Ritzen, Schneiden, Brennen, Kratzen Ursachen und ... · o ein interpersonelles Problem zu lösen (appellativer Charakter) o einen positiven Gefühlszustand herbeizuführen 4. Universitätsmedizin

Ritzen, Schneiden, Brennen, Kratzen…

Ursachen und Interventionen bei NSSVErfahrungen mit dem DBT-A basierten Behandlungskonzept

A. Thürmer, Universität Rostock

Universitätsmedizin Rostock

NSSV - Kriterien

Patienten mit nichtsuizidalem selbstverletzendem Verhalten

gem. Leitlinie S2k 028/029 (Plener et al, 2015)

o eine freiwillige, direkte, absichtliche (funktionell motivierte) selbst

herbeigeführte Schädigung der Körperoberfläche (DSM V: an fünf

oder mehr Tagen innerhalb des letzten Jahres)

o mit Erwartung, dass die Verletzung nur zu einem kleinen bis

moderaten körperlichen Schaden führt

o Keine suizidale Intention des selbstverletzenden Verhaltens

o suizidale Verhaltensweisen daneben möglich

o Bsp.: Schneiden, Ritzen, Kratzen, Kneifen, Beißen, Verbrennen

(Klonsky, 2007; Lloyd-Richardson, Perrine, Dierker, & Kelley, 2007;

Whitlock, Eckenrode & Silverman, 2006)

2


NSSV - Kriterien

Mädchen 3x häufiger betroffen

Erstmanifestation zwischen dem 2.-14. Lebensjahr

Lebenszeitprävalenz für Selbstverletzung von 3.4%-19% (Plener 2008, Muehlenkamp 2012)

cave

o Selbstverletzung nicht aufgrund von Stereotypien

o Tattoos und Piercings sind nicht Selbstverletzung

o Selbstverletzung nicht aufgrund von Trotzverhalten,

Trichotillomanie, Onychophagie

Präsentation xyz, Abteilung xyz. Rostock, Monat 2011

3


Funktion des NSSV

Patient unternimmt das selbstverletzende Verhalten mit

einer oder mehr der folgenden Erwartungen:

o Erleichterung von einem negativen Gefühl (z.B. Selbsthass)

oder kognitiven Zustand (z.B. dissoziatives Erleben) zu

erfahren

o ein interpersonelles Problem zu lösen (appellativer Charakter)

o einen positiven Gefühlszustand herbeizuführen

4


Erklärungsmodell

Die absichtliche Selbstverletzung ist mit mindestens einem

der folgenden Umstände assoziiert:

o Interpersonelle Probleme, negative Gefühle oder Gedanken,

wie Depression, Angst, Anspannung, Wut, generalisierter

Stress oder Selbstkritik, welche unmittelbar im Zeitraum vor

dem selbstverletzenden Akt auftreten.

o Vor der Durchführung gedankliche Beschäftigung mit der

Handlung, die nur schwer kontrolliert werden kann.

o Häufiges Nachdenken über Selbstverletzung, auch wenn nicht

immer danach gehandelt wird.

5


Das Bio-Soziale-Störungsmodell


6

Veranlagung Negative Erfahrungen Umfeld

Emotionale Anfälligkeit

Dysfunktionales Verhalten

Dysfunktionale Gedanken

TEUFELSKREIS


Algorithmus zur Leitlinie NSSV

Selbstverletzung

Somatische medizinische Versorgung

Fachärztliche Versorgung / Stabilisierung

Akute Suizidalität

Erstmaliges NSSV

Klinik für Kinder- und

Jugendpsychiatrie/-therapie

Weiterbehandlung• Schweregrad der Verletzung

• Komorbide Diagnosen

• Suizidalität

Fachkundige psychopathologische Befunderhebung• Suizidalität

• Psychische Störungen

• Andere Formen selbstverletzenden Verhaltens

• Chronizität, Frequenz, Zweck von NSSV

Nein Ja

Beratung Tagesklinik

• Psychopathologie?

• Wiederholungsrisiko?

Repetitives NSSV

Stationär

Nein Ja

Nein

Ja

Ambulanz/Praxis


Warnhinweise für NSSV*

*nach Lieberman et al (2009). Nonsuicidal Self-Injury in the schools: Prevention and intervention. In M. K. Nixon & N. L. Heath

(Eds.). Self-injury in youth (pp. 195-217). New York: Routledge.

Pr

8

o Häufige, nicht erklärbare Schrammen, Narben, Schnitte oder

Verbrennungen

o Unpassende Kleidung, um Wunden zu verdecken

o Schüler verbringen ungewöhnlich viel Zeit auf der Toilette oder

an isolierten Orten

o Essstörungen oder Substanzmissbrauch


Warnhinweise für NSSV

o Anderes Risikoverhalten (z.B. Promiskuität, Risikosuche,...)

o Zeichen für Depression, soziale Isolation

o Besitz scharfer Gegenstände (z.B. Rasierklingen)

o Zeichnungen, Texte bezogen auf NSSV

9


Umgang mit Schülern mit NSSV

Schüler mit NSSV offen ansprechen

o Ruhe bewahren, unaufgeregt und interessiert sein

(respektvolle Neugier)

o Im Gespräch signalisieren, dass man das Verhalten ernst

nimmt und sich für die genaueren Begleitumstände

interessiert (ohne sie zu bewerten).

o Unterstützung bei der Suche nach weiterführenden Hilfen

anbieten

10


Fachärztliche Abklärung gem. Leitlinien

Psychopathologischer Befund (besonders Suizidalität)

Psychische Störungen

Chronizität, Frequenz, Zweck von NSSI

Familiäre und außerfamiliäre Einflussfaktoren

Prozedere – Aufnahme

Klinik für Psychiatrie, Neurologie, Psychosomatik und Psychotherapie

im Kindes- und Jugendalter

Anmeldung zur Therapie

Vorgespräch und Vordiagnostik durch Therapeut

Teilstationäre DBT-A

Stationäre DBT-A

Andere Empfehlung


Theoretischer Hintergrund

Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT): Marsha M. Linehan

o manualisierte Psychotherapie bei BPS

o Kombination von Elementen kognitiver Verhaltenstherapie, Zen-

Buddismus und dialektischen Behandlungsstrategien (Balance

von Akzeptanz und Veränderung)

o Motivationsförderung und Aufbau von Verhaltensfertigkeiten

o Einzeltherapie und Fertigkeiten-Training (Skillstraining)


12

Grundprinzip:

Walking the Middle Path


13

Theoretischer Hintergrund

Wirksamkeit von DBT u.a.:

o Linehan 1991, 1993, 1994, 1999,

2002, 2015

o Koons u.a. 2001

o Verheul u.a. 2003

o Telch u.a. 2001

o Bohus u.a. 2000, 2004

o Rathus und Miller 2002

o Fleischhauer u.a. 2005

o Trupin u.a. 2002

o Katz 2004

DBT für Jugendliche (DBT-A) u.a.:

o Miller, A.L., Rathus, J.H. & Linehan, M.M. (1997) Dialectical behavior

therapy adapted for suicidal adolescents. Journal of Practice Psychiatry

and Behavior Health, 3, 78–86.

o Fleischhaker, C./ Sixt, B./ Schulz, E. (2010): DBT-A. dialektisch-

behaviorale Therapie für Jugendliche. Springer-Verlag.

o Merod, R. (2011): Dialektisch-behaviorale Therapie mit Jugendlichen

(DBT-A). Beltz Verlag.



Grundkonzept



8-10 wöchiges hochfrequentes DBT-A –basiertes

Skillstraining mit komplementären Therapieangeboten

als psychotherapeutisches (teilstationäres)

Gruppentherapieangebot für Patienten mit ähnlichem

Störungsbild

o Geschlossene Therapiegruppe

o Modularisiert

o Thematisch geplante, aufeinander aufbauende Therapieeinheiten

o Keine Einzeltherapien

o Feedbackgespräch, Krisengepräche bei Bedarf

o Nachsorgegruppe


Zielgruppe

Einschluss

o ab 12 Jahren

o mit altersgerechter intellektueller Befähigung

o einschließlich komorbid:

– Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung

– Depressivität, Angst

– Z.n. posttraumatische Belastungsstörung

Ausschluss:

o Andere psychiatrisch führende Diagnose (z.B. Essstörung,

Sucht, Psychose, Depression)

o Mangelnde Therapiemotivation




DBT-A Gruppentherapie: Ziele

Primäre Behandlungsziele

o Erlernen von SelbstKontrolle mit Übernahme von Eigenverantwortung

und Steuerung selbstgefährdender Verhaltensmuster

o Verringerung des emotionalen Leidens mit Aufbau von Selbstakzeptanz,

Selbstwert und Problemlösefähigkeit

Einzelziele dafür:

1. Reduktion von Verhaltensmustern, die die Teilnahme an einer effektiven

Therapie beeinträchtigen

2. Verbessern von Verhaltensfertigkeiten (Achtsamkeit, Stresstoleranz,

Emotionsregulation, zwischenmenschliche Fertigkeiten)

3. Verringerung von Verhalten, das die Lebensqualität beeinträchtigt

4. Langzeitziel: Verringerung suizidaler und parasuizidaler Verhaltensmuster


Skills-Training: Komponenten

Stresstoleranz

Emotionsregulation

Selbstwert

Zwischenmenschliche

Fertigkeiten

Denkmuster



Achtsamkeit


DBT-A Therapie in der Tagesklinik18

SkillstrainingPsycho-

edukation

Elterngruppe Malkreis

Ergo

Bewegung

Genuss

Aktiv

KreativPMR


Beispielwoche Therapieplan19

3 Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag

Therapie 1

Reflektion

Wochenende

Hausaufgaben

Wake up -

Bewegung

Wake up -

BewegungPMR Achtsamkeit

Therapie 2 PMR Kochen Psychoedukation Kreativtherapie

Malkreis:

Landkarte der

Gefühle

Therapie 3 DBT 4Bewegungs-

therapieErgotherapie DBT 5

Wochenabschluß

WE-Planung

Thema

Wann verletzt

Du Dich?

Psychoedukation:

Stressver-

arbeitungs-

strategien

Motivation zur

Veränderung

forcieren

Landkarte der

Gefühle

Message/

Aufgabe

Jede Krise geht

vorüber.Ich will etwas

ändern.

HA / Übung

EÜ +

Anspannungs-

protokoll

Achtsamkeit +

Anspannungs-

protokoll

EÜ +

Anspannungs-

protokoll

Achtsamkeitsübun

g 3: Buchstaben

vom Alphabet.

WE: EÜ, AÜ, AP


Anspannungsprotokoll

Anspannungsprotokoll Tag: Name:

100%

95%

90%

85%

80%

75%

70%

65%

60%

55%

50%

45%

40%

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%

0 Uhr 1 Uhr 2 Uhr 3 Uhr 4 Uhr 5 Uhr 6 Uhr 7 Uhr 8 Uhr 9 Uhr 10 Uhr 11 Uhr 12 Uhr 13 Uhr 14 Uhr 15 Uhr 16 Uhr 17 Uhr 18 Uhr 19 Uhr 20 Uhr 21 Uhr 22 Uhr 23 Uhr 24 Uhr

Zunahme der Differenzierungsfähigkeit im Therapieverlauf


Psychoedukation

Reine Inforunde

ca. 30min – 1h.

Arbeitsblätter

Hausaufgaben

Lebensqualitätsförderndes Verhalten


Malkreis

Thema: „Im Hier und Jetzt“



Thema: „Mein Reizwort“


Skills/ Skillskette

An

sp

an

nu

ng

prü

fen

Skill

1

Rie

ch

am

pu

lle

An

sp

an

nu

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prü

fen

Skill

2

We

ch

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ldu

sch

e

He

iß-K

alt

Skill

3

Ge

da

nke

n

au

fsch

reib

en


Elterngruppe

o Was ist los mit meinem Kind?

o Was wird hier gemacht und was

kann ich dabei tun?

o Was mache ich, wenn …?

Therapieprozess

Störungsbild

Konflikte und Krisen

Bedürfnisse erkennen


Nachsorge

Nachsorgegruppe DBT-A

Vermittlung in Einzelpsychotherapie bzw. in

Wiederaufnahme bestehender Einzelpsychotherapie

Sozialpädagogische Unterstützung der Familie

Rückmeldung an zuweisenden Arzt / Therapeuten

Follow up – Evaluation




Evaluation

Wer

o Patienten

o Eltern

o Therapeuten

Wann

o Prä – Post – Follow up

Wie

o Primäre Instrumente:

– Abbruchrate

– Fragebögen zur Behandlungsbeurteilung (FBB/ E –P –T)

– Streßverarbeitungsfragebögen (SVF)

– Fragebogen zum NSSV (FAMS)

– Interview

26




Evaluation zum Therapieverlauf

o Bisher 5 Gruppen (2 vollstationär, 3 tagesklinisch)

o Insgesamt 28 Pat.

o 3 Abbrüche im teilstationären Setting

o Tagesklinisch verlängerte Gruppenbildungsphase

o Stationär stärkere Thematisierung von Erfahrungen in

peer-Gruppe

o Teilstationär stärkere Thematisierung aktueller Eltern-Kind-

Konflikte

27


Ergebnisqualität (FBB Fragebogen zur Behandlungsbeurteilung Patient / Therapeut )

28

2,0 2,0

3,3

2,8

2,6

3,03,1

3,3

2,0 2,0

3,3

2,8

2,6

3,03,1

3,3

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0


Prozessqualität (FBB Fragebogen zur Behandlungsbeurteilung Patient / Therapeut )

.

.

29

1,6

3,0 3,0

3,7

2,9

3,4

2,9

3,3

1,6

3,0 3,0

3,7

2,9

3,4

2,9

3,3

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0


Evaluation: Stressregulation (SVF-KJ) Subskalen T-Werte prä/post

30


Ergebnisse: SVF-KJ

SFV-KJ:

T-Wertdifferenz

prä-post

Emotions-

regulierende

Bewältigung

Problem-

lösende

Bewältigung

Günstige

Stress-

verarbeitung

Ungünstige

Stress-

verarbeitung

P. (15♀) = - (3) = + (4)

I. (15♀) - (4) +* (22) + (12) + (24)

A. (13♀) + (9) +* (11) + (15) + (5)

M. (13♀) + (4) + (8) + (20) + (28)

V. (14♀) + (17) + (15) + (16) + (16)

V. (17♀) + (7) + (15) + (12) + (14)

H. (17♀) - (9)* + (3) - (2)* + (4)

Eb. (15♀) + (4) + (8) + (6) + (14)

Es. (15♀) + (3) + (2) = + (3)*

(+) günstige Entwicklung in Richtung bzw. in den Normbereich

(-) ungünstige Entwicklung / Entfernung vom Normbereich


bisheriges follow up (12 Monate nach stationärer Therapie)

Qualitative Rückmeldungen (Rücklaufquote: 80%) n=10

37% bisher keine psychiatrischen Krisen mit NSSV

65% aktuell ohne NSSV

30% Pat. tagesklinische Anschlussbehandlung

48% in ambulante Therapie vermittel/rückvermittelt

1 Pat. Suizidversuch

2 Pat. individuelle Krisen ohne NSSV > je 1 einmalige

Vorstellungen mit Gespräch nachgesucht

2 Pat. stationäre Wiederaufnahme (ohne NSSV)




Bisherige Erfahrungen

o Deutliche Reduktion des NSSV in der Therapie

o Gute Akzeptanz bei Patienten und Familie

o Stark emotionaler interaktiver Gruppenprozess bildet Problemlage

des einzelnen Patienten ab

o Hohe Auseinandersetzung mit Krankheit durch tägliche Therapie-

Einheit in Kombination mit Bewegung, Kreativ- und Mal-Therapie

o Transparentes hochstrukturiertes Therapiekonzept sichert

Compliance

o Hohe Kongruenz im therapeutischen Team

33




Schlussfolgerungen

Keine vollständige emotionale Heilung mit einmaliger

Behandlung

Dominanz komborbider Störungen gefährdet Behandlungserfolg

Anschließende (weitere) Einzeltherapie zur Bearbeitung der

individuellen Problemsituationen (Themenbereiche Schule,

Freunde, Erfahrungen, Trauma…)

Weitere Gruppen auch für andere Störungsbereiche / Gruppen

(Essstörungen, Aggression)



Universitätsmedizin RostockPräsentation xyz, Abteilung xyz. Rostock, Monat 2011

35

Vielen Dank !


Achtsamkeit

Achtsamkeit

Übung 3

Dauer: ca. 2 Minuten

Das Alphabet

Du kennst das Alphabet, stell es dir vor. Denke an das A.

Stell dir vor, du bist das . Wie bist du? Wie siehst du

aus, wie fühlt sich das an? Was tust du als ?

Stell dir vor, du bist das . Wie bist du? Wie siehst du

aus, wie fühlt sich das an? Was tust du als ?

Welcher Buchstabe aus dem ganzen Alphabet gern? Stell

dir vor du wärst dieser Buchstabe. Wie bist du? Wie siehst

du aus, wie fühlt sich das an? Was tust du?

Achtsamkeit

Übung 2

Dauer: ca. 2 Minuten

Am Fluss

Ich stelle mir vor ich sitze an einem Fluss.

Der Fluss fließt an mir vorbei und ich beobachte das

Wasser, wie es fließt.

Auf dem Wasser treiben einige Blätter.

Wenn ein Gedanke kommt, lege ich ihn auf ein Blatt und

lasse ihn mit dem Wasser treiben.

Wenn der nächste Gedanke kommt, lege ich ihn auf ein

Blatt und lasse ihn mit dem Wasser treiben.


Kognitive Techniken

Herausforderer: Herausforderer:

Lügst du / Lügst du dir was

vor?Vergisst du die guten Dinge?


Machst du die Dinge schlimmer

als sie sind?

Kannst Du erwarten in allem

perfekt zu sein?


Bist du sicher, dass das

wirklich passiert?Bist du fair zu dir selbst?


Ziehst du voreilige Schlüsse? Ist dieser Gedanke hilfreich?


Ist das wirklich wahr? Erwartest du das Schlimmste?


Theoretischer Grundgedanke38

Biopsychosoziales Modell der Entstehung von NSSV

o Zusammenspiel von Umwelt (Vorbild der Eltern, Depression der KM, Strenge bei

Stress führt zu mehr Stress > wenig gute Freundschaften) Biologie

(Neurophysiologie – präfrontaler Cortex-unterschiedliche HinrReifeabschnitte-

keine synchronisierter Ablauf > Probleme in Affektsteuerung), Affekten,

Kognitionen, Verhalten

o Zusammenhang Negative Erfahrung (Vernachlässigung) und

Emotionsdysregulation

o Biologische Vulnerabilität: hohe emotionale Sensitivität, hohe emotionale

Reagibilität, Langsame Rückkehr zu einer stabilen emotionale Grundstimmung

o Kognitive Verzerrungen: Dysfunktionale kognitive Grundannahmen, mangelhafte

psychosoziale Realitätsbewertung

o Affektive Einschränkungen: Wahrnehmung, -bewertung und steuerung

o Umwelt: Verhindern bzw. Abwerten eigener Erfahrungen, Instabilität emotional

konsistenter und verständlicher Reaktionen, negative Rückmeldungen


Schule als Ort der Ansteckung?!

NSSV hat hohes „Ansteckungspotential“

o Zusammengehörigkeitsgefühl (Peer-Gruppenidentifikation)

o Kommunikationsmittel (öffentlich-Machen, zur Schau stellen in

Schule/ Internet)

o Interpersoneller Einfluss (Provokation-Abgrenzung zur oftmals

hilflosen Erwachsenengeneration)


39


Negative Soziale Ansteckung

Werther – Effekt

Der Begriff Werther-Effekt wurde 1974 von dem amerikanischen

Soziologen David Philipps eingeführt, der als erster

Wissenschaftler einen Zusammenhang zwischen der

Berichterstattung über Suizide prominenter Personen und der

Suizidrate der Bevölkerung nachweisen konnte.

Synonym: Imitationshypothese, Enthemmungseffekt,

Ansteckungshypothese

40


Positive soziale Ansteckung

Papageno – Effekt*

"Halt ein, o Papageno, und sei klug; Man lebt nur einmal, dies sei

dir genug….So lasse deine Glöckchen klingen“

Der Papagenoeffekt steht inhaltlich dem Werther-Effekt

gegenüber und beschreibt den Umstand, dass eine gewisse

Berichterstattung über Suizide solche in Zukunft verhindern.

Von zentraler Bedeutung: Berichterstattung orientiert an

Bewältigung einer schwierigen Lebenssituation

*Niederkrotenthaler, T., Voracek, M., Herberth, A., Till, B., Strauss, M., Etzersdorfer, E., Eisenwort, B. & Sonneck, G. (2010). The role of media reports in

completed and prevented suicide-Werther versus Papageno effects. British Journal of Psychiatry, 197, 234–243.

.

41


Umgang mit „Epidemien“

Klare Regeln aufstellen

o Narben oder offene Wunden sollen in der Schule nicht offen

gezeigt werden, auf ent- sprechende Kleidung ist zu achten.

o Schüler, die (auch nur oberflächlich) bluten, sollen den

Unterricht verlassen.

o Kommunikation ü ̈ber NSSV innerhalb der

Gleichaltrigengruppe reduzieren

42


Umgang mit Schülern mit NSSV

Sinnvolle Ergänzung:

„Auszeiten“

bei unerträglichen aversiven Zuständen während des Unterrichts

erlauben/ zulassen

! nur wenn sich Schüler außerhalb des Klassenzimmers

selbständig regulieren kann/ Skills im Sinne der DBT-

Behandlung kennt

43

Documents

Ritzen, Schneiden, Brennen, Kratzen Ursachen und ... · o ein interpersonelles Problem zu lösen (appellativer Charakter) o einen positiven Gefühlszustand herbeizuführen 4. Universitätsmedizin