zugeordnete Regelversorgungen

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Befunde RegelversorgungZahnärztliche Leistungen

RegelversorgungZahntechnische Leistungen

1. Erhaltungswürdiger Zahn

1.1 Erhaltungswürdiger Zahn mitweitgehender Zerstörung derklinischen Krone oder unzu-reichende Retentions -möglichkeit, je Zahn

20a Metallische Vollkrone 19 Provisorische Krone 24c Abnahme und

Wiedereingliederung einesProvisoriums

7b Planungsmodelle98a Individuelle Abformung

0010 Modell0023 Verwendung von Kunststoff0024 Galvanisieren0051 Sägemodell0052 Einzelstumpfmodell0053 Modell nach Überabdruck0055 Fräsmodell0060 Zahnkranz0070 Zahnkranz sockeln0120 Mittelwertartikulator0201 Basis für Vorbissnahme0211 Individueller Löffel0213 Basis für Bissregistrierung0220 Bisswall0240 Übertragungskappe 0310 Provisorische Krone0320 Formteil1021 Vollkrone / Metall1031 Vorbereiten Krone1032 Krone einarbeiten1360 Gefrästes Lager1500 Metallverbindung nach Brand9330 VersandkostenMaterial:NEMVerbrauchsmaterial Praxis

1.2 Erhaltungswürdiger Zahn mitgroßen Substanzdefekten,aber erhaltener vestibulärerund / oder oralerZahnsubstanz, je Zahn

20c Metallische Teilkrone19 Provisorische Krone24c Abnahme und


7b Planungsmodelle98a Individuelle Abformung

0010 Modell0023 Verwendung von Kunststoff0024 Galvanisieren0051 Sägemodell0052 Einzelstumpfmodell 0053 Modell nach Überabdruck0055 Fräsmodell0060 Zahnkranz0070 Zahnkranz sockeln0120 Mittelwertartikulator0201 Basis für Vorbissnahme0211 Individueller Löffel0213 Basis für Bissregistrierung0220 Bisswall0240 Übertragungskappe 0310 Provisorische Krone0320 Formteil1022 Teilkrone1031 Vorbereiten Krone

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1032 Krone einarbeiten1360 Gefrästes Lager9330 VersandkostenMaterial:NEMVerbrauchsmaterial Praxis

1.3 Erhaltungswürdiger Zahn mitweitgehender Zerstörung derklinischen Krone oder unzu-reichende Retentionsmöglich -keit im Verblendbereich (15-25 und 34-44), je Verblen -dung für Kronen (auch im -plantatgestützte)

20b Vestibulär verblendeteVerblendkroneabzüglich: 20a Metallische Vollkrone

24c Abnahme undWiedereingliederung einesProvisoriums

1024 Krone für vestibuläreVerblendung abzüglich: 1021 Vollkrone / Metall

1500 Metallverbindung nach Brand1550 Konditionierung1600 Vestibuläre Verblendung

Kunststoff1610 Zahnfleisch Kunststoff1620 Vestibuläre Verblendung

Keramik1630 Zahnfleisch Keramik1640 Vestibuläre Verblendung

Komposit1650 Zahnfleisch Komposit9330 Versandkosten

1.4 Endodontisch behandelterZahn mit Notwendigkeit ei-nes konfektionierten metalli-schen Stiftaufbaus mit her-kömmlichen Zementierungs -verfahren, je Zahn

18a Konfektionierter Stiftaufbau Material:Stift

1.5 Endodontisch behandelterZahn mit Notwendigkeit eines gegossenen metalli-schen Stiftaufbaus mit her-kömmlichen Zementierungs -verfahren, je Zahn

18b Gegossener Stiftaufbau, zweiseitig

21 Prov. Krone mitStiftverankerung

0010 Modell0051 Sägemodell 0052 Einzelstumpfmodell0053 Modell nach Überabdruck0060 Zahnkranz0070 Zahnkranz sockeln0120 Mittelwertartikulator1033 Stiftaufbau einarbeiten1040 Modellation gießen1050 Stiftaufbau9330 VersandkostenMaterial:NEMVerbrauchsmaterial Praxis

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2. Zahnbegrenzte Lücken vonhöchstens vier fehlendenZähnen je Kiefer bei anson-sten geschlossener Zahnreiheunter der Voraussetzung,dass keine Freiendsituationvorliegt (Lückensituation I)Ein fehlender Zahn 7 lösteine Freiendsituation aus.Dies gilt nicht, wenn Zahn 8vorhanden ist und dieser alsmöglicher Brückenanker ver-wendbar ist. Soweit Zahn 7einseitig oder beidseitig fehltund hierfür keine Ver sor -gungs notwendigkeit besteht,liegt keine Freiendsituationvor. Auch nicht versorgungs-bedürftige Freiendsituationenwerden für die Ermittlungder Anzahl der fehlendenZähne je Kiefer berücksichtigt.

Ein fehlender Weisheitszahnist nicht mitzuzählen.

Für lückenangrenzendeZähne nach den Befundenvon Nr. 2 sind Befunde nachden Nrn. 1.1 bis 1.3 nichtansetzbar.Das gleiche gilt bei einerVersorgung mit Freiend -brücken für den Pfeilerzahn,der an den lückenangrenzen-den Pfeilerzahn angrenzt.

Protokollnotiz:Die Indikation für die Einbe -ziehung eines Weisheitszahnsals Brückenanker bei Befundennach den Nrn. 2.1 bis 2.3 istbesonders kritisch zu bewerten.

Für Freiendbrücken gilt: Lei -stungen im Rahmen derRegel versorgung bei Versor -gung des nicht direkt lücken-angrenzenden Pfeiler zahnessind nach Bema und BEL IIabzurechnen.

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2.1 Zahnbegrenzte Lücke miteinem fehlenden Zahn, jeLücke

Bei gleichzeitigem Vorliegeneines Befundes im Oberkieferfür eine Brückenversorgungzum Ersatz von bis zu zweinebeneinander fehlendenSchneidezähnen und für her-ausnehmbaren Zahnersatz istbei beidseitigen Freiend -situationen neben demFestzuschuss nach demBefund Nr. 2.1 zusätzlich einFestzuschuss nach demBefund Nr. 3.1 ansetzbar.

Protokollnotiz:Einspannige Adhäsivbrückenmit Metallgerüst im Front -zahnbereich bei Versicherten,die das 20. Lebensjahr vollen-det haben, gelten als gleichar-tige Versorgung. Die Pfeiler -zähne sollen karies- und fül-lungsfrei sein.

7b Planungsmodelle91a Brückenanker

(Metallische Vollkrone)91c Brückenanker

(Metallische Teilkrone)92 Brückenspanne 19 Provisorische Brücke,

Brückenanker bzw.Brückenglied/er

95d Abnahme undWiederbefestigung einer provisorischen Brücke

98a Individuelle Abformung89 Beseitigung grober

Artikulationsstörungen93 Adhäsivbrücke

0010 Modell0023 Verwendung von Kunststoff0024 Galvanisieren0051 Sägemodell0052 Einzelstumpfmodell0053 Modell nach Überabdruck0060 Zahnkranz0070 Zahnkranz sockeln0120 Mittelwertartikulator0201 Basis für Vorbissnahme0211 Individueller Löffel0213 Basis für Bissregistrierung0220 Bisswall0240 Übertragungskappe0310 Provisorische Krone0320 Formteil1021 Vollkrone Metall1022 Teilkrone1023 Flügel für Adhäsivbrücke1031 Vorbereiten Krone1100 Brückenglied1500 Metallverbindung nach Brand1550 Konditionierung9330 VersandkostenMaterial:NEMVerbrauchsmaterial Praxis

2.2 Zahnbegrenzte Lücke mitzwei nebeneinander fehlen-den Zähnen, je Lücke

Bei gleichzeitigem Vorliegeneines Befundes im Oberkieferfür eine Brückenversorgungzum Ersatz von bis zu zweinebeneinander fehlendenSchneidezähnen und für her-ausnehmbaren Zahnersatz istbei beidseitigen Freiend -situationen neben demFestzuschuss nach demBefund Nr. 2.2 zusätzlich einFestzuschuss nach demBefund Nr. 3.1 ansetzbar.





95d Abnahme undWiederbefestigung einer pro-visorischen Brücke


Artikulationsstörungen

0010 Modell0023 Verwendung von Kunststoff0024 Galvanisieren0051 Sägemodell0052 Einzelstumpfmodell0053 Modell nach Überabdruck0060 Zahnkranz0070 Zahnkranz sockeln0120 Mittelwertartikulator0201 Basis für Vorbissnahme0211 Individueller Löffel0213 Basis für Bissregistrierung0220 Bisswall0240 Übertragungskappe0310 Provisorische Krone0320 Formteil1021 Vollkrone Metall1022 Teilkrone1031 Vorbereiten Krone1100 Brückenglied1500 Metallverbindung nach Brand9330 VersandkostenMaterial:NEMVerbrauchsmaterial Praxis

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2.3 Zahnbegrenzte Lücke mitdrei nebeneinander fehlen-den Zähnen, je Kiefer



(Metallische Teilkrone)92 Brückenspanne19 Provisorische Brücke,


95d Abnahme undWiederbefestigung einer pro-visorischen Brücke



0010 Modell0023 Verwendung von Kunststoff0024 Galvanisieren0051 Sägemodell0052 Einzelstumpfmodell0053 Modell nach Überabdruck0060 Zahnkranz0070 Zahnkranz sockeln0120 Mittelwertartikulator0201 Basis für Vorbissnahme0211 Individueller Löffel0213 Basis für Bissregistrierung0220 Bisswall0240 Übertragungskappe0310 Provisorische Krone0320 Formteil1021 Vollkrone Metall1022 Teilkrone 1031 Vorbereiten Krone1100 Brückenglied1500 Metallverbindung nach Brand9330 VersandkostenMaterial:NEMVerbrauchsmaterial Praxis

2.4 Frontzahnlücke mit viernebeneinander fehlendenZähnen, je Kiefer









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2.5 An eine Lücke unmittelbarangrenzende weitere zahnbe-grenzte Lücke mit einem feh-lenden Zahn



(Metallische Teilkrone) 92 Brückenspanne 19 Provisorische Brücke,



98a Individuelle Abformung


2.6 Disparallele Pfeilerzähne zurfestsitzenden Zahnersatzver-sorgung, Zuschlag je Lücke

7b Planungsmodelle19 Provisorische Brücke,

Brückenanker 91e Geschiebe bei geteilten

Brücken95d Abnahme und Wieder -

befestigung der provisori-schen Brücke


0010 Modell0051 Sägemodell0052 Einzelstumpfmodell0053 Modell nach Überabdruck0055 Fräsmodell0060 Zahnkranz0070 Zahnkranz sockeln0211 Individueller Löffel1331 Individuelles Geschiebe1341 Konfektions-GeschiebeMaterial:NEMVerbrauchsmaterial Praxis Konfektioniertes Geschiebe

2.7 Fehlender Zahn in einerzahnbegrenzten Lücke imVerblendbereich (15 - 25 und34 - 44), je Verblendung füreinen ersetzen Zahn, auch füreinen der Lücke angrenzen-den Brückenanker imVerblendbereich

91b Brückenanker (Vestibulär ver-blendete Verblendkrone)abzüglich: 91a Brückenanker(Metallische Vollkrone)

95d Abnahme undWiederbefestigung der provi-sorischen Brücke

1024 Krone für vestibuläreVerblendung abzüglich: 1021 Vollkrone / Metall

1500 Metallverbindung nach Brand1550 Konditionierung1600 Vestibuläre Verblendung

Kunststoff1610 Zahnfleisch Kunststoff

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1620 Vestibuläre VerblendungKeramik

1630 Zahnfleisch Keramik1640 Vestibuläre Verblendung

Komposite1650 Zahnfleisch Komposite9330 Versandkosten

3. Zahnbegrenzte Lücken, dienicht den Befunden nach denNrn. 2.1 bis 2.5 und 4 ent -sprechen

3.1. Alle zahnbegrenzten Lücken,die nicht den Befunden nachNrn. 2.1 bis 2.5 und 4 entspre-chen, oder Freiend situa -tionen (Lückensituation II), jeKiefer

Bei gleichzeitigem Vorliegeneines Befundes im Oberkieferfür eine Brückenversorgungzum Ersatz von bis zu zweinebeneinander fehlendenSchneidezähnen und für her-ausnehmbaren Zahnersatz istbei beidseitigen Freiend -situationen neben dem Fest -zuschuss nach dem BefundNr. 3.1 zusätzlich ein Festzu -schuss nach den Befundender Nrn. 2.1 oder 2.2 ansetz-bar.

7b Planungsmodelle96a Partielle Prothese96b Partielle Prothese96c Partielle Prothese98a Individuelle Abformung98b Funktionsabdruck OK98c Funktionsabdruck UK98g Metallbasis98h/1 gegossene Halte- und

Stützvorrichtung98h/2 gegossene Halte- und

Stützvorrichtungen89 Beseitigung grober


0010 Modell0120 Mittelwertartikulator0201 Basis für Vorbissnahme0211 Individueller Löffel0212 Funktionslöffel0213 Basis für Bissregistrierung0220 Bisswall1370 Schubverteilungsarm1550 Konditionierung 1600 Vest. Verblendung Kunststoff1610 Zahnfleisch Kunststoff1640 Vest. Verblendung Komposite1650 Zahnfleisch Komposite2010 Metallbasis2021 Einarmige Klammer2025 Kralle2026 Ney-Stiel2027 Auflage2028 Umgehungsbügel2031 Zweiarmige gegossene

Haltevorrichtung2041 Zweiarmige gegossene

Halte- und Stützvorrichtung /Auflage

2050 Bonwill-Klammer2081 Rückenschutzplatte2082 Metallzahn

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2083 Metallkaufläche2110 Abschlussrand3010 Aufstellung Grundeinheit3020 Aufstellung Wachs je Zahn3030 Aufstellung Metall je Zahn3410 Übertragung je Zahn3610 Fertigstellung Grundeinheit3620 Fertigstellung je Zahn3800 Einfache gebogene Halte-/

Stützvorrichtung3805 Einfache gebogene Halte-/

Stützvorrichtung – gebogeneAuflage

3810 Sonstige gebogene Halte-und/oder Stützvorrichtung

3821 Weichkunststoff3822 Sonderkunststoff3830 Zahn, zahnfarben hergestellt3840 Zahn, zahnfarben hinterlegen9330 VersandkostenMaterial:Zähne Verbrauchsmaterial Praxis

3.2 a) Beidseitig bis zu denEckzähnen oder bis zuden ersten Prämolarenverkürzte Zahnreihe

b) einseitig bis zumEckzahn oder bis zumersten Prämolaren ver-kürzte Zahnreihe undkontralateral im Seiten -zahngebiet bis zumEckzahn oder bis zumersten Prämolaren unter-brochene Zahnreihe mitmindestens zwei neben-einander fehlendenZähnen

19 Provisorische Krone91d Teleskopkrone24c Abnahme und



0024 Galvanisieren0051 Sägemodell0052 Einzelstumpfmodell0053 Modell nach Überabdruck0055 Fräsmodell0060 Zahnkranz 0070 Zahnkranz sockeln0120 Mittelwertartikulator0211 Individueller Löffel0213 Basis für Bissregistrierung0220 Bisswall0240 Übertragungskappe0310 Provisorische Krone1200 Teleskopkrone2100 Lösungsknopf9330 VersandkostenVersandkostenAbzüglich: 2041 Zweiarmige Klammer /

AuflageMaterial:NEMVerbrauchsmaterial Praxis

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c) beidseitig im Seiten -zahngebiet bis zumEckzahn oder bis zumersten Prämolaren unter-brochene Zahnreihe mitjeweils mindestens zweinebeneinander fehlen-den Zähnen mit der Notwendigkeiteiner dentalenVerankerung wenn dieRegelver sorgung eineKombi nations versorgungvorsieht, auch für frontalunterbrochene Zahn -reihe, je Eckzahn odererstem Prämolar. DerBefund ist zweimal jeKiefer ansetzbar.

4. Restzahnbestand bis zu 3Zähnen oder zahnloser Kiefer

4.1 Restzahnbestand bis zu 3Zähnen im Oberkiefer

7b Planungsmodelle89 Beseitigung grober

Artikulationsstörungen96c Partielle Prothese97a Totalprothese OK98a Individuelle Abformung98b Funktionsabdruck OK98g Metallbasis98h/1 gegossene Halte- und


Stützvorrichtungen

0010 Modell0120 Mittelwertartikulator0201 Basis für Vorbissnahme 0211 Individueller Löffel0212 Funktionslöffel0213 Basis für Bissregistrierung0215 Basis für Aufstellung0220 Bisswall1370 Schubverteilungsarm1550 Konditionierung1600 Vestibuläre Verblendung


Komposite1650 Zahnfleisch Komposite2010 Metallbasis2021 Einarmige gegossene Halte-

vorrichtung2025 Kralle2026 Ney-Stiel2027 Auflage2028 Umgehungsbügel2031 Zweiarmige gegossene

Haltevorrichtung

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2041 Zweiarmige gegossene Halte-und Stützvorrichtung /Auflage

2050 Bonwillklammer2081 Rückenschutzplatte2082 Metallzahn2083 Metallkaufläche2110 Abschlussrand2120 Zuschlag einzelne Klammer3010 Aufstellung Grundeinheit3020 Aufstellung Wachs je Zahn3030 Aufstellung auf Metall je Zahn3410 Übertragung je Zahn3610 Fertigstellung Grundeinheit3620 Fertigstellung je Zahn 3800 Einfache gebogene Halte-/



3810 Sonstige gebogene Halte-und /oder Stützvorrichtung

3821 Weichkunststoff3822 Sonderkunststoff3830 Zahn zahnfarben hergestellt3840 Zahn zahnfarben hinterlegen8060 Gegossenes Basisteil9330 VersandkostenMaterial: Zähne Verbrauchsmaterial Praxis

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4.2 Zahnloser Oberkiefer 7b Planungsmodelle97a Totalprothese OK98a Individuelle Abformung98b Funktionsabdruck OK89 Beseitigung grober


0010 Modell0120 Mittelwertartikulator0201 Basis für Vorbissnahme 0211 Individueller Löffel0212 Funktionslöffel0213 Basis für Bissregistrierung0215 Basis für Aufstellung0220 Bisswall3010 Aufstellung Grundeinheit3020 Aufstellung Wachs je Zahn3610 Fertigstellung Grundeinheit3620 Fertigstellung je Zahn 3821 Weichkunststoff3822 Sonderkunststoff9330 VersandkostenMaterial: Zähne Verbrauchsmaterial Praxis

4.3 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen im Unterkiefer

7b Planungsmodelle89 Beseitigung grober

Artikulationsstörungen96c Partielle Prothese97b Totalprothese UK98a Individuelle Abformung98c Funktionsabdruck UK98g Metallbasis98h/1 gegossene Halte- und


Stützvorrichtungen

0010 Modell0120 Mittelwertartikulator0201 Basis für Vorbissnahme 0211 Individueller Löffel0212 Funktionslöffel0213 Basis für Bissregistrierung0215 Basis für Aufstellung0220 Bisswall1370 Schubverteilungsarm1550 Konditionierung1600 Vestibuläre Verblendung


Komposite1650 Zahnfleisch Komposite2010 Metallbasis2021 Einarmige gegossene Halte-


Haltevorrichtung

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2041 Zweiarmige gegossene Halte-und Stützvorrichtung /Auflage

2050 Bonwillklammer2081 Rückenschutzplatte2082 Metallzahn2083 Metallkaufläche2110 Abschlussrand2120 Zuschlag einzelne Klammer3010 Aufstellung Grundeinheit3020 Aufstellung Wachs je Zahn 3030 Aufstellung auf Metall je Zahn3410 Übertragung je Zahn3610 Fertigstellung Grundeinheit3620 Fertigstellung je Zahn 3800 Einfache gebogene Halte-/




3821 Weichkunststoff3822 Sonderkunststoff3830 Zahn zahnfarben hergestellt3840 Zahn zahnfarben hinterlegen8060 Gegossenes Basisteil9330 VersandkostenMaterial:Zähne Verbrauchsmaterial Praxis

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4.4 Zahnloser Unterkiefer 7b Planungsmodelle97b Totalprothese UK98a Individuelle Abformung98c Funktionsabdruck UK89 Beseitigung grober


0010 Modell0120 Mittelwertartikulator0201 Basis für Vorbissnahme 0211 Individueller Löffel0212 Funktionslöffel0213 Basis für Bissregistrierung0215 Basis für Aufstellung0220 Bisswall3010 Aufstellung Grundeinheit3020 Aufstellung Wachs je Zahn3610 Fertigstellung Grundeinheit3620 Fertigstellung je Zahn 3821 Weichkunststoff3822 Sonderkunststoff9330 VersandkostenMaterial:Zähne Verbrauchsmaterial Praxis

4.5 Notwendigkeit einerMetallbasis, Zuschlag jeKiefer

Protokollnotiz Gemäß Nr. 30 der Zahnersatz-Richtlinien geht bei totalenProthesen in der Regel eineMetallbasis über das Gebotder Wirtschaftlichkeit hinausund unterliegt der Leistungs -pflicht der Krankenkassen nurin begründeten Ausnahme -fällen (z.B. Torus palatinusund Exostosen).

98e Metallbasis 1550 Konditionieren1600 Vestibuläre Verblendung

Kunststoff1640 Vestibuläre

Kompositverblendung2010 Metallbasis2081 Rückenschutzplatte2082 Metallzahn2083 Metallkaufläche2110 Abschlussrand3030 Aufstellung Metall je Zahnabzüglich: 3020 Aufstellung Wachs je Zahn3410 Übertragung je Zahn

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4.6 Restzahnbestand bis zu 3Zähnen je Kiefer mit derNotwendigkeit einer denta-len Verankerung, wenn dieRegelversorgung eineKombinationsversorgungvorsieht, je Ankerzahn

Protokollnotiz:Werden andere Verbindungs -elemente als Teleskopkronenfür eine dentale Verankerungverwendet, ist die Indikationbesonders sorgfältig zu stellen.

19 Provisorische Krone91d Teleskopkrone24c Abnahme und



0024 Galvanisieren0051 Sägemodell0052 Einzelstumpfmodell0053 Modell nach Überabdruck0055 Fräsmodell0060 Zahnkranz 0070 Zahnkranz sockeln0120 Mittelwertartikulator0211 Individueller Löffel0213 Basis für Bissregistrierung0220 Bisswall0240 Übertragungskappe0310 Provisorische Krone1200 Teleskopkrone9330 VersandkostenMaterial:NEMVerbrauchsmaterial Praxis

4.7 Verblendung einerTeleskopkrone imVerblendbereich (15-25 und 34-44), Zuschlag je Ankerzahn

1550 Konditionieren1600 Vestibuläre Verblendung

Kunststoff1610 Zahnfleisch Kunststoff1640 Vestibuläre

Kompositeverblendung1650 Zahnfleisch Komposite

4.8 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen je Kiefer beiNotwendigkeit einer dentalen Verankerung durch Wurzelstiftkappen, je Ankerzahn

19 Provisorische Krone21 Provisorische Krone mit Stift90 Wurzelstiftkappe24c Abnahme und



0023 Verwendung von Kunststoff0024 Galvanisieren0051 Sägemodell 0052 Einzelstumpfmodell0053 Modell nach Überabdruck0055 Fräsmodell0060 Zahnkranz 0070 Zahnkranz sockeln 0120 Mittelwertartikulator0211 Individueller Löffel0213 Basis für Bissregistrierung0220 Bisswall0310 Provisorische Krone1013 Wurzelstiftkappe1343 Konfektionsanker9330 VersandkostenMaterial:NEMKonfektionsankerVerbrauchsmaterial Praxis

53



4.9 Schwierig zu bestimmendeLagebeziehung der Kiefer beider Versorgung mit Total -prothesen und schleimhaut-getragenen Deckprothesen(Notwendigkeit einerStützstiftregistrierung),Zuschlag je Gesamtbefund

98d IntraoraleStützstiftregistrierung

0112 Fixator0201 Basis für Vorbissnahme0214 Basis für Stützstift -

registrierung0220 Bisswall0230 Registrierplatte und -stift auf

Basen9330 VersandkostenMaterial:Materialkosten Registrier-Platte

5. Lückengebiss nach Zahn -verlust in Fällen, in deneneine endgültige Versorgungnicht sofort möglich ist

Protokollnotiz:Die Zahl der fehlenden Zähneist ausschlaggebend für denBefund nach 5.1 bis 5.3, indem zu versorgenden Gebiet.Befund 5.4 ist nur ansetzbarbei zahnlosem Kiefer.

5.1 Lückengebiss nach Verlustvon bis zu 4 Zähnen je Kieferin Fällen, in denen eine end-gültige Versorgung nichtsofort möglich ist, je Kiefer

7b Planungsmodelle96a Partielle Prothese98a Individuelle Abformung98f Halte- und

Stützvorrichtungen89 Beseitigung grober


0010 Modell0120 Mittelwertartikulator0201 Basis für Vorbissnahme0211 Individueller Löffel0213 Basis für Bissregistrierung0215 Basis für Aufstellung0220 Bisswall2021 Einarmige gegossene Halte-


Haltevorrichtung2041 Zweiarmige gegossene Halte-

und Stützvorrichtung/Auflage

54



2050 Bonwill-Klammer2120 Zuschlag einzelne Klammer3010 Aufstellung Grundeinheit3020 Aufstellen der Zähne3610 Fertigstellung Grundeinheit3620 Fertigstellung je Zahn 3800 Einfache gebogene Halte- /




9330 VersandkostenMaterial:ZähneVerbrauchsmaterial Praxis

5.2 Lückengebiss nachZahnverlust von 5 bis 8Zähnen je Kiefer in Fällen, in denen eine endgültigeVersorgung nicht sofort möglich ist, je Kiefer

7b Planungsmodelle96b Partielle Prothese98a Individuelle Abformung98f Halte- und Stützvorrichtungen89 Beseitigung grober


0010 Modell0120 Mittelwertartikulator0201 Basis für Vorbissnahme 0211 Individueller Löffel0213 Basis für Bissregistrierung0215 Basis für Aufstellung0220 Bisswall2021 Einarmige gegossene Halte-



und Stützvorrichtung /Auflage

55



2050 Bonwill-Klammer2120 Zuschlag einzelne Klammer3010 Aufstellung Grundeinheit3020 Aufstellen der Zähne3610 Fertigstellung Grundeinheit3620 Fertigstellung je Zahn3800 Einfache gebogene Halte- /




9330 VersandkostenMaterial:Zähne Verbrauchsmaterial Praxis

5.3 Lückengebiss nach Verlustvon über 8 Zähnen je Kieferin Fällen, in denen eine end-gültige Versorgung nichtsofort möglich ist, je Kiefer

7b Planungsmodelle96c Partielle Prothese98a Individuelle Abformung98b Funktionsabdruck OK98c Funktionsabdruck UK98f Halte- und Stützvorrichtungen89 Beseitigung grober


0010 Modell0120 Mittelwertartikulator0201 Basis für Vorbissnahme0211 Individueller Löffel0212 Funktionslöffel0213 Basis für Bissregistrierung0215 Basis für Aufstellung0220 Bisswall2021 Einarmige gegossene Halte-




56



2050 Bonwill-Klammer2120 Zuschlag einz. Klammer3010 Aufstellung Grundeinheit3020 Aufstellen der Zähne3610 Fertigstellung Grundeinheit3620 Fertigstellung je Zahn3800 Einfache gebogene Halte- /




9330 VersandkostenMaterial:Zähne Verbrauchsmaterial Praxis

5.4 Zahnloser Ober- oder Unter-kiefer in Fällen, in deneneine endgültige Versorgungnicht sofort möglich ist, jeKiefer

97a Totalprothese OK97b Totalprothese UK98a Individuelle Abformung89 Beseitigung grober


0010 Modell0120 Mittelwertartikulator0201 Basis für Vorbissnahme 0211 Individueller Löffel0212 Funktionslöffel0213 Basis für Bissregistrierung0215 Basis für Aufstellung0220 Bisswall3010 Aufstellung Grundeinheit3020 Aufstellung Wachs je Zahn3610 Fertigstellung Grundeinheit3620 Fertigstellung je Zahn9330 VersandkostenMaterial: Zähne Verbrauchsmaterial Praxis

57



6. Wiederherstellungs- underweiterungsbedürftiger kon-ventioneller Zahnersatz

Protokollnotiz:Für die Einstufung einerWiederherstellung als Regel-,gleich- oder andersartigeVersorgung ist nicht die Artder wiederherzustellendenVersorgung maßgeblich.Liegen die Voraussetzungeneiner Befundbeschreibungnach 6.0 – 6.10 vor und ist diejeweilige Wiederher stellungs -maßnahme als Regelver -sorgung abgebildet, handeltes sich um eine Wieder -herstellung innerhalb derRegelversorgung.

6.0 Prothetisch versorgtes Gebissohne Befundveränderung mitwiederherstellungsbedürfti-ger herausnehmbarer-/ Kom -binationsversorgung ohneNotwendigkeit derAbformung und ohneNotwendigkeit zahntechni-scher Leistungen, auchAuffüllen von Sekundär -teleskopen im direktenVerfahren, je Prothese

89 Beseitigung vonArtikulationsstörungen

100a Wiederherstellung ohneAbformung

Material:Verbrauchsmaterial Praxis

6.1 Prothetisch versorgtes Gebissohne Befundveränderung mitwiederherstellungsbedürfti-ger herausnehmbarer-/Kom -binationsversorgung ohneNotwendigkeit derAbformung, je Prothese


100a Wiederherstellung ohneAbformung

0010 Modell3830 Zahn zahnfarben hergestellt3840 Zahn zahnfarben hinterlegen8010 Grundeinheit8021 LE Sprung8022 LE Bruch8023 LE Einarbeiten Zahn8024 LE Basisteil Kunststoff8130 Auswechseln Konfektionsteil9330 VersandkostenMaterial:ZähneVerbrauchsmaterial Praxis

58



6.2 Prothetisch versorgtes Gebissohne Befundveränderung mitwiederherstellungsbedürfti-ger herausnehmbarer-/Kom -binationsversorgung mitNotwendigkeit der Ab -formung (Maßnahmen imKunststoffbereich), auchWiederbefestigung vonSekundärteleskopen oderanderer Verbindungs -elemente an dieserVersorgung, je Prothese


98f Halte- undStützvorrichtungen

100b Wiederherstellung mitAbformung

0010 Modell0053 Modell nach Überabdruck0112 Fixator 0120 Mittelwertartikulator0220 Bisswall1347 Primär-/Sek.-Teil Konf.-Anker1349 Sekundärteil wiederbefestigen3800 Einfache gebogene Halte-/




3830 Zahn zahnfarben hergestellt3840 Zahn zahnfarben hinterlegen8010 Grundeinheit8021 LE Sprung8022 LE Bruch8023 LE Einarbeiten Zahn8024 LE Basisteil Kunststoff8025 LE Klammer einarbeiten8030 Retention, gebogen8130 Auswechseln Konfektionsteil9330 VersandkostenMaterial:ZähneVerbrauchsmaterial Praxis

6.3 Prothetisch versorgtes Gebissohne Befundveränderung mitwiederherstellungsbedürfti-ger herausnehmbarer-/Kom -binationsversorgung mitMaßnahmen im gegossenenMetallbereich, auchWiederbefestigung vonSekundärteleskopen oderanderer Verbindungs -elemente an dieserVersorgung, je Prothese.



98h/1 gegossene Halte- undStützvorrichtung

98h/2 gegossene Halte- undStützvorrichtungen


0010 Modell0023 Verwendung von Kunststoff0053 Modell nach Überabdruck0112 Fixator0120 Mittelwertartikulator1347 Primär-/Sek.-Teil Konf.-Anker1349 Sekundärteil wiederbefestigen1370 Schubverteilungsarm1550 Kondtionierung1600 Vestibuläre Verblendung


Komposit1650 Zahnfleisch Komposit2021 Einarmige gegossene Halte-

vorrichtung

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2025 Kralle2026 Ney-Stiel2027 Auflage2028 Umgehungsbügel2031 Zweiarmige gegossene



2050 Bonwillklammer2081 Rückenschutzplatte2082 Metallzahn2083 Metallkaufläche2120 Zuschlag einzelne Klammer3800 Einfache gebogene Halte-/




3830 Zahn zahnfarben hergestellt3840 Zahn zahnfarben hinterlegen8010 Grundeinheit8021 LE Sprung8022 LE Bruch8023 LE Einarbeiten Zahn8024 LE Basisteil Kunststoff8025 LE Klammer einarbeiten8026 LE Rückenschutzplatte8027 LE Kunststoffsattel8030 Retention, gebogen8040 Retention, gegossen8060 gegossenes Basisteil8070 Metallverbindung8130 Auswechseln Konfektionsteil9330 VersandkostenMaterial:LotmaterialZähneVerbrauchsmaterial Praxis

60



6.4 Prothetisch versorgtes Gebissmit Befundveränderung miterweiterungsbedürftiger her-ausnehmbarer-/Kom bina -tions versorgung mit Maß -nahmen im Kunststoff bereich,je Prothese bei Erweiterungum einen Zahn



89 Beseitigung groberArtikulationsstörungen

0010 Modell0053 Modell nach Überabdruck0112 Fixator0120 Mittelwertartikulator0201 Basis für Vorbissnahme 0213 Basis für Bissregistrierung0220 Bisswall1349 Wiederbefestigung

Sekundärteil3800 Einfache gebogene Halte-/




3830 Zahn zahnfarben hergestellt3840 Zahn zahnfarben hinterlegen8010 Grundeinheit8021 LE Sprung8022 LE Bruch8023 LE Einarbeiten Zahn8024 LE Basisteil Kunststoff

einarbeiten 8025 LE Klammer8030 Gebogene Retention8130 Auswechseln Konfektionsteil9330 VersandkostenMaterial:ZähneVerbrauchsmaterial Praxis

6.4.1 Prothetisch versorgtes Gebissmit Befundveränderung miterweiterungsbedürftiger her-ausnehmbarer-/Kombina-tionsversorgung mit Maß -nahmen im Kunststoffbereich,je Prothese bei Erweiterungum jeden weiteren Zahn

0010 Modell0053 Modell nach Überabdruck0112 Fixator0120 Mittelwertartikulator0201 Basis für Vorbissnahme0213 Basis für Bissregistrierung0220 Bisswall1349 Wiederbefestigung

Sekundärteil3800 Einfache gebogene Halte-/




61



3830 Zahn zahnfarben hergestellt3840 Zahn zahnfarben hinterlegen8010 Grundeinheit Instandsetzung8021 LE Sprung8022 LE Bruch8023 LE Einarbeiten Zahn8024 LE Basisteil Kunststoff8025 LE Halte-/Stützvorrichtung

einarbeiten8030 Retention gebogen8130 Auswechseln Konfektionsteil9330 VersandkostenMaterial:ZähneVerbrauchsmaterial Praxis

6.5 Prothetisch versorgtesGebiss mit Befund ver -änderung mit erweiterungs-bedürftiger herausnehm -barer-/Kom bina tionsver -sorgung mit Maß nahmen imgegossenen Metallbereich,je Prothese bei Erweiterungum einen Zahn



98h/1 gegossene Halte- undStützvorrichtung

98h/2 gegossene Halte- undStützvorrichtungen

89 Beseitigung groberArtikulationsstörungen


Sekundärteil1550 Konditionierung1600 Vestibuläre Verblendung


Komposit1650 Zahnfleisch Komposit2021 Einarmige gegossene Halte-


Haltevorrichtung

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2041 Zweiarmige gegossene Halte-und Stützvorrichtung/ Auflage

2050 Bonwillklammer2081 Rückenschutzplatte2082 Metallzahn2083 Metallkaufläche2110 Abschlussrand2120 Zuschlag einzelne Klammer3830 Zahn zahnfarben hergestellt3840 Zahn zahnfarben hinterlegen8010 Grundeinheit8021 LE Sprung8022 LE Bruch8023 LE Einarbeiten Zahn8024 LE Basisteil Kunststoff8025 LE Klammer einarbeiten8026 LE Rückenschutzplatte8027 LE Kunststoffsattel8030 Gebogene Retention8040 Gegossene Retention8060 Gegossenes Basisteil8070 Metallverbindung8130 Auswechseln Konfektionsteil9330 VersandkostenMaterial: LotmaterialZähne Verbrauchsmaterial Praxis

6.5.1 Prothetisch versorgtes Gebissmit Befundveränderung miterweiterungsbedürftiger her-ausnehmbarer-/Kombina-tionsversorgung mitMaßnahmen im gegossenenMetallbereich, je Prothesebei Erweiterung um jedenweiteren Zahn


Sekundärteil1550 Konditionierung1600 Vestibuläre Verblendung


Komposite1650 Zahnfleisch Komposite2021 Einarmige gegossene Halte-

vorrichtung

63



2025 Kralle2026 Ney-Stiel2027 Auflage2028 Umgehungsbügel2031 Zweiarmige gegossene



2050 Bonwillklammer2081 Rückenschutzplatte2082 Metallzahn2083 Metallkaufläche2110 Abschlussrand2120 Zuschlag einzelne Klammer3830 Zahn zahnfarben hergestellt3840 Zahn zahnfarben hinterlegen8010 Grundeinheit Instandsetzung8021 LE Sprung8022 LE Bruch8023 LE Einarbeiten Zahn8024 LE Basisteil Kunststoff8025 LE Halte-/Stützvorrichtung

einarbeiten8026 LE Rückenschutzplatte

einarbeiten8027 LE Kunststoffsattel8030 Retention, gebogen8040 Retention, gegossen8060 Gegossenes Basisteil8070 Metallverbindung/

Wiederherstellung8130 Auswechseln Konfektionsteil9330 VersandkostenMaterial: LotmaterialZähne Verbrauchsmaterial Praxis

64



6.6 Verändertes Prothesenlagerbei erhaltungswürdigem Teil-Zahnersatz, je Prothese


100c Teilunterfütterung100d Vollständige Unterfütterung100e Vollständige Unterfütterung

mit funktionellerRandgestaltung OK

100f Vollständige Unterfütterungmit funktionellerRandgestaltung UK

0010 Modell0023 Verwendung von Kunststoff0112 Fixator3821 Weichkunststoff3822 Sonderkunststoff8080 Teilunterfütterung8090 Vollst. Unterfütterung8100 Prothesenbasis erneuern9330 VersandkostenMaterial

6.7 Verändertes Prothesenlagerbei erhaltungswürdigem tota-lem Zahnersatz oder schleim-hautgetragenerDeckprothese, je Kiefer


100c Teilunterfütterung 100d Vollständige Unterfütterung 100e Vollständige Unterfütterung

mit funkt. Randgestaltung OK100f Vollständige Unterfütterung

mit funkt. Randgestaltung UK

0010 Modell0023 Verwendung von Kunststoff0112 Fixator3821 Weichkunststoff3822 Sonderkunststoff8080 Teilunterfütterung8090 Vollst. Unterfütterung8100 Prothesenbasis erneuern9330 VersandkostenMaterial

6.8 Wiederherstellungsbedürf -tiger festsitzender rezemen-tierbarer Zahnersatz, je Zahn

19 Provisorische Krone24a Wiedereinsetzen einer

Krone24c Abnahme von provisori-

schen Kronen89 Beseitigung von

Artikulationsstörungen95a Wiedereinsetzen einer

Brücke mit 2 Ankern95b Wiedereinsetzen einer

Brücke mit mehr als 2Ankern

95d Wiedereinsetzen einer pro-visorischen Brücke

0010 Modell0022 Platzhalter einfügen0051 Sägemodell0052 Einzelstumpfmodell0053 Modell nach Überabdruck0120 Mittelwertartikulator1500 Metallverbindung nach Brand8070 Metallverbindung8200 Reparatur Krone /

Brückenglied9330 VersandkostenMaterial:Lotmaterial

65



6.9 Wiederherstellungsbedürf -tige Facette/Verblendung(auch wiedereinsetzbar odererneuerungsbedürftig) imVerblendbereich an einerKrone, einemSekundärteleskop, einemBrückenanker oder einemBrückenglied, jeVerblendung

19 Provisorische Krone24b Wiedereinsetzen /

Erneuerung einer Facette24c Abnahme von provisorischen

Kronen89 Beseitigung von

Artikulationsstörungen95c Wiedereinsetzen /

Erneuerung einer Facette95d Wiedereinsetzen einer provi-

sorischen Brücke

0010 Modell0022 Platzhalter einfügen0023 Verwendung von Kunststoff0051 Sägemodell 0052 Einzelstumpfmodell0053 Modell nach Überabdruck0120 Mittelwertartikulator0320 Formteil1550 Konditionierung1600 Vestibuläre Verblendung

Kunststoff1610 Zahnfleisch aus Kunststoff1620 Vestibuläre Verblendung

Keramik1630 Zahnfleisch Keramik1640 Vestibuläre Verblendung

Komposite1650 Zahnfleisch aus Komposite8010 Grundeinheit Instandsetzung8070 Metallverbindung8200 Reparatur Krone /

Brückenglied 9330 VersandkostenMaterial:Lotmaterial

6.10 ErneuerungsbedürftigesPrimär- oderSekundärteleskop, je Zahn

Protokollnotiz:Die Versorgung ist beiVorliegen der Befunde 3.2oder 4.6 Regelversorgung.Der Befund ist nicht ansetz-bar, wenn an einem Zahnsowohl Primär- als auchSekundärteleskop erneuertoder erweitert werden.

91d Teleskopkrone –halbe Gebühr

19 Provisorische Krone24c Abnahme und



0010 Modell0023 Verwendung von Kunststoff0051 Sägemodell0052 Einzelstumpfmodell0053 Modell nach Überabdruck0055 Fräsmodell0060 Zahnkranz 0070 Zahnkranz sockeln0120 Mittelwertartikulator0211 Individueller Löffel1201 Telesk. Primär- o.

Sekundärkrone9330 VersandkostenMaterial:NEMVerbrauchsmaterial Praxis

7. Erneuerung und Wiederher-stellung von Suprakonstruk-tionen

66



7.1 ErneuerungsbedürftigeSuprakonstruktion (vorhan-denes Implantat bei zahnbe-grenzter Einzelzahnlücke), je implantatgetragene Krone

7b Planungsmodelle20a Metallische Vollkrone 19 Provisorische Krone 24c Abnahme und



0010 Modell0022 Platzhalter einfügen0023 Verwendung von Kunststoff0051 Sägemodell0052 Einzelstumpfmodell0053 Modell nach Überabdruck0055 Fräsmodell0060 Zahnkranz0070 Zahnkranz sockeln0120 Mittelwertartikulator0211 Individueller Löffel0213 Basis für Bissregistrierung0220 Bisswall0240 Übertragungskappe 0310 Provisorische Krone1021 Vollkrone / Metall1360 Gefrästes Lager9330 VersandkostenMaterial:NEMVerbrauchsmaterial Praxis

7.2 ErneuerungsbedürftigeSuprakonstruktion, die überden Befund nach Nr. 7.1 hin-ausgeht, je implantatgetra-gene Krone, Brückenankeroder Brückenglied, höchstensviermal je Kiefer

7b Planungsmodelle92 Brückenspanne 19 Provisorische Brücke


95d Abnahme und Wieder be -festigung einer provisorischenBrücke



0010 Modell0022 Platzhalter einfügen0023 Verwendung von Kunststoff0024 Galvanisieren0051 Sägemodell 0052 Einzelstumpfmodell0053 Modell nach Überabdruck0060 Zahnkranz0070 Zahnkranz sockeln0120 Mittelwertartikulator0201 Basis für Vorbissnahme0211 Löffel0213 Basis für Bissregistrierung0220 Bisswall0240 Übertragungskappe 0310 Provisorische Krone 0320 Formteil1100 Brückenglied1500 Metallverbindung nach

Brand9330 VersandkostenMaterial:NEMVerbrauchsmaterial Praxis

66/1



7.3 Wiederherstellungsbedürf -tige Suprakonstruktionen(Facette), je Facette

24b Wiedereinsetzen /Erneuerung einer Facette

95c Wiedereinsetzen /Erneuerung einer Facette

19 Provisorische Krone

0010 Modell0022 Platzhalter einfügen0023 Verwendung von Kunststoff0051 Sägemodell0052 Einzelstumpfmodell0053 Modell nach Überabdruck0120 Mittelwertartikulator0320 Formteil1550 Konditionierung1600 Vestibuläre Verblendung

Kunststoff1610 Zahnfleisch aus Kunststoff1620 Vestibuläre Verblendung

Keramik1630 Zahnfleisch aus Keramik1640 Vestibuläre Verblendung

Komposite1650 Zahnfleisch aus Komposite8070 Metallverbindung8200 Reparatur Krone /

Brückenglied 9330 VersandkostenMaterial:Lotmaterial

7.4 Wiederherstellungsbedürf -tiger festsitzender rezemen-tierbarer oder zu verschrau-bender Zahnersatz, jeimplantatgetragene Kroneoder Brückenanker

24a Wiedereinsetzen einer Krone,eines Brückenankers

95a Wiedereinsetzen einer Brückemit 2 Ankern

95b Wiedereinsetzen einer Brückemit mehr als 2 Ankern


0010 Modell0022 Platzhalter einfügen0051 Sägemodell 0052 Einzelstumpfmodell0053 Modell nach Überabdruck0120 Mittelwertartikulator1500 Metallverbindung nach Brand8070 Metallverbindung8200 Reparatur Krone /


66/2



7.5 ErneuerungsbedürftigeimplantatgetrageneProthesenkonstruktion, jeProthesenkonstruktion

7b Planungsmodelle97a Totalprothese OK97b Totalprothese UK98a Individuelle Abformung98b Funktionsabdruck OK98c Funktionsabdruck UK89 Beseitigung grober


0010 Modell0120 Mittelwertartikulator0201 Basis für Vorbissnahme0211 Individueller Löffel0212 Funktionslöffel0213 Basis für Bissregistrierung0215 Basis für Aufstellung0220 Bisswall3010 Aufstellung Grundeinheit3020 Aufstellung Wachs je Zahn3610 Fertigstellung Grundeinheit3620 Fertigstellung je Zahn3821 Weichkunststoff3822 Sonderkunststoff9330 VersandkostenMaterial:ZähneVerbrauchsmaterial Praxis

7.6 ErneuerungsbedürftigeProthesenkonstruktion beiatrophiertem zahnlosemKiefer, je implantatgetra-genem Konnektor alsZuschlag zum Befund nachNr. 7.5, höchstens viermal jeKiefer

24a Wiedereinsetzen einer Krone,eines Brückenankers

95a Wiedereinsetzen einer Brückemit 2 Ankern

95b Wiedereinsetzen einer Brückemit mehr als 2 Ankern


0010 Modell0051 Sägemodell0052 Einzelstumpfmodell0053 Modell nach Überabdruck0120 Mittelwertartikulator1500 Metallverbindung nach Brand8070 Metallverbindung8200 Reparatur Krone/


7.7 Wiederherstellungsbedürf -tige implantatgetrageneProthesenkonstruktion,Umgestaltung einer vorhan-denen Totalprothese zurSuprakonstruktion beiVorliegen eines zahnlosenatrophierten Kiefers, jeProthesenkonstruktion

100ai Wiederherstellung ohneAbformung

100bi Wiederherstellung mitAbformung

100ci Teilunterfütterung100di Vollständige Unterfütterung100ei Vollständige Unterfütterung

mit funkt. Randgestaltung OK100fi Vollständige Unterfütterung

mit funkt. Randgestaltung UK

0010 Modell0018 Modell bei Implantatver -

sorgung0112 Fixator 0128 Mittelwertartikulator bei

Implantatversorgung3821 Weichkunststoff3822 Sonderkunststoff3830 Zahn zahnfarben hergestellt3840 Zahn zahnfarben hinterlegen8018 Grundeinheit Instandsetzung/

implantatgestützt8021 LE Sprung8022 LE Bruch8023 LE Einarbeiten Zahn8024 LE Basisteil Kunststoff8088 Teilunterfütterung/implantat-

gestützt8098 Vollständige Unterfütterung

implantatgestützt

66/3



8108 Prothesenbasis erneuern beiImplantatversorgung

9338 Versandkosten beiImplantatversorgung

Material:ZähneVerbrauchsmaterial Praxis

8. Nicht vollendete Behandlung(Teilleistungen) 2

8.1 Befund nach Präparationeines erhaltungswürdigenZahnes, einer Teleskopkroneoder einer Wurzelstiftkappe

50 v.H. des Festzuschusses fürden Befund nach den Nrn.1.1, 1.2, 1.5, 3.2, 4.6 oder 4.8sind ansetzbar.

8.2 Befund nach Präparationeines erhaltungswürdigenZahnes, einer Teleskopkroneoder einer Wurzelstiftkappe,wenn auch weitergehendeMaßnahmen durchgeführtworden sind

75 v.H. des Festzuschusses fürden Befund nach den Nrn.1.1, 1.2, 1.5, 3.2, 4.6 oder 4.8sind ansetzbar.Ggf. sind die Festzuschüssefür den Befund nach den Nrn.1.3 oder 4.7 ansetzbar.

8.3 Befund nach Präparation derAnkerzähne einer Brücke

50 v.H. der Festzuschüsse fürdie Befunde nach den Nrn.2.1 bis 2.5 sind ansetzbar.

2 Die Befunde zu 8. Teilleistungen setzen den Ansatz der zugehörigen Teilbefunde vor-aus. Da diese variieren können, wird auf einen betragsmäßigen Ausweis verzichtet.

66/4



8.4 Befund nach Präparation derAnkerzähne einer Brücke,wenn auch weitergehendeMaßnahmen durchgeführtworden sind

75 v.H. der Festzuschüsse fürdie Befunde nach den Nrn.2.1 bis 2.5 sind ansetzbar.

Ggf. sind die Festzuschüssefür den Befund nach Nr. 2.7für die Ankerzähne oder fürdie Brückenzwischengliederansetzbar.

8.5 Befund nach Abformung undErmittlung der Bissver hält -nisse zur Eingliederung einerTeilprothese, einer Cover-Denture-Prothese oder einerTotalprothese

50 v.H. der Festzuschüsse fürdie Befunde nach den Nrn.3.1, 4.1 bis 4.4 oder 5.1 bis 5.4sind ansetzbar.

8.6 Befund nach Abformung undErmittlung der Bissver hält -nisse zur Eingliederung einerTeilprothese, einer Cover-Denture-Prothese oder einerTotalprothese, wenn auchweitergehende Maßnahmendurchgeführt worden sind

75 v.H. der Festzuschüsse fürdie Befunde nach den Nrn.3.1, 4.1 bis 4.4 oder 5.1 bis 5.4sind ansetzbar.Ggf. sind die Festzuschüssefür die Befunde nach denNrn. 4.5 oder 4.9 ansetzbar.

Richtlinien

des


für die kieferorthopädische Behandlung

vom 4. Juni 2003 und vom 24. September 2003 in der ab 01.01.2004

gültigen Fassung

Bundesanzeiger Nr. 226 vom 3. Dezember 2003, Seite 24966

A. Allgemeines

1. Die vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen gem. § 92Abs. 1 SGB V beschlossenen Richtlinien sollen eine ausreichende, zweck-mäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung im Sinneder §§ 2, 12 Abs. 1, 28 Abs. 2, 29 und 70 SGB V sichern.

2. Maßnahmen, die lediglich kosmetischen Zwecken dienen, gehören nichtzur vertragszahnärztlichen Versorgung.

3. Im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung bestimmt der ZahnarztArt und Umfang der Maßnahmen. Er hat dabei auf eine sinnvolle Ver -wendung der von der Gemeinschaft aufgebrachten Mittel der Kranken -versicherung zu achten.

4. Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört die Tätigkeit eines Zahn -arztes auch dann, wenn er sie auf Veranlassung eines Arztes vornimmt.

5. Es sollen nur Untersuchungs- oder Heilmethoden angewandt werden, derendiagnostischer oder therapeutischer Wert ausreichend gesichert ist. DieErprobung solcher Methoden auf Kosten der Versicherungsträger ist un -zulässig.

6. Die in der vertragszahnärztlichen Versorgung tätigen Zahnärzte habendarauf hinzuwirken, dass auch für sie tätig werdende Vertreter und Assis -tenten diese Richtlinien kennen und beachten.

B. Vertragszahnärztliche Behandlung

1. Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört die kieferorthopädische Be -handlung, wenn durch eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung die Funktiondes Beißens, des Kauens, der Artikulation der Sprache oder eine andereFunktion, wie z. B. Nasenatmung, der Mundschluss oder die Gelenkfunk-tion, erheblich beeinträchtigt ist bzw. beeinträchtigt zu werden droht undwenn nach Abwägung aller zahnärztlichtherapeutischen Möglichkeitendurch kieferorthopädische Behandlung die Beeinträchtigung mit Aussichtauf Erfolg behoben werden kann.

67

2. Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gemäß § 29 Abs. 1 SGB V in Ver -bindung mit Abs. 4 gehört die gesamte kieferorthopädische Behandlung,wenn bei ihrem Beginn ein Behandlungsbedarf anhand der befundbezo-genen kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) – Anlage 1 zu denRichtlinien – festgestellt wird. Eine Einstufung mindestens in den Behand -lungsbedarfsgrad 3 der Indikationsgruppen ist dafür erforderlich. DieKriterien zur Anwendung der kieferorthopädischen Indikationsgruppen(Anlage 2 zu diesen Richtlinien) sind für die Zuordnung zur vertrags-zahnärztlichen Versorgung verbindlich. Bei der klinischen Untersuchungzur Feststellung des Behandlungsbedarfsgrades sind in der Regel keineweiteren diagnostischen Leistungen erforderlich.

3. Bedarf es in Einzelfällen zusätzlicher Untersuchungen, Beratungen sowieggf. weiterer diagnostischer Leistungen zur Überprüfung, ob die kieferor -thopädische Behandlung der vertragszahnärztlichen Versorgung zuzuord-nen ist, gehören auch diese zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Dia -gnostische Leistungen sind in zahnmedizinisch sinnvoller Weise zu be -schränken.

4. Kieferorthopädische Behandlungen bei Versicherten, die zu Beginn derBehandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben, gehören nicht zur ver-tragszahnärztlichen Versorgung.

Das gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die einAusmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädi-sche Behandlungsmaßnahmen erfordert.

Schwere Kieferanomalien in diesem Sinne liegen nach Maßgabe der An -lage 3 zu diesen Richtlinien vor bei

– angeborenen Missbildungen des Gesichts und der Kiefer,

– skelettalen Dysgnathien und

– verletzungsbedingten Kieferfehlstellungen,

sofern eine Einstufung mindestens in die Behandlungsbedarfsgrade A5,D4, M4, O5, B4 oder K4 der Indikationsgruppen festgestellt wird.

In diesen Fällen ist ein aufeinander abgestimmtes kieferchirurgisches undkieferorthopädisches Behandlungskonzept zu erstellen.

5. Die eigenverantwortliche Befunderhebung, Diagnostik und Planung sindGrundlage der kieferorthopädischen Behandlung. Das Maß der jeweiligenBeeinträchtigung ist durch objektivierbare Untersuchungsbefunde zubelegen. Der Zahnarzt soll Inhalt und Umfang der notwendigen diagnosti-schen Leistungen nach den individuellen Gegebenheiten des Einzelfallsfestlegen.

Die Durchführung jeder kieferorthopädischen Behandlung setzt eine demjeweiligen Behandlungsfall entsprechende Patientenuntersuchung sowiedie Erhebung, Auswertung und ärztliche Beurteilung von Befundunterlagen

68

voraus. Aus der selbständigen Erhebung und Auswertung von Befundenund Behandlungsunterlagen und ihrer diagnostischen Zusammenfassungist vom Zahnarzt persönlich und eigenverantwortlich eine Behandlungs -planung zu erarbeiten. Für die Planung und Durchführung der kieferor-thopädischen Behandlung sind je nach Indikation neben der Anamneseund klinischen Untersuchung folgende Unterlagen erforderlich:

a) Gebissmodelle des Ober- und Unterkiefers mit fixierter Okklusion unddreidimensional orientiert (Planungsmodell) einschließlich Analyse.

Das Modell des einzelnen Kiefers muss neben der genauen Dar -stellung der Zähne und des Alveolarkammes auch die Kieferbasis unddie Umschlagfalte der Gingiva abbilden.

b) Röntgenologische Darstellung aller Zähne und Zahnkeime beider Kiefer.

Dabei soll einem strahlenreduzierten Aufnahmeverfahren, z. B. derPanoramaschichtaufnahme, der Vorzug gegeben werden.

c) Fernröntgenseitenbild mit Durchzeichnung und schriftlicher Auswer -tung zur Analyse skelettaler und/oder dentaler Zusammenhänge dervorliegenden Anomalie und/oder für Wachstumsvorhersagen.

d) Röntgenaufnahme der Hand mit Auswertung

– bei Abweichung des chronologischen vom Dentitionsalter nurdann, wenn eine Orientierung über das Wachstumsmaximum unddas Wachstumsende notwendig ist, oder

– wenn nach abgeschlossener Dentition die Kenntnis des skelettalenAlters für die Durchführung der kieferorthopädischen Behandlungerforderlich ist.

e) Profil- und Enface-Fotografie mit diagnostischer Auswertung als Ent -scheidungshilfe für Therapiemaßnahmen, soweit Abweichungen voneinem geraden Profil, periorale Verspannungen oder Habits vorlie gen,die einen zwanglosen Mundschluss unmöglich machen.

6. Der Vertragszahnarzt erhebt die Anamnese, stellt die Diagnose aus denEinzelbefunden einschließlich der Prognose und verfasst die Epikrise.Diese Leistungen sind persönlich und eigenverantwortlich zu erbringen.

Auf dieser Grundlage erarbeitet er persönlich und eigenverantwortlich dieTherapie- und Retentionsplanung einschließlich der Planung der erforder-lichen Geräte.

7. Kieferorthopädische Behandlungen sollen nicht vor Beginn der 2. Phasedes Zahnwechsels (spätes Wechselgebiss) begonnen werden.

8. Kieferorthopädische Maßnahmen vor Beginn der 2. Phase des Zahn -wechsels (spätes Wechselgebiss) sind im Rahmen der vertragszahnärzt -lichen Versorgung in folgenden Ausnahmefällen angezeigt:

69

a) Beseitigung von Habits bei einem habituellen Distalbiss mit demBehandlungsbedarfsgrad D 5 oder bei einem habituell offenen Biss mitdem Behandlungsbedarfsgrad O 4,

b) Offenhalten von Lücken infolge vorzeitigem Milchzahnverlusts,

c) Frühbehandlung eines Distalbisses mit dem BehandlungsbedarfsgradD 5, eines lateralen Kreuz- oder Zwangsbisses mit dem Behandlungs -bedarfsgrad K 3 oder K 4, sofern dieser durch präventive Maßnahmen(Einschleifen) nicht zu korrigieren ist, einer Bukkalokklusion (Non -okklusion) permanenter Zähne mit dem Behandlungsbedarfsgrad B 4,eines progenen Zwangsbisses/frontalen Kreuzbisses mit dem Behand -lungsbedarfsgrad M 4 oder M 5 oder die Behandlung zum Öffnen vonLücken mit dem Behandlungsbedarfsgrad P 3.

Die Frühbehandlung soll nicht vor dem 4. Lebensjahr begonnen wer-den und innerhalb von sechs Kalenderquartalen abgeschlossen wer-den.

d) Frühe Behandlung einer Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte oder andererkraniofacialer Anomalien, eines skelettal-offenen Bisses mit dem Be -handlungsbedarfsgrad O 5, einer Progenie mit dem Behandlungsbe -darfsgrad M 4 oder M 5 oder von verletzungsbedingten Kieferfehl -stellungen.

Die Maßnahmen nach den Nummern 8 c und d beinhalten den Einsatzindividuell gefertigter Behandlungsgeräte.

9. Gibt es im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung verschiedene,den gleichen Erfolg versprechende Arten der kieferorthopädischen Be -handlung, so soll der Zahnarzt diejenige vorsehen, die auf Dauer am wirt-schaftlichsten ist.

10. Ist zu vermuten, dass Fehlbildungen mit Abweichungen in anderen Be -reichen (z. B. Nasenscheidewand) zusammenhängen, so soll ein entspre-chender Gebietsarzt, z. B. für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten, hinzu-gezogen werden.

11. Werkstoffe, bei denen nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichenErkenntnisse der begründete Verdacht besteht, dass sie schädliche Wir -kungen haben, dürfen nicht verwendet werden. Die Erprobung vonWerkstoffen auf Kosten der Krankenkassen ist unzulässig.

12. Kieferorthopädische Behandlungen erstrecken sich in der Regel über län-gere Zeiträume und schließen eine ausreichende Retentionsphase ein.

Maßnahmen zur Retention sind bis zu zwei Jahren nach dem Ende desKalenderquartals, für das die letzte Abschlagszahlung geleistet wordenist, Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung, längstens bis zumAbschluss der Behandlung einschließlich der Retention. Ein festsitzenderUnterkieferfrontzahn-Retainer ist nur angezeigt, wenn im Behand lungs -

70

plan ein Behandlungsbedarfsgrad E3 oder E4 in der Unterkieferfront fest-gestellt wurde. Der Bedarfsgrad ist ggf. gesondert anzugeben, wenn derBehandlungsplan einen anderen bzw. höheren Behandlungsbedarfsgradhat. Der Zahnarzt hat danach den Abschluss der Behandlung einschließ-lich der Retention schriftlich zu bestätigen.

Dauer und Erfolg einer kieferorthopädischen Behandlung sind wesentlichvon der verständnisvollen Mitarbeit des Patienten und der Erziehungs - berechtigten abhängig. Diese sind vor und während der Behandlung ent-sprechend aufzuklären und zu motivieren. Mangelnde Mundhygiene ge -fährdet die Durchführung der kieferorthopädischen Behandlung. BeiPatienten, die während der kieferorthopädischen Behandlung trotzMotivation und Instruktion keine ausreichende Mitarbeit zeigen oderunzureichende Mundhygiene betreiben, muss das kieferorthopädischeBehandlungsziel neu bestimmt werden. Ggf. muss die Behandlung been-det werden.


Berlin, 04.06.2003 und

Köln, den 24.09.2003


Der Vorsitzende


Anlage 1 Kieferorthopädische Indikationsgruppen (KIG)

Anlage 2 Kriterien zur Anwendung der kieferorthopädischen Indikations -gruppen (KIG)

Anlage 3 zu Abschnitt B Nr. 4 der Richtlinien

71

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Kraniofaziale Ano

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Ano

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Unterzahl (nur wenn

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präprothetische

Kieferortho

päd

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oder kieferortho

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ischer Lücken-

schluss indiziert)

Durchbruchstörun

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SRetention

Verlagerung

(außer 8er)

(außer 8er)

Sagittale

distal

Dbis 3

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über 6, b

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über 9

Stufe

mesial

M0 bis 3

über 3

offen

bis 1

über 1, b

is 2

über 2, b

is 4

über 4

über 4

Vertikale

(auch seitlich)

Ohabituell offen

skelettal offen

Stufe

tief

über 1, b

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über 3

über 3

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Gingivakontakt

Gingivakontakt

Transversale

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über 4

Alle

Zah

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72

ANLA

GE 1 zu Abschnitt B Nr. 3

(jetz

t N

r. 2)

der KFO

-Richtlinien in der Fassung

des Beschlusses vom

17.08.2001

ANLAGE 2 zu Abschnitt B Nr. 3 (jetzt Nr. 2) der KFO-Richtlinien in der Fassungdes Beschlusses vom 17.08.2001

Kriterien zur Anwendung der kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG)

Der Zahnarzt hat anhand der kieferorthopädischen Indikationsgruppen fest-zustellen, ob der Grad einer Fehlstellung vorliegt, für deren Behandlung derVersicherte einen Leistungsanspruch gegen die Krankenkasse hat. Mit demKIG-System soll der Zahnarzt bei der klinischen Untersuchung die Fehlstellungmit dem größten Behandlungsbedarf erkennen. Die kieferorthopädischenIndikationsgruppen (Befunde) sind in fünf Behandlungsbedarfsgrade einge-teilt. Nur bei den Graden 5, 4 und 3 hat der Versicherte einen Leistungsan -spruch. Die Indikationsgruppen sind nach dem Behandlungsbedarf geordnet.

Die Fehlstellung mit dem am höchsten bewerteten Behandlungsbedarf zeich-net der Zahnarzt auf. Dabei ist die Indikationsgruppe und der Behandlungs -bedarfsgrad anzugeben.

Bei einem Befund ab dem Behandlungsbedarfsgrad 3 gehören weitere Be -handlungsbedarfsgrade ab 1 auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung.

I. Grundsätzliches:

1. Die Bewertung und Zuordnung zu den Gruppen des kieferorthopädischenIndikationssystems (KIG) erfolgt unmittelbar vor Behandlungsbeginn.

2. Es wird immer die größte klinische Einzelzahnabweichung gemessen;d.h., die Kieferrelation ist nicht systemrelevant.

3. Alle Messstrecken müssen in einer Ebene liegen; d.h., sie dürfen nichtdreidimensional verlaufen.

4. Alle Angaben erfolgen in mm.

II. Erläuterungen zu den einzelnen Gruppen:

A Lippen-Kiefer-Gaumenspalte bzw. andere kraniofaziale Anomalie

Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und syndromale Erkrankungen mit kranio-fazialen Anomalien [z.B. Dysostosis cranio-facialis (Crouzon), Dysostosiscleido-cranialis (Marie-Sainton), Hemiatrophia faciei, Dysostosis mandibulo-facialis (Franceschetti)] führen in der Regel zu ausgeprägten Hemmungs -missbildungen bzw. Wachstumsstörungen und Anomalien der Zahnzahl,Verlagerungen etc., die einer komplexen kieferorthopädischen, häufiginterdisziplinären Therapie bedürfen. Die therapeutischen Maßnahmenerstrecken sich oft über einen Zeitraum von vielen Jahren.

73

Zu den Fällen der Gruppe A zählen auch Patienten mit Morbus Down(Trisomie 21), wenn durch eine Therapie im Säuglings- und Kleinkindaltergravierende Funktionsstörungen, meist der Zunge, zu korrigieren sind.

U Unterzahl (nur wenn präprothetische Kieferorthopädie oder kieferorthopädischerLückenschluss indiziert)

Bei vorhandenen oder zu erwartenden Lücken durch Zahnunterzahl infol-ge Nichtanlage oder Zahnverlust [aus pathologischen Gründen oder alsFolge eines Traumas] kann sowohl ein prothetischer Lückenschluss als auchein kieferorthopädischer Lückenschluss sinnvoll sein, um Zahnwande -rungen, Kippungen, Störungen der statischen bzw. dynamischen Okklusion,Beeinträchtigungen der Funktion, Phonetik, Ästhetik und Psyche zu ver-meiden.

Ist ein prothetischer Lückenschluss geplant, kann eine präprothetisch-kiefer -orthopädische Therapie indiziert sein, wenn erst durch die Korrektur derdie Lücke begrenzenden Zähne eine korrekte prothetische Ver sorgungmöglich ist. Nur in diesem Fall sind die Kriterien der Gruppe U erfüllt.

Ist ein kieferorthopädischer Lückenschluss vorgesehen, sind die Kriteriender Gruppe U nur dann erfüllt, wenn die vorhandene oder nach Verlustder Milchzähne zu erwartende Lücke behandlungsbedürftig und so großist, dass eine achsengerechte Einstellung der Zähne nur durch kieferor-thopädische Behandlungsmaßnahmen möglich ist.

Supraokklusionen permanenter Zähne, die eine prothetische Versorgungantagonistischer Lücken erheblich erschweren oder unmöglich machen,sind in analoger Anwendung dem Indikationsbereich einer präprothe -tischen Behandlung (Gruppe U) zuzuordnen.

S Durchbruchstörungen (Retention/Verlagerung)

Unter einer Verlagerung ist eine Fehllage des Zahnkeims ohne realistischeChance zum Spontandurchbruch zu verstehen.

Eine Verlagerung von Weisheitszähnen rechtfertigt eine Einstufung in dieGruppe S nicht.

Eine Retention mit Einordnung in die Gruppe S liegt vor, wenn ein Zahninfolge einer zu starken Annäherung der Nachbarzähne nicht durchbre-chen kann oder infolge eines Durchbruchshindernisses (z.B. Odontom,ankylosierter Milchzahn) nicht durchbricht.

Ein Fall ist nicht in die Gruppe S einzustufen, wenn damit zu rechnen ist,dass ein retinierter Zahn – z.B. nach Reduzierung der Zahnzahl oderEntfernung eines Durchbruchshindernisses – spontan durchbricht und sichkorrekt und ohne behandlungsbedürftige Restlücke in den Zahnbogeneinstellt.

74

D Sagittale Stufe – distal

Die Messung der sagittalen Frontzahnstufe erfolgt in habitueller Okklusionin der Horizontalebene und orthoradial von der Labialfläche der Schneide -kante des am weitesten vorstehenden oberen Schneidezahnes zur Labial -fläche seines(r) Antagonisten.

M Sagittale Stufe – mesial

Die Messung der sagittalen Frontzahnstufe erfolgt in habitueller Okklusionin der Horizontalebene von der Labialfläche der Schneidekante des amweitesten vorstehenden unteren Schneidezahnes zur Labialfläche seines(r)Antagonisten.

Der Kreuzbiss eines oder mehrerer Frontzähne wird in Gruppe M, Grad 4eingeordnet.

O Vertikale Stufe – offen (auch seitlich)

Es erfolgt keine Differenzierung zwischen dental und skelettal offenemBiss. Gemessen wird der größte Abstand der Schneidekanten bzw. Höcker -spitzen voll durchgebrochener Zähne.

Infraokklusionen von Milchzähnen, Außen- oder Hochstände rechtferti-gen eine Einordnung in die Gruppe O nicht. Gleiches gilt für den frontalbzw. seitlich offenen Biss, wenn Zähne sich noch im Durchbruch befinden.

Infraokklusionen permanenter Zähne können in die Gruppe O eingeord-net werden.

T Vertikale Stufe – tief

Der vertikale Frontzahnüberbiss wird unterschieden in regulären Überbiss(bis 3 mm), tiefen Biss ohne bzw. mit Gingivakontakt sowie Tiefbiss mittraumatisierendem Einbiss in die antagonistische Gingiva.

B Transversale Abweichung – Bukkal- / Lingualokklusion

Es erfolgt keine Differenzierung zwischen dentalen und skelettalen Ab -weichungen.

Als Bukkal- bzw. Lingualokklusion wird der Fehlstand einzelner Seiten -zähne oder Zahngruppen verstanden, bei dem sich die Okklusalflächender Seitenzähne nicht berühren, sondern die oberen Prämolaren und/oderMolaren bukkal an den Antagonisten vorbeibeißen („seitliche Non -okklusion“, „seitlicher Vorbeibiss“), und zwar unabhängig davon, ob dieoberen Seitenzähne nach bukkal oder die unteren nach lingual gekipptsind.

K Transversale Abweichung – beid- bzw. einseitiger Kreuzbiss

Es erfolgt keine Differenzierung zwischen dentalen und skelettalen Ab -weichungen.

75

Eine Zuordnung zur Gruppe K ist nur möglich, wenn am seitlichen Kreuz -biss auch permanente Seitenzähne beteiligt sind.

Eine Kreuzbisstendenz mit Höcker-Höckerverzahnung permanenter Seiten -zähne (Kopfbiss) wird der Gruppe K, Grad 2 zugeordnet.

E Kontaktpunktabweichung, Engstand

Kontaktpunktabweichungen (Zahnfehlstellungen) werden zwischen ana-tomischen Kontaktpunkten gemessen.

Abweichungen zwischen Milch- und bleibenden Zähnen sowie Lückenwerden nicht registriert.

Kontaktpunktabweichungen werden grundsätzlich in der Horizontalebenegemessen, d.h. die Approximalkontakte werden in diese Ebene projiziert.Dies gilt für alle Formen, d.h. Zahnhoch- und/oder Außenstände, Rota -tionen oder Engstände.

Ein Fall ist nicht in die Gruppe E einzustufen, wenn bei ausreichendenPlatzverhältnissen damit zu rechnen ist, dass sich ein außerhalb desZahnbogens durchgebrochener Zahn (z.B. nach Extraktion seines persi-stierenden Vorgängers) auch ohne apparative Maßnahmen korrekt in denZahnbogen einstellt.

Infra- bzw. Supraokklusionen rechtfertigen keine Zuordnung zur Gruppe E.

P Platzmangel

Beträgt der Platzmangel zwischen zwei Zähnen neben einem noch nichtdurchgebrochenen permanenten Zahn mehr als 3 mm, wird dieser Fall derGruppe P zugeordnet, da in diesem Fall anzunehmen ist, dass der betrof-fene Zahn retiniert bleibt oder deutlich außerhalb des Zahnbogens durch-bricht.

Im Wechselgebiss wird bei frühzeitigem Verlust von mehr als einemMilchzahn im selben Seitenzahnbereich der Messwert der Stützzonen her-angezogen.

[Stützzone = Raum für die seitlichen Ersatzzähne 3,4 und 5, gemessen vonder distalen Kante des seitlichen Schneidezahnes zur mesialen Kante desSechsjahrmolaren. Sollwertbestimmung unter Verwendung der Tabellennach Berendonk oder Moyers.]

Bei einem Platzdefizit in der jeweiligen Stützzone über 3 mm wird dieserFall der Gruppe P (Grad 3 oder 4) zugeordnet.

Ein Fall ist nicht in die Gruppe P einzustufen, wenn damit zu rechnen ist,dass ein noch nicht (oder außerhalb des Zahnbogens) durchgebrochenerZahn nach Reduzierung der Zahnzahl (Extraktionstherapie) spontandurchbricht und sich korrekt und ohne behandlungsbedürftige Restlückein den Zahnbogen einstellt.

76

Vereinbarung

zwischen der KZBV

und den Spitzenverbänden der Krankenkassen

zur Auslegung der Anlage 2 zu Abschnitt B Nr. 2

der geltenden Kfo-Richtlinien

Vorwort:

Die KZBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen haben in einerProtokollnotiz zu den Kfo-Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzteund Krankenkassen (jetzt: Gemeinsamer Bundesausschuss gem. § 91. Abs. 6SGB V) folgendes festgehalten:

„Protokollnotiz zu den Kfo-Richtlinien des


vom 17. August 2001

Zwei Jahre nach Inkrafttreten der KFO-Richtlinien wird der Arbeitsausschuss„KFO-Richtlinien“ des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassendie Anwendung der kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) überprü-fen. Hierzu sollen beispielhafte Fälle aus der vertragszahnärztlichen Begut -achtung und der Begutachtung des Medizinischen Dienstes der Kranken -kassen (MDK) dem Arbeitsausschuss nebst Unterlagen zur Verfügung gestelltwerden.“

Hierzu stellen die Vertragspartner folgendes fest:

• Seit Einführung der KIG zur Beurteilung der Leistungspflicht der Kranken -kassen bei gesetzlich versicherten Patienten ist die Handhabung des § 29SGB V deutlich übersichtlicher und nachvollziehbarer und für alle Be -teiligten vereinfacht.

• Die vereinbarte Überprüfung der KIG soll eventuelle Schwachstellen her-ausarbeiten und darstellen.

• Einigkeit besteht in der grundsätzlichen Beibehaltung der KIG.

• Einigkeit besteht ebenso in der Beurteilung der kritisch zu definierendenPunkte innerhalb der KIG. Dies sind die Einstufungen T, E und P und K.

Die Vertragspartner haben die Entwicklung der KIG-Gruppen beraten. Dabeiwurde ein Konkretisierungsbedarf zu einzelnen KIG-Gruppen festgestellt. Die

76/1

Bundesmantelvertragspartner vereinbaren eine gemeinsame Auslegung zurAnwendung der Anlage 2 zu Abschnitt B Nr. 2 der Kfo-Richtlinien zu den fol-genden KIG-Gruppen:

1. KIG-Gruppe T 3

„Der vestibuläre bzw. palatinale Einbiss muss zu gingivalen Rezessionenoder einer sichtbaren Schädigung des Parodontiums geführt haben.“

2. KIG-Gruppen E und P

„Für die Messung nach Gruppe E ist das Ausmaß von Abweichungen ein-zelner permanenter Zähne vom idealen Zahnbogen ausschlaggebend.“

„Ein Fall ist in die KIG-Gruppe E einzuordnen, wenn ein Engstand in derFront vorliegt. Handelt es sich jedoch um einen Platzmangel distal derseitlichen Schneidezähne, erfolgt die Zuordnung zur Gruppe P.“

3. Frühbehandlung bei KIG P 4

„Eine Frühbehandlung gem. B Nr. 8c Kfo-Richtlinien ist ab einer KIG-Einstufung P3 (Mindesteinstufung) möglich.“

Köln, Bonn, Bergisch Gladbach, Kassel, Bochum, Siegburg, 06.06.2006

Kassenzahnärztliche AOK-BundesverbandBundesvereinigung

Kassenzahnärztliche BKK-Bundesverband Bundesvereinigung

IKK-Bundesverband

Bundesverband der landwirt-schaftlichen Krankenkassen

Knappschaft

Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V.

AEV-Arbeiter-Ersatzkassen -verband e.V.

76/2

Anlage 3 zu Abschnitt B. Nr. 4 der Kfo-Richtlinien

1. Zu den angeborenen Missbildungen des Gesichts und der Kiefer zählen z. B.das Crouzon-Syndrom, Treacher-Collins-Syndrom, Goldenhar-Syndrom,Binder-Syndrom, Nager-Syndrom, die hemifaciale Mikrosomie, alle media -len, schrägen und queren Gesichtsspaltformen, alle Lippen-, Kiefer-,Gaumenspaltformen, alle Formen von craniomaxillofacialen Dysostosen,die durch angeborene Fehlbildungen oder Missbildungen verursacht sind.

2. Zu den skelettalen Dysgnathien, die auch unabhängig von angeborenenMissbildungen auftreten, zählen die Progenie, Mikrogenie, Laterognathie,alle Formen des skelettal offenen Bisses sowie des skelettal tiefen Bissesund ausgeprägte skelettal bedingte Diskrepanzen der Zahnbogenbreiteoder Kieferbreite.

Protokollnotiz zu den Kfo-Richtlinien des


vom 17. August 2001

Zwei Jahre nach Inkrafttreten der KFO-Richtlinien wird der Arbeitsausschuss„KFO-Richtlinien“ des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassendie Anwendung der kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) überprü-fen. Hierzu sollen beispielhafte Fälle aus der vertragszahnärztlichen Begut -achtung und der Begutachtung des Medizinischen Dienstes der Kranken -kassen (MDK) dem Arbeitsausschuss nebst Unterlagen zur Verfügung gestelltwerden.

77

78

Richtlinie


über die Bedarfsplanung in der vertragszahnärztlichen Versorgung

(Bedarfsplanungs-Richtlinie Zahnärzte)

in der Fassung vom: 14.08.2007

Bundesanzeiger 2007, (S. 7673)

zuletzt geändert am 17.06.2010

Bundesanzeiger 2010, S. 3098

in Kraft getreten am: 10.09.2010

§ 1 Allgemeines

1Der Gemeinsame Bundesausschuss strebt eine sprachliche Gleichberech -tigung der Geschlechter an. 2Die Verwendung von geschlechtlichen Paar -formen würde aber die Verständlichkeit und die Klarheit der Richtlinie erheb-lich einschränken. 3Die in dieser Richtlinie verwendeten Personenbezeich -nungen gelten deshalb auch jeweils in ihrer weiblichen Form.

§ 2 Zweck und Regelungsbereich

(1) 1Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossene Richtlinie nach § 92Abs. 1 Nr. 9 und § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V dient der Bedarfsplanungin der vertragszahnärztlichen Versorgung mit dem Ziele, den Versichertenund ihren Familienangehörigen eine bedarfsgerechte und gleichmäßigezahnärztliche Versorgung, die auch einen ausreichenden Not- und Bereit -schaftsdienst umfasst, in zumutbarer Entfernung unter Berücksichtigungdes jeweiligen Standes der zahnmedizinischen Wissenschaft und Techniksowie der Möglichkeiten der Rationalisierung und Modernisierung zurVerfügung zu stellen. 2Die Richtlinie gewährleistet einheitliche und ver-gleichbare Grundlagen, Maßstäbe und Verfahren über die

Festsetzung der Planungsbereiche (§ 3),

Feststellung des Standes der zahnärztlichen Versorgung (§ 4),

Ermittlung und Beurteilung des allgemeinen bedarfsgerechten Versor -gungsgrades in der zahnärztlichen Versorgung (§ 5),

Feststellung und Beurteilung einer zahnärztlichen Unterversorgung odereiner in absehbarer Zeit drohenden Unterversorgung (§ 6) und

zahnärztliche Überversorgung (§ 7).

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(2) Im Rahmen des Zusammenwirkens von Zahnärzten und Krankenkassenzur Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung stellen die Kassen - zahnärztlichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den Landes verbändender Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen Bedarfspläne auf,die den Stand und den Bedarf an zahnärztlicher Ver sorgung darstellensowie die Kriterien für die Feststellung einer Unterversorgung enthalten.

§ 3 Festsetzung der Planungsbereiche

(1) 1Im Rahmen des für den Bereich einer Kassenzahnärztlichen Vereinigungoder im Falle des § 12 Abs. 2 Satz 2 der Zulassungsordnung für Vertrags -zahnärzte (ZV-Z) für den Bereich mehrerer Kassenzahnärztlicher Ver -einigungen aufzustellenden Bedarfsplanes setzen die Kassenzahn ärzt -lichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den Landesverbänden derKrankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen die einzelnen Plan -ungsbereiche fest. 2Die regionalen Planungsbereiche sollen den kreisfrei-en Städten, den Landkreisen oder Kreisregionen in der Zuordnung desBundesamtes für Bauwesen und Raumordnung entsprechen. 3Bei derAbgrenzung sind Abweichungen zulässig. 4Es sind Planungsbereiche fürdie zahnärztliche Versorgung und für die kieferorthopädische Versorgungzu bilden.

(2) 1Die kleinste Planungseinheit innerhalb des Bereiches einer Kassenzahn -ärztlichen Vereinigung ist der Planungsbereich für die zahnärztlicheVersorgung. 2Bei seiner Festsetzung ist von der kommunalen Gliederungauszugehen. 3Die Untergliederung von Gemeinden, insbesondere vonGroßstädten, ist angezeigt, wenn die örtlichen Verhältnisse dies unterBerücksichtigung der in Absatz 4 gestellten Anforderung notwendigmachen. 4Eine Zusammenfassung von Gemeinden ist möglich, soweit diein Absatz 4 gestellte Anforderung nicht beeinträchtigt wird.

(3) 1Die nächst größere Planungseinheit innerhalb des Bereiches einerKassenzahnärztlichen Vereinigung ist der Planungsbereich für die kiefer-orthopädische Versorgung. 2Im Regelfall umfasst er den Bereich einesStadt- oder Landkreises. 4Eine weitere Untergliederung ist angezeigt,wenn die örtlichen Verhältnisse dies unter Berücksichtigung der in Absatz 4gestellten Anforderung notwendig machen. 4Eine Zusammenfassung vonKreisen kann angezeigt sein, wenn der Einzugsbereich von Kiefer -orthopäden den Bereich eines Stadt- oder Landkreises überschreitet.

(4) Bei der Festlegung der Planungsbereiche nach den Absätzen 2 und 3 istzu berücksichtigen, dass die zahnärztliche Praxis oder das medizinischeVersorgungszentrum für den Patienten in zumutbarer Entfernung liegt.

80

§ 4 Feststellung des Standes der zahnärztlichen Versorgung

(1) Zum Zwecke der Bedarfsplanung sind von den KassenzahnärztlichenVer einigungen umfassende und vergleichbare Übersichten über denStand der vertragszahnärztlichen Versorgung am 31. Dezember eines jedenJahres, und zwar jeweils bis zum 30. Juni des folgenden Jahres, zu erstellen.

(2) Inhalt und Form der Übersichten bestimmen sich für die zahnärztlicheVersorgung nach den Planungsblättern A und B (Anlagen 1 und 2), für diekieferorthopädische Versorgung nach dem Planungsblatt C (Anlage 3),jeweils einschließlich der dazugehörigen Hinweise.

§ 5 Ermittlung und Beurteilung des Bedarfs an zahnärztlicher Versorgung

(1) 1Bei der Ermittlung des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgradesist von Verhältniszahlen auszugehen. 2Sie werden getrennt für diezahnärztliche und für die kieferorthopädische Versorgung festgelegt. 3Zudiesem Zweck wird die Zahl der Einwohner durch die Zahl der behan-delnd tätigen Zahnärzte bzw. der Kieferorthopäden geteilt. 4Bei derFestlegung der Verhältniszahlen für die kieferorthopädische Versorgungwird berücksichtigt, in welchem Umfang allgemein tätige Zahnärzte ander Versorgung teilhaben. 5Dabei kann auch eine von dem Berech nungs -ergebnis abweichende Verhältniszahl festgesetzt werden, wenn einebedarfsgerechte Versorgung der Versicherten dies erfordert. 6Soweit esfür eine bedarfsgerechte Versorgung erforderlich ist, können für verschie-dene Regionen der Bundesrepublik unterschiedliche Verhältniszahlenfestgesetzt werden. 7Dabei sollen die Morbidität, die Bevölkerungsstrukturund -entwicklung sowie die Ziele und Erfordernisse der Raumplanungberücksichtigt werden. 8Werden für verschiedene Regionen unterschied-liche Verhältniszahlen festgelegt, so sind bei ihrer Ermittlung die Zahl derEinwohner bzw. der Zahnärzte in diesen Regionen zugrunde zu legen.

9Bei der Ermittlung der Verhältniszahlen wird unter Beachtung von § 101Abs. 1 Satz 4 SGB V erstmals vom Stand vom 31.12.1990 ausgegangen.

10Die Verhältniszahlen werden im Abstand von höchstens drei Jahrendurch den Gemeinsamen Bundesausschuss überprüft. 11Dabei ist die Ent -wicklung der Einwohnerzahlen und der Zahnärztezahlen zu berücksichti-gen.

(2) 1Vollzeitig zugelassene Zahnärzte sind dabei mit dem Faktor 1,0 zuberücksichtigen, hälftig zugelassene Zahnärzte mit dem Faktor 0,5. 2Ge -nehmigte angestellte Zahnärzte sind nach Maßgabe des konkretenBeschäftigungsumfangs zu berücksichtigen. 3Mit dem Antrag auf Ge -nehmigung ist dem Zulassungsausschuss der schriftliche Arbeitsvertragüber die Beschäftigung als angestellter Zahnarzt vorzulegen.

81

(3) 1Für die Berücksichtigung genehmigter angestellter Zahnärzte gelten fol-gende Anrechnungsfaktoren:

Vertraglich vereinbarte Arbeitszeit

Anrechnungsfaktor

bis 10 Stunden pro Woche 0,25

über 10 bis 20 Stunden pro Woche 0,5


über 30 Stunden pro Woche 1,0.

2Werden Arbeitsstunden pro Monat vereinbart, ist der Umrechnungs -faktor 1/4,2 zur Errechnung der Wochenarbeitszeit anzuwenden.

(4) 1Kommt es bei einem angestellten Zahnarzt durch eine Änderung dervertraglich vereinbarten Arbeitszeit zu einer Erhöhung des Anrechnungs -faktors, so ist zuvor die Genehmigung des Zulassungsausschusses erfor-derlich. 2Kommt es zu einer Verringerung des Anrechnungsfaktors, so istdies dem Zulassungsausschuss anzuzeigen.

(5) Im Falle einer gleichzeitigen Tätigkeit als (vollzeitig oder hälftig) zugelas-sener Zahnarzt und/oder als angestellter Zahnarzt darf bei der Bemessungdes Versorgungsgrades der Faktor 1,0 nicht überschritten werden.

(6) Die Bestimmungen in den Absätzen 2 bis 5 gelten gleichermaßen in Ein -zel praxen, Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinischen Versor gungs - zentren und Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V.

(7) 1Entsprechend Absatz 1 werden für den allgemeinen bedarfsgerechtenVersorgungsgrad in der zahnärztlichen Versorgung folgende Verhältnis -zahlen festgelegt:

Für die alten Bundesländer

1:1.280 für die in Anlage 6 aufgeführten Gebiete

und

1:1.680 für die übrigen Gebiete der alten Bundesländer.

2Für die neuen Bundesländer werden die Verhältniszahlen nach Satz 1bis zum 31. 12. 93 um 100 auf 1:1.180 bzw. 1:1.580 abgesenkt.

(8) 1Entsprechend Absatz 1 wird für den allgemeinen bedarfgerechten Ver -sorgungsgrad in der kieferorthopädischen Versorgung eine Verhältnis zahlvon 1:4.000 festgelegt, wobei die Bezugsgröße die Bevölkerungsgruppeder 0 bis 18-Jährigen ist. 2Zur Beurteilung des Standes der kieferorthopä-dischen Versorgung in einem Planungsbereich ist festzustellen, in wel-chem Umfang allgemein tätige Zahnärzte an der kieferorthopädischenVer sor gung teilhaben. 3Dabei ist der Leistungsanteil der allgemein tätigen

82

Zahnärzte an der Zahl der abgerechneten Fälle des III. Quartals einesjeden Jahres zu ermitteln. 4Der Versorgungsgrad wird in diesem Falle inentsprechender Anwendung des Absatzes 1 errechnet (Planungs blatt C).

(9) Für die Beurteilung des sich unter Anwendung der Verhältniszahl erge-benden Versorgungsgrades sind nach Maßgabe der Planungsblätter ins-besondere folgende Kriterien zu berücksichtigen:

a) auf Seiten der an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmen-den Zahnärzte: deren Tätigkeitsgebiet, Alters- und Organi sations -struktur (Einzel praxis, Berufsausübungsgemeinschaft, Praxisgemein -schaft, Medi zinisches Versorgungszentrum, Einrichtungen nach § 311Abs. 2 SGB V) sowie die Anzahl der angestellten Zahnärzte;

b) auf Seiten der Versicherten ihre Zahl, ihre Altersstruktur, ihre Nach -frage nach zahnärztlichen Leistungen sowie der Ort der tatsächlichenInanspruchnahme der zahnärztlichen Leistungen.

(10) 1Zur Feststellung des Versorgungsgrades sind zum 31. Dezember einesjeden Jahres unter Zugrundelegung der Übersichten nach § 4 für jedenPlanungsbereich

a) Bedarfspläne für die zahnärztliche Versorgung,

b) Bedarfspläne für die kieferorthopädische Versorgung zu erstellen.

2Bei der Erstellung dieser Bedarfspläne sind für die allgemeinzahnärzt -liche Versorgung das Planungsblatt B (Anlage 2), für die kieferorthopädi-sche Versorgung das Planungsblatt C (Anlage 3) jeweils einschließlich derdazugehörigen Hinweise zu verwenden.

(11) Auf Grund der in den Planungsblättern enthaltenen Daten ist einmal jähr-lich ein Bedarfsplan für den Bereich einer KassenzahnärztlichenVereinigung oder im Falle des § 12 Abs. 2 ZV-Z für den Bereich mehrererKassenzahnärztlicher Vereinigungen zu erstellen und in geeigneterWeise in den amtlichen Mitteilungsblättern der KassenzahnärztlichenVereinigungen zu veröffentlichen.

§ 6 Kriterien und Verfahren zur Feststellung einer eingetretenen oder dro-henden zahnärztlichen Unterversorgung

(1) 1Eine Unterversorgung in der vertragszahnärztlichen Versorgung derVersicherten liegt vor, wenn in bestimmten Gebieten eines Zulassungs -bezirks Vertragszahnarztsitze, die im Bedarfsplan für eine bedarfsgerech-te Versorgung vorgesehen sind, nicht nur vorübergehend nicht besetztwerden können und dadurch eine unzumutbare Erschwernis in derInanspruchnahme vertragszahnärztlicher Leistungen eintritt, die auchdurch Ermächtigung anderer Zahnärzte und zahnärztlich geleiteter Ein -richtungen nicht behoben werden kann. 2Das Vorliegen dieser Voraus -setzungen ist zu vermuten, wenn der Bedarf den Stand der zahnärztlichen

83

Versorgung um mehr als 100 v. H. überschreitet. 3Eine Unterversorgungdroht, wenn insbesondere auf Grund der Altersstruktur der Zahnärzteeine Verminderung der Zahl der Vertragszahnärzte in einem Umfang zuerwarten ist, der zum Eintritt einer Unterversorgung nach den in Satz 1genannten Kriterien führen würde.

(2) 1Liegt ein Anhalt für eine Unterversorgung oder eine drohende Unter -versorgung im Sinne des Absatzes 1 in einem bestimmten Gebiet vor, soist auf Veranlassung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung oder einesLandesverbandes der Krankenkassen oder eines Verbandes der Ersatz -kassen eine gemeinsame Prüfung der Struktur und des Standes derzahnärztlichen Versorgung anhand der in den Planungsblättern enthalte-nen Versorgungsdaten vorzunehmen. 2Die Prüfung ist innerhalb ange-messener Frist, die zwei Monate nicht überschreiten darf, durchzuführen.

3Ergibt die Prüfung für die Kassenzahnärztliche Vereinigung, für einenLandesverband der Krankenkassen oder einen Verband der Ersatz -kassen, dass nach den in Absatz 1 genannten Kriterien eine Unterver -sorgung oder eine drohende Unterversorgung in dem bestimmten Gebietanzunehmen ist, so ist der Landesausschuss der Zahnärzte und Kranken -kassen unter Mitteilung der für diese Feststellung maßgebenden Tat -sachen und unter Übersendung der zur Prüfung dieser Tatsachen erfor-derlichen Unterlagen zu benachrichtigen.

(3) 1Der Landesausschuss hat innerhalb angemessener Frist, die drei Monatenicht überschreiten darf, zu prüfen, ob in dem betreffenden Gebiet einezahnärztliche Unterversorgung besteht oder in absehbarer Zeit droht.

2Die Prüfung, ob die in Absatz 1 hierfür genannten Kriterien vorliegen, istauf der Grundlage der mitgeteilten Tatsachen und der übersandtenUnterlagen sowie der in den Planungsblättern A bis C enthaltenenPlanungs- und Versorgungsdaten unter Berücksichtigung des Zieles derSicherstellung vorzunehmen. 3Hält der Landesausschuss diese Unter -lagen nicht für ausreichend, so hat er in eine weitere Prüfung der tatsäch-lichen Verhältnisse in dem bestimmten Gebiet einzutreten oder ergän-zende Unterlagen bzw. Angaben von der Kassenzahnärztlichen Ver -einigung, einem Landesverband der Krankenkassen oder einem Verbandder Ersatzkassen anzufordern.

(4) Die auf Grund der Feststellung über eine eingetretene oder unmittelbardrohende Unterversorgung erforderlichen weiteren Maßnahmen desLandesauschusses richten sich nach den Vorschriften des Sozial -gesetzbuches V und der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte.

§ 7 Zahnärztliche Überversorgung

Überversorgung in der vertragszahnärztlichen Versorgung ist anzunehmen,wenn der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad (Verhältniszahlengemäß § 5 Absatz 7 und 8 dieser Richtlinie) um 10 v. H. überschritten ist.

84

§ 8 Planungsblätter

Der Gemeinsame Bundesausschuss beauftragt die Kassenzahnärztliche Bun -desvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen, die Planungs -blätter (Anlagen 1 bis 3 der Bedarfsplanungs-Richtlinie) der geändertenRichtlinienfassung anzupassen.

Anlagenverzeichnis

Anlage 1 Planungsblatt A

Anlage 2 Planungsblatt B

Anlage 3 Planungsblatt C

Anlage 4 nicht besetzt

Anlage 5 nicht besetzt

Anlage 6 Zu § 5 der Richtlinien

85

Anlage 1P

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89

Erläuterungen zu den Planungsblättern A, B und C (Anlagen 1, 2, 3)

Planungsblatt A

Strukturdaten

Kopfspalte: Nummer und Name des festgelegten Planungsbereichs

AllgemeinerHinweis: Falls für die Darstellung der Strukturdaten mehrere Planungs -

blätter A benötigt werden, ist auf jedem der dem Blatt 1 nach-folgenden Blätter in Zeile 19 jeweils die Summe vom vorherge-henden Blatt aus Zeile 20 als Übertrag aufzuführen.

Sp. 1: Zulassungsstatus

Vollzeitig zugelassene Zahnärzte sind mit dem Faktor 1,0 anzusetzen,hälftig zugelassene mit dem Faktor 0,5.

Sp. 2: Gemeinden und Stadtteile innerhalb des in der Kopfspalte aufgeführ-ten Planungsbereichs

Sp. 3: Abrechnungs-Nummer der Zahnärzte des aufgeführten Planungs -bereichs in der Reihenfolge der einzelnen Gemeinden und Stadtteiledes Planungsbereichs

Sp. 4: vierstelliges Geburtsjahr

Sp. 5: Zahl der angestellten Zahnärzte gem. § 32b ZV-Z zum jeweiligenStand.

Genehmigte angestellte Zahnärzte sind nach Maßgabe des konkretenBeschäftigungsumfangs zu berücksichtigen. Für die Berücksichtigunggenehmigter angestellter Zahnärzte gelten folgende Anrechnungs -faktoren:


Anrechnungsfaktor




über 30 Stunden pro Woche 1,0

Werden Arbeitsstunden pro Monat vereinbart, ist der Umrech nungs -faktor 1/4,2 zur Errechnung der Wochenarbeitszeit anzuwenden.

Für die neuen Bundesländer sind die in den Gesundheitseinrichtun-gen nach § 311 Abs. 2 SGB V beschäftigten Fachzahnärzte und dievom Zulassungsausschuss genehmigten Zahnärzte anzusetzen.

90

Sp. 6: Zahl der Entlastungsassistenten gem. § 32 Abs. 1 ZV-Z,

Zahl der Vorbereitungsassistenten gem. § 3 Abs. 3 ZV-Z,

Zahl der Weiterbildungsassistenten, soweit nicht bereits bei den ange-stellten Zahnärzten gem. § 32 b ZV-Z berücksichtigt,

nach dem jeweiligen Stand

Sp.7-8: Zahl der Abrechnungsfälle im Bereich KONS und Kfo aus dem zuletztabgerechneten III. Quartal sämtlicher Krankenkassen.

Das Jahr ist im Spaltenkopf anzugeben.

Sp. 9: Praxisbesonderheiten

Sp. 10: Einzelpraxis

Berufsausübungsgemeinschaft

Praxisgemeinschaft

Medizinisches Versorgungszentrum

Einrichtung nach § 311 Abs. 2 SGB V

Planungsblatt B

Zahnärztliche Versorgung

Sp. 3: Aktuelle Einwohnerzahl

Sp. 4: Bereinigte Einwohnerzahl; Einwohnerzahl (Sp. 3) +/- Pendler.

Die Ermittlung des Pendlersaldos erfolgt im Einvernehmen zwischender KZV und den Verbänden der Krankenkassen.

Sp. 5: Feststellung des Zahnarztbedarfs (Versorgungsgrad 100 %) aus demRechenergebnis:

Bereinigte Einwohnerzahl (Sp. 4) = Rechnerischer Zahnarztbedarf Verhältniszahl (kaufm. auf eine Nachkommastelle gem. § 5 Abs. 7 der Richtlinien gerundet)

Sp. 6: Zahl der Vertragszahnärzte zum jeweiligen Stand.

Vollzeitig zugelassene Zahnärzte sind mit dem Faktor 1,0 anzusetzen,hälftig zugelassene Zahnärzte mit dem Faktor 0,5.

Sp. 7: Zahl der angestellten Zahnärzte gem. § 32b ZV-Z zum jeweiligen Stand.

Genehmigte angestellte Zahnärzte sind nach Maßgabe des konkretenBeschäftigungsumfangs zu berücksichtigen. Für die Berücksichtigunggenehmigter angestellter Zahnärzte gelten folgende Anrechnungsfaktoren:


Anrechnungsfaktor




über 30 Stunden pro Woche 1,0

Werden Arbeitsstunden pro Monat vereinbart, ist der Umrechnungs -faktor 1/4,2 zur Errechnung der Wochenarbeitszeit anzuwenden.

Für die neuen Bundesländer sind die in den Gesundheitseinrichtungennach § 311 Abs. 2 SGB V beschäftigten Fachzahnärzte und die vomZulassungsausschuss genehmigten Zahnärzte anzusetzen.

Sp. 8: Zahl der Zahnärzte einschließlich angestellte Zahnärzte

(Spalte 6 und Spalte 7)

Sp. 9: Es ist anzugeben, in welchem Umfang Allgemeinzahnärzte kieferor-thopädisch tätig sind.

Die Ermittlung erfolgt nach folgender Formel:

ZA FA

K • • gerundet auf ganze ZahlenZK FK

Dabei bedeutet:

K = Zahl der Kieferorthopäden im Kfo-Planungsbereich

ZA = Zahl der Zahnärzte aus Spalte 8

ZK = Zahl der Zahnärzte im Kfo-Planungsbereich

FA = Zahl der Kfo-Fälle aller Allgemeinzahnärzte im Kfo-Planungs bereich

FK = Zahl der Kfo-Fälle aller Kieferorthopäden im Kfo-Planungs bereich

Soweit das Kfo-Honorarvolumen ermittelt werden kann, ist es zulässig,dieses anstelle der Kfo-Fälle der Berechnung zugrunde zu legen.

Soweit eine Berechnung anhand konkreter Abrechnungswerte nochnicht möglich ist, ist eine Schätzung zulässig.

Soweit in einem Planungsbereich keine Kieferorthopäden tätig sind,sind die Werte für einen vergleichbaren Bereich anzusetzen.

Sp. 10: Zahl der bei der Ermittlung des Versorgungsgrades zu berücksichti-genden Vertragszahnärzte (Zahnärzte-Ist)

91

(Sp. 8 – Sp. 9)

Sp. 11: Feststellung des Versorgungsgrades in % als Rechenergebnis aus

Sp. 10x 100

Sp. 5

Planungsblatt C

Kieferorthopädische Versorgung

Die Erläuterungen zum Planungsblatt B gelten entsprechend, wobei anstelleder Zahnärzte jeweils die zugelassenen und ermächtigten Kieferorthopäden(Spalte 6) bzw. die in Kfo-Praxen angestellten Zahnärzte (Spalte 7) zu berück -sichtigen sind.

Die Verhältniszahl bei der Ermittlung des rechnerischen Bedarfs (Spalte 5)beträgt 1 : 4.000, wobei die Bezugsgröße die Bevölkerungsgruppe der 0 – 18-Jährigen ist.

Sp. 9: Die Berechnung der Kfo-Anrechnung der Allgemeinzahnärzte in Spalte 9erfolgt nach folgender Formel:

FA

K • gerundet auf ganze ZahlenFK

Dabei bedeutet:

K = Zahl der Kieferorthopäden im Kfo-Planungsbereich

FA = Zahl der Kfo-Fälle aller Allgemeinzahnärzte im Kfo-Planungs bereich

FK = Zahl der Kfo-Fälle aller Kieferorthopäden im Kfo-Planungs bereich

Soweit das Kfo-Honorarvolumen ermittelt werden kann, ist es zulässig,dieses anstelle der Kfo-Fälle der Berechnung zugrunde zu legen.

Soweit eine Berechnung anhand konkreter Abrechnungswerte nochnicht möglich ist, ist eine Schätzung zulässig.

Soweit in einem Planungsbereich keine Kieferorthopäden tätig sind,sind die Werte für einen vergleichbaren Bereich anzusetzen.

Sp. 10: Zahl der bei der kieferorthopädischen Versorgungen zu berücksichti-genden Fach-/Zahnärzte(Sp. 8 + Sp. 9)

Sp. 11: Die Feststellung des Kfo-Versorgungsgrades in % erfolgt als Rechen -ergebnis aus

Sp. 10x 100

Sp. 5

92

93

KZV Baden-WürttembergBezirksdirektion FreiburgFreiburg, StadtBezirksdirektion KarlsruheKarlsruhe, StadtHeidelberg, StadtMannheim, StadtPforzheim, StadtBezirksdirektion StuttgartStuttgart, StadtHeilbronn, StadtBezirksdirektion TübingenUlm, Stadt

KZV BayernsMünchen, StadtRegensburg, StadtErlangen, StadtFürth, StadtNürnberg, StadtWürzburg, StadtAugsburg, StadtIngolstadt, Stadt

KZV BerlinBerlin, Stadt

KZV BrandenburgCottbus, StadtPotsdam, Stadt

KZV BremenBremen, StadtBremerhaven, Stadt

KZV HamburgHamburg, Stadt

KZV HessenDarmstadt, Stadt

Frankfurt/Main, StadtOffenbach, StadtWiesbaden, StadtKassel, Stadt

KZV Mecklenburg-VorpommernRostock, Stadt

KZV NiedersachsenBraunschweig, StadtGöttingen, StadtSalzgitter, StadtWolfsburg, StadtHannover, StadtOldenburg, StadtOsnabrück, Stadt

KZV NordrheinDüsseldorf, StadtKrefeld, StadtRemscheid, StadtSolingen, StadtWuppertal, StadtAachen, StadtBonn, StadtKöln, StadtLeverkusen, Stadt

KZV Rheinland-PfalzRegionaldirektion Koblenz-TrierKoblenz, StadtRegionaldirektion PfalzKaiserslautern, StadtLudwigshafen, StadtRegionaldirektionRheinhessenMainz, Stadt

Anlage 6 zu § 5 in der Fassung des Beschlusses des Gemeinsamen Bundes -ausschusses vom 17.11.2006

94

KZV SaarlandStadtverband Saarbrücken

KZV SachsenChemnitz, StadtDresden, StadtLeipzig, Stadt

KZV Sachsen-AnhaltHalle/Saale, StadtMagdeburg, Stadt

KZV Schleswig-HolsteinKiel, StadtLübeck, Stadt

KZV ThüringenErfurt, StadtGera, StadtJena, Stadt

KZV Westfalen-LippeMünster, StadtBielefeld, Stadt

Richtlinie


über grundsätzliche Anforderungen an ein

einrichtungsinternes Qualitätsmanagement

in der vertragszahnärztlichen Versorgung

(Qualitätsmanagement-Richtlinie

vertragszahnärztliche Versorgung - ZÄQM-RL)

vom 17. November 2006

Bundesanzeiger 2006; Nr. 245 vom 30. Dezember 2006 (S. 7463),

in Kraft getreten am 31. Dezember 2006

zuletzt geändert am 23. Januar 2014

Bundesanzeiger (BAnz AT 07.04.2014 B2)

in Kraft getreten am 08. April 2014

Gesetzliche Grundlage

Die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnärzte undzahnärztlichen Einrichtungen (im Folgenden Vertragszahnärzte) sind nach § 135a Abs. 2 Nr. 2 SGB V verpflichtet, ein einrichtungsinternes Qualitäts -management einzuführen und weiterzuentwickeln. Mit der vorliegendenRichtlinie bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 92 i. V. m. § 137Abs. 1 Nr. 1 SGB V die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsin-ternes Qualitätsmanagement.

Die Vorgaben beschränken sich auf grundlegende Mindestanforderungen,weil die Einführung und Umsetzung von Qualitätsmanagement-Systemenentscheidend von den einrichtungsspezifischen Gegebenheiten und Beding -ungen in den einzelnen Praxen abhängen.

Die Richtlinie soll auch ermöglichen, dass Vertragszahnärzte das Qualitäts -management für ihre Praxis individuell entwickeln können.

95

§ 1 Definitionen und Ziele

Unter Qualitätsmanagement ist die kontinuierliche und systematische Durch -führung von Maßnahmen zu verstehen, mit denen eine anhaltende Qualitäts -förderung und -verbesserung erreicht werden soll. Qualitätsmanagementbedeutet konkret, dass Organisation, Arbeitsabläufe und Ergebnisse einerEinrichtung regelmäßig überprüft, dokumentiert und gegebenenfalls verän-dert werden.

Die Einführung und Weiterentwicklung eines einrichtungsinternen Qualitäts -managements dient der kontinuierlichen Sicherung und Verbesserung derPatientenversorgung und der Praxisorganisation. Insbesondere sollen dieAusrichtung der Praxisabläufe an gesetzlichen und vertraglichen Grundlagenunterstützt sowie die Vorteile von Qualitätsmanagement als wichtiges Elementzur Förderung der Patientensicherheit bewusst werden. Qualitäts manage -ment muss für Praxisleitung und Praxis mitarbeiter sowie für die Patientennützlich, hilfreich und unbürokratisch sein. Zusätzlich soll Qualitätsmanage -ment dazu beitragen, die Zufriedenheit der am Prozess Beteiligten, insbeson-dere der Patienten zu erhöhen.

§ 2 Methodik

Die Ziele des Qualitätsmanagements werden erreicht, indem der Ist-Zustandanalysiert wird, gegebenenfalls Änderungsmaßnahmen geplant, implemen-tiert und in geeigneten Zeitabständen überprüft werden. Diese Schritte liegenjeder qualitätsfördernden Maßnahme zugrunde und werden als Qualitäts -kreislauf/PDCA-Zyklus beschrieben (siehe Anlage).

§ 3 Grundsätzliche Anforderungen

Grundelemente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements sind:– Erhebung und Bewertung des Ist-Zustandes,– Definition von Zielen,– Beschreibung von Prozessen und Verantwortlichkeiten,– Ausbildung und Anleitung aller Beteiligten,– Durchführung von Änderungsmaßnahmen,– erneute Erhebung des Ist-Zustands,– praxisinterne Rückmeldung über die Wirksamkeit von Qualitäts mana -

ge ment-Maßnahmen.

Die Vertragszahnärzte können bei der Einführung des einrichtungsinternenQualitätsmanagements auf vorhandene Qualitätsmanagement-Systeme zurück -greifen oder ein eigenes Qualitätsmanagement-System einsetzen. Qualitäts -management muss dabei individuell auf die spezifischen und aktuellen Ge -gebenheiten und Bedürfnisse der Patienten, der Praxisleitung und der Praxis -mitarbeiter bezogen sein.

96

Es ist sicherzustellen, dass das in der Praxis eingesetzte System alle aufge-führten Grundelemente enthält.

§ 4 Instrumente

1. Neben der obligatorischen Ausrichtung aller Praxisabläufe an dengesetzlichen und vertraglichen Rahmenbedingungen, wie insbesondere:– den Allgemeinen Behandlungsrichtlinien, IP-Richtlinien, FU-Richt -

linien, ZE-Richtlinien, Festzuschuss-Richtlinien, KFO-Richtlinien,– den Bundesmantelverträgen BMV-Z / EKV-Z,– der Röntgenverordnung,– den Vorgaben zum Datenschutz und– den Vorgaben zur Einhaltung von Hygienemaßnahmen für Zahn arzt -

praxensollen

2. als Instrumente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements unterAnwendung der Phasen des Qualitätskreislauf/PDCA-Zyklus insbeson-dere genutzt werden:2.1. für den Bereich Arbeitsprozesse / Praxisorganisation

– Checklisten für organisatorische Arbeitsabläufe,– Praxishandbuch,– Risiko- und Fehlermanagement (verpflichtend) dazu gehören dasErkennen und Nutzen von potentiellen Risiken und unerwünsch-ten Ereignissen zur Einleitung von Verbesserungsprozessen in derPraxis.

a. Risikomanagement ist eine zentrale Aufgabe der Praxisleitung undbedeutet,

• ein Risikoprofil zu erstellen (Risiken auf der Grundlage von sekto-renspezifischen Quellen zu identifizieren und analysieren),

• potentielle Risiken zu bewerten,

• eine Risikostrategie festzulegen, die alle Beteiligten – auch denPatienten – einbezieht, indem Empfehlungen zur Erkennung/Über-wachung, Bewältigung eines potentiellen Risikos formuliert, kom-muniziert und

• Verantwortlichkeiten festgelegt werden.

97

b. Ein Praxisinternes Fehlermeldesystem muss die folgenden Mindest -anforderungen erfüllen:

• einfaches, klar strukturiertes System

• anonyme und sanktionsfreie Berichtsmöglichkeit für alle Praxis -mitarbeiter

• freiwillige Teilnahme (keine Berichtsverpflichtung)

• Wahrung der Vertraulichkeit und des Datenschutzes

• Auswertung des Ereignisses durch Verantwortlichen

• vertraulicher Umgang mit dem Ergebnis

• zeitnahes Feedback, falls gewünscht

• Möglichkeit des externen Austausches

• Berücksichtigung des Ergebnisses im Rahmen des Risiko manage -ments

• Dokumentation

– Notfallmanagement,

– Hygienemanagement

2.2. für den Bereich Diagnose- und Behandlungsprozesse

– Orientierung am Stand der Wissenschaft gemäß § 2 Abs. 1 SGB V,

– Koordinierung zwischen zahnärztlichen und zahntechnischenMaßnahmen,

– fachliche Fortbildung nach § 95d SGB V,

2.3. für den Bereich Mitarbeiterorientierung

– Fortbildungs- und Weiterbildungsmaßnahmen,

– Teambesprechungen,

2.4. für den Bereich Patientenorientierung

– Patienteninformation, -aufklärung, -beratung,

– Förderung Patientenmitwirkung, -selbsthilfe,

– Öffnungszeiten, Erreichbarkeit, Terminvergabe,

– Beschwerdemanagement,

2.5. Kooperation mit Partnern im Gesundheitswesen.

98

§ 5 Dokumentation

Die Vertragszahnärzte haben Ziele, eingesetzte Elemente und Instrumentenach den §§ 1, 3 und 4 dieser Richtlinie regelmäßig zu dokumentieren.

§ 6 Überprüfung durch die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen

Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen fordern jährlich mindestens 2,0 %zufällig ausgewählter Vertragszahnärzte zur Vorlage einer schriftlichenDokumentation auf. Die Ergebnisse sind der Kassenzahnärztlichen Bundes -vereinigung (KZBV) zu melden, die dem Gemeinsamen Bundesausschussjährlich über den Umsetzungsstand des einrichtungsinternen Qualitäts -manage ments in den zahnärztlichen Praxen berichtet.

II.

Inkrafttreten

Diese Richtlinie tritt am Tag nach ihrer Veröffentlichung im Bundesanzeiger inKraft.

Bonn, den 23. Januar 2014

Gemeinsamer Bundesausschussgemäß § 91 SGB VDer Vorsitzende

Hecken

98/1

98/2

AnlageQualitätskreislauf/PDCA-Zyklus

ACT/Ist-Analyse

Problemerkennung

CHECK/Evaluation des

Erfolges

PLAN/Änderungsmaßnahmen

zur Qualitätsverbesserungplanen

DO/Implementationder Maßnahmen

Richtliniedes Gemeinsamen Bundesausschusses

nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 i.V.m. § 137 Abs. 1 Nr. 1 SGB V

über die einrichtungs- und sektorenübergreifenden

Maßnahmen der Qualitätssicherung:

(Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden

Qualitätssicherung – Qesü-RL)

vom 19. April 2010veröffentlicht im Bundesanzeiger 2010 S. 3995

in Kraft getreten am 2. Dezember 2010

zuletzt geändert am 19. Februar 2015veröffentlicht im Bundesanzeiger (BAnz AT 14.07.2015 B7)

in Kraft getreten am 15. Juli 2015

99

Inhaltsverzeichnis

Präambel ............................................................................................................101Teil 1: Rahmenbestimmungen..........................................................................101Abschnitt A: Allgemeines .................................................................................101§ 1 Geltungsbereich ........................................................................................101§ 2 Verfahrensarten.........................................................................................103§ 3 Inhalte der themenspezifischen Bestimmungen.....................................103Abschnitt B: Aufbauorganisation.....................................................................104§ 4 Beauftragungsgrundsätze.........................................................................104§ 5 Landesarbeitsgemeinschaften..................................................................105§ 6 Aufgaben der LAG....................................................................................106§ 7 Bundesstelle...............................................................................................107§ 8 Aufgaben der Bundesstelle ......................................................................107§ 9 Datenannahmestelle .................................................................................107§ 10 Auswertungsstellen...................................................................................108§ 11 Vertrauensstelle.........................................................................................108§ 12 Zusammenarbeit........................................................................................109Abschnitt C: Verfahrensablauf.........................................................................109§ 13 Grundmodell des Datenflusses ................................................................109§ 14 Arten der Daten.........................................................................................110§ 15 Erheben und Übermitteln der Daten .......................................................111§ 16 Datenvalidierung.......................................................................................112§ 17 Bewertung der Auffälligkeiten und Durchführung von Qualitäts siche -

rungsmaßnahmen......................................................................................113Abschnitt D: Berichte ........................................................................................115§ 18 Rückmeldeberichte für die Leistungserbringerinnen und Leistungs -

erbringer ....................................................................................................115§ 19 Qualitätssicherungsergebnisberichte an die Institution nach

§ 137a SGB V.............................................................................................116§ 20 Bundesqualitätsbericht an den G-BA......................................................116Abschnitt E: Ablösungsrecht ............................................................................117§ 21 Ablösung länderbezogener Verfahren ....................................................117Abschnitt F: Finanzierung ................................................................................117§ 22 Finanzierung..............................................................................................117Abschnitt G: Sonstiges ......................................................................................117§ 23 Bindung der einbezogenen Organisationen ...........................................117§ 24 Information der Patientinnen und Patienten...........................................118§ 25 Information der Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer ......118§ 26 Sektorenubergreifende Expertengremien auf Bundesebene.................118Teil 2: Themenspezifische Bestimmungen......................................................120Anlage zu Teil 1: Datenflussverfahren ............................................................145100

Präambel1Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beschließt auf der Grundlage von§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 i.V.m. § 137 Abs. 1 Nr. 1 SGB V diese Richtlinie zurSicherung und Förderung der Qualität in der medizinischen Versorgung. 2Siegilt grundsätzlich einheitlich für alle Patientinnen und Patienten und enthältzunächst nur Vorgaben für einrichtungs- und sektorenübergreifendeMaßnahmen der Qualitätssicherung1. 3Diese haben insbesondere zum Ziel,die Ergebnisqualität zu verbessern, valide und vergleichbare Erkenntnisseüber die Versorgungsqualität der Leistungserbringerinnen und Leistungs -erbringer zu gewinnen und damit die Selbstbestimmung der Patientinnen undPatienten zu stärken. 4Durch die sektorenübergreifende Betrachtung wird einkontinuierlicher Qualitätsentwicklungsprozess eingeleitet.

Teil 1: Rahmenbestimmungen

Die Rahmenbestimmungen legen die infrastrukturellen und verfahrenstechni-schen Grundlagen zur Messung der Versorgungsqualität durch das Erheben,Verarbeiten und Nutzen von Daten bei den Leistungserbringerinnen undLeistungserbringern und das Verarbeiten und Nutzen von Daten bei denKrankenkassen für den Vergleich der Leistungserbringerinnen undLeistungserbringer untereinander fest.

Abschnitt A: Allgemeines

§ 1 Geltungsbereich

(1) Diese Richtlinie gilt für einrichtungs- und sektorenübergreifendeVerfahren.

(2) Einrichtungsübergreifend sind Verfahren, die zur Beurteilung der Qualitäteiner Leistungserbringerin oder eines Leistungserbringers auf Vergleichmit anderen Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern aufbauen.

(3) 1Sektorenübergreifend sind Verfahren, die nicht nur auf einen spezifi-schen Sektor bezogen Anwendung finden, sondern sektorale Grenzen inden jeweiligen Anforderungen unbeachtet lassen. 2Erfasst sind damit ins-besondere Verfahren,

1. die ein Thema betreffen, bei dem mindestens zwei Sektoren an demBehandlungsergebnis maßgeblich Anteil haben (sektorenüberschrei-tende Verfahren),

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1 Zur sektorenspezifischen auch einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung erfolgteine ergänzende Regelung in dieser Richtlinie.

2. die ein Thema betreffen, bei dem die Erbringung der gleichen medizi-nischen Leistungen in unterschiedlichen Sektoren erfolgt (sektorglei-che Verfahren),

3. die ein Thema betreffen, bei dem die Ergebnisqualität einer in einemSektor erbrachten Leistung durch die Messung in einem anderenSektor überprüft wird (sektorenüberschreitendes follow-up-Ver fahren).

(4) 1Diese Richtlinie gilt gemäß §§ 135 a Abs. 2, § 137 Abs. 1 und 2 § 299Absatz 1 a SGB V insbesondere für:

1. nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser,

2. zur vertragsärztlichen oder vertragszahnärztlichen Versorgung zuge-lassene Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer, zugelassenemedizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärztinnen, Ärzte,Zahnärztinnen und Zahnärzte, Psychotherapeutinnen und Psycho -thera peuten und ermächtigte ärztlich oder zahnärztlich geleiteteEinrichtungen.

3. Krankenkassen.2Der Geltungsbereich umfasst alle Verträge des vierten Kapitels des SGB Vmit Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern nach Satz 1 sowieaufgrund der Leistungsberechtigung nach § 116b SGB V und soweit rele-vant aufgrund von Modellvorhaben nach den §§ 63 und 64 SGB V. 3DerGeltungsbereich umfasst alle von Leistungserbringerinnen und Leis -tungserbringern nach Satz 1 für Patientinnen und Patienten erbrachten, inden themenspezifischen Bestimmungen näher benannten Leistungen.

(5) In die Durchführung der Verfahren sind insbesondere folgende bestehen-de oder zu gründende Organisationen verpflichtend eingebunden:

1. auf Bundesebene: die Institution nach § 137a SGB V, die Vertrauens -stelle sowie weitere nach § 7 vom G-BA beauftragte Bundesstellen,

2. auf Landesebene:

• Landesarbeitsgemeinschaften für sektorenübergreifende Qualitäts - sicherung (LAG) und von ihnen ggf. beauftragte unabhängigeAuswertungsstellen,

• die Träger der Landesarbeitsgemeinschaften: die KassenärztlichenVereinigungen (KV), die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen(KZV), die Landeskrankenhausgesellschaften (LKG) und dieLandesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen,

• die Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung (LQS)

3. die Vertragspartner für Maßnahmen nach § 17 Abs. 4,

4. gegebenenfalls das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus fürdie Übermittlung von Daten gemäß § 21 Abs. 3a KHEntgG auf Anfrageder Institution nach § 137a SGB V.

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§ 2 Verfahrensarten

(1) Die Verfahren werden grundsätzlich länderbezogen durchgeführt (imFolgenden: länderbezogene Verfahren).

(2) Bundesbezogene Verfahren sollen insbesondere durchgeführt werden,wenn aufgrund der Eigenart des Themas oder aufgrund der Fallzahlen derPatientinnen oder Patienten oder der leistungserbringenden Personenoder Einrichtungen hinsichtlich eines Themas eine länderbezogeneDurchführung nicht angezeigt erscheint.

(3) Die Zuordnung zu einem der Verfahren erfolgt jeweils durch die the-menspezifischen Bestimmungen nach Teil 2 dieser Richtlinie.

§ 3 Inhalte der themenspezifischen Bestimmungen1Auf der Grundlage der von der Institution nach § 137a SGB V zu den vom G-BA ausgewählten Themen entwickelten Indikatoren und Instrumenten wer-den in den themenspezifischen Bestimmungen Festlegungen zu den jeweili-gen Themen getroffen. 2Diese legen insbesondere fest:

1. Titel und Verfahrensnummer,

2. Ziele des Verfahrens

sowie die Bestimmung und sofern erforderlich Begründung

3. der Art des Verfahrens nach § 2 (länder- oder bundesbezogenesVerfahren),

4. des zugehörigen Datenflussmodells; Begründung eventuell erforderli-cher Abweichungen nach Rücksprache mit dem Bundesbeauftragtenfür den Datenschutz und die Informationsfreiheit,

5. der zulässigen Zeitdauer der Speicherung und des Zeitpunkts derLöschung des Schlüssels durch die Vertrauensstelle,

6. von Art und Umfang der Stichprobe und Festlegung der zu erheben-den Daten nach § 14 einschließlich ihrer Zweckbindung und notwen-diger Maßnahmen zur Datensicherheit; Begründung einer eventuellerforderlichen Vollerhebung,

7. bundeseinheitlicher Fristen für die jeweiligen Schritte der Durch -führung und Berichterstattung und für eventuelle Nachsendefristen,

8. der bundeseinheitlichen Dokumentation, elektronischer Datensatz -formate und Softwarespezifikationen,

9. der bundeseinheitlichen Kriterien für die Datenprüfung, -auswertungund -bewertung, sowie für die Einleitung und Durchführung vonMaßnahmen gegenüber den Leistungserbringerinnen und Leistungs -erbringern sowie die Berichterstattung.

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Abschnitt B: Aufbauorganisation

§ 4 Beauftragungsgrundsätze

(1) Der G-BA wählt das jeweilige sektorenübergreifende Thema in einemstrukturierten und transparenten Verfahren auf Grundlage seiner zumjeweiligen Zeitpunkt gültigen Verfahrensordnung aus.

(2) 1Im Auftrag des G-BA entwickelt die Institution nach § 137a SGB V dieInstrumente und Qualitätsindikatoren, die notwendige Dokumentationund die EDV-technische Aufbereitung der Dokumentation, der Daten -übermittlung, des abgestimmten Pseudonymisierungsverfahrens nach § 3Absatz 2 Satz 4 der Anlage und Prozesse zum Datenfehlermanagementsowie die EDV-technischen Vorgaben zur Datenprüfung und einDatenprüfprogramm für das ausgewählte Thema. 2Sofern vom G-BAbeauftragt, führt die Institution nach § 137a SGB V für die entwickeltenVerfahren eine EDV-technische Machbarkeitsprüfung und einenProbebetrieb durch.

(3) Der G-BA erstellt und beschließt themenspezifische Bestimmungen dieserRichtlinie unter Beachtung der vorliegenden Ergebnisse der Institutionnach § 137a SGB V.

(4) Der G-BA überprüft die Einhaltung, Umsetzung und Notwendigkeit derRegelungsinhalte dieser Richtlinie.

(5) 1Der G-BA beauftragt eine von den Krankenkassen, KassenärztlichenVereinigungen und deren jeweiligen Verbänden unabhängige Daten -annahmestelle für die aufgrund von § 299 Absatz 1a SGB V zu verarbei-tenden Daten der Krankenkassen und die Vertrauensstelle gemäß § 11.2Des Weiteren beauftragt der G-BA bei bundesbezogenen Verfahren dieBundesstelle gemäß § 8, welche die Verfahren nach dieser Richtliniedurchführt. 3Bei länderbezogenen Verfahren führen die Landes -arbeitsgemeinschaften nach § 5 die Verfahren in Abstimmung mit denKVen, KZVen, LQSen bzw. den LKGen nach dieser Richtlinie durch.

(6) Der G-BA beauftragt die Bundesauswertungsstelle in Abstimmung mitden Landesarbeitsgemeinschaften bzw. ersatzweise vor Einrichtung derLandesarbeitsgemeinschaften mit den sie bildenden Organisationen,

• die Datenbankstruktur,

• Zugriffsrechte gemäß dieser Richtlinie,

• die Auswertungsroutinen und

• notwendige technische Voraussetzungen

für die Nutzung der von der Bundesauswertungsstelle vorzuhaltendenDaten für länderbezogene Auswertungen zu schaffen und den Landes -arbeitsgemeinschaften zur Verfügung zu stellen.

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§ 5 Landesarbeitsgemeinschaften

(1) 1Auf der Ebene der Bundesländer oder auch bundeslandübergreifend bil-den die jeweilige KV, KZV, LKG und die Verbände der Krankenkasseneinschließlich Ersatzkassen im Land eine Landesarbeitsgemeinschaft(LAG). 2Existieren in einem Land mehrere KVen oder KZVen, dann sinddiese mit einzubeziehen.

(2) 1Die LAG trifft ihre Entscheidungen durch ein Lenkungsgremium. 2DieOrganisationen nach Abs. 1 sind im Lenkungsgremium stimmberechtigt.3Das Lenkungsgremium ist paritätisch besetzt mit Vertreterinnen undVertretern der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkasseneinerseits und Vertreterinnen und Vertretern der in Abs. 1 Satz 1 genann-ten Organisationen der Leistungserbringerinnen und der Leistungs -erbringer andererseits. 4Das Lenkungsgremium wählt entweder aus sei-ner Mitte wechselnd eine Vorsitzende oder einen Vorsitzenden oderbenennt eine unparteiische Vorsitzende oder einen unparteiischenVorsitzenden. 5Bei Stimmgleichheit gibt die Stimme der Vorsitzenden oderdes Vorsitzenden den Ausschlag. 6Das Lenkungsgremium ist dem G-BAgegenüber für die ordnungsgemäße Durchführung der Richtlinien verant-wortlich.

(3) 1Der Verband der Privaten Krankenversicherung, die jeweiligen Landes -ärztekammern, sowie die Organisationen der Pflegeberufe auf Landes -ebene werden von der LAG beteiligt. 2Zusätzlich erfolgt eine Beteiligungder Landeszahnärztekammern und/oder der Landespsychothera -peutenkammern, soweit deren Belange in der Qualitätssicherung thema-tisch berührt sind. 3Die für die Wahrnehmung der Interessen derPatientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker undbehinderter Menschen maßgeblichen Organisationen auf Bundesebeneerhalten im Lenkungsgremium ein Mitberatungsrecht. 4Hinsichtlich ihrerRechte und Pflichten gegenüber der LAG gilt § 140f Abs. 1, 2, 5 und 6 SGB Ventsprechend.

(4) 1Die LAG richtet eine Geschäftsstelle ein und gibt sich eine Ge -schäftsordnung. 2Die Struktur der LAG muss bei der Datenverarbeitungim Verhältnis zu ihren Trägerorganisationen die Einhaltung desDatenschutzes nach § 299 SGB V gewährleisten.

(5) 1Die LAG richtet zur Durchführung ihrer Aufgaben Fachkommissionenein mit Expertise jeweils aus dem ambulanten und stationären Bereich.2Die Fachkommissionen sollen die fachliche Bewertung der Aus -wertungen übernehmen. 3Weitere Aufgaben können von ihr im Rahmender Umsetzung der durch die LAG beschlossenen QS-Maßnahmen über-nommen werden. 4Hierzu zählt u. a. die Durchführung kollegialerBeratung, von Kolloquien oder von Peer-Review-Verfahren. 5Die fachli-chen Anforderungen an die Qualifikation der Mitglieder richten sich nachdem jeweiligen Themengebiet bzw. Leistungsbereich. 6Alle Mitglieder

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der Fachkommissionen sollen neben den themenspezifischen Fach -kenntnissen und Erfahrungen möglichst Kenntnisse und Erfahrungen imQualitätsmanagement haben. 7Von den stimmberechtigten Mitgliedernder Fachkommissionen müssen mindestens 2/3 Ärztinnen und Ärzte derentsprechenden Fachrichtungen bzw. Zahnärztinnen und Zahnärzte bzw.Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sein. 8Soweit relevantmüssen Angehörige der Pflegeberufe angemessen beteiligt werden. 9Dienäheren Anforderungen regeln die themenspezifischen Bestimmungen.10In den Fachkommissionen erhalten die für die Wahrnehmung derInteressen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronischKranker und behinderter Menschen maßgeblichen Organisationen (§ 140fAbs. 1 und 2 SGB V) ein Mitberatungsrecht. 11Themenbezogen könnenVertreterinnen und Vertreter anderer Heilberufe ein Mitberatungsrechterhalten.

(6) Sofern von der Möglichkeit Gebrauch gemacht wird, bundeslandübergrei-fend eine LAG einzurichten, ist sicherzustellen, dass eine Darstellung derAufgabenerfüllung, insbesondere die der Ergebnisse der Durchführungder Qualitätssicherungsmaßnahmen landesbezogen erfolgen kann.

(7) Soweit die LAG nach dieser Richtlinie andere Organisationen mit derDurchführung von Aufgaben betraut, verbleibt die Durchführungsver -antwortung beim Lenkungsgremium der LAG.

§ 6 Aufgaben der LAG1Die LAG hat bei länderbezogenen Verfahren insbesondere die folgendenAufgaben:

1. Beauftragung einer Auswertungsstelle gemäß § 10 mit der Nutzungder von der Bundesauswertungsstelle vorzuhaltenden Daten auf derGrundlage von § 3 Satz 2 Nr. 9 und § 4 Abs. 6 für Auswertungen derländerbezogenen Verfahren oder unmittelbare Verwendung der vonder Bundesauswertungsstelle zur Verfügung zu stellenden Aus -wertungen der länderbezogenen Verfahren,

2. Bewertung der Auffälligkeiten, Feststellung der Notwendigkeit undEinleitung qualitätsverbessernder Maßnahmen in Zusammenarbeitmit den Datenannahmestellen nach § 9,

3. Durchführung der qualitätsverbessernden Maßnahmen nach § 17 Abs. 2(„Stellungnahmeverfahren“) und Abs. 3 (Maßnahmestufe 1) bei denLeistungserbringerinnen und Leistungserbringer gemäß § 1 Abs. 4 Nr. 2soweit sie Patientinnen und Patienten auf der Grundlage vonSelektivverträgen behandeln (im Folgenden: SV-LE),

4. Erstellung und Übermittlung von Qualitätssicherungsergeb nis berichtengemäß § 19,

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5. Information und Beratung der Leistungserbringerinnen und Leistungser - bringer gemäß § 25,

6. Förderung des Austausches der Leistungserbringerinnen und Leis -tungserbringer untereinander über qualitätsverbessernde Maßnahmen,

7. laienverständliche Information der Öffentlichkeit über die Ergebnisseder Maßnahmen der Qualitätssicherung in ihrem Zuständig keits -bereich sowie deren barrierefreie Darstellung im Internet nachMaßgabe der von der Institution nach § 137a SGB V aufgestellten ein-heitlichen Grundsätze.

2Die Beauftragung der Auswertungsstelle nach § 10 für ergänzende länder-spezifische Auswertungen bleibt unberührt.

§ 7 Bundesstelle

Die Bundesstelle ist die Institution nach § 137a SGB V, wenn nicht der G-BAdurch die themenspezifischen Bestimmungen unter vergleichbaren Bedin -gungen eine andere Organisation als Bundesstelle beauftragt.

§ 8 Aufgaben der Bundesstelle1Die Bundesstelle nimmt für die bundesbezogenen Verfahren die Aufgabenentsprechend § 6 mit Ausnahme der Beauftragung der Auswertungsstellewahr. 2Für die Beauftragung der Auswertungsstelle gilt § 10 Abs. 2.

§ 9 Datenannahmestelle

(1) 1Datenannahmestellen sind diejenigen Stellen, an welche die Leistungs -erbringerinnen und Leistungserbringer sowie die Krankenkassen dieerhobenen Daten übermitteln. 2Datenannahmestelle für kollektivvertrag-lich tätige Vertragsärztinnen und Vertragsärzte ist die zuständige KV/KZV.3Datenannahmestelle für Krankenhäuser ist die LQS oder die LKG.4Datenannahmestelle für Daten betreffend die selektivvertraglicheTätigkeit von SV-LE ist die Ver trauensstelle nach § 11. 5Daten an -nahmestelle für die aufgrund von § 299 Abs. 1a SGB V zu verarbeitendenDaten der Krankenkassen ist die vom G-BA nach § 4 Abs. 5 Satz 1 beauf-tragte Stelle.

(2) 1Die Datenannahmestellen prüfen die übermittelten Daten auf Plau -sibilität, Vollständigkeit und Vollzähligkeit, sofern dies mit § 299 Abs. 1Satz 7 SGB V vereinbar ist, und leiten sie mit dem Ergebnis der Überprü-fung an die Vertrauensstelle weiter. 2Die Datenannahmestellen ersetzendie die Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer identifizierendenDaten durch ein pro Verfahren unterschiedliches Pseudonym. 3Die

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Datenannahmestelle nach Abs. 1 Satz 4 hat, soweit möglich, die ihr vonder Datenannahmestelle nach Abs. 1 Satz 2 übermittelten Pseudonyme zuverwenden. 4Die Datenannahmestellen nach Abs. 1 unterstützen die LAGbzw. die Bundesauswertungsstelle bei der Erfüllung ihrer Aufgaben nach§ 6 bzw. § 10. 5Soweit zur Durchführung der Maßnahmen nach § 17 erfor-derlich, wird gemäß § 17 Abs. 7 der zuständigen Stelle die Identifizierungder Leistungserbringerin oder des Leistungserbringers ermöglicht.

§ 10 Auswertungsstellen

(1) 1Auswertungsstellen sind Stellen, die Auswertungen der Qualitäts -sicherungsdaten nach bundeseinheitlichen Kriterien vornehmen. 2Siemüssen die Anforderungen des § 299 Abs. 3 SGB V erfüllen.

(2) 1Der G-BA beauftragt die Institution nach § 137a SGB V oder eine andereEinrichtung als Bundesauswertungsstelle. 2Sie hat folgende Auf gaben -stellung:

1. Die Prüfung der an sie übermittelten Datensätze auf Vollzähligkeit,Vollständigkeit, Plausibilität soweit diese Prüfung durch dieDatenannahmestelle gemäß § 9 Abs. 2 nicht umfassend erfolgt odernicht auf geeignete Weise belegt ist,

2. die patientenbezogene Zusammenführung und Prüfung derzusammengeführten Datensätze,

3. die Auswertung der geprüften Daten, nach bundeseinheitlichenKriterien auch für länderbezogene Verfahren und die Weiter -leitung dieser Auswertung an die LAG unbeschadet der Nutzungdurch die LAGen nach § 6 Nr. 1,

4. die Vorhaltung der geprüften Daten für länderbezogene Verfahrenund Gewährung der Nutzungsmöglichkeit für länderbezogeneVerfahren,

5. die Übermittlung angeforderter anonymisierter Datenauswertungenan den G-BA.

§ 11 Vertrauensstelle

(1) 1Vertrauensstelle ist eine Organisation, welche die patientenidentifizie-renden Daten gemäß § 14 Abs. 2, die im Rahmen der sektorenübergreifen-den Qualitätssicherung erhoben werden, pseudonymisiert. 2Als Daten -annahmestelle nach § 9 Abs. 1 Satz 4 nimmt die Vertrauensstelle die vonden SV-LE im Rahmen der selektivvertraglichen Tätigkeit erhobenenDaten an und pseudonymisiert die leistungserbringer-identifizierendenDaten.

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(2) 1Der G-BA beauftragt eine generelle Vertrauensstelle. 2Der G-BA kannfür einzelne Verfahren eine andere Vertrauensstelle beauftragen.

(3) 1Die Vertrauensstelle muss den Anforderungen nach § 299 Abs. 2 SGB Vgenügen. 2Die Vertrauensstelle hat die zu pseudonymisierenden, patien-tenidentifizierenden Daten nach erfolgter Pseudonymisierung undWeiterleitung des Pseudonyms zu löschen. 3Sie erstellt grundsätzlich proVerfahren ein Patientenpseudonym. 4Eine Reidentifikation vonPatientinnen oder Patienten anhand des Patientenpseudonyms ist auszu-schließen.

§ 12 Zusammenarbeit

(1) 1Die in §§ 5-11 genannten Stellen sollen jeweils als Kooperationspartnermit dem G-BA bei der Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität vonLeistungen einen wechselseitigen Rückkopplungsmechanismus über dieUmsetzung der Qualitätssicherungsmaßnahmen entwickeln und anwen-den. 2Hierzu gehören auch die Meldungen von zeitlichen Verzögerungenoder Kooperationsproblemen hinsichtlich der Durchführung von Quali -tätssicherungsmaßnahmen sowie konkreter systembezogener Verände -rungswünsche an den G-BA.

(2) Die in §§ 5-11 genannten Stellen sowie alle weiteren beteiligten Personenund Organisationen sollen jeweils als Kooperationspartner mit dem Zielder Verbesserung der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Quali -tätssicherung zusammenarbeiten.

Abschnitt C: Verfahrensablauf

§ 13 Grundmodell des Datenflusses

(1) Der Fluss der Daten erfolgt grundsätzlich elektronisch und in elektronischauswertbarer Form unter Einbeziehung einer Datenannahmestelle undeiner Vertrauensstelle an die Bundesauswertungsstelle.

(2) 1Der G-BA legt in den themenspezifischen Bestimmungen jeweils dieerforderlichen Daten fest. 2Er gibt die Softwarespezifikationen für dieErfassung der Daten nach § 14 vor. 3Dabei kann er sich der Institutionnach § 137a SGB V oder einer anderen Stelle auf Bundesebene bedienen.4Die jeweils beauftragte Stelle auf Bundesebene bezieht zur Definition dererforderlichen Datenschnittstellen und Anforderungen an die Dokumen -tationssoftware Vertreterinnen und Vertreter aller Parteien ein, die durchden Datenfluss berührt sind. 5Dies sind insbesondere die KBV, die KZBV,die DKG, der GKV-SV, die PKV, die LAGen und Anbieter von Praxis- und

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Krankenhaussoftware. 6Im Rahmen der nach Satz 2 vorgegebenenSpezifikation übernehmen die KBV für den vertragsärztlichen Bereich unddie KZBV für den vertragszahnärztlichen Bereich die Software zertifi zierunginnerhalb von zwei Monaten nach Antragsstellung. 7Die Institution nach § 137a SGB V erstellt und pflegt ein Daten prüfprogramm gemäß § 4 Abs. 2und macht es öffentlich zugänglich.

(3) 1Für den konkreten Fluss der Daten bei einzelnen Themen gilt das in derAnlage beschriebene Grundmodell. 2Weitere Konkretisierungen erfolgenin den themenspezifischen Bestimmungen.

(4) Abweichungen von diesem Grundmodell sind durch die themenspezifi-schen Bestimmungen möglich, bedürfen aber – soweit es nicht das in dentragenden Gründen erläuterte Alternativmodell betrifft - einer separatenÜberprüfung auf ihre Vereinbarkeit mit datenschutzrechtlichen Vorgaben.

§ 14 Arten der Daten

(1) Hinsichtlich der Daten ist zu unterscheiden zwischen patientenidentifizie-renden, leistungserbringeridentifizierenden, krankenkassenidentifizie-renden Daten, Qualitätssicherungsdaten und administrativen Daten.

(2) Patientenidentifizierende Daten (PID) sind personenbezogene Daten, dieeine eindeutige Identifikation von Versicherten ermöglichen (z.B. dieKrankenversichertennummer nach § 290 SGB V).

(3) Leistungserbringeridentifizierende Daten (LE) sind einrichtungsbezogeneDaten, die eine eindeutige Identifikation von Leistungserbringern ermög-lichen (z.B. die Betriebsstättennummer, die Arztnummer, das Institutions -kennzeichen der Einrichtung).

(4) Krankenkassenidentifizierende Daten (KK) sind Daten, die eine eindeuti-ge Identifikation von Krankenkassen ermöglichen (z.B. das Institutions -kennzeichen der Krankenkasse).

(5) 1Qualitätssicherungsdaten (QD) sind die für das jeweilige Verfahren rele-vanten Behandlungsdaten, die Angaben zum Gesundheitszustand derBetroffenen oder über die erbrachten diagnostischen und therapeutischenLeistungen enthalten, sowie weitere in den themenspezifischen Be -stimmungen festzulegende relevante Daten. 2In der Regel sind sie pro-spektiv zu erheben. 3Gemeinsam mit den Qualitätssicherungsdaten wirdeine von den Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern für denDokumentationszeitraum und die Patientin oder den Patienten eindeutiggenerierte Fallnummer geliefert, die nur ihnen die Reidentifikation derPatientin oder des Patienten ermöglicht.

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(6) 1Administrative Daten (AD) sind Daten, die zur Prüfung auf Plausibilität,Vollständigkeit und Vollzähligkeit geeignet sind sowie weitere, meldebe-zogene Daten. 2Die meldebezogenen Daten umfassen Daten, die insbe-sondere der Organisation des Datenflusses dienen, z.B. die meldendeKrankenkasse und den meldenden Leistungserbringer bis zurPseudonymisierung durch die Datenannahmestelle nach § 9 Abs. 1,Standort, Zeitstempel und Nummer des Datensatzes, das Thema derjeweiligen Datenlieferung sowie Angaben über Kommunikationspartner.

§ 15 Erheben und Übermitteln der Daten

(1) 1Die in § 1 Abs. 4 genannten Leistungserbringerinnen und Leistungs -erbringer sind verpflichtet, die nach den themenspezifischen Be -stimmungen erforderlichen Daten zu erheben und nach Vorgabe dieserRichtlinie zu übermitteln. 2Die Krankenkassen sind verpflichtet, die nach §284 Abs. 1 SGB V erhobenen und gespeicherten sowie nach den the-menspezifischen Bestimmungen erforderlichen Daten nach Vorgabe die-ser Richtlinie zu übermitteln.

(2) 1Um der Datenannahmestelle und ggf. Bundesauswertungsstelle die Über -prüfung der Vollzähligkeit zu ermöglichen, erstellen die Krankenhäuserfür alle Patientinnen und Patienten und die Vertragsärztinnen undVertragsärzte für ihre am QS-Verfahren beteiligten Privatpatientinnen undPrivatpatienten und im Rahmen von Selektivverträgen behandeltenPatientinnen und Patienten eine Aufstellung, aus der die Zahl der zudokumentierenden Datensätze (Soll) hervorgeht. 2Die Aufstellung wirdgemäß dem bundeseinheitlich vorgegebenen Format in elektronischerForm der Datenannahmestelle übermittelt.

(3) 1Die Aufstellung ist mit einer Erklärung über die Richtigkeit der Angaben,die von einer vertretungsberechtigten Person der Leistungserbringer nachAbs. 2 unterzeichnet ist, zu übermitteln (Konformitätserklärung). 2DieÜbermittlung erfolgt mindestens einmal jährlich, es sei denn ein abwei-chender Zeitpunkt wird in den themenspezifischen Bestimmungen festge-legt.

(4) 1Die Datenannahmestelle erteilt den Leistungserbringerinnen undLeistungserbringern nach Abs. 2 bis zum 30. April des der Datenerhebungnachfolgenden Jahres eine Bescheinigung über die im abgelaufenenKalenderjahr vollständig dokumentierten Datensätze (Ist) gemäß diesenBestimmungen. 2In dieser Bescheinigung ist zu vermerken, ob dieLeistungserbringerin oder der Leistungserbringer nach Abs. 2 ihren oderseinen Berichtspflichten sowie ihrer oder seiner Pflicht zur Abgabe einer

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Konformitätserklärung nach Abs. 3 fristgerecht nachgekommen ist. 3DieLeistungserbringerin oder der Leistungserbringer nach Abs. 2 legt dieseBescheinigung dem jeweiligen Vertragspartner zusammen mit dentatsächlichen Zahlen der zu dokumentierenden Datensätze (Soll) vor.

§ 16 Datenvalidierung

(1) Die von den Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern übermit-telten Daten sind von der Bundesauswertungsstelle und den LAGengemäß dem Datenvalidierungsverfahren auf ihre Validität zu prüfen.

(2) Die von den Krankenkassen übermittelten Daten sind von der Bundes -auswertungsstelle und ggf. unter Beteiligung der Datenannahmestellegemäß dem Datenvalidierungsverfahren auf ihre Validität zu prüfen.

(3) Spezifische Vorgaben zu dem Datenvalidierungsverfahren, insbesonderezum Umfang und zur Grundlage einer Stichprobenprüfung erfolgen inden themenspezifischen Bestimmungen und in gesonderten Beschlüssen.

(4) 1Die Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer sowie dieKrankenkassen sind verpflichtet, sich hinsichtlich der übermittelten Datenan dem Datenvalidierungsverfahren zu beteiligen. 2Bei Auffälligkeitenhaben sie auf Nachfrage der datenvalidierenden Stelle an der Aufklärungund Beseitigung der Ursachen mitzuwirken. 3Soweit dies nicht erfolgt,kommen die Maßnahmen nach § 17 entsprechend zur Anwendung.

(5) 1Die Krankenkassen bestätigen gegenüber der Datenannahmestelle nach§ 9 Absatz 1 Satz 5 und der Bundesauswertungsstelle, dass die nachVorgabe dieser Richtlinie und der themenspezifischen Bestimmungenerforderlichen Daten übermittelt worden sind. 2Um der Datenan -nahmestelle nach § 9 Absatz 1 Satz 5 und der Bundesauswertungsstelledie Überprüfung der von den Krankenkassen übermittelten Daten zuermöglichen, erstellen die Krankenkassen eine Aufstellung, aus der dieZahl der übermittelten Datensätze hervorgeht. 3Die Aufstellung wirdgemäß dem bundeseinheitlich vorgegebenen Format in elektronischerForm an die Datenannahmestelle und die Bundesauswertungsstelle über-mittelt. 4Die Bestätigung und die Aufstellung sind von einer vertretungs-berechtigten Person der Krankenkasse zu unterzeichnen. 5Die Übermitt-lung erfolgt mindestens einmal jährlich.

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§ 17 Bewertung der Auffälligkeiten und Durchführung von

Qualitätssicherungsmaßnahmen

(1) 1Zuständige Stelle für die Bewertung der übermittelten Qualitäts -sicherungsdaten, insbesondere für die Bewertung der von der Aus -wertungs stelle festgestellten Auffälligkeiten sowie die Einleitung undUmsetzung der qualitätsverbessernden Maßnahmen sind

• bei länderbezogenen Verfahren die LAGen

Sie tragen jeweils die Gesamtverantwortung für die ordnungsgemäßeDurchführung qualitätsverbessernder Maßnahmen gegenüber dem G-BA. Im Rahmen dieser Gesamtverantwortung sollen sie die Durch -führung der einzelnen QS-Maßnahmen - soweit notwendig zurgemeinsamen Durchführung - an die KVen/KZVen/LQSen bzw.LKGen delegieren, wobei die Fachkommissionen an der Durchführungzu beteiligen sind;

• bei bundesbezogenen Verfahren die Institution nach § 137a SGB Voder eine andere benannte Bundesstelle

Sie trägt jeweils die Gesamtverantwortung für die ordnungsgemäßeDurchführung qualitätsverbessernder Maßnahmen gegenüber dem G-BA, wobei bei der Durchführung der einzelnen QS-Maßnahmen dieKVen/KZVen/LQSen bzw. LKGen – soweit notwendig gemeinsam – zubeteiligen sind.

2Die zuständigen Stellen prüfen die ihnen übermittelten Auswertungenauf Auffälligkeiten.

(2) 1Ergeben die Auswertungen Auffälligkeiten bei einer Leistungser bringerinoder einem Leistungserbringer, wird ihr oder ihm zunächst Gelegenheitzur Stellungnahme gegeben („Stellungnahmeverfahren“). 2Hierzu ge -hören neben der Einholung von schriftlichen Stellungnahmen insbesonde-re die Durchführung von Gesprächen und Begehungen (strukturierterDialog). 3Das Stellungnahmeverfahren erfolgt unter der Verantwortungder nach Absatz 1 zuständigen Stelle durch Delegation bzw. unterBeteiligung der dort jeweils genannten Organisationen und Fach -kommissionen. 4Das Verfahren nach Satz 1 und 2 kann darüber hinausauch dann durchgeführt werden, wenn eine Leistungserbringerin oder einLeistungserbringer auffällig gute Ergebnisse hat oder in Vorjahren wie-derholt auffällig war.

(3) 1Können die Auffälligkeiten im strukturierten Dialog nicht ausreichendaufgeklärt werden, beschließt die nach Absatz 1 zuständige Stelle über dieNotwendigkeit zur Einleitung geeigneter Maßnahmen und legt unterDelegation an die bzw. unter Beteiligung der dort jeweils genanntenOrganisationen und Fachkommissionen Art, Inhalt und Umfang der Maß -nahmen fest. 2Primär soll durch die in Absatz 1 genannten Organisationen

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eine auf Beseitigung von verbleibenden Zweifeln gerichtete Vereinbarungmit den betreffenden Leistungserbringerinnen und Leistungserbringernabgeschlossen werden, es sei denn es bestehen Belege für schwerwiegen-de einzelne Missstände. 3Als Inhalt einer Vereinbarung kommen bei-spielsweise in Betracht (Maßnahmestufe 1):

• Teilnahme an geeigneten Fortbildungen, Fachgesprächen, Kolloquien,

• Teilnahme am Qualitätszirkel,

• Implementierung von Behandlungspfaden,

• Durchführung von Audits,

• Durchführung von Peer Reviews,

• Implementierung von Handlungsempfehlungen anhand von Leitlinien.

(4) 1Bestehen Belege für schwerwiegende einzelne Missstände, verweigerteine Leistungserbringerin oder ein Leistungserbringer den Abschluss oderdie Erfüllung einer Vereinbarung oder wird der durch die Vereinbarungangestrebte Zustand in der vorgesehenen Zeit nicht erreicht, ist der betrof-fenen Leistungserbringerin oder dem betroffenen LeistungserbringerGelegenheit zur Äußerung zu geben. 2Die Frist zur Äußerung soll vierWochen betragen. 3Die zuständige Stelle nach Abs. 1 entscheidet unterBerücksichtigung der Äußerung über die Anwendung folgender Maß -nahmen (Maßnahmenstufe 2):

• Korrektur der Vereinbarung,

• Information der für Vergütungsabschläge oder Entziehung der Ab -rechnungsmöglichkeit der jeweiligen Leistung zuständigen Stellen mitentsprechenden Empfehlungen.

2Die Umsetzung dieser Empfehlungen erfolgt bei kollektivvertraglich täti-gen Vertragsärztinnen und Vertragsärzten durch die KVen/KZVen, beiallen anderen Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern im Rahmender jeweiligen Vertragsbeziehungen.

(5) Bei wiederholten oder besonders schwerwiegenden Auffälligkeiten, inFällen, in denen die Leistungserbringerin oder der Leistungserbringer ander Qualitätssicherungsmaßnahme nicht oder nicht vollständig teilnimmtoder in anderen Fällen mit dringendem Handlungsbedarf kann die zustän-dige Stelle nach Abs. 1 von dem vorgesehenen Stufenplan abweichen undunverzüglich Maßnahmen nach Abs. 4 beschließen.

(6) 1Nicht dokumentierte, aber dokumentationspflichtige Datensätze lösendie Maßnahme nach Abs. 4 zweiter Spiegelstrich aus. 2Das Nähere regelndie themenspezifischen Bestimmungen.

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(7) 1Zur Durchführung der Maßnahmen nach den Absätzen 2 bis 4 unterstüt-zen die Datenannahme- und die Auswertungsstelle die zuständigenStellen bei der Klärung der Auffälligkeiten. 2Soweit erforderlich, wird derzuständigen Stelle die Identifizierung der Leistungserbringerin oder desLeistungserbringers ermöglicht.

(8) 1Die für die Durchführung der Maßnahmen nach Abs. 4 Satz 4 zuständi-gen Stellen melden der zuständigen Stelle nach Abs. 1 zu einem in denthemenspezifischen Bestimmungen festgelegten Zeitpunkt zeitnah zurück,wie mit den Empfehlungen verfahren wurde. 2Die Fristen für dieBerichterstattung werden in den themenspezifischen Bestimmungen fest-gelegt.

Abschnitt D: Berichte

§ 18 Rückmeldeberichte für die Leistungserbringerinnen und

Leistungserbringer

(1) 1Die Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer erhalten zu den vonihnen übermittelten Daten Rückmeldeberichte. 2Die jeweilige Auswer -tungs stelle leitet die nach einheitlichen Vorgaben erstellten Berichte so andie Datenannahmestellen weiter, dass diese keine Möglichkeit zurEinsichtnahme haben. 3Die jeweilige Datenannahmestelle sendet dieBerichte an die Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer. 4Eskann auch der Abruf von Berichten durch die Empfängergruppe imRahmen eines Online-Verfahrens vorgesehen werden. 5Von Satz 2unberührt bleiben Datenannahmestellen, bei denen ausgeschlossen ist,dass Krankenkassen, KVs, KZVs oder deren jeweilige Verbände Kenntnisvon Sozialdaten erlangen, die über den Umfang der ihnen nach den §§295, 300, 301, 301a und 302 SGB V übermittelten Daten hinausgeht.

(2) Der jeweilige Rückmeldebericht muss Informationen zur Vollständigkeitund die statistische Darstellung der von der Leistungserbringerin oderdem Leistungserbringer übermittelten Daten sowie jeweils der Ver -gleichsgruppe enthalten.

(3) 1Der Rückmeldebericht soll für die Empfängergruppe gut verständlichaufbereitet sein. 2Er soll Verläufe und Entwicklungen im betroffenenVerfahren sowohl bezogen auf die jeweilige Leistungserbringerin oderden jeweiligen Leistungserbringer als auch bezogen auf die Ver -gleichsgruppe ermöglichen.

(4) Der Rückmeldebericht enthält keine Bewertung, worauf ausdrücklich hin-zuweisen ist.

(5) Der Rückmeldebericht ist der Empfängergruppe unverzüglich nach demjeweiligen Ende der Abgabefrist der Daten zu übermitteln.

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§ 19 Qualitätssicherungsergebnisberichte

an die Institution nach § 137a SGB V

(1) 1Die LAG übermittelt der Institution nach § 137a SGB V jährlich einenQualitätssicherungsergebnisbericht in maschinenlesbarer und -verwert-barer Form. 2Der Zeitpunkt der Abgabe wird in den themenspezifischenBestimmungen festgelegt.

(2) 1Die Qualitätssicherungsergebnisberichte sind in einem einheitlichenBerichtsformat, welches themenspezifisch festgelegt wird, zu erstellen.2Die Spezifikation zur Form des Berichtsformates wird von der Institutionnach § 137a SGB V in Abstimmung mit den LAGen erstellt.

(3) Im Rahmen des einheitlichen Berichtsformats ist sicherzustellen, dass dieQualitätssicherungsergebnisberichte folgende Aspekte beinhalten:

1. eine qualitative Bewertung der Auswertungsergebnisse,

2. die Art, Häufigkeit und Ergebnisse der durchgeführten Qualitäts -sicherungsmaßnahmen,

3. die längsschnittliche verlaufsbezogene Darstellung des Erfolgs vonQualitätssicherungsmaßnahmen,

4. Erfahrungsberichte aus den Fachkommissionen und

5. Angaben zur Dokumentationsqualität.

(4) Die Verpflichtung nach Abs. 1 bis 3 gilt auch für andere Organisationenauf Bundes- oder Landesebene, die mit der Durchführung von Quali -tätssicherungsmaßnahmen nach dieser Richtlinie beauftragt sind.

§ 20 Bundesqualitätsbericht an den G-BA1Die Institution nach § 137a SGB V erstellt jährlich einen Bundes -qualitätsbericht für den G-BA in maschinenlesbarer und -verwertbarer Form.2In dem Bericht fasst sie die Ergebnisse der Bundesauswertung und die eige-nen sowie die durch die Qualitätssicherungsergebnisberichte übermitteltenErkenntnisse und Ergebnisse der Durchführung der Qualitäts sicherungs -maßnahmen nach Maßgabe ihres Methodenpapiers zusammen.3DieserBericht umfasst auch Angaben zur Datenvalidität sowie eine Evaluation desVerfahrens anhand dieser Ergebnisse z.B. bezüglich der Wirksamkeit desVerfahrens.

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Abschnitt E: Ablösungsrecht

§ 21 Ablösung länderbezogener Verfahren1Erfüllt die LAG die ihr obliegenden Aufgaben einschließlich derWahrnehmung der Organisationsverantwortung für von ihr in die Erfüllungihrer Aufgaben einbezogene Stellen nicht, ist der G-BA berechtigt, nachfruchtlosem Ablauf einer mit schriftlicher Aufforderung zur ordnungs-gemäßen Erfüllung der Aufgabe gesetzten, angemessenen Frist das von dermangelhaften Erfüllung betroffene länderbezogene Verfahren im Zuständig -keitsbereich der betroffenen LAG durch die Bundesstelle oder eine andereStelle durchführen zu lassen. 2Die der bisher mit der Aufgabe betrauten Stelleoder Organisation für diese Aufgabe gewährte Vergütung ist zurückzufor-dern.

Abschnitt F: Finanzierung

§ 22 Finanzierung

(1) 1Die Finanzierung von Bundesstellen erfolgt durch den G-BA. 2Dies istvertraglich mit der jeweiligen Bundesstelle zu regeln.

(2) Die Finanzierung der LAG für die Durchführung der landesbezogenenVerfahren wird in einem Vertrag der Landesverbände der Krankenkassenund der Ersatzkassen mit der KV, KZV und LKG geregelt.

(3) Für die Finanzierung der Leistungserbringerinnen und Leistungserbringergelten die jeweiligen Gesetze und die jeweiligen vertraglichen Verein -barungen.

Abschnitt G: Sonstiges

§ 23 Bindung der einbezogenen Organisationen1Sofern nach dieser Richtlinie Organisationen in die Erfüllung von Aufgabeneinbezogen sind, die nicht bereits nach dem SGB V an die Vorgaben dieserRichtlinie gebunden sind, ist diese Bindung jeweils vertraglich von der jewei-ligen Auftraggeberin oder dem jeweiligen Auftraggeber vorzunehmen.2Ohne eine solche vertragliche Bindung ist eine Einbeziehung in dieErfüllung der Aufgaben durch diese Organisationen unzulässig.

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§ 24 Information der Patientinnen und Patienten1Die Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer sind verpflichtet, ihrePatientinnen und Patienten etwa anhand von Merkblättern in verständlicherWeise über Zweck und Inhalt des sie betreffenden Qualitätssicherungs -verfahrens zu informieren. 2Dies umfasst eine Information über die zu erhe-benden Daten, die erhebenden und verarbeitenden Stellen sowie dieVerwendung der Daten und den weiteren Umgang mit ihnen. 3Patientinnenund Patienten erhalten auch Hinweise auf patientenrelevante Informations -quellen unter Berücksichtigung von Empfehlungen der maßgeblichenOrganisationen nach § 140f SGB V.

§ 25 Information der Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer1Die Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer sind von der jeweilszuständigen Stelle nach § 17 Abs. 1 über das Qualitätssicherungsverfahren zuinformieren und bei der Umsetzung zu beraten. 2Dies umfasst beispielsweiseInformationen über die Auslösekriterien der Verfahren, d. h., wie zu erkennenist, bei welcher Patientengruppe wann welche Daten zu erheben sind.

§ 26 Sektorenübergreifende Expertengremien auf Bundesebene

(1) 1Für die fachliche Begleitung bei der Durchführung der sektorenübergrei-fenden Qualitätssicherungsverfahren soll das Institut nach § 137a SGB Vauf Bundesebene fach- bzw. themenspezifische Gremien, insbesonderemit Fachexperten aus dem vertragsärztlichen Bereich und denKrankenhäusern, einrichten. 2Hierbei werden auch bis zu jeweils zweisachkundige Personen als Experten von den für die Wahrnehmung derInteressen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronischKranker und behinderter Menschen maßgeblichen Organisationen nach § 140f SGB V mit einbezogen. 3Die von diesen Gremien erarbeitetenEmpfehlungen fließen in die Arbeitsergebnisse des Instituts nach § 137aSGB V ein. 4Zu spezifischen Fragestellungen können weitere Expertenhinzugezogen werden.

(2) Diese Expertengremien sollen das Institut nach § 137a SGB V insbesonde-re zu folgenden Punkten beraten bzw. deren Aufgaben unterstützen:

• Medizinische Expertise für das Erfassen und Darstellen qualitätssiche-rungsrelevanter Sachverhalte

• Fachliche Expertise bei der Durchführung von Machbarkeits prüfungenund Probebetrieben von neuen sektorenübergreifenden Qualitäts -sicherungsverfahren

• Empfehlungen für die Festlegung und Anpassung von Rechenregelnund Referenzbereichen

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• Pflege und Weiterentwicklung von sektorenübergreifenden Qualitäts -sicherungsverfahren auf Basis der Ergebnisse der Datenauswertungenund Datenvalidierung sowie aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse

• Analyse potenzieller Datenquellen und Integration verschiedenerQualitätssicherungsinstrumente

• Analyse des Handlungsbedarfs zur Umsetzung von Qualitätsver -besserungen in der Versorgung

• Fragen der Abrechnung, Kodierpraxis und Datenverarbeitung in denjeweiligen Versorgungssektoren

• Beratung der Inhalte des Bundesqualitätsberichts gemäß Teil 1 § 20der Richtlinie

(3) Die Grundsätze für die Einbeziehung der Fachexperten legt das Institutnach § 137a SGB V in seinem Methodenpapier fest.

(4) Die Zusammensetzung dieser Expertengremien und weitere organisatori-sche Vorgaben können in den Themenspezifischen Bestimmungen odergesonderten Beschlüssen festgelegt werden.

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Teil 2: Themenspezifische Bestimmungen

Verfahren 1: Perkutane Koronarintervention (PCI) und

Koronarangiographie

Abschnitt A: Allgemeines

§ 1 Gegenstand und Ziele des Verfahrens

(1) 1Gegenstand des Verfahrens sind Koronarangiographien und PerkutaneKoronarinterventionen bei Patientinnen und Patienten ab 18 Jahren, die inder gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. 2DieseHerzkathetereingriffe werden nachfolgend als „Indexeingriffe“ bezeich-net.

(2) 1Die Bezeichnung des Verfahrens ist „Perkutane Koronarintervention(PCI) und Koronarangiographie“. 2Das Verfahren wird nachfolgend „QSPCI“ genannt.

(3) 1Das Verfahren soll die qualitätsrelevanten Aspekte im Bereich von

• Indikationsstellung des Indexeingriffs,

• Durchführung des Indexeingriffs sowie

• Komplikationen/unerwünschte Ereignisse

messen, vergleichend darstellen und bewerten. 2Die entsprechendenIndikatoren sind in Anlage I aufgeführt. 3Daraus ergeben sich insbesondere folgende Ziele des Verfahrens:

• Verbesserung der Indikationsstellung

• Förderung der leitliniengerechten Durchführung des Eingriffs zurErhöhung der Patientensicherheit

• Verringerung der Komplikationsrate während und nach derBehandlung, hierbei insbesondere eine Verringerung von uner-wünschten kardialen oder zerebrovaskulären Ereignissen (MACCE)und der Sterblichkeit.

4Im Weiteren ist im Verfahren neben der Zielerreichung auch dieAngemessenheit der Methoden der Qualitätssicherung zu überprüfen.

§ 2 Eckpunkte

(1) Das Verfahren dient der Beurteilung des ambulant oder stationär erbrach-ten Indexeingriffs (sektorgleich).

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(2) Belegärztlich durchgeführte Indexeingriffe werden der vertragsärztlichenVersorgung im Sinne von Teil 1 § 1 Absatz 4 Nr. 2 der Richtlinie zugeord-net.

(3) 1Zur Beurteilung des Indexeingriffs werden auch die mit ihm assoziiertenFolgeereignisse miteinbezogen (Follow-up). 2Dies sind im Einzelnen uner-wünschte schwerwiegende kardiale oder zerebrovaskuläre Ereignisse(MACCE) und Sterblichkeit.

(4) 1Das Verfahren wird länderbezogen durchgeführt.2Zur Sicherstellung der Neutralität der Aus- und Bewertungen können dieAus- und Bewertungen nach den §§ 11 und 12 Absatz 1 länderübergrei-fend vorgenommen werden.3Insbesondere ist die Darstellung von länderbezogenen Aus- und Bewer -tungen, in welcher Rückschlüsse auf die Identität der Leistungserbringermöglich sind, zu unterlassen und länderübergreifend auszuführen.

(5) 1Das Verfahren wird bezogen auf ein Kalenderjahr (Erfassungsjahr)durchgeführt. 2Maßgeblich für die Zuordnung zu dem Erfassungsjahr istbei ambulanter Leistungserbringung das Eingriffsdatum, bei stationärerLeistungserbringung das Datum der Entlassung nach dem Eingriff.

(6) 1Sobald eine ausreichende Datenlage vorliegt, wird das Ausmaß desVerbesserungspotenzials empirisch abgeschätzt und bewertet. 2Auf dieserGrundlage soll die Zielerreichung näher quantifiziert werden. 3Zum 30.Juni 2023 bewertet der G-BA das Erreichen der Ziele unter Einbeziehungder Evaluation des Verfahrens nach Teil 1 § 20 Satz 3 der Richtlinie undentscheidet über den weiteren Fortgang des Verfahrens, einschließlichetwaiger Veränderungen in der Durchführung. 4Erfolgt eine solcheEntscheidung nicht, tritt das Verfahren mit dem Erfassungsjahr 2024 außerKraft.

§ 3 Begründung der Vollerhebung1Es werden in diesem Verfahren Daten zu allen von diesen Themen spezi -fischen Bestimmungen erfassten Leistungen einbezogen, die Leistungs -erbringer nach Teil 1 § 1 Absatz 4 der Richtlinie für die in der gesetzlichenKrankenversicherung versicherten Patientinnen und Patienten erbringen.2Das Verfahren wird mithin auf der Grundlage einer Vollerhebung nach § 299Absatz 1 Satz 5 SGB V durchgeführt. 3Dies ist erforderlich, da insbesonderedie durch die Follow-up-Indikatoren erfassten Ereignisse selten und sowohlhinsichtlich ihres Eintritts sowie des Ortes nicht vorhersehbar sind. 4Folglichkann nur mit einer Vollerhebung die beabsichtigte längsschnittlicheBetrachtung der Patientinnen und Patienten erfolgen und die Follow-up-Indikatoren für alle Leistungserbringer aussagekräftig erfasst werden.

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§ 4 Ergänzende pseudonymbezogene Vorgaben

(1) Das Patientenpseudonym wird von der Bundesauswertungsstelle späte-stens 36 Monate nach Ablauf des Quartals, in dem der zugehörigeIndexeingriff stattfand, frühestens jedoch nach Abschluss derStellungnahmeverfahren für alle Indikatoren, gelöscht.

(2) Die leistungserbringeridentifizierenden Daten sind entsprechend Teil 1 § 3Absatz 2 Satz 3 der Anlage der Richtlinie in der Datenannahmestelle derKrankenkassen zu pseudonymisieren.

Abschnitt B: Erhebung, Weiterleitung, Prüfung und Auswertung der Daten

§ 5 Festlegung der zu erhebenden Daten § 5

(1) 1Für das Verfahren werden Daten erhoben, verarbeitet und genutzt von

• den Leistungserbringern

• den Krankenkassen und

• (zu einem späteren Zeitpunkt) den Patienten in Form von Patienten -befragungen.

2Die jeweiligen Daten sind der Anlage II zu entnehmen. 3Diese beinhal-ten patientenidentifizierende Daten nach Teil 1 § 14 Absatz 2 der Richt -linie. 4Die Datenerhebung bei den Leistungserbringern beginnt zum 1.Januar 2016. 5Die zur Risikoadjustierung für Indexeingriffe aus dem Jahr2016 erforderlichen Sozialdaten bei den Krankenkassen können aus demJahr 2015 genutzt werden. 6Die Datenübermittlung durch die Kranken -kassen entsprechend § 16 Absatz 2 erfolgt erstmals ab dem Jahr 2016.

(2) 1Zum Zwecke einer bundeseinheitlichen und softwarebasierten Doku -men tation durch die Leistungserbringer sowie zur Anwendung einheitli-cher Regeln für die Datenbereitstellung durch die Krankenkassen erarbei-tet das Institut nach § 137a SGB V, auf Grundlage der ThemenspezifischenBestimmungen und der Daten gemäß Absatz 1, Vorgaben für die anzu-wendenden elektronischen Datensatzformate sowie Software spezifi -kationen. 2Neben der EDV-technischen Spezifizierung der Daten sindauch die Ein- und Ausschlusskriterien und diesbezügliche Algorithmen zuspezifizieren. 3Die Spezifikationen müssen erstmalig mit Inkrafttreten derThemenspezifischen Bestimmungen sowie bei jeder wesentlichen Ände-rung durch den G-BA beschlossen werden. 4Sie werden in der jeweilsaktuellen Fassung öffentlich zugänglich gemacht und durch das Institutnach § 137a SGB V im Internet veröffentlicht.

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§ 6 Datenflussverfahren

Die Daten werden nach den Vorgaben in Teil 1 § 13 der Richtlinie sowie in derAnlage zu Teil 1 §§ 1 bis 6 der Richtlinie erhoben, verarbeitet und genutzt.

§ 7 Datenprüfung

Es kommen die EDV-technischen Vorgaben zur Datenprüfung und dasDatenprüfprogramm gemäß Teil 1 § 4 Absatz 2 der Richtlinie zur Anwendung,die als Bestandteil der Spezifikation gemäß § 5 Absatz 2 regelmäßig veröffent-licht werden.

§ 8 Rechenregeln und Referenzbereiche

(1) 1Rechenregeln und Referenzbereiche der in Anlage I aufgeführtenIndikatoren haben bundesweit einheitlich für alle LeistungserbringerGültigkeit. 2Diese werden vom Institut nach § 137a SGB V inZusammenarbeit mit Experten mit methodischer und fachlicher Expertisegemäß § 15 entwickelt.

(2) 1Rechenregeln und Referenzbereiche werden prospektiv, vor Beginn derDatenerhebung, erstellt und nach deren Abschluss auf Basis der dann vor-liegenden empirischen Daten angepasst. 2Der G-BA beschließt aufVorschlag des Instituts nach § 137a SGB V bis zum 31. Dezember des demErfassungsjahr vorangehenden Jahres alle prospektiven Rechenregelnund Referenzbereiche für das Erfassungsjahr und veröffentlicht diese.3Das jeweilige methodische Vorgehen zur Festlegung der Rechenregelnund Referenzbereiche, insbesondere der Indexbildung und derRisikoadjustierung, ist zu veröffentlichen. 4Die endgültigen Rechenregelnund Referenzbereiche werden vom Institut nach § 137a SGB V bis zum 15. Juni des Jahres der Auswertung der jeweiligen Indikatoren veröffent-licht. 5Änderungen der endgültigen gegenüber den prospektivenRechenregeln und der Referenzbereiche sind gegenüber dem G-BA zubegründen, von diesem zu beschließen und zu veröffentlichen.

§ 9 Datengrundlage für Rückmeldeberichte und Auswertungen1Es werden Daten unterschiedlicher Quellen und Verfügbarkeiten verwendet:

a) Daten durch Qualitätssicherungs-Dokumentation (QS-Dokumentation)beim Leistungserbringer

b) Sozialdaten bei den Krankenkassen

c) (zu einem späteren Zeitpunkt) Patientenbefragungen2Auf Grundlage dieser Daten erstellt die Bundesauswertungsstelle Auswer -tungen und Berichte unter Berücksichtigung der Rechenregeln und Referenz -werte nach § 8.

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3Grundsätzlich sollen die Datenauswertungen und deren Weiterleitungfrühestmöglich erfolgen. 4Die Rückmeldeberichte an die Leistungserbringersowie die Auswertungen an die Landesarbeitsgemeinschaften enthaltenDaten aus unterschiedlichen Erfassungszeiträumen:

a) Auswertungen zu Indikatoren aus QS-Dokumentation des Vorjahres

b) Auswertungen zu Indikatoren auf Basis von Sozialdaten bei denKrankenkassen des Vorvorjahres (sowohl Kurzzeit- und Langzeit-Follow-up-Indikatoren)

§ 10 Rückmeldeberichte nach Teil 1 § 18 der Richtlinie

(1) 1Einen jährlichen Rückmeldebericht sowie vierteljährliche Zwischen -berichte erhalten

• nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser,

• Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sowie

• Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, die Patientinnen und Patientenauf der Grundlage von Selektivverträgen (SV-LE) behandeln,

die einen Indexeingriff erbracht haben.2Die Berichte werden in Form und Inhalt nach einem bundesweit einheit-lichen Musterbericht erstellt.

(2) Die Rückmeldeberichte für die Leistungserbringer enthalten neben denVorgaben in Teil 1 § 18 der Richtlinie mindestens folgende Informationen:

a) die Vollzähligkeit der übermittelten Daten

b) eine Basisauswertung – eine statistische Darstellung des Patienten -kollektivs

c) Auswertungen der einzelnen Indikatoren

• mit Angabe der jeweiligen Grundgesamtheit

• mit den entsprechenden Referenz- und Vertrauensbereichen

• mit Bezug zum Jahr, in dem der Indexeingriff stattfand

d) die Indikatorergebnisse aus den beiden vorangegangenen Jahren

e) Auswertung der einzelnen Indikatoren je Leistungserbringer imVergleich mit den Vergleichsgruppen

f) Auflistung der Fallnummern nach Teil 1 § 14 Absatz 5 Satz 3 derRichtlinie, bei denen das Qualitätsziel des jeweiligen Indikators nichterreicht wird

g) Verlaufsdarstellung der Indikatorergebnisse aus den beiden vorange-gangenen Jahren

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h) Vertragsärztlich tätige Belegärzte erhalten zusätzlich Auswertungenmit einer Darstellung der Ergebnisse für ihre belegärztlichen Leis -tungen, die ab dem Erfassungsjahr 2017 auch nach Krankenhaus -standorten differenziert sind. Diese Auswertungen sollen denKrankenhäusern durch den Vertragsarzt auf der Grundlage vertragli-cher Vereinbarungen zwischen Belegarzt und Krankenhaus zurVerfügung gestellt werden.

(3) Die Zwischenberichte basieren auf den zum Zeitpunkt der Erstellung ver-fügbaren Daten und orientieren sich in Form und Inhalt im Wesentlichenan den Rückmeldeberichten.

(4) Die Berichte sollen elektronisch verfügbar sein.

§ 11 Länderbezogene Auswertungen nach Teil 1 § 6 Absatz 2 der Anlage

der Richtlinie

(1) 1Die Landesarbeitsgemeinschaften erhalten einmal jährlich länderbezo-gene Auswertungen. 2Diese werden in Form und Inhalt nach einer bun-desweit einheitlichen Musterauswertung erstellt. 3Die landesbezogenenAuswertungen sollen in maschinenlesbarer und -verwertbarer Form vor-liegen.

(2) 1Die länderbezogenen Auswertungen für die Landesarbeits gemein -schaften enthalten mindestens folgende Informationen sowohl in einervergleichenden Landesauswertung als auch je Leistungserbringer:

a) die Vollständigkeit und Vollzähligkeit der übermittelten Daten

b) eine Basisauswertung – eine statistische Darstellung des Patienten -kollektivs

c) Auswertungen der einzelnen Indikatoren

• mit Angabe der jeweiligen Grundgesamtheit

• mit den entsprechenden Referenz- und Vertrauensbereichen

• mit Bezug zum Jahr, in dem der Indexeingriff stattfand

d) die Indikatorergebnisse aus den beiden vorangegangenen Jahren 2Die Bundesauswertungsstelle erstellt die länderbezogenen Aus wer -tungen und stellt sie den Landesarbeitsgemeinschaften bis zum 15. Junizur Verfügung.

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§ 12 Bewertung der Auffälligkeiten

(1) 1Die von der Bundesauswertungsstelle übermittelten Auswertungen wer-den von den Fachkommissionen nach § 14 im Auftrag der Landesarbeits -gemeinschaften bewertet. 2Sie stellen die Notwendigkeit des Stellung -nahmeverfahrens fest und empfehlen den Landesarbeitsgemeinschaftendie Einleitung.

(2) 1Das Stellungnahmeverfahren soll ohne Zeitverzug durchgeführt werden.2Es kann mehrstufig sein. 3Die Fachkommission empfiehlt Art und Weisedes Stellungnahmeverfahrens (schriftliche Stellungnahme, Gespräch,Begehung) gemäß Teil 1 § 17 Absatz 2 Sätze 1 und 2 der Richtlinie unddessen Zeitrahmen. 4Das Ergebnis des Stellungnahmeverfahrens wirddurch die Fachkommissionen bewertet und der Landesarbeitsge -meinschaft werden weiterführende Maßnahmen der Stufe 1 gemäß Teil 1§ 17 Absatz 3 Satz 3 der Richtlinie empfohlen sowie der Zeitrahmen, inner-halb dessen die Maßnahmen umgesetzt werden sollen. 5DieFachkommission schlägt der Landesarbeitsgemeinschaft ein geeignetesVerfahren zur Überprüfung des Erfolgs dieser Maßnahmen vor. 6Folgt dieLandesarbeitsgemeinschaft den Empfehlungen nicht, ist darüber imQualitätssicherungsergebnisbericht nach Teil 1 § 19 der Richtlinie zuberichten. 6Konnten die Auffälligkeiten (nach Teil 1 § 17 Absatz 1 Satz 2der Richtlinie) im Stellungnahme-verfahren hinreichend aufgeklärt wer-den, empfiehlt die Fachkommission der Landesarbeitsgemeinschaft denAbschluss des Stellungnahmeverfahrens. 7Über den Abschluss desStellungnahmeverfahrens informiert die Landesarbeitsgemeinschaft dieLeistungserbringerin oder den Leistungserbringer.

(3) Der G-BA wird innerhalb von drei Jahren nach Beginn der Daten -erhebung bundesweit einheitliche Kriterien für die Datenbewertung unddie Einleitung und Durchführung von Maßnahmen gegenüber denLeistungserbringerinnen und Leistungserbringern gemäß Teil 1 § 3 Satz 2Nr. 9 der Richtlinie festlegen.

(4) Die Einleitung der Maßnahmen der Stufe 2 richtet sich nach Teil 1 § 17Absatz 4 der Richtlinie.

(5) 1Bei dem Indikator OU192 (1-Jahres-Sterblichkeit bei PCI) hat dieFachkommission bei ihrer Empfehlung an die Landesarbeitsgemeinschaftdie eingeschränkte Zuschreibbarkeit der Ergebnisqualität zu berücksichti-gen. 2Das Stellungnahmeverfahren nach Teil 1 § 17 Absatz 2 der Richtlinieist daher in dieser Form nicht umsetzbar. 3Das Verfahren der Aufklärungvon Auffälligkeiten und Einleitung von QS-Maßnahmen wird für diesenFall durch den G-BA innerhalb von drei Jahren nach Beginn derDatenerhebung festgelegt.

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(6) Das Stellungnahmeverfahren für die Krankenhäuser soll für die im struk-turierten Qualitätsbericht der Krankenhäuser zu veröffentlichendenQualitätsindikatoren bis zum 31. Oktober des dem Erfassungsjahr folgen-den Jahres abgeschlossen sein.

§ 13 Datenvalidierung

Der G-BA legt Kriterien zur Datenvalidierung auf der Grundlage der Datendes ersten Erfassungsjahres fest.

Abschnitt C: Durchführung von Maßnahmen/ Zuständigkeiten

§ 14 Fachkommissionen

(1) 1Die Landesarbeitsgemeinschaft oder mehrere Landesarbeitsge mein -schaften richten für die Durchführung ihrer Aufgaben Fachkommissionennach Teil 1 § 5 Absatz 5 Satz 1 der Richtlinie ein und geben ihnen eineGeschäftsordnung. 2Die Einrichtung länderübergreifender Fach kom -missionen kann insbesondere bei geringer Anzahl leistungserbringenderEinrichtungen pro Land zur Anwendung kommen.

(2) 1Die Landesarbeitsgemeinschaft benennt die Mitglieder sowie gegebe-nenfalls stellvertretende Mitglieder nach Absatz 3 für eine Laufzeit vonvier Jahren. 2Wiederbenennungen sind möglich.

(3) 1Stimmberechtigte Mitglieder der Fachkommissionen sind mindestens jezwei Vertreterinnen oder Vertreter der Vertragsärzte und der zugelasse-nen Krankenhäuser in gleicher Zahl sowie eine Vertreterin oder Vertreterder Krankenkassen mit der Facharztbezeichnung Internistin/Internist.2Jeweils mindestens eine Vertreterin oder ein Vertreter der Vertragsärzteund der zugelassenen Krankenhäuser sowie die Vertreterin oder derVertreter der Krankenkassen muss Kardiologin/Kardiologe sein. 3Mindestens eine Vertreterin oder ein Vertreter der Vertragsärzte sowieder zugelassenen Krankenhäuser muss persönlich Koronarangiographienund perkutane koronare Interventionen durchführen. 4Darüber hinaus soll die Fachkommission mit mindestens einer Herz -chirurgin oder einem Herzchirurgen als Mitglied besetzt sein. 5Bis zu zwei Vertreterinnen oder Vertreter des Assistenzpersonals ausHerzkatheterlaboren können ein Mitberatungsrecht erhalten. 6Die für dieWahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und derSelbsthilfe chronisch Kranker und behinderter Menschen maßgeblichenOrganisationen erhalten ein Mitberatungsrecht gemäß Teil 1 § 5 Absatz 5

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Satz 10 der Richtlinie und können hierzu bis zu zwei sachkundigePersonen benennen. 7Im Einzelfall kann die Landesarbeitsgemeinschaftweitere Expertinnen oder Experten mit Mitberatungsrecht hinzuziehen. 8Alle stimmberechtigten Mitglieder haben Fachkenntnisse der Be hand -lung kardiologischer Erkrankungen, insbesondere von Erkrankungen derHerzkranzgefäße.

(4) 1Die Fachkommissionen der Landesarbeitsgemeinschaften sollen gemäßTeil 1 § 5 Absatz 5 der Richtlinie die fachliche Bewertung der Auswer -tungen sowie Aufgaben im Rahmen der Umsetzung bzw. Durchführungder durch die Landesarbeitsgemeinschaft beschlossenen Qualitäts -sicherungsmaßnahmen übernehmen. 2Zur Förderung einheitlicher Vor -gehensweisen bei der Bewertung der Auswertungen und der Umsetzungbzw. Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen und zurWeiterentwicklung des Qualitätssicherungsverfahrens sollen bundeslan-dübergreifend alle Landesarbeitsgemeinschaften und ihre Fach -kommissionen gemäß Teil 1 § 12 Absatz 2 der Richtlinie zusammenarbei-ten.

§ 15 Sektorenübergreifendes Expertengremium auf Bundesebene

(1) Das Institut nach § 137a SGB V soll ein Expertengremium nach Teil 1 § 26der Richtlinie einrichten.

(2) Die Zusammensetzung soll sich an der Zusammensetzung der Fach -kommissionen nach § 14 orientieren.

§ 16 Datenlieferfristen

(1) Datenlieferfristen für Qualitätssicherungs-Dokumentation1Die Leistungserbringer übermitteln die Daten des jeweils vorherigenQuartals bis zum 15. Mai, 15. August, 15. November und 28. Februar andie für sie zuständige Datenannahmestelle. 2Für die Daten des gesamtenErfassungsjahres besteht eine Korrekturfrist bis zum 15. März des auf dasErfassungsjahr folgenden Jahres. 3Die Konformitätserklärung nach Teil 1§ 15 der Richtlinie ist spätestens bis zum Ende der Korrekturfrist zu über-mitteln. 4Die Datenannahmestelle leitet die nach Teil 1 § 9 der Richtliniegeprüften Daten unverzüglich, spätestens bis zum 5. März mit einerKorrekturfrist bis zum 18. März an die Vertrauensstelle weiter. 5Dieseübermittelt die Daten nach erfolgter Pseudonymisierung weiter, sodass derBundesauswertungsstelle bis zum 23. März alle Daten zu dem betreffen-den Erfassungsjahr vorliegen.

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(2) Datenlieferfristen für Sozialdaten bei den Krankenkassen1Die Krankenkassen übermitteln die zum Zeitpunkt der Datenlieferungvorliegenden Daten gemäß Anlage II jeweils vom 1. Juni bis 15. Juni, 1. September bis 15. September, 1. Dezember bis 15. Dezember und 1.März bis 15. März. 2Anschließend an die genannten Lieferzeiträume gibtes Korrekturzeiträume bis zum 30. Juni, 30. September, 31. Dezember und31. März. 3Die Bestätigung und die Aufstellung nach Teil 1 § 16 Absatz 5der Richtlinie ist spätestens bis zum 15. März mit Korrekturzeitraum biszum 31. März bezogen auf das Vorjahr zu übermitteln.

§ 17 Fristen für Berichte

(1) 1Die Bundesauswertungsstelle stellt den Landesarbeitsgemeinschaftendie Auswertungen und den Datenannahmestellen für die Leistungs -erbringer die jährlichen Rückmeldeberichte bis zum 15. Juni zurVerfügung. 2Darin enthalten sind Auswertungen der Qualitätssicherungs-Dokumentation für Indexeingriffe aus dem Vorjahr sowie Auswertungenzu Follow-up-Ereignissen, die sich auf einen Indexeingriff desVorvorjahres beziehen. 3Die Bundesauswertungsstelle stellt derDatenannahmestelle die Zwischenberichte nach § 10 zum 1. Januar, 1. April, 1. Juli und 1. Oktober zur Verfügung.

(2) 1Die für die Durchführung der Maßnahmen nach Teil 1 § 17 Absatz 4 Satz4 der Richtlinie zuständigen Stellen melden der Landesarbeitsge -meinschaft zeitnah, jedoch spätestens sechs Monate nach Eingang derEmpfehlung bei der zuständigen Stelle zurück, wie mit denEmpfehlungen verfahren wurde. 2Die Landesarbeitsgemeinschaft berich-tet hierüber in dem Qualitätssicherungsergebnisbericht gemäß Teil 1 § 19der Richtlinie.

(3) 1Die Landesarbeitsgemeinschaft übersendet der Bundesauswertungsstellebis zum 15. März den Qualitätssicherungsergebnisbericht gemäß Teil 1 § 19 der Richtlinie, worin über alle Aktivitäten des Vorjahres berichtetwird. 2Dabei ist sicherzustellen, dass alle von der Bundesaus -wertungsstelle im Vorjahr übermittelten Auswertungen bearbeitet wurdenund berichtet werden. 3Die Spezifikation zur Form des Berichtsformatswird vom Institut nach § 137a SGB V in Abstimmung mit denLandesarbeitsgemeinschaften erstmals spätestens bis zum 30. Juni 2017erstellt. 4Abweichend davon wird für das erste Berichtsjahr dieSpezifikation vom Institut nach § 137a SGB V zum 30. September 2016erstellt.

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(4) 1Bis zum 15. August erstellt die Bundesauswertungsstelle denBundesqualitätsbericht gemäß Teil 1 § 20 der Richtlinie. 2Darin enthaltensind Auswertungen der Qualitätssicherungs-Dokumentation fürIndexeingriffe aus dem Vorjahr, Auswertungen der Follow-up-Indikatoren, die sich auf einen Indexeingriff des Vorvorjahres beziehen,sowie Ergebnisse aus den Qualitätssicherungsergebnisberichten derLandesarbeitsgemeinschaften.

Abschnitt D: Dokumentation

§ 18 Fehlende Dokumentation der Datensätze 1Nicht dokumentierte, aber dokumentationspflichtige Datensätze lösenMaßnahmen nach Teil 1 § 17 Absatz 4 zweiter Spiegelstrich der Richtlinie aus.2Der G-BA beschließt bis zum 31. Dezember 2016 Regelungen zur fehlendenDokumentation der Datensätze. 3Für das Erfassungsjahr 2016 werden keineVergütungsabschläge erhoben.

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Anlage I: Indikatorenliste QS PCI

Indikationsstellung des Indexeingriffs

1 Indikation zur isolierten Koronarangiographie – Anteil ohne pathologischen Befund

Indikator ID Beschreibung

P280_1 Der Indikator erfasst die Anzahl der durchgeführten isolierten Koronarangiographien mit der Indikation „Verdacht auf bzw. Ausschluss KHK“, bei denen angiographisch normale Koronargefäße nachgewiesen wurden.

Qualitätsziel Die Anzahl soll niedrig sein. Indikatortyp Prozessindikator

2 Objektive, nicht-invasive Ischämiezeichen als Indikation zur elektiven Koronarangiographie (isolierte Koronarangiographie)


P001a_1 Der Indikator erfasst die Anzahl an elektiven Koronarangiographien mit führender Indikation „bekannte KHK“ oder „Verdacht auf KHK bzw. Ausschluss KHK“ oder „elektive Kontrolle nach Koronarintervention“ bei denen gesicherte oder fragliche, objektive (apparative), nicht-invasive Ischämiezeichen bei Belastung (Belastungs-EKG oder andere Tests) vorlagen.

Qualitätsziel Die Anzahl soll hoch sein. Indikatortyp Prozessindikator

Durchführung des Indexeingriffs

3 Messung der Nierenfunktion vor einer elektiven oder dringlichen Koronarangiographie oder PCI


P176_1 Der Indikator erfasst die Anzahl an elektiven oder dringlichen Koronarangiographien oder PCI, bei denen die Nierenfunktion innerhalb von einer Woche vor dem Eingriff gemessen wurde.


4 „Door-to-balloon“-Zeit bis 60 Minuten bei Erst-PCI mit der Indikation ST-Hebungsinfarkt


P028a_1 Der Indikator erfasst die Anzahl an durchgeführten Erst-PCI mit der Indikation ST-Hebungsinfarkt, die innerhalb der in den Leitlinien geforderten 60 Minuten nach Ankunft des Patienten in der Einrichtung durchgeführt werden.


5 „Door“-Zeitpunkt oder „Balloon“-Zeitpunkt unbekannt


P029 Der Indikator erfasst die Anzahl der Erst-PCI mit der Indikation ST-Hebungsinfarkt, bei denen die „Door“-Zeit oder die „Balloon“-Zeit nicht erfasst wurde.

Qualitätsziel Die Anzahl soll niedrig sein. Indikatortyp Prozessindikator

6 Isolierte Koronarangiographien mit Flächendosisprodukt über 3.500 cGy*cm²


S017 Der Indikator erfasst den Anteil an isolierten Koronarangiographien mit einem Flächendosisprodukt über 3.500 cGy*cm² an allen isolierten Koronarangiographien mit bekanntem Flächendosisprodukt.

Qualitätsziel Der Anteil soll niedrig sein. Indikatortyp Prozessindikator

7 Isolierte PCI mit Flächendosisprodukt über 6.000 cGy*cm²

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Indikator IDBeschreibung

S018aDer Indikator erfasst den Anteil an isolierten PCI mit einem Flächendosisprodukt über 6.000 cGy*cm² an allen isolierten PCI mit bekanntem Flächendosisprodukt.


8 Einzeitig-PCI mit Flächendosisprodukt über 8.000 cGy*cm²


S019aDer Indikator erfasst den Anteil an Einzeitig-PCI mit einem Flächendosisprodukt über 8.000 cGy*cm² an allen Einzeitig-PCI mit bekanntem Flächendosisprodukt.


9 Flächendosisprodukt unbekannt


S020Der Indikator erfasst den Anteil an isolierten Koronarangiographien, isolierten PCI und Einzeitig-PCI, bei denen kein Flächendosisprodukt angegeben wurde.


10 Isolierte Koronarangiographien mit einer Kontrastmittelmenge über 150 ml


S021Der Indikator erfasst den Anteil der isolierten Koronarangiographien, bei denen mehr als 150 ml Kontrastmittel appliziert wurde.


11 Isolierte PCI mit einer Kontrastmittelmenge über 200 ml


S022Der Indikator erfasst den Anteil der isolierten PCI, bei denen mehr als 200 ml Kontrastmittel appliziert wurde.


12 Einzeitig-PCI mit einer Kontrastmittelmenge über 250 ml


S023Der Indikator erfasst den Anteil der Einzeitig-PCI, bei denen mehr als 250 ml Kontrastmittel appliziert wurde.


13 Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei PCI-Indikation ST-Hebungsinfarkt


OU004a_1Der Indikator erfasst alle PCI mit der Indikation ST-Hebungsinfarkt, bei denen das wesentliche Interventionsziel (TIMI-III-Fluss) erreicht wurde.

Qualitätsziel Die Anzahl soll hoch sein. Indikatortyp Ergebnisindikator

14 Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei PCI


OU005Der Indikator erfasst alle PCI, bei denen das wesentliche Interventionsziel erreicht wurde.

Qualitätsziel Die Anzahl soll hoch sein. Indikatortyp Ergebnisindikator

133

Anlage II: Erforderlichkeit der Daten

Übersicht über die Exportfelder1 und ihre Verwendungszwecke

a) QS-Dokumentation beim Leistungserbringer

Laufende Nummer2 Exportfeld (Bezeichnung) 1 2 3 4

Daten für die Fall-identifika-tion

Datenfelder für die Indikatorbe-rechnung

Datenfelder für die Basis-auswertung

Technische und an-wendungs-bezogene Gründe

1 Registriernummer des Dokumentationssystems (Länderkode + Registrierkode)

X

2 Vorgangsnummer X X

3 Versionsnummer X

4 Stornierung eines Datensatzes (inkl. aller Teildatensätze)

X

5 Modulbezeichnung X

6 Teildatensatz oder Bogen X

7 Dokumentationsabschlussdatum X

8 Status des Leistungserbringers X X X

9 Art der Leistungserbringung X X X X

10 Verbringungsleistung (Die dokumentierende und die den Eingriff durchführende Einrichtung sind NICHT identisch)

X X X

11 Ersatzfeld Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte3

X X X

12 eGK-Versichertennummer bei GKV-Patienten4

X X X

13 Institutionskennzeichen X X X

14 entlassender Standort X X X

15 Fachabteilung X X

16 Betriebsstättennummer ambulant X X X

17 Nebenbetriebsstättennummer5 X X

18 lebenslange Arztnummer6 X X

19 Geburtsjahr7 X X X

20 Patientenalter am Aufnahmetag in Jahren8

X X

1 Die Exportfelder werden aus den Informationen berechnet, die in der Benutzeroberfläche der QS-Dokumentationssoftware erfasst werden. Es existiert lediglich ein Datenfeld, für das keine Informationen exportiert werden: Es handelt sich um die einrichtungsinterne Identifikationsnummer des Patienten. Diese Information verbleibt beim Leistungserbringer und dient der Identifikation der Fälle im Rahmen der qualitätssichernden Maßnahmen. 2 Identisch benannte Felder werden nur einmal aufgelistet. Dadurch resultieren fehlende Nummern in dieser Spalte. 3 In der QS-Dokumentationssoftware wird über das Datenfeld „Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte“ die notwendige Information erfasst, aus der dieses Exportfeld berechnet wird. Das „Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte“ wird nicht exportiert. 4 In der QS-Dokumentationssoftware werden über die Datenfelder „Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte“ und „eGK-Versichertennummer“ die notwendigen Informationen erfasst, aus der dieses Exportfeld berechnet wird. Das „Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte“ wird nicht exportiert. 5 Diese Information verbleibt bei den KVen und wird im Rahmen der Umsetzung von Maßnahmen der Qualitätssicherung benötigt. 6 Diese Information verbleibt bei den KVen und wird im Rahmen der Umsetzung von Maßnahmen der Qualitätssicherung benötigt. 7 In der QS-Dokumentationssoftware wird über das Datenfeld „Geburtsdatum“ die notwendige Information erfasst, aus der dieses Exportfeld berechnet wird. Das „Geburtsdatum“ wird nicht exportiert. 8 In der QS-Dokumentationssoftware werden über die Datenfelder „Geburtsdatum“ und „Aufnahmedatum (stationär)“ die notwendigen Informationen erfasst, aus der dieses Exportfeld berechnet wird .

134






21 Patientenalter am Behandlungstag in Jahren9

X X

22 Geschlecht X X X

23 Aufnahmedatum (stationär) X X

24 Zustand nach koronarer Bypass-OP X X

25 Ejektionsfraktion unter 40% X X

26 akutes Koronarsyndrom X X X

27 stabile Angina pectoris X X

28 objektive (apparative) nicht-invasive Ischämiezeichen (bei Belastung)

X X

29 postprozedural neu aufgetretener Herzinfarkt

X X X

30 Datum des postprozedural neu aufgetretenen Herzinfarkts

X X

31 postprozedural neu aufgetretene/r TIA/Schlaganfall

X X X

32 Datum der/des postprozedural neu aufgetretenen TIA/Schlaganfalls

X X

33 postprozedurale Verlegung bzw. Einweisung zur Notfall CABG-Operation

X X X

34 Datum der postprozeduralen Verlegung bzw. Einweisung zur Notfall CABG-Operation

X X

35 postprozedurale Transfusion X X X

36 Datum der postprozeduralen Transfusion

X X

37 postprozedurale Gefäßthrombose (punktionsnah)

X X X

38 Datum der postprozeduralen Gefäßthrombose (punktionsnah)

X X

39 Entlassungsdatum X X

40 Entlassungsdiagnose(n) (stationär) bzw. Quartalsdiagnose(n) (ambulant)10

X X

44 Wievielte Prozedur während dieses Aufenthaltes (stationär) bzw. während dieses Behandlungstages (ambulant)?

X X X

45 Datum der Prozedur X X X

46 Herzinsuffizienz (nach NYHA) X X X

47 kardiogener Schock X X

48 Art der Prozedur X X X

49 Gebührenordnungsposition (GOP) X X X

9 In der QS-Dokumentationssoftware werden über die Datenfelder „Geburtsdatum“ und „Datum der Prozedur“ die notwendigen Informationen erfasst, aus der dieses Exportfeld berechnet wird 10 Bei diesem Datenfeld handelt es sich um ein Listenfeld, das die Dokumentation mehrerer Angaben ermöglicht. Jede Angabe wird separat exportiert.

.

135






50 Dringlichkeit der Prozedur X X X

51 Fibrinolyse vor der Prozedur X X

52 Nierenfunktion gemessen X X

53 Flächendosisprodukt bekannt X X X

54 Flächendosisprodukt X X

55 applizierte Kontrastmittelmenge X X

56 intraprozedural auftretende Ereignisse

X X X

57 koronarer Verschluss X X

58 TIA/Schlaganfall X X

59 Exitus im Herzkatheterlabor X X

60 sonstige [intraprozedural auftretende Ereignisse]

X X

64 Wert des eindeutigen Bogenfeldes des Mutterteildatensatzes

X

65 Wievielte diagnostische Koronarangiographie (mit oder ohne Intervention) während dieses Aufenthaltes?

X

66 führende Indikation für diese Koronarangiographie

X X

67 Operationen- und Prozedurenschlüssel11

X X X

68 führende Diagnose nach diagnostischem Herzkatheter

X X

73 Wievielte PCI während dieses Aufenthaltes?

X X X

74 Indikation zur PCI X X X

75 Ist STEMI Hauptdiagnose? X X X

77 PCI an Hauptstamm X X

78 PCI an LAD X X

79 PCI an RCX X X

80 PCI an RCA X X

81 PCI mit besonderen Merkmalen X X X

82 besonderes Merkmal12 X X

83 wesentliches Interventionsziel erreicht

X X

84 wesentliches Interventionsziel erreicht PCI bei STEMI/NSTEMI (nach TIMI)

X X

85 Door-Zeitpunkt und Balloon-Zeitpunkt bekannt?

X X X

86 Door-Zeitpunkt (Datum) X X

11 Bei diesem Datenfeld handelt es sich um ein Listenfeld, das die Dokumentation mehrerer Angaben ermöglicht. Jede Angabe wird separat exportiert. 12 Bei diesem Datenfeld handelt es sich um ein Listenfeld, das die Dokumentation mehrerer Angaben ermöglicht. Jede Angabe wird separat exportiert.

136






87 Door-Zeitpunkt (Uhrzeit) X X

88 Balloon-Zeitpunkt (Datum) X X

89 Balloon-Zeitpunkt (Uhrzeit) X X

137

Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung, Stand 19.02.2015

b) Sozialdaten bei den Krankenkassen gemäß § 299 Absatz 1a SGB V

1 2 3 4 Lfd. Nr. Beschreibung Technische Kennung

(Spezifikation Sozialdaten bei den Krankenkassen)

Daten für die Fall-identifi-kation

Daten-felder für die Indika-torberech-nung

Daten-felder für die Basisauswertung

Technische und anwen-dungs-bezogene Gründe

§ 301 (Krankenhäuser) 1 Angabe der Quelle

des Datensatzes1 source(301)@quelle X

2 Art der Identifikations-nummer des Leistungserbringers (IKNR/BSNR)2

cp_type(301.Entlassungsanzeige.FKT.IK des Absenders)@art

X

3 Bundesland aus der IKNR des Krankenhauses (Stellen 3+4) bzw. aus Datenbestand der Kasse3

state_key(301.Entlassungsanzeige.FKT.IK des Absenders)@bundesland X X

4 IK der behandelnden Einrichtung

301.Entlassungsanzeige.FKT.IK des Absenders@nummer X X X

5 Erster Aufnahmetag des Falles, an dem der Versicherte ins KH aufgenommen wird

301.Aufnahmesatz.AUF.Aufnahmetag@aufndatum

X X X

6 Aufnahmegrund nach 4-stelligem Schlüssel (Voll-/teilstationäre Behandlung, Entbindung etc.)

301.Aufnahmesatz.AUF.Aufnahmegrund@aufngrund

X

7 Letzter Entlassungstag des Falles, an dem der Versicherte das Krankenhaus endgültig verlässt (keine Verlegung in andere Abteilung der selben Einrichtung)

301.Entlassungsanzeige.ETL.Tag der Entlassung/Verlegung@entldatum

X X X

8 Letzter (endgültiger) Entlassungsgrund nach 3-stelligem Schlüssel (Behandlungsende, Verlegung, Tod etc.)

301.Entlassungsanzeige.ETL.Entlassungs-/Verlegungsgrund@entlgrund X X

1 Die Quelle des Datensatzes ergibt sich aus der Datenlieferung der Leistungserbringer an die Krankenkassen. 2 Die Art der Identifikationsnummer ergibt sich aus der IKNR. Sie ist für die korrekte LE-Pseudonymisierung erforderlich. 3 Das Bundesland ergibt sich aus der IKNR der Einrichtung. Diese Information wird im Rahmen der LE-Pseudonymisierung benötigt.

138







9 Hauptdiagnose bei Entlassung/Ver-legung, mit Punkt und Suffix ('+', '*', '#', '!', '.-'); Behandlungsrelevante Diagnose aus Fachabteilung ‚0000‘ bzw. einziger Fachabteilung

301.Entlassungsanzeige.ETL.Hauptdiagnose.Diagnoseschlüssel@icd

X X

10 Sekundäre Hauptdiagnose, mit Punkt und Suffix ('+', '*', '#', '!', '.-'); Sekundärdiagnosen werden immer gemeinsam mit der zugehörigen Primärdiagnose geliefert, auch wenn der Suchfilter nur bei einer der Diagnosen zutrifft

301.Entlassungsanzeige.ETL.Sekundär-Diagnose.Diagnoseschlüssel@icd_sek

X X

11 Liste der Nebendiagnosen gemäß Spezifikation, mit Punkt und Suffix ('+', '*', '#', '!', '.-'); Behandlungsrelevante Diagnose aus Fachabteilung ‚0000‘ bzw. einziger Fachabteilung (siehe TA5 TZ 1.2.7)

301.Entlassungsanzeige.NDG.Nebendiagnose.Diagnoseschlüssel@icd

X X

12 Liste der sekundäre Nebendiagnosen gemäß Spezifikation, mit Punkt und Suffix ('+', '*', '#', '!', '.-'); Sekundärdiagnosen werden immer gemeinsam mit der zugehörigen Primärdiagnose geliefert, auch wenn der Suchfilter nur bei einer der Diagnosen zutrifft

301.Entlassungsanzeige.NDG.Sekundär-Diagnose.Diagnoseschlüssel@icd_sek

X X

13 Liste der Prozeduren eines Falles gemäß Spezifikation; OPS-Schlüssel der durchgeführten Leistung

301.Entlassungsanzeige.FAB.Operation.Prozedurenschlüssel@ops X X X

14 Tag der gelieferten OPS-Leistung (erst ab 2013 vorhanden)

301.Entlassungsanzeige.FAB.Operationstag@datum X X X

139







15 Liste aller Fachabteilungen des Krankenhausfalles

301.Entlassungsanzeige.ETL.Fachabteilung@fachabteilung X X

16 Angabe, ob der KH-Fall unterbrochen war (Entlassungsgrund 16x, 21x, 23x)4

inpatient_interrupt(301.Entlassungsanzeige.ETL.Entlassungs-/Verlegungsgrund)@khunterbrechung

X

§ 301 (AMBO) 17 Angabe der Quelle

des Datensatzes5 source(kh_ambo)@quelle X

18 Art der Identifikationsnummer des Leistungserbringers (IKNR/BSNR)6

cp_type(kh_ambo.Ambulante Operation.FKT.IK des Absenders)@art

X

19 Bundesland aus der IKNR des Krankenhauses (Stellen 3+4) bzw. aus Datenbestand der Kasse7

state_key(kh_ambo.Ambulante Operation.FKT.IK des Absenders)@bundesland

X X

20 IK der behandelnden Einrichtung

kh_ambo.Ambulante Operation.FKT.IK des Absenders@nummer

X X X

21 Tag des Zugangs kh_ambo.Ambulante Operation.REC.Tag des Zugangs@zugangsdatum

X X X

22 Liste der Behandlungsdiagnosen des Falles gemäß Spezifikation, mit Punkt und Suffix ('+', '*', '#', '!', '.-')

kh_ambo.Ambulante Operation.BDG.Behandlungsdiagnose.Diagnoseschlüssel@icd

X X

23 Sicherheit der primären Behandlungsdiagnose

kh_ambo.Ambulante Operation.BDG.Behandlungsdiagnose.Diagnosesicherheit@sicherheit

X X

24 Liste der Sekundär-Diagnosen gemäß Spezifikation, mit Punkt und Suffix ('+', '*', '#', '!', '.-')

kh_ambo.Ambulante Operation.BDG.Sekundär-Diagnose.Diagnoseschlüssel@icd_sek

X X

4 Die Angabe, ob der stationäre Aufenthalt durchgehend oder unterbrochen war, wird der Liste der Entlassungsgründe entnommen. 5 Die Quelle des Datensatzes ergibt sich aus der Datenlieferung der Leistungserbringer an die Krankenkassen. 6 Die Art der Identifikationsnummer ergibt sich aus der IKNR. Sie ist für die korrekte LE-Pseudonymisierung erforderlich. 7 Das Bundesland ergibt sich aus der IKNR der Einrichtung. Diese Information wird im Rahmen der LE-Pseudonymisierung benötigt.

140







25 Sicherheit der sekundären Behandlungsdiagnose

kh_ambo.Ambulante Operation.BDG.Sekundär-Diagnose.Diagnosesicherheit@sicherheit_sek

X X

26 Liste der Gebührenordnungs-Nr. nach EBM-Katalog gemäß Spezifikation 8

ebm_kh_ambo(kh_ambo.Ambulante Operation.ENA.Entgeltart)@ebm

X X X

27 Datum der Leistung (OP/Behandlung); falls nicht angegeben, ZUGANGSDATUM eintragen

kh_ambo.Ambulante Operation.ENA.Tag der Behandlung@datum X X X

28 Liste der Prozeduren eines Falles gemäß Spezifikation (OPS-Schlüssel der durchgeführten Leistung)

kh_ambo.Ambulante Operation.PRZ.Prozedur.Prozedurenschlüssel@ops X X X

29 Datum der Prozedur kh_ambo.Ambulante Operation.PRZ.Prozedurentag@datum

X X X

§ 295 (kollektivvertraglich) 30 Angabe der Quelle

des Datensatzes9 source(295k)@quelle X


cp_type(295k.INL.1/1.2)@art

X

32 KV-Region der Praxis aus 1. und 2. Stelle der BSNR11

kv_key(295k.INL.1/1.2)@kvregion X X

33 BSNR des Sitzes des behandelnden Arztes

295k.INL.1/1.2@nummer X X

34 Erstes Behandlungsdatum im Quartal

295k.RND.Behandlungszeitraum.3/3.3.1@beginndatum X X X

35 Letztes Behandlungsdatum im Quartal

295k.RND.Behandlungszeitraum.3/3.3.2@endedatum X X

8 Die Entgeltart wird nur dann exportiert, wenn es sich um eine EBM-Ziffer handelt. 9 Die Quelle des Datensatzes ergibt sich aus der Datenlieferung der Leistungserbringer an die Krankenkassen. 10 Die Art der Identifikationsnummer ergibt sich aus der BSNR. Sie ist für die korrekte LE-Pseudonymisierung erforderlich. 11 Die KV-Region ergibt sich aus der BSNR der Einrichtung. Diese Information wird im Rahmen der LE-Pseudonymisierung benötigt.

141







36 Liste der Diagnosen gemäß Spezifikation, codiert nach aktuell gültiger ICD, mit Punkt und Suffix ('+', '*', '#', '!', '.-')

295k.DIA.Diagnose.4/4.2.1@icd

X X

37 Sicherheit der Diagnose (G, V, A, Z)

295k.DIA.Diagnose.4/4.2.2@sicherheit X X

38 Liste der Gebührenordnungs-Nr. nach EBM-Katalog gemäß Spezifikation

295k.LED.5/5.3.1@ebm

X X X

39 Datum der GO-Nr. ACHTUNG: Falls nicht gefüllt, Datum aus vorhergehender GO-Nr. beziehen!

295k.LED.5/5.3.2@datum

X X

40 Liste der Prozeduren eines Falles gemäß Spezifikation; OPS-Schlüssel der durchgeführten Leistung

295k.OPS.Operationsschlüssel.7/7.1.1@ops

X X X

§ 284 (Stammdaten) 41 Geschlecht des

Versicherten Stamm@geschlecht X X X

42 Geburtsjahr des Versicherten

Stamm@gebjahr X X X

43 Sterbedatum des Versicherten

Stamm@sterbedatum X X

44 Versichertennummer (Elektronische Gesundheitskarte)

Stamm@V X X

45 Stichtag des Versicherungsstatus je Quartal; Stichtag ist jeweils die Mitte des Quartals (Q1: 15.02.; Q2: 15.05.; Q3: 15.08.; Q4: 15.11.)12

Stamm@versicherungsdatum

X

46 Ja-/Nein-Angabe zum Stichtag je Quartal

Stamm@versicherungsstatus X X

§ 300 (Apotheken) 47 Angabe der Quelle

des Datensatzes13 source(300)@quelle X

12 Die Stichtage für die Angabe des Versicherungsstatus sind durch die Allgemeine Spezifikation für Sozialdaten bei den Krankenkassen vorgegeben. 13 Die Quelle des Datensatzes ergibt sich aus der Datenlieferung der Leistungserbringer an die Krankenkassen.

142








cp_type(300.ZUP.02 Betriebsstättennummer)@art

X


kv_key(300.ZUP.02 Betriebsstättennummer)@kvregion

X X

50 BSNR des Verordners

300.ZUP.02 Betriebsstättennummer@nummer

X X

51 Datum der Verordnung

300.ZUP.03 Datum Ausstellung@verordnungsdatum X X X

52 Kennzeichen nach §4 der Vereinbarung nach §300 SGB V (PZN, Sonderkennzeichen oder Hilfsmittelnummer)

300.EFP.02 Kennzeichen nach §4 der Vereinbarung nach §300 SGB V@pznhimsonder

X X

53 Angabe, ob es sich um eine PZN, HIM oder Sonderkennzeichen handelt

300.EFP.05 Kennzeichentyp@kennzeichentyp X

54 Anzahl der verordneten Einheiten

300.EFP.03 Anzahl Einheiten@anzahl X

55 Gegebenenfalls Liste der für Rezeptur verwendeten PZN

300.ZDP.02 PZN der verwendeten Packung@pzn_verwendet

X

§ 295 (selektivvertraglich) 56 Angabe der Quelle

des Datensatzes16 source(295s)@quelle X


cp_type(295s.Erbrachte Leistungen/Einzelfallrechnung.IBH.2/2.3 Betriebsstättennummer)@art

X


kv_key(295s.Erbrachte Leistungen/Einzelfallrechnung.IBH.2/2.3 Betriebsstättennummer)@kvregion

X X

14 Die Art der Identifikationsnummer ergibt sich aus der BSNR. Sie ist für die korrekte LE-Pseudonymisierung erforderlich. 15 Die KV-Region ergibt sich aus der BSNR der Einrichtung. Diese Information wird im Rahmen der LE-Pseudonymisierung benötigt. 16 Die Quelle des Datensatzes ergibt sich aus der Datenlieferung der Leistungserbringer an die Krankenkassen. 17 Die Art der Identifikationsnummer ergibt sich aus der BSNR. Sie ist für die korrekte LE-Pseudonymisierung erforderlich. 18 Die KV-Region ergibt sich aus der BSNR der Einrichtung. Diese Information wird im Rahmen der LE-Pseudonymisierung benötigt.

143







59 BSNR der Praxis 295s.Erbrachte Leistungen/Einzelfallrechnung.IBH.2/2.3 Betriebsstättennummer@nummer

X X


cp_type(295s.Erbrachte Leistungen/Einzelfallrechnung.IBL.3/3.2 Institutionskennzeichen des Leistungserbringers)@art

X

61 Bundesland aus der IKNR der Einrichtung (Stellen 3+4) bzw. aus Datenbestand der Kasse20

state_key(295s.Erbrachte Leistungen/Einzelfallrechnung.IBL.3/3.2 Institutionskennzeichen des Leistungserbringers)@bundesland

X X

62 Institutionskennzeichen des Leistungserbringers

295s.Erbrachte Leistungen/Einzelfallrechnung.IBL.3/3.2 Institutionskennzeichen des Leistungserbringers@nummer

X X X

63 Art der Inanspruchnahme des niedergelassenen Arztes

295s.Erbrachte Leistungen/Einzelfallrechnung.INF.Zusatzinformationen.4/4.4.2 Art der Inanspruchnahme@inanspruchnahme

X

64 Erster Tag des Abrechnungszeitraums

295s.Erbrachte Leistungen/Einzelfallrechnung.RGI.Abrechnungszeitraum.11/11.2.1 Erster Tag des Abrechnungszeitraums@beginndatum

X X X

65 Letzter Tag des Abrechnungszeitraums

295s.Erbrachte Leistungen/Einzelfallrechnung.RGI.Abrechnungszeitraum.11/11.2.2 Letzter Tag des Abrechnungszeitraums@endedatum

X X

66 Liste der ICD-Schlüssel gemäß Spezifikation (grundsätzlich aktueller Schlüssel nach §295 SGB V)

295s.Erbrachte Leistungen/Einzelfallrechnung.DIA.Diagnose.6/6.2.1 Diagnose, codiert@icd

X X

67 Sicherheit der Diagnose

295s.Erbrachte Leistungen/Einzelfallrechnung.DIA.Diagnose.6/6.2.2 Diagnosesicherheit@sicherheit

X X

19 Die Art der Identifikationsnummer ergibt sich aus der IKNR. Sie ist für die korrekte LE-Pseudonymisierung erforderlich. 20 Das Bundesland ergibt sich aus der IKNR der Einrichtung. Diese Information wird im Rahmen der LE-Pseudonymisierung benötigt.

144







68 Datum der Diagnose 295s.Erbrachte Leistungen/Einzelfallrechnung.DIA.Diagnose.6/6.2.4 Diagnosedatum@datum

X X X

69 Liste der Prozeduren eines Falles gemäß Spezifikation

295s.Erbrachte Leistungen/Einzelfallrechnung.OPS.Operationsschlüssel.7/7.2.1 Operationsschlüssel, codiert@ops

X X X

70 Datum der Prozedur 295s.Erbrachte Leistungen/Einzelfallrechnung.OPS.Operationsschlüssel.7/7.2.3 OPS-Datum@datum

X X X

Administrative Daten 71 IKNR der

Krankenkasse Admin@kasseiknr X

72 Laufende Nummer zur Referenzierung des Datensatzes (Versicherten) zwischen QS- und PID-Datei

sequential_nr(Admin)@lfdnr X

73 Bezugsjahr der Spezifikation (Indexjahr)21

Admin@erfassungsjahr X

21 Das Erfassungsjahr wird nur für Filterzwecke verwendet und nicht exportiert.

Anlage zu Teil 1: Datenflussverfahren

§ 1 Allgemeines

(1) 1Das in § 13 der Richtlinie dargelegte Grundmodell des Datenflusses(siehe Abbildung 1) gilt für die Verfahren nach § 2 der Richtlinie. 2Dietechnischen Einzelheiten werden unter anderem entsprechend § 3 derRichtlinie gesondert geregelt.

(2) Zur Verschlüsselung, Übermittlung und Pseudonymisierung der nach die-ser Richtlinie erhobenen und verarbeiteten Daten werden bundeseinheit-lich Verfahren und Schnittstellen verwendet, die datenschutzkonform sindund die Empfehlungen des Bundesamtes für Sicherheit in der Informa -tions technik berücksichtigen.

§ 2 Datenübermittlung an die Datenannahmestelle

(1) 1Die Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer nach § 1 Absatz 4der Richtlinie sowie die Krankenkassen übermitteln die nach § 15 derRichtlinie erhobenen und geprüften Datensätze an die nach § 9 Absatz 1der Richtlinie zuständige Datenannahmestelle. 2Zur Prüfung derPlausibilität und Vollständigkeit verwenden die Leistungserbringerinnenund Leistungserbringer sowie die Krankenkassen das von der Institutionnach § 137a SGB V erstellte einheitliche Daten prüfprogramm nach § 4Absatz 2 der Richtlinie oder die EDV-technischen Vorgaben zurDatenprüfung. 3Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer nach § 1Absatz 4 Nr. 2 der Richtlinie fügen ein automatisiertes Protokoll derPrüfung nach Satz 2 den Datensätzen nach Satz 1 bei.

(2) 1Die patientenidentifizierenden Daten nach § 14 Absatz 2 der Richtliniezur Erzeugung eines Pseudonyms werden zudem bei der Leistungs -erbringerin oder dem Leistungserbringer nach § 1 Absatz 4 der Richtliniesowie die Krankenkassen so verschlüsselt, dass nur die Vertrauensstellesie lesen kann. 2Dazu verwenden die verschlüsselnden Stellen einenöffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle. 3In der Regel wird zurPatientenidentifikation die lebenslange Krankenversichertennummer fürVersicherte verwendet. 4Solange diese noch nicht zur Verfügung steht,können für die Identifizierung von Patienten von den Leistungs erbringe -rinnen und Leistungserbringern und Krankenkassen deren aktuelleKrankenversicherten nummer/Ver sicherungsnummer und das Institutions -kennzeichen ihrer Krankenkasse/Versicherung verwendet werden.

(3) 1Bei Datenannahmestellen nach § 9 Absatz 1 Satz 3 (LQS/LKG) und Satz 5(Datenannahmestelle Krankenkassen – DAS KK) der Richtlinie, bei denenausgeschlossen ist, dass die Krankenkassen, KVen, KZVen oder derenjeweilige Verbände Kenntnis von Sozialdaten erlangen, die über den

145

Umfang der ihnen nach den §§ 295, 300, 301, 301a, 302 SGB V übermittel-ten Daten hinausgehen, werden die Qualitätssicherungsdaten bei derLeistungserbringerin oder dem Leistungserbringer nach § 1 Absatz 4 derRichtlinie oder den Krankenkassen so verschlüsselt, dass nur dieseDatenannahmestelle sie entschlüsseln und für die Prüfung auf Plausibilitätund Vollständigkeit nutzen kann. 2Dazu verwenden die Leistungs -erbringerinnen und Leistungserbringer sowie die Krankenkassen denöffentlichen Schlüssel der Datenannahmestelle. 3Bei allen anderenDatenannahmestellen werden die Qualitätssicherungsdaten bei derLeistungserbringerin oder dem Leistungserbringer nach § 1 Absatz 4 derRichtlinie so verschlüsselt, dass nur die Bundesauswertungsstelle sie ent-schlüsseln, und für die weitere Nutzung nach dieser Richtlinie zurVerfügung stellen kann. 4Dazu verwenden die Leistungserbringerinnenund Leistungserbringer den öffentlichen Schlüssel der Bundesaus -wertungs stelle.

(4) 1Zur Gewährleistung der Vollzähligkeitsprüfung übermitteln kollektivver-traglich tätige Vertragsärztinnen und Vertragsärzte der Datenan nahme -stelle nach § 9 Absatz 1 Satz 2 der Richtlinie (KV/KZV) zudem zusätzlichdie dafür erforderlichen administrativen Daten. 2Alle anderenLeistungserbringerinnen und Leistungserbringer übermitteln der jeweilszuständigen Datenannahmestelle die Konformitätserklärung gemäß § 15Absatz 2 bis 4 der Richtlinie.

§ 3 Verfahren in der Datenannahmestelle

(1) 1Die jeweilige Datenannahmestelle überprüft die an sie fristgerecht gelie-ferten Daten auf Plausibilität, Vollständigkeit und Vollzähligkeit.2Datenannahmestellen nach § 9 Absatz 1 Satz 3 der Richtlinie (LQS/LKG)prüfen die Plausibilität und Vollständigkeit anhand der EDV-technischenVorgaben zur Datenprüfung oder des Datenprüfprogramms nach § 4Absatz 2 der Richtlinie und die Vollzähligkeit anhand derKonformitätserklärung gemäß § 15 Absatz 2 bis 4 der Richtlinie.3Datenannahmestellen nach § 9 Absatz 1 Satz 2 und 4 der Richtlinie(KV/KZVen und Vertrauensstelle) prüfen das Prüfprotokoll auf formaleAuffälligkeiten und die Vollzähligkeit der Datensätze anhand der zusätz-lich übermittelten administrativen Daten nach § 14 Absatz 6 der Richtlinie.4Die Datenannahmestelle nach § 9 Absatz 1 Satz 5 der Richtlinie (DAS KK)prüft die Plausibilität und Vollständigkeit anhand der EDV-technischenVorgaben zur Datenprüfung oder des Datenprüfprogramms nach § 4Absatz 2 der Richtlinie. 5Auf eine von den Datenannahmestellen durchge-führte Rückmeldung zur Plausibilität, Vollständigkeit und soweit möglichVollzähligkeit an die jeweiligen Leistungserbringerinnen undLeistungserbringer nach § 1 Absatz 4 der Richtlinie und an die jeweiligeKrankenkasse erfolgt durch diese gegebenenfalls eine Korrektur und

146

Ergänzung der Datensätze. 6Bis auf die meldebezogenen Daten werdendie administrativen Daten nach Abschluss des Korrekturverfahrensgelöscht, sofern sie nicht von der Bundesauswertungsstelle zur Erfüllungihrer Aufgaben benötigt werden.

(2) 1Die Datenannahmestelle erzeugt aus den leistungserbringeridentifizie-renden Daten jeweils ein Leistungserbringerpseudonym. 2Soweit möglichnutzt die Datenannahmestelle nach § 9 Absatz 1 Satz 4 der Richtlinie (dieVertrauensstelle) die Pseudonyme, die ihr auf Anfrage von der Daten -annahmestelle nach § 9 Absatz 1 Satz 2 der Richtlinie (KV bzw. KZV) über-mittelt werden. 3Abweichend von Satz 1 legen die themenspezifischenBestimmungen fest, ob die Datenannahmestelle für die Sozialdaten beiden Krankenkassen nach § 9 Absatz 1 Satz 5 der Richtlinie die leistungser-bringeridentifizierenden Daten pseudonymisieren oder anonymisierensoll. 4Für die Pseudonymisierung stimmen die Datenannahmestellen nach§ 9 Absatz 1 Satz 2 der Richtlinie (KV bzw. KZV), die Datenannahme -stellen nach § 9 Absatz 1 Satz 3 der Richtlinie (LQS/LKG) sowie dieDatenannahmestelle nach § 9 Absatz 1 Satz 5 der Richtlinie (DAS KK)untereinander ein Verfahren ab, welches sicherstellt, dass dieDatenannahmestellen den gleichen leistungserbringeridentifizierendenDaten jeweils das gleiche Pseudonym zuordnen. 5Die Datenannahme -stelle nach § 9 Absatz 1 Satz 5 der Richtlinie (DAS KK) ersetzt die kran-kenkassenidentifizierenden Daten durch ein Krankenkassen-Pseudonym,sofern in den themenspezifischen Bestimmungen nichts anderes vorgese-hen ist.

(3) 1Die Datenannahmestellen nach § 9 Absatz 1 Satz 3 und Satz 5 derRichtlinie (LQS/LKG, DAS KK) verschlüsseln die Qualitätssicherungs -daten mit dem öffentlichen Schlüssel der Bundesauswertungsstelle. 2DieDatenannahmestelle nach § 9 Absatz 1 Satz 5 der Richtlinie (DAS KK) ver-schlüsselt das Krankenkassen-Pseudonym mit dem öffentlichen Schlüsselder Bundesauswertungsstelle. 3Alle Datenannahmestellen verschlüsselndas Leistungserbringerpseudonym mit dem öffentlichen Schlüssel derBundesauswertungsstelle und übermitteln die von der Leistungs -erbringerin oder dem Leistungserbringer oder von den Krankenkassengelieferten, verschlüsselten patientenidentifizierenden Daten, die ver-schlüsselten Qualitätssicherungsdaten, das verschlüsselte Leistungs -erbringerpseudonym und ggf. das verschlüsselte Krankenkassen-Pseudonym zusammen mit den verschlüsselten Ergebnissen der Prüfungan die Vertrauensstelle.

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§ 4 Verfahren in der Vertrauensstelle

(1) Die Vertrauensstelle nach § 11 der Richtlinie entschlüsselt die patien-tenidentifizierenden Daten mittels eines nur ihr bekannten privatenSchlüssels, prüft sie und erzeugt daraus ein Patientenpseudonym proVerfahren unter Verwendung eines nur ihr bekannten Geheimnisses undunter Berücksichtigung der Empfehlungen des Bundesamts für Sicherheitin der Informationstechnik.

(2) Die Vertrauensstelle übermittelt neben dem Patientenpseudonym nachAbsatz 1 alle von den Datenannahmestellen verschlüsselt erhaltenenDaten – mit Ausnahme der verschlüsselten, patientenidentifizierendenDaten – weiter an die Bundesauswertungsstelle.

§ 5 Verfahren in den Auswertungsstellen

(1) Soweit die Prüfung nach § 3 Absatz 1 nicht umfassend erfolgt und belegtist, wird sie von der Bundesauswertungsstelle durchgeführt.

(2) Die Bundesauswertungsstelle führt je Verfahren anhand des Patienten -pseudonyms Daten aller Leistungserbringerinnen und Leistungserbringersowie aller vorliegenden Zeiträume zusammen und prüft sie gemäß § 10Absatz 2 Satz 2 Nr. 2 der Richtlinie.

(3) Die Daten werden nach bundeseinheitlichen Kriterien ausgewertet unddie Auswertungen bei länderbezogenen Verfahren den Landesarbeits -gemeinschaften zur Verfügung gestellt.

§ 6 Auswertungen und Rückmeldeberichte

(1) 1Die Bundesauswertungsstelle stellt die Daten zur weiteren Nutzung nachdieser Richtlinie so zur Verfügung, dass das Patientenpseudonym nach § 4durch ein Ersatzpseudonym ersetzt wird. 2Für die Rückmeldeberichtenach § 18 der Richtlinie und die Auswertungen für die Landes arbeits -gemeinschaften ersetzt sie das Patientenpseudonym durch die von derjeweiligen Leistungserbringerin oder dem jeweiligen Leistungserbringergemeldete Fallnummer nach § 14 Absatz 5 der Richtlinie.

(2) 1Die Bundesauswertungsstelle stellt entsprechend § 6 Satz 1 Nr. 1 derRichtlinie für länderbezogene Verfahren landesbezogene Auswertungenund Rückmeldeberichte für die Leistungserbringerinnen und Leistungs -erbringer zur unmittelbaren Verwendung durch die LAGen bereit, welchedie LAG alternativ zur Beauftragung einer Auswertungsstelle aufLandesebene nutzen kann. 2Zusätzlich können sie die Auswertungsstelleauf Landesebene beauftragen, länderspezifische Auswertungen im

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Rahmen der themenspezifisch definierten Auswertungsziele zu erstellen.3Dazu erhalten die von den LAGen beauftragten AuswertungsstellenZugriffsrechte auf die Datenbank bei der Bundesauswertungsstelle, wel-che die geprüften und patientenpseudonymisierten Daten enthält.

(3) Die Bundesauswertungsstelle bzw. die Auswertungsstellen nach § 6 Satz 1Nr. 1 der Richtlinie leiten den Datenannahmestellen und diese wiederumden Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern ihre Rück melde -berichte so zu, dass Dritte außer den Datenannahmestellen nach § 9Absatz 1 Satz 3 der Richtlinie (LQS/LKG) keine Möglichkeit zurEinsichtnahme haben.

§ 7 Abweichungen vom Grundmodell des Datenflusses

Ein datenschutzrechtlich geprüftes Alternativmodell zu dem in den §§ 1 bis 6dieser Anlage beschriebenen Grundmodell ist das sogenannte „paralleleModell“.

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