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www.lknoe.at
Risikomanagement in
der Notaufnahme
Fehlerfaktor Mensch DGKP Schmitz Richard
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Wolfgang Fasching (8 x RAAM)
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•Risikomanagement
•Fehlermanagement
•Human Factors
•Kommunikation in
kritischen Situationen
•Umgang mit Stress
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RISIKOMANAGEMENT
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Risikomanagement
Riskomanagement
▪ Vermeidung von
Unzufriedenheit
▪ Schutz für Personal und
Patienten
▪ Voraussetzung
Systemische Fehlerkultur
Fehlerkultur
▪ Personenzentrierte
Fehlersuche
- Sündenbocktheorie
▪ Systemische Perspektive
Zusammenspiel vieler
Faktoren
- Rahmenbedingungen
- Einflüsse
- Vorbedingungen und Handlungen
auf allen Ebenen der Organisation
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Quelle: Management in der Notaufnahme, Kohlhammer, 2011
Middendorf 2005:
Prozess des Riskomanagement
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FEHLERMANAGEMENT
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▪ Ausführungsfehler Es wurde etwas falsch gemacht!
- Aufmerksamkeitsfehler
- Gedächtnisfehler
▪ Planungsfehler Es wurde etwas Falsches gemacht!
- Falsche Anwendung einer guten Regel
- Anwendung einer falschen Regel
- Nichtanwendung einer guten Regel
▪ Fehler bei der Problemlösung
- Wissensbasierte Fehler (Wissen kann nicht korrekt abgerufen werden)
▪ Organisationelle-systemische Fehler
- Latente Fehler (Stumpfes Ende der Organisation)
- Aktive Fehler (Scharfes Ende der Organisation)
▪ Sabotage
Klassifikation von Fehlern
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Heinrich-Pyramide
•1 Unfall
•Irreversible Schäden
•75 Zwischenfälle
•Beinahe-Unfall
•Near miss, Critical Incident
•Bedingt durch systemische Fehler
•Reversible Schäden
•300 Minimale Ereignisse
•Kaum wahrnehmbar
•Kein Schaden
Quelle: Notfallmanagement, Springer, 2011
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Unfallentstehung
•„Swiss Cheese Modell“
(Fehlerkette, James Reason,1990)
•Viele latente Fehler machen erst
einen aktiven Fehler wirksam!
•Sicherheitsbarrieren dazwischen
sind löchrig (wie Käse)
•Fehlerhafte Organisationsprozesse
•Baulich, Personaleinsatz
•Schulung, Ausbildung
•SOP´s, Checklisten
•Organisationskulutr
•Psychologische Vorläufer
unsicherer Handlungen
•Sicherheitsgefährdende
Handlungen
•Lokale Auslöser, Innere Defekte
und Atypische Bedingungen
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▪ Critical Incident Reporting System
▪ Erhebung von Beinahe-Unfällen und Minimalen Ereignissen
▪ Meldungen erfolgen anonym
▪ Auswertung durch betriebsinternes Risikomanagementteams, welches
sich aus allen Fachdisziplinen zusammensetzt
▪ Veröffentlichung von regelmäßigen Reports
▪ Umsetzung der gewonnen Erkenntnisse im Sinne des RM-Prozess
CIRS
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HUMAN FACTORS
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▪ In der zivilen und militärischen Luftfahrt werden Cockpitsteam seit je her in
Kommunikation, Stress- und Fehlermangement, Teambildung und
Führung geschult
▪ Hochrisikoindustrien, wie Petro-, Chemo- und Nuklearindustrie setzten
immer schon auf RM und den Zusammenhang der HF
▪ Kohn et al. 1999, „To err is human – building up a safer health system“,
Report of IOM – Institute of Medicine, Washington, DC
▪ Erste gemeinsame Trainings von Anästhesisten und Fachleuten des
Human Factor Engineering „CRM ACRM“
▪ Einführung eines landesweiten verbindlichen Risikomanagements und der
Berücksichtigung der Human Factors in Fragen der Fehlerursachen
▪ In Österreich meist nur rudimentär vorhanden
Wer hat´s erfunden?
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Human Factor
Das Individuum
•Soziale, psychische und kognitive
Faktoren eines Individuums
beeinflussen seine sozio-
technische Umwelt
•Menschen handeln nicht rein
rational und erschaffen ihre eigene
Realität
•„The map is not the territory!“
•Kompetenzerhalt > Logische
Handlung Handeln zum Beweis
der Überlegenheit
•PSYCHO-LOGIK menschlichen
Handelns
•Verarbeitung von
Sinneseindrücken und Infos
•Wachsamkeit, Zielplanung und
Handlungswege
Quelle: Notfallmanagement, Springer, 2011
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Human Factor
Das Team
•Höhere Kapazität an kognitiven
Ressourcen
•Bessere Informationsgenerierung
& -verarbeitung
•Entwicklung von
Situationsmodellen und
Handlungsoptionen
•Schwächung des Individuums bei
mangelenden Teamprozessen
(Gruppendruck, Hierarchie, unklare
Sprache, Stress)
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Human Factor
Die Organisation
•Wechselwirkung zwischen
optimaler Versorgung und
Kostendruck
•Beeinflussung von Quantität und
Qualität
•Ausstattung und Einrichtung
•Personalwirtschaft
•Teamarbeit und Führung
•Kommunikation
•Organisationskultur
•Organisationale Lernprozess (zB
LO – Lernende Organisation)
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KOMMUNIKATION IN
KRITISCHEN SITUATIONEN
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ChaosReanimation
•Patient auf einmal
„Schnappatmung“
•Beginn BLS
•Herzalarm
•Kein Monitor vorhanden
•„Quick Look“ funktioniert nicht
•OA will schocken, ohne Rhythmus
zu kennen
•OA will das zuerst Rhythmus
analysiert wird
•OA schockt einfach
•Fast hätte er uns mit gegrillt
Quelle: www.mindray.com
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Gemeint ist nicht gesagt –
gesagt ist nicht gehört –
gehört ist nicht verstanden –
verstanden ist nicht
gemacht!
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Was soll
Kommunikation
leisten?
•Strukturierung des Teams
•Stabilisierung der Struktur
•Koordination von Arbeitsabläufen
•Info über Situation, Handlung &
Fortschritt der Situation
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Gute Kommunikation
•Kongruent kommunizieren
Man kann nicht nicht kommunizieren!
•Die Ebene beibehalten
Nachrichtenquadrat
•Klare Sprache, klarer Adressat
•Kommunikationsschleifen schließen
•Readback
•Hearback
•Aktive Informationssuche
•Bedenken äußern
•Aktives Zuhören
•Support von Teammitgliedern
•Briefing vorm Ereignis, zu Dienstantritt
•Debriefing nach dem Ereignis
•Aufdecken von Fehlern und
pathologischen Stressreaktionen
Jede Kette ist nur so stark wie ihr schwächstes Glied!
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▪ Critical Incident Stress Management
▪ Startschuss in Österreich war die Katastrophe in Kaprun
▪ Gute Integration des Systems bei Rettung und Feuerwehr als „PEER-
SYSTEM“, KIT, Notfallpsychologie, etc.
▪ Beispiel Canada – Implifikation des CISM in Notaufnahmen landesweit
- Reduktion der Personalfluktation
- Reduktion der Krankenstandstage
▪ Kernelemente
- Erkennen einer pathologischen Stressreaktion
- Entfernen vom Stimulus, Demobilisieren und Katharsis fördern
- Stabilisierendes Gespräch
- Entlassung oder Überweisung an Professionalsten
CISM
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UMGANG MIT STRESS
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Der verlorene Bypass
•Einschulungsphase
•Chemie stimmt nicht
•Abschweifende Gedanken
•Schnell noch Bypässe & Stege
wechseln Zeitdruck
•Komplexer Patient
•Aufwendiges Monitoring
•Beatmung
•Bauchlagerung
•HDF
•Hoher Pflegeaufwand
•Viel Therapie
•Arterenol wo bist Du?
•Blackout . Beinahe-Katastrophe
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Risikofaktoren
Akute Stressoren ▪ Akkustische Alarme
▪ Zeitdruck
▪ Komplexität
▪ Verantwortung für das Leben des Patienten
▪ Fachliche Überforderung
▪ Begangene Fehler
▪ Müdigkeit
▪ Häufige Unterbrechungen
▪ Arbeiten in schlechten Teambedingungen
▪ Unklare Kompetenzen
Chronische Stressoren ▪ Schichtdienst
▪ Chronischer Schlafmangel
▪ Arbeitsaufwand durch Bürokratie
▪ Wenig Unterstützung durch Vorgesetzte
▪ Abhängigkeit von Vorgesetzten Karriere
▪ Konkurrenz unter Kollegen
▪ Ständige Konfrontation mit Sterben und Leid
▪ Private/finanzielle Probleme
▪ Schmerzen
▪ Berufliches Selbstbild Ich muss alle retten!
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Stressreduktion
AKUT
▪ „Always stay ahead of the
game“ – Vorbereitung
▪ Lernen Misserfolge als
Feedback zu sehen
▪ Einen Schritt zurück machen,
Bewusstes Atmen und ein
fester, geerdeter Stand
▪ Alarmgrenzen setzten
CHRONISCH
▪ Strukturierung des
Arbeitsplatzes
▪ Positiv Thinking –
Fokussierung auf gute
Erlebnisse – Erfolgsjournal
▪ Jede Anspannung braucht eine
Entspannung
▪ Unterstützung suchen;
Coaching, Therapie
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Belastbarkeit↑
▪ Sport; v.a. Ausdauersport
▪ Ausgeglichene Ernährung
▪ Zum Lösungsorientierten
Menschen werden
▪ Probleme als
Herausforderungen
sehen!
Ressourcen↑
▪ Wenn Du ein Meister
werden willst musst Du:
„Üben, üben und üben!“
▪ Simulatortraining
▪ In kritischen Situationen
frühzeitig das Team
erweitern und
Führungskräfte rufen!
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So bewältigst Du
zukünftig kritische
Situationen!
•Gute Kommunikation muss man
üben und lernen!
•Together Everyone Achieves More
•Ausbildung stärkt alle!
•Ein schlechter Leader führt
schneller in die Katastrophe als ein
überfordertes Teammitglied!
•Delegieren, Strukturieren,
Kooperieren führen zu
Qualitätsverbesserungen, bedeuten
aber auch (subjektiven)
Machtverlust!
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