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n.
Röntgeninstitut Zürich-Altstetten AG Baslerstrasse 30
8048 Zürich, Schweiz
Tel. +41 44 496 90 80
Fax +41 44 496 90 88
www.rimed.ch
Name
Vorname
Strasse, Nr.
PLZ, Ort
Geb. Dat.
Kostenträger Krankheit Unfall
Krankenkasse: Vers.-Nr. / AHV-Nr.:
Unfallversicherung: Unfall-Nr.: Unfalldatum:
Gewünschte Untersuchung
MRI 3T CT Ultraschall
Upright / offenes MRI: Multiposition Röntgen bestmögliche Untersuchungsmethode
Upright / offenes MRI: Standard (z.B. bei Platzangst) Intervention / Punktion
Region:
Gesetzlicher Vertreter
Tel. Privat / Mobile
Tel. Geschäft
Patient aufbieten
Patient hat Termin am: Zeit: Uhr
weiblich männlich
MRI
Platzangst ja nein Neurostimulator ja nein Insulin- / Schmerzpumpe / Anderes ja nein
Herzschrittmacher ja nein Innenohrimplantat ja nein Metallfremdkörper / Implantate ja nein
MRI / CT
Kreatinin- / GFR-Wert:
vom:
Intervention / Punktion
Quick- / INR-Wert:
vom:
Thrombozytenzahl:
vom:
Befund Bilddokumentation Zuweisender Arzt
HIN-Mail: Bildportal / VueMotion Datum:
Fax / Nr.: CD
Tel. Schnellbefund / Nr: Papier
Post Röntgenfilm
Bitte neue Anmeldeformulare zusenden keine
Befundkopie an: Stempel / Unterschrift
Klinische Angaben und Fragestellung: Bitte leer lassen
Erforderliche Angaben
Allergien: Schwangerschaft bekannt
Blutverdünnung / Medikament: Patientin stillt
Freihofstrasse
Freihofstrasse
Hoh
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Hardgutstrasse
Basle
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LetzigrundBahngleise
Einkaufszentrum Letzipark
31, SBB – Werkst.
31, SBB – Werkstätte
Hardgutstrasse
Hardgutstrasse
Herdenstrasse
Herdenstrasse
Basle
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Basle
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Grund
strasse
Bade
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Basle
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Freihofstrasse
Freihofstrasse
Dennlerstrasse
Hohlstrasse
Hohlstrasse
Hohlstrasse
Hohlstrasse
StadionLetzigrund
FreihofstrasseDennlerstrasse
Bahn
gle
ise
LetziparkEinkaufszentrum Letzipark
Bhf. ZürichHardbrücke
Bhf. ZürichAltstetten
31, SBB – Werkstätte
31, SBB – Werkstätte
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