S2-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der infektiösen ... · logische Phänomene u.a. Roth’sche Flecken, Janeway-Läsionen, Osler-Knötchen und Splinter-Hämorrhagien. Bei der

C. K. Naber

Christoph K. Naber (1), Artur Bauhofer, MichaelBlock, Michael Buerke, Raimund Erbel, WolfgangGraninger, Mathias Herrmann (2), Dieter Horst-kotte (3), Peter Kern, Hartmut Lode, Uwe Mehl-horn (4), Jürgen Meyer (5), Andreas Mügge, JörgNiebel (6), Georg Peters (7), Pramod M. Shah,Karl Werdan (8)

Herausgegeben von der Paul-Ehrlich-Gesellschaftfür Chemotherapie (PEG) und dem Vorstand derDeutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- undKreislaufforschung (DGK) in Zusammenarbeit mitder Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz-und Gefäßchirurgie (DGTHG), der Deutschen Ge-sellschaft für Infektiologie (DGI), der DeutschenGesellschaft für Internistische Intensivmedizinund Notfallmedizin (DGIIN), der Deutschen Ge-sellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM)und der Deutschen Gesellschaft für Innere Medi-zin (DGIM)

S2-Leitlinie zur Diagnostik und Therapieder infektiösen Endokarditis

Z Kardiol 93:1005–1021 (2004)DOI 10.1007/s00392-004-0183-0

ZFK

0183LEITLINIEN UND EMPFEHLUNGEN

Bearbeitet im Auftrag des Vorstandes der PEG (G. Peters, P. Kern,G. Gross, K. Tröster, M. Kresken, F. Vogel sowie P. M. Shah, U. Ullmann,B. Wiedemann) und der Kommission für Klinische Kardiologie derDGKHK (R. H. Strasser, D. Andresen, G. Ertl, F. de Haan, C. W. Hamm,H. Mudra, A. Osterspey, K. Werdan sowie G. Arnold,H. M. Hoffmeister, E. Fleck, H. J. Trappe)

(1) für die DGK, (2) für die DGI, (3) ESC Task Force, (4) für dieDGTHG, (5) für die DGIM, (6) für die PEG, (7) für die DGHM,(8) für die DGIIN

Methodische Beratung: Ina Kopp (Arbeitsgemeinschaft wissenschaft-lich-medizinischer Fachgesellschaften, AWMF).Kommentare und Durchsicht: E. Gams (Düsseldorf), W. Handrick(Frankfurt/Oder), W. Kern (Freiburg), H. Mauch (Berlin), A. Podbiel-ski (Rostock), A. A. Schmaltz (Essen), H. Schroten (Düsseldorf)

Dr. Christoph K. Naber ())Universitätsklinikum EssenZentrum für Innere MedizinHufelandstraße 5545122 Essen

1. Einführung

Die Inzidenz der mikrobiell verursachten („infektiö-se“) Endokarditis (IE) liegt bei 30/1 000 000 [1]. DieIE verläuft unbehandelt letal. Die Letalitätsrate hängtvon klinischen Faktoren, dem ursächlichen Erregeraber auch vom Zeitpunkt der Diagnosestellung undder Einleitung einer adäquaten Therapie ab.

Die aktuelle Letalitätsrate in Deutschland beträgtbis zu 18%, die mittlere stationäre Verweildauer42 ± 29 Tage und die diagnostische Latenz 29 ± 35 Tage[2]. Eine chirurgische Intervention während einer flo-riden IE erfolgt bei mehr als 30% der Erkrankten [2].

Der in den letzten Jahrzehnten eingetretene Wan-del des klinischen Erscheinungsbildes (mehr akutebis foudroyante, weniger subakute Verlaufsformender IE) ist mit einer Veränderung der patientenseiti-gen Prädisposition, dem zunehmenden Alter undder Geschlechtsverteilung sowie einem verändertenErregerspektrum zu erklären [1].

Um in der Zukunft die Patientenversorgung unddadurch die Prognose dieser schweren Erkrankungweiter verbessern zu können erscheinen vier Aspektevon zentraler Bedeutung [IC]:n Trotz niedriger Inzidenz muss eine mikrobiell ver-

ursachte IE differentialdiagnostisch bei jedem Pa-tienten mit ungeklärtem Fieber oder neu entstan-denen/nicht sicher zuzuordnenden Herzgeräu-schen frühzeitig erwogen werden.

n Bei Verdacht auf eine akut verlaufende IE ist eineechokardiographische Untersuchung unmittelbar,bei differentialdiagnostisch zu erwägender IE bin-nen 24 Stunden durchzuführen.

n Bei vermuteter und gesicherter IE ist die Prognosedes Patienten entscheidend von der Zusammen-arbeit der Kardiologen, Mikrobiologen/Infektiolo-gen und Herzchirurgen abhängig.

n Bei schwierigen diagnostischen oder therapeuti-schen Situationen sollte frühzeitig die Hilfe einesZentrums mit hoher Kompetenz in Anspruch ge-nommen werden.

2. Methodik

n Zielsetzung: allgemeine Empfehlungen zu Diagnos-tik, Therapie und Management der IE für hausärzt-lich und klinisch tätige Ärzte, insbesondere für Mi-krobiologen, Infektiologen, Kardiologen und Herz-chirurgen.

n Methodisches Vorgehen: eine methodische Bera-tung erfolgte durch Ina Kopp (Arbeitsgemeinschaftder wissenschaftlichen medizinischen Fachgesell-schaften – AWMF). Als Grundlage für diese Leitliniediente die systematische Literatursuche der Europäi-schen Leitlinie [3]. Sowohl für die Bewertung der Li-teratur durch die Europäische Leitlinie als auch vonweiteren Arbeiten die in der vorliegenden LeitlinieVerwendung fanden wurde Tabelle 1 verwendet. DieGrundlagen des methodischen Vorgehens sind inden Literaturstellen 4–6 wiedergegeben und erlaubendurch ihre Berücksichtigung und die abschließendeVerabschiedung der Leitlinie in einem NominalenGruppenprozess die Erstellung einer S2 Leitlinie [7].

n Durchführung: die Besprechung der Leitlinien er-folgte in acht Treffen der Leitlinienkommission vonJanuar 2003 bis Juli 2004. Die benötigten Mittel wur-den durch die Vorstände von PEG und DGKHK bereit-

gestellt. Erklärungen zu möglichen Interessenkonflik-ten der einzelnen Teilnehmer sind in der Geschäfts-stelle der DGKHK hinterlegt. Die formale Verabschie-dung der gesamten Leitlinie erfolgte in einem nomina-len Gruppenprozess am 16. und 28. Juni 2004].

n Gültigkeit und Publikation: eine erneute Überarbei-tung soll 2006 durch die Arbeitsgemeinschaft erfol-gen. Die vorliegende Fassung wird im ChemotherapieJournal, der Zeitschrift für Kardiologie, in Intensiv-und Notfallmedizin, in der Münchner MedizinischenWochenschrift sowie im Internet publiziert. Dortwird sie zusätzlich als Pocketversion erhältlich sein(www.p-e-g.org und www.dgk.org).

3. Definition und Klassifikation

Mikrobiell verursachte Endokarditiden sind endovas-kuläre, vorzugsweise durch Bakterien verursachte In-fektionen kardiovaskulärer Strukturen. VorrangigerPrädilektionsort sind die nativen Herzklappen. Mit

1006 Zeitschrift für Kardiologie, Band 93, Heft 12 (2004)© Steinkopff Verlag 2004

Tab. 1 EBM-Bewertung

Empfehlungsgrad Definition

I Evidenz oder allgemeine Übereinkunft, dass eineTherapieform oder eine diagnostische Maßnahmeeffektiv, nützlich oder heilsam ist

II Widersprüchliche Evidenz und/oder unterschiedlicheMeinungen über den Nutzen/Effektivität einerTherapieform oder einer diagnostischen Maßnahme

II a Evidenzen/Meinungen favorisieren den Nutzen bzw.die Effektivität einer Maßnahme

II b Nutzen/Effektivität einer Maßnahme ist weniger gutdurch Evidenzen/Meinungen belegt

Evidenzniveau Definition

A Die Empfehlung wird mindestens durch zweirandomisierte Studien gestützt

B Die Empfehlung wird durch eine randomisierte Studieund/oder eine Metaanalyse nicht-randomisierterStudien gestützt

C Konsensus-Meinung von Experten basierend aufStudien und klinischer Erfahrung

Tab. 2 Kriterien zur Klassifikation* der infektiösen Endokarditis (IE)

Aktivität Eine IE gilt als aktivn bei fortbestehender Infektionssymptomatik

und Bakteriämie und/odern vor Abschluss einer leitliniengerechten

Behandlungn bei intraoperativem Erregernachweis bzw.

makroskopisch/histologischemEntzündungsnachweis

Sequenz n Erstereignisn Rezidiverkrankung (identischer Erreger)n Reinfektion (neuerliche IE nach vollständiger

Ausheilung der Primärinfektion durch einennicht-identischen Erreger)

Diagnosestatus: n gesichertes Vorliegen einer IEn wahrscheinliches Vorliegen einer IEn differentialdiagnostisch mögliches Vorliegen

einer IE

Betroffene Struktur n native kardiale Struktur(angeborene/erworbene Vitien)

n Fremdmaterialien-assoziierte IEa) z. B. Schrittmacherelektrodenb) Prothesenendokarditis: perioperativ oder

nosokomial Prothesenfrühendokarditis:Klappenimplantation vor < 1 Jahr

Sonderfälle n intravenös Drogenabhängigen IE bei immunkompromittierten Patienten

Lokalisation n Linksherzendokarditidenn Rechtsherzendokarditiden

MikrobiologischerBefund

n ursächlicher Erregern Information zu negativen Befunden aus Blut-

kulturen, serologischen und molekularbiologischenUntersuchungen

* Weitere Erläuterungen zur Klassifikation der IE entnehmen sie bitte [3]

ansteigender Frequenz sind intrakardial implantierteFremdmaterialien betroffen. Selten sind Infektionendes ventrikulären oder des atrialen Endokards oderder großen herznahen Gefäße. Zur aktuellen Klassifi-kation der IE siehe Tabelle 2.

4. Diagnostik

Die Diagnose IE gilt klinisch als gesichert bei Vorlie-gen einer Bakteriämie mit mehreren, positiven Blut-kulturen mit identischem Erreger und dem gleich-zeitigen echokardiographischen Nachweis einer En-dokardbeteiligung [IB].

n 4.1 Klinische Kriterien & Laborparameter

4.1.1 Anamnese und klinische Präsentation

Grundlage der Anamnese ist die Frage nach prädispo-nierenden Faktoren wie einer durchgemachten IE, vor-bestehenden Vitien, Klappenprothesen, stattgehabtemrheumatischem Fieber, i.v. Drogenabusus oder nachinvasiven Eingriffen mit potentieller sekundärer Bak-teriämie. Zur klinischen Präsentation siehe Tabelle 3.

4.1.2 Laborparameter

Spezifische Parameter fehlen. Kennzeichnend sind dasAuftreten von Entzündungsparametern wie einer Leu-kozytose mit Linksverschiebung, einer Erhöhung desC-reaktiven Proteins, einer Beschleunigung der Blut-senkungsgeschwindigkeit sowie eine Anämie. DerStellenwert neuerer Parameter wie z. B. des Procalcito-nins ist derzeit nicht gesichert.

n 4.2 Echokardiographie

Zum Einsatz der Echokardiographie siehe Abb. 1.Die Echokardiographie nimmt in der Diagnostik,aber auch der Verlaufsbeurteilung von Endokarditis-patienten eine Schlüsselstellung ein. Bei nahezu allenFragestellungen (Tab. 4), außer bei Beteiligung derTrikuspidalklappe, ist die transösophageale Unter-suchung der transthorakalen Anlotung bezüglich derSensitivität signifikant überlegen [8] [IB].

Allerdings ist die Spezifität der Echokardiogra-phie bezüglich einer floriden IE gering (Tab. 5) [9].Daher ist die Echokardiographie nur bei Patientenmit einem begründeten klinischen Verdacht (Tab. 3)für eine aktive IE sinnvoll einsetzbar, dann aller-dings zwingend notwendig [IB]. Neben diesen klini-schen Verdachtskriterien erfordert unklares Fiebermit positiven Blutkulturen mit typischen Erregern

1007C. K. Naber et al.S2-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der infektiösen Endokarditis

Tab. 3 Klinische Präsentation der infektiösen Endokarditis (IE)

Typische Symptome, die den dringenden Verdacht einer IE nahe legen:n Ungeklärtes Fieber: häufigstes klinische Zeichen einer IE. Kann jedoch bei

älteren Patienten, nach antibiotischer Vorbehandlung oder bei einer In-fektion mit weniger virulenten und atypischen Mikroorganismen fehlen.

n Neuauftreten oder Aggravierung eines Herzgeräusches (im Sinne einerRegurgitation) – bei Infektionen von Klappenprothesen oft Ausdruckeiner perivalvulären Ausbreitung.

Zeichen klinischer Komplikationen:n Progrediente Belastungsdyspnoe/Orthopnoe, meist als Folge einer

schweren Klappendestruktion mit konsekutiver akuter Volumenbelastung.n Zeichen einer zentralen Embolisierung von Vegetationsmaterial:

– unspezifische Bewusstseinsstörungen/fokal neurologische Ausfälle.n Zeichen einer peripheren Mikro- oder Makroembolie und immuno-

logische Phänomene u. a. Roth’sche Flecken, Janeway-Läsionen, Osler-Knötchen und Splinter-Hämorrhagien. Bei der RechtsherzendokarditisSymptome einer pulmonalen Embolisierung.

Weniger spezifische Symptome:n subfebrile Temperaturenn Kopfschmerzen, allgemeine Abgeschlagenheitn Gewichtsverlust, Appetitlosigkeitn Nachtschweißn Myalgien und Arthralgien

Tab. 4 Stellenwert der Echokardiographie

n Vegetationsnachweis: ab 2–3 mm, bei komplexen Vitien, stark vor-geschädigten Klappen oder Kunstklappen erschwert [IB] [9, 10].

n Schweregradbeurteilung von Regurgitationen [IB]n Nachweis von Komplikationen: Sehnenfädenabrisse, Prothesen-

teilausrisse, Segelperforationen, intrakardiale Shunts/Fisteln [IB] [8]n Ausbreitung des Entzündungsprozesses: Abszesse, „kissing lesions“

[IB] [11, 12]n Kontrolle der ventrikulären Funktion [IB]n Thearapiekontrolle: Größe einer Vegetation, Befundprogress

[IIaB] [13, 14]n Embolierisiko: 2–3 fach erhöht bei mobilen Vegetationen > 10 mm

insbesondere an der Mitralklappe [IB] [15, 16]

Tab. 5 Differentialdiagnostische Erwägungen beim Vegetationsnachweis

Ausgeheilte/floride VegetationMitralklappenprolaps-SyndromSehnenfäden/PapillarmuskelabrissKlappenverkalkungenLambl’sche Exkrescenzen („valvular strands“)Klappentumore (z. B. Fibroelastom)Thrombotische Auflagerungen (z. B. am Prothesenring und intrakardialemNahtmaterial)Nicht-bakterielle thrombotische Endokarditis bei TumorerkrankungenTraumatische KlappenschädenKollagenosen und Erkrankungen des rheumatischen Formenkreiswie Lupus erythematodes M. Wegener, M. Bechterew

ebenfalls eine weitere diagnostische Abklärung in-klusive Echokardiographie. Wird eine aktive IE be-stätigt, ist eine wöchentliche echokardiographischeVerlaufskontrolle sinnvoll [IC].

n 4.3 Erregernachweis

4.3.1 Kulturelle Verfahren

a. Blutkultur

Entscheidend für eine zuverlässige und erfolgreicheDiagnosestellung mit Hilfe der Blutkultur ist derensorgfältige Entnahme und Handhabung (Tab. 6). DieBlutkulturdiagnostik kann in verschiedenen manuel-len oder teilautomatisierten Systemen durchgeführtwerden [17, 18]. Die konfektionierten Blutkulturme-dien sind zur Primärbeimpfung für alle durchAnzüchtung in synthetischen Medien nachweisbarenErreger geeignet. Die Verdachtsdiagnose „InfektiöseEndokarditis“ sollte dem mikrobiologischen Labordurch den Kliniker mitgeteilt werden, damit eineverlängerte Bebrütungszeit von bis zu 30 Tagen zumNachweis langsam wachsender Erreger gewährleistetwird und ggf. zusätzliche Diagnoseverfahren (Tab. 7)durchgeführt werden können. Die Erreger solltenmindestens ein Jahr asserviert werden [IC].

b. Kultur von reseziertem Herzklappengewebeoder von Biopsiematerialien

Die kulturelle Untersuchung von Gewebe kann be-sonders bei schwer nachweisbaren Erregern hilfreichsein [19]. Die routinemäßige kulturelle Untersuchungexzidierter Nativklappen ohne Infektionsverdacht istjedoch aufgrund der hohen Kontaminationsratenicht sinnvoll [20] [IB]. Das entnommene Materialsoll umgehend (Transportzeit < 2 h) und nativ in ei-nem sterilen Container in das Untersuchungslaborgeschickt werden [IIaC]. Kleinere Gewebstücke wer-


Abb. 1 „Einsatz der Echokardiographie bei infektiö-ser Endokarditis“ (TTE = Transthorakale Echokardio-graphie, TEE = Transösophageale Echokardiographie

Tab. 6 Entnahme und Transport von Blutkulturen zur Endokarditisdiagnostik

n Blutkulturdiagnostik grundsätzlich vor Beginn der antimikrobiellenTherapie [IB]

n 3–5 separat entnommene Blutkulturen; bei akut-septischem Verlaufmöglichst innerhalb 1–2 Stunden; bei antimikrobieller Vorbehandlungevtl. auch eine größere Anzahl [IB]

n Entnahme unabhängig vom Verlauf der Körpertemperatur(kontinuierliche Bakteriämie) [IB]

n Entnahme durch Cubitalvene [IIaC] nicht aus Venenverweilkatheternn Adäquate Desinfektion von Haut und Verschlussstopfen

des Kulturmediums (alkoholisches Desinfektionsmittel, Einwirkungszeitbeachten, keine Nach-Palpation) [IB]

n Abnahme von 5-10 mL Blut je aerober und anaerober Blutkulturflasche[IB]

n Aufbewahrung bei Raumtemperatur, oder besser Vorerwärmung der zubeimpfenden Kulturmedien auf Körpertemperatur [IC]

n Vor Beimpfung des Kulturmediums: Wechsel der Injektionskanüle [IB];keine Belüftung der aeroben Flaschen (Belüftung nur, sofernvom Hersteller vorgeschrieben, unter sterilen Bedingungen im Labor)[IB]

n Hinweis zur Verdachtsdiagnose „Infektiöse Endokarditis“an das Untersuchungslabor [IC]

n Transport der Blutkulturflaschen ins Untersuchungslabor innerhalbvon 2 Stunden [IC]

den durch Zugabe einiger Tropfen steriler Koch-salzlösung feucht gehalten; ein Austrocknen von Ge-webeproben ist zu vermeiden [IC].

c. Gewebekultur

Gewebekulturverfahren, insbesondere sogenannte„shell vial assays“, werden vor allem zum kulturellenNachweis intrazellulärer Erreger wie Coxiella burne-tii, Bartonella spp., und Chlamydia psittaci verwen-det [21]. Ihre Sensitivität ist jedoch geringer als dievon Nukleinsäureamplifikationstechniken.

4.3.2 Nukleinsäureamplifikationstechniken (PCR)

Die DNA-Amplifikation Eubakterien-spezifischer Se-quenzen ist eine neue Methode zum ätiologischenNachweis einer IE. Das Verfahren ist erfolgreich so-wohl aus Herzklappengewebe als auch aus Blut ange-wendet worden [22–25]. Da eine Standardisierungbezüglich der verwendeten Techniken noch aussteht,können diese derzeit nicht als Routinetechniken an-gesehen werden [IIbC].

4.3.3 Histopathologische Verfahren

Die histopathologische Untersuchung von Herzklap-pen zum Nachweis von Vegetationen, Entzündungs-reaktionen und Mikroorganismen ist weiterhin vonBedeutung für die Endokarditisdiagnostik [26], ins-besondere dann, wenn klinische, bildgebende undmikrobiologische Verfahren keinen sicheren Auf-schluss erbringen [IB].

4.3.4 Serologie

Serologische Verfahren spielen eine besondere Rollezur Untersuchung bei Verdacht auf Infektionen mitCoxiella burnetii, Bartonella spp., Legionella pneu-mophila, Chlamydia psittaci, und Brucella spp. [21,27] [IB].

n 4.4 Integrierte Diagnosekriterien

Zur Objektivierung der komplexen Symptomatik undBefundlage in wissenschaftlichen Studien zur IE wur-den 1994 durch Durack et al. die sogenannten Duke-Kriterien vorgestellt [28]. Diese Diagnose-Kriterienbezogen erstmals die Echokardiographie als morpho-logische Kriterium in die Diagnosestellung ein, wasbei annähernd gleicher Spezifität zu einer signifikan-ten Verbesserung der Sensitivität gegenüber früherenDiagnose-Kriterien führte [29]. Wegen dieser über-zeugenden Ergebnisse werden die Duke-Kriterienheute verbreitet in der Klinik eingesetzt. Die Sensitivi-tät bzw. Spezifität der Duke-Kriterien hängen aller-dings wesentlich von der Beurteilung der Kategorie„mögliche Endokarditis“ ab, die bisher nicht eindeutiggeklärt ist. Zudem sind, insbesondere bei der kultur-negativen IE oder in Fällen mit einem nicht-rich-tungsweisenden Echokardiographiebefund, die Sensi-tivität und die Spezifität der Kriterien stark einge-schränkt [29–32]. Daher sollten die Duke-Kriterienim Einzelfall nicht als alleiniges diagnostisches Werk-zeug verwendet werden um die Diagnose IE zu bestä-tigen oder zu verwerfen,

Mit dem Ziel einer weiteren Erhöhung der diagnos-tischen Genauigkeit und Empfindlichkeit wurden inden letzten Jahren zahlreiche Modifikationen der Du-ke-Kriterien vorgestellt, die meist auf monozentri-schen Untersuchungen an verhältnismäßig kleinenKollektiven basieren [29]. Diese zeigen zwar, dass esmöglich ist, mit zusätzlichen Kriterien die Sensitivitätder Duke-Kriterien weiter zu verbessern, unabhängigeUntersuchungen und Angaben zum Einfluss der Mo-difikationen auf die diagnostische Spezifität fehlen je-doch meist. Daher ist ihr möglicher Nutzen für denklinischen Einsatz nicht abschließend geklärt.

5. Antimikrobielle Therapie

n 5.1 Allgemeine Grundsätze

Die mikrobiologische Diagnostik erfolgt grundsätz-lich vor Einleitung einer antibiotischen Therapie [IB].Bei akuten Erkrankungsformen, bei hämodynami-scher Instabilität, bei großen Vegetationen oder V. a.


Tab. 7 Labordiagnose schwer kultivierbarer Endokarditis-Erreger

Granulicatella adjacens undAbiotrophia defectiva(Pyridoxal-abhängige Streptokokken)

Standard-Blutkultur, Subkultur aufPyridoxal- oder Thiol-supplementier-ten Medien (oder S. aureus „Amme“),PCR

Bartonella spp. (bes. B. henselaeund B. quintana)

Serologie, Standard-Blutkultur,spezifische Kulturverfahrenerforderlich, PCR

Coxiella burnetii, Rickettsien,Chlamydia psittaci

Serologie, Immunhistologie,(Kultur, PCR)

HACEK Standard-Blutkultur, verlängerteBebrütungsdauer

Tropheryma whipplei Histologie (Silber-, PAS-Färbung),PCR (A29, A30)

Legionella sp. Standard-Blutkultur, Antigennachweisim Urin, Immunhistologie, Serologie

Brucella sp. Serologie, Standard-Blutkultur,spezifische Kulturverfahrenerforderlich

Pilze Standard-Blutkultur(inkl. Pilzblutkultur-Flasche)

Manche der angegebenen Erreger benötigen z. T. deutlich verlängerte (bis30 Tage) Bebrütungszeiten von Primär- und Subkulturen

eine Prothesenendokarditis sollte möglichst umge-hend eine kalkulierte antimikrobielle Therapie einge-leitet werden. Bei einem klinisch stabilen Patientenkann meist das Ergebnis der Diagnostik abgewartetwerden, um dann eine gezielte Therapie einzuleiten[IC]. Bei Patienten mit antimikrobieller Vorbehand-lung ist individuell nach klinischer Gesamtbewer-tung über eine Unterbrechung der Antibiotikagabezu entscheiden um die Sensitivität der mikrobiologi-schen Diagnostik zu verbessern. Grundsätzlich er-folgt die Therapie der IE unter stationären Bedin-gungen mittels parenteraler Verabreichung bakterizi-der Antibiotika [IB]. Zu den Möglichkeiten einerambulanten Behandlung siehe 5.7. Zur Durchfüh-rung der mikrobiologischen Diagnostik siehe 4.3.Zur Frage der Antikoagulation siehe 6.3.

Die parenterale Antibiotikaapplikation erfolgtmittels peripherer Venenpunktion oder periphererVerweilkanüle und nur im Ausnahmefall, mangelsanderen Zugangs, über einen zentralen Venenkathe-ter [IC].

Die Behandlungsdauer reicht erregerabhängig von2–6 Wochen, bei mangelndem Ansprechen auch län-ger. Zur Beurteilung der Krankheitsaktivität bzw.Ausheilung werden klinische und echokardiographi-sche Kriterien, Entzündungsparameter sowie Blut-kulturkontrollen herangezogen (siehe 6.1).

Zum weiteren Procedere nach prothetischemKlappenersatz wegen aktiver IE siehe 6.5.3.

n 5.2 Grampositive Mikroorganismen

5.2.1 Streptokokken („Viridansstreptokokken“,Streptococcus bovis, �-hämolysierendeStreptokokken, ��

n Erregercharakterisierung: „Viridansstreptokokken“sind beim nichtdrogenabhängigen Patienten die häu-figsten Erreger der bakteriellen Endokarditis an Na-tivklappen. Die wichtigsten Spezies der Viridans-gruppe umfassen S. mutans, S. mitis, S. sanguinis, S.anginosus, S. oralis und S. salivarius. Mittlerweilefindet sich weltweit, abhängig von Region undGrunderkrankung, eine relative Penicillinresistenzbei 15 bis zu mehr als 50% der Stämme (MHK ≥1,0�g/ml) [33]. Nutritionsmutanten werden heute als ei-gene Spezies Abiotrophia bzw. Granulicatella geführt.Der Erkrankungsverlauf durch diese Spezies ist durcheine höhere Letalität gekennzeichnet [34]. �-haemoly-sierende Streptokokken der Gruppen A, B, C und Gsind seltene Endokarditiserreger, mit meist vollerEmpfindlichkeit gegenüber Penicillin (MHK ≤0,125�g/ml). Andere seltene Endokarditiserreger sind S.pneumoniae (Lungen- oder Meningenbeteiligung), S.

bovis (Assoziation mit gastrointestinalen Tumorenund chronisch entzündlichen Darmerkrankungen;MHK für Penicillin < 0,125 bzw. ≤0,5 �g/ml).

n Therapieprinzipien (Tab. 8): Monotherapie mit paren-teralem Penicillin G bzw. Ceftriaxon über 4 Wochenmit Heilungsraten bis 98% [35–36]. Der Vorteil einerKombinationsbehandlung von Penicillin bzw. Ceftria-xon mit Gentamicin beruht auf einer verkürzten Be-handlungsdauer bei gleicher Wirksamkeit [37, 38].Wegen erschwerter Keimeradikation wird bei Prothe-senendokarditis zu einer wenigstens 6-wöchigen�-Laktamgabe geraten und bei Vorliegen einer relati-ven Penicillinresistenz die Kombinationsbehandlungmit Penicillin oder Ceftriaxon in Kombination mit ei-nem Aminoglykosid empfohlen. Die Letalität der Viri-dans-Endokarditis beträgt derzeit < 10%.

5.2.2 Enterokokken

n Erregercharakterisierung: der wichtigste Vertreterist E. faecalis, seltener sind E. faecium und E. du-rans. Gewöhnlich werden subakute, protrahierte Ver-läufe beobachtet. Zunehmend werden nosokomialeInfektionen mit multiresistenten Enterokokken be-obachtet.

Enterokokken zeigen eine generelle, meist intrin-sische Resistenz gegen �-Laktame, meist durch ver-änderte Penicillinbindeproteine (MHK für Penicillin2 �g/ml), Bakterizidie wird erst durch Kombinationmit einem Aminoglykosid erzielt.

Wenigsten 60% der Enterokokken zeigen eine„high level resistance“ gegen Streptomycin (MHK> 2000 �g/ml) und bis zu 35% gegen Gentamicin(MHK > 500 �g/ml) [47], mit Verlust der synergisti-schen bakteriziden Wirkung. Eine Empfindlichkeitgegen andere Aminoglykoside ist dann ebenfallsnicht zu erwarten.

Glycopeptidresistente Enterokokken wurden be-schrieben [48], bei Niedrigresistenz gegen Vancomy-cin (MHK 16–32 �g/ml) kann die Empfindlichkeitgegen Teicoplanin erhalten sein.

n Therapieprinzipien (Tab. 9): die Behandlung der En-terokokken-Endokarditis setzt eine Empfindlichkeits-bestimmung gegen Ampicillin, Gentamicin und ggf.Vancomycin/Teicoplanin voraus. Im seltenen Fall ei-ner �-Laktamaseproduktion kommt eine Behandlungmit Ampicillin/Sulbactam oder einem Glykopeptid inBetracht. Bei Hochresistenz gegen Gentamicin istder Rat eines Infektiologen, bzw. eines klinischen Mi-krobiologen einzuholen. Eine Langzeitbehandlungmit hochdosiertem Ampicillin über minimal 8 Wo-chen führt zu Heilungsraten von 40–50%. Bei Stäm-men mit hoher Resistenz gegen Vancomycin kann eine


Behandlung mit Quinupristin/Dalfopristin (nur bei E.faecium) oder Linezolid erfolgreich sein [49, 50].

Insgesamt ist bei der Enterokokkenendokarditis miteiner Heilungsrate von bis zu 85% zu rechnen [51]. Beihochresistenten Stämmen ist aber von einer höherenLetalität und häufigeren Rezidiven auszugehen.

5.2.3 Staphylococcus aureus

n Erregercharakterisierung: 20–30% aller infektiöserEndokarditiden werden durch Staphylococcus aureusverursacht mit zunehmendem Anteil in den vergan-genen Jahrzehnten. Wichtige Risikofaktoren der Sta-

phylococcus aureus Endokarditis sind i.v.-Drogenabu-sus, Haemodialyse und Diabetes mellitus [55]. DieLetalität ist unverändert hoch um 40%.

Mehr als 90% der Staphylokokkenstämme sindPenicillinasebildner. In den letzten Jahren wird einzunehmender Anteil methicillinresistenter S. aureusStämme (ca. 10–15%) [56] beobachtet. Vereinzelt tre-ten auch Stämme mit reduzierter Empfindlichkeitgegen Vancomycin in Deutschland auf. Viele MRSA-Stämme weisen gleichzeitige Resistenz gegen Makro-lide, Tetrazykline, Aminoglycoside sowie gegen Flu-orchinolone auf. Erste Isolate mit konstitutiver Van-comycinresistenz (VRSA) sind 2002 identifiziert wor-den [57].


Tab. 8 Endokarditis durch „Viridans“-Streptokokken (MHK Penicillin ≤ 0,125) und S. bovis (MHK > 0,125 ≤ 0,5 �g/ml)

Konstellation Antibiotikum/Dosis Dauer EBM/Literatur

Erhöhtes Risiko für Nephrotoxizität Penicillin G 20 Mio. E/d, i.v. 3–4 ED 4 Wochen IB [35, 39]Vorschädigung des Nervus VIII, IMHK Penicillin ≤ 0,125 �g/ml

Unkomplizierter Verlauf, niedriges Alter,Krankheitsdauer < 3 MonateMHK Penicillin ≤ 125�g/ml

Penicillin G 20 Mio./E/d, i.v. 3–4 ED+ Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3 ED

2 Wochen2 Wochen

IB [37, 40, 41]

Komplizierter Verlauf, große Vegetation,Krankheitsdauer ≥ 3 Monate, ProtheseMHK > 0,125, ≤ 0,5�g/ml

Penicillin G 20 Mio. E/d, i.v. 3–4 ED+ Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3 ED

4–6 Wochen 1

2 WochenIB [34, 42, 43]

Penicillinunverträglichkeit Vancomycin 2 2 g i.v. 2–3 ED o.Teicoplanin 3 400 mg/d i.v. 1 ED o.Ceftriaxon 4 2 g/d 1 ED

4 Wochen4 Wochen4 Wochen

IB [44]IIa B [45–46]IA [36]

ED = Einzeldosis, EBM = Evidenz basierte Medizin1 Bei Prothesen-Endokarditis: 6-wöchige Behandlung mit �-Lactam-Antibioticum, wenigsten 2 Wochen Gentamicin2 Cave Nephrotoxizität3 Loading Dose bei Teicoplanin 800-1200 mg/d über 4–5 Tage4 Als Substitut für Penicillin in vorgenannten Therapieschemata. Bei Penicillinunverträglichkeit vom Sofort-Typ ist von der Gabe von Ceftriaxon allerdings abzura-tenn Kurzinfusion der �-Lactam-Antibiotica über ca. 60 Min., der Aminoglycoside über 30–60 Min, Vancomycin über mindestens 60 Min. (Cave „red man-syn-drom“)n Serumspiegel: Vancomycin Talspiegel < 10 �g/ml, Spitzenspiegel (1 Std. nach Infusion) < 45 �g/ml bei 1 g-Dosis, < 35 �g/ml, bei 0,5 g-Dosisn Gentamicin-Talspiegel < 2 �g/ml, Spitzenspiegel < 10 �g/mln Dosisanpassung der Antibiotika bei Niereninsuffizienz, bei übergewichtigen Patienten sind die Aminoglycoside und Vancomycin auf Idealgewicht zu beziehen

Tab. 9 Enterokokken-Endokarditis inkl. Streptokokken mit MHK Penicillin > 0,5 �g/ml und Abiotrophia

Konstellation Antibiotikum/Dosis 1 Dauer 2 EBM/Literatur

Penicillinverträglichkeit Ampicillin 12–24 g/d i.v. 3–4 ED 3

+ Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3 ED4–6 Wochen4–6 Wochen

IB [52]

Penicillinunverträglichkeit Vancomycin 4 2 g i.v. 2–3 ED+ Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3 ED

4–6 Wochen4–6 Wochen

IB [53, 54]

1 Notwendig ist der Nachweis /Ausschluss einer „high level resistence“ von Gentamicin sowie eine Vancomycinresistenz (VanA) und ggf. Teicoplaninresistenz2 Prothesen-Endokarditis: wenigstens 6-wöchige Behandlung, zumeist ist eine kombiniert chirurgisch-medikamentöse Behandlung erforderlich3 Anstelle von Ampicillin ist auch die Mezlocillin-Gabe (12–20 g/d in 3–4 ED) möglich4 Anstelle von Vancomycin ist auch eine Teicoplaningabe möglich, Loading Dose bei Teicoplanin 800–1200 mg/d über 4–5 Tagen Applikationsmodus, Serumspiegel und Dosisanpassung s. Tab. 1n Bei High-Level-Resistance-Stämmen sowie bei Vorliegen einer Infektion durch Enterococcus faecium ist die Beratung durch einen Infektiologen/klinischenMikrobiologen empfohlen

n Therapieprinzipien (Tab. 10): Die antimikrobielleTherapie erfolgt mit einem Isoxazolyl-Penicillin. Al-ternativ können Cephalosporine der Gruppe 2 einge-setzt werden. Glycopeptide kommen bei Penicilinal-lergie vom Sofort-Typ sowie bei Methicillinresistenz(MRSA) zum Einsatz. Sie gelten aber als Mittel derzweiten Wahl [58].

Die zusätzliche Gabe von Aminoglycosiden soll,allerdings bei unveränderter Letalität, zu einer ra-scheren Entfieberung und schnellere Sterilisierungdes Blutes führen [59]. Der Nutzen einer Kombinati-on mit Rifampicin bei der Nativklappenendokarditisist unbewiesen.

Bei Prothesenendokarditis wird grundsätzlichüber die gesamte Therapiedauer mit Rifampicin so-wie über 2 Wochen mit einem Aminoglycosid kom-biniert [60, 61]. Bei Aminoglycosidresistenz kann ei-ne alternative Substanz, z. B. ein Fluorchinolon mitnachgewiesener Aktivität gegenüber dem Isolat [62,63], eingesetzt werden.

5.2.4 Koagulase-negative Staphylokokken

Erregercharakterisierung: koagulase-negative Staphy-lokokken sind häufige Verursacher von Prothe-senfrühendokarditiden (weniger als ein Jahr nachKlappenersatz). Meist wird ein subakuter Verlauf be-obachtet. Häufig kommt es allerdings zu Komplika-tionen wie Embolien oder einer Herzinsuffizienz. BeiNativklappenendokarditiden beträgt der Anteil ko-agulasenegativer Staphylokokken nur 5%. Meist han-delt es sich um S. epidermidis, S. lugdunensis mitklinisch deutlich virulenterem Erkrankungsverlauf[65].

n Therapieprinzipien (Tab. 10): wegen erhöhter Ratenvon Methicillinresistenz erfolgt die Primärtherapiebei Verdacht auf Prothesen-Endokarditis mit einemGlycopeptid in Kombination mit einem Aminoglyco-sid. Bei nachgewiesener Methicillin-Empflindlichkeitsollte aber vom Glycopeptid auf ein Isoxazolyl-Peni-cillin umgestellt werden.

n 5.3 Gramnegative Mikroorganismen

5.3.1. HACEK-Erreger

n Erregercharakterisierung: Erreger der HACEK-Gruppe (Haemophilus parainfluenza, H. aphrophilus,H. influenza, H. paraphrophilus, H. (früher Actino-bacillus) actinomycetemcomitans, Cardiobacteriumhominis, Eikenella corrodens und Kingella kingae)sind langsam wachsende, gramnegative Bakterien.Sie sind für bis zu 3% aller Endokarditiden verant-wortlich, von eher niedriger Virulenz und besiedelnbevorzugt vorgeschädigte Klappen oder Klappenpro-thesen. Die meist verhältnismäßig großen Vegetatio-nen sind nicht mit einem erhöhten Embolierisiko as-soziiert. Trotz schwieriger mikrobiologischer Diag-nose haben HACEK-Endokarditiden bei adäquaterTherapie eine gute Prognose [66].

n Therapieprinzipien (Tab. 11): wegen des vermehrtenAuftretens von �-Laktamase-produzierenden Stäm-men werden heute Cefalosporine der Gruppe 3 gege-ben. Bei �-Laktamunverträglichkeit kommen alter-nativ Trimethoprim/Sulfmethoxazol, Fluorchinolonemit nachgewiesener Aktivität gegenüber dem Isolatoder Imipenem in Betracht.


Tab. 10 Antimikrobielle Therapie der Staphylokokken-Endokarditis (S.aureus, koagulasenegative Staphylokokken)

Bedingung Antibiotikum/Dosis Dauer EBM/Literatur

MethicillinsensibelMHK ≤ 1�g/ml

Oxacillin o. Flucloxacillin 8–12 g 3–4 ED+ Gentamicin 3 mg/kg/d 3 ED

4–6 Wochen3–5 Tage

IA [59]

MethicillinresistentMHK ≤ 1�g/ml oderPenicillinunverträglichkeit

Vancomycin 2 g/in 2–3 ED+ Gentamicin 3 mg/kg 3 ED

4–6 Wochen3–5 Tage

IB [58]

Prothese, methicillinsensibler Erreger Oxacillin o. Flucloxacillin 8–12g/d+ Gentamicin 3 mg/kg 3 ED+ Rifampicin 900 mg 3 ED

≥ 6 Wochen2 Wochen

≥ 6 Wochen

IB [60]IIaC

Prothese, methicillinresistenter ErregerMHK ≤ 1�g/ml oderPenicillinunverträglichkeit

Vancomycin 2 g 2–3 ED+ Gentamicin 3 mg/kg 3 EDRifampicin 900 �g 3 ED

≥ 6 Wochen2 Wochen

≥ 6 Wochen

IB [60, 61, 64]

n Kurzinfusion der �-Lactam-Antibiotica über ca. 60 Min., der Aminoglycoside über 30–60 Min., Vancomycin über mindestens 60 Min. (Cave „red man-syn-drom“)n Serumspiegel Vancomycin Talspiegel < 10 �g/ml, Gentamicin-Talspiegel < 2 �g/mln Dosisanpassung der Antibiotika bei Niereninsuffizienz, bei übergewichtigen Patienten sind Aminoglycoside und Vancomycin auf Idealgewicht zu beziehenn Bei Penicillinunverträglichkeit vom verzögerten Typ ist die Gabe von Cefazolin 6g/d in 3ED oder analoges Erstgenerations-Cefalosporin möglich

5.3.2 Pseudomonas spp. und Enterobacteriaceae

n Erregercharakterisierung: insgesamt sind Pseudo-monas spp. und Enterobacteriaceae seltene Endokar-ditiserreger. Sie werden bevorzugt bei Endokarditis-patienten mit intravenösem Drogenkonsum, Klap-penprothesen oder Katheterinfektionen beobachtet.

n Therapieprinzipien (Tab. 11): bei isoliertem Befallder Trikuspidalklappe ist die medikamentöse Thera-pie in der Regel erfolgreich. Bei Linksherzendokardi-tis oder Protheseninfektion ist dagegen meist einekombinierte medikamentöse und chirurgische Be-handlung erforderlich.

n 5.4 Andere Mikroorganismen

5.4.1 Candida und Aspergillus

n Erregercharakterisierung: Candida und Aspergillusstellen 1–10% der Endokarditiserreger [72]. Risiko-konditionen sind eine Immunsuppression, eine pro-trahierte antimikrobielle Therapie (Candida albicans,

Candida glabrata, unter Fluconazol-Prophylaxe Can-dida krusei), Drogenkonsum (Non-Albicans-Stämmez. B. Candida parapsilosis), die Präsenz vonFremdkörpern sowie vorausgegangene herzchirurgi-sche Eingriffe.

Die Diagnose ist schwierig wegen häufig negativerBlutkulturen [72]. Im Echo finden sich oft große Ve-getationen [73]. Die mikrobiologisch-histologischeUntersuchung von embolischem Material kann zumErregernachweis führen. Trotz möglicher wertvollerdiagnostischer Hinweise durch Antigen-Nachweisver-fahren (u. a. von Pilz-Galaktomannanen) ist derenklinischer Stellenwert derzeit noch nicht gesichert.Molekulare Nachweisverfahren (PCR) sind noch un-genügend standardisiert.

n Therapieprinzipien (Tab. 12): sowohl die Nativ- alsauch die Prothesenendokarditis sollen einer frühzei-tigen chirurgischen Behandlung zugeführt werden,mit einer postoperativen Fortführung der Antimyko-tika-Therapie für wenigstens 6 Wochen [72]. DerStellenwert neuerer Antimykotika wie des liposoma-len Amphotericin B, Caspofungin oder Voriconazolist noch ungesichert. Wegen hoher Rezidivneigung


Tab. 11 Endokarditis durch gramnegative Erreger

Erreger Antibiotikum Dauer EBM/Literatur

HACEK 1 Ceftriaxon 2 g/d 1 ED 4 Wochen IC [66]

Pseudomonas aeruginosa 2, 3 Piperacillin + BLI 20 g in 3–4 EDoder Ceftazidim 6–8 g/d in 3–4 ED+ Tobramycin 3–5 mg/kg in 3 ED

wenigstens 6 Wochen IC [67–70]

Enterobacteriaceae 2, 3 Ceftriaxon 2g/d 1 EDoder Cefotaxim 6–8 g/d in 3–4 ED+ Gentamicin 3–5 mg/kg in 3 ED

wenigstens 4 Wochen IC [71]

1 H. influenzae, H. parainfluenzae, H. aprophilus, Haemophilus (Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium, Eikenella, KingellaAnmerkungen:2 Bei der Behandlung sind die In-vitro-Empfindlichkeiten zu berücksichtigen. Die Gabe von Chinolonen und Imipenem sind im Einzelfall zu erwägen. Häufig istein Klappenersatz notwendig3 Bei Pseudomonas und Enterobacteriaceae ist Ciprofloxacin als Aminoglycosidalternative möglich [IIaC]n Serumspiegel, Infusionsdauer, Dosierung bei Niereninsuffizienz siehe Vortabellen

Tab. 12 Therapie der Pilzendokarditis


Candida Amphotericin B 1–3 0,8–1,0 mg/kg i.v.i.v., 1 ED

wenigstens 6 Wochen IC [72]

+ 5 Flucytosin 150 mg/kg i.v. 3 ED wenigstens 6 Wochen

Aspergillus 5 Amphotericin B 1–5 1–1,2 mg/kg i.v wenigstens 6 Wochen IC [72]

1 Unter hoher Volumen- und Salzzufuhr ist die Nephrotoxizität von Amphotericin B verringert, max.-Dosierung 1,2 mg/kg/d, max. Gesamtdosis 2–5 g2 Im Einzelfall Entscheidung über Gabe von liposomalem Amphotericin B: 3–7 mg/kg/d3 Stets Indikation zur Frühoperation, Therapiedauer nach Klappenersatz min. 6 Wochen4 Bei Aspergillus ggf. nach Testung zusätzliche Gabe von 5 Flucytosin und/oder Rifampicin5 Aufgrund der geringen Fallzahlen in der Literatur können auch neuere Antimykotika mit Aspergillus-Aktivität eingesetzt werden

wird eine Sekundärprophylaxe mit Fluconazol beiCandida-Endokarditis und Itraconazol bei Aspergil-lus-Endokarditis für mindestens 2 Jahre empfohlen[74].

5.4.2 Coxiella burnetii, Brucella spp. Bartonella spp.

n Coxiella burnetii: Infektionen sind häufig bei Per-sonen mit engem Tierkontakt wie Schäfern,Viehzüchtern, Metzgern, Melkern oder Veterinären.Typisch ist der chronisch-protrahierte Verlauf mitFieber, Gewichtsabnahme, Hepatosplenomegalie undHerzinsuffizienz. Die mittlere Zeit bis zur Diagnose-stellung beträgt etwa 8 Monate. Die Erregerdiagnosewird serologisch gestellt. Die Letalität liegt bei 25%.Die Rezidivrate ist bei unzureichender Therapiedau-er hoch. Der Wert der serologischen Titerkontrollenzur Bestimmung der Behandlungsdauer ist fraglich[75]. Die Kriterien für eine Ausheilung der Q-Fieber-Endokarditis sind noch nicht definiert. Zur Therapiesiehe Tabelle 13.

n Brucella spp.: Infektionen sind häufig bei Beschäf-tigten der Landwirtschaft, Viehzüchtern, Schlachternoder Veterinären. Meist kommt es zu subakuten bischronischen Verläufen mit Fieber und Arthralgien.Kardiale und thromboembolische Komplikationensind häufig. Die mittlere Zeit bis zur Diagnosestel-lung liegt bei 3 Monaten.

Häufig gelingt kein Nachweis in der Blutkultur,daher ist eine ergänzende serologische Diagnostikerforderlich. Die Therapie erfolgt meist chirurgischmit postoperativer Fortführung der antibiotischenTherapie. Eine frühzeitige Operation muss insbeson-dere bei großen Vegetationen oder zunehmenderHerzsinsuffizienz erwogen werden [76]. Zur Therapiesiehe Tabelle 13.

n Bartonella quintana, Bartonella henselae: B. quintanawird vorwiegend bei Alkoholikern und Obdachlosenoder auch bei HIV-Infizierten gefunden, B. henselaehingegen bei Katzenexposition [77]. Die Diagnosewird meist serologisch oder durch DNA-Amplifikati-on von Klappengewebe gestellt. Serologisch sindKreuzreaktionen mit Chlamydia spp. möglich. DieTherapie erfolgt meist chirurgisch mit postoperativerFortführung der antibiotischen Therapie. Zur Thera-pie siehe Tabelle 13.

n 5.5 Kulturnegative Endokarditis

Bei 4–10% aller Endokarditien bleibt der Erreger un-bekannt, meist ist eine vorausgegangene Antibioti-katherapie ursächlich, seltener eine Infektion mitatypischen Erregern (Chlamydia, Coxiella, Brucella,Bartonella). Auch bei IE durch HACEK-Organismen,Abiothrophia (Granulicatella) oder Pilzen ist der kul-turelle Erregernachweis erschwert. Differentialdiag-nostisch sollten auch nichtinfektiöse Ursachen füreinen echokardiographischen Befund (Tab. 5) in Be-tracht gezogen werden. Folgendes praktisches Vor-gehen bei kulturnegativer IE wird empfohlen:Rücksprache mit dem mikrobiologischen Laborzwecks optimierter Kulturbedingungen (Subkulturen,CO2, Mediumzusätze u. a.), Duchführung der ent-sprechenden serologischen sowie molekularbiologi-schen Diagnostik (s. 4.3). Zum Vorgehen bei antibio-tisch vorbehandelten Patienten siehe 5.1. Bei weiterfehlendem Erregernachweis erfolgt die Einleitungder kalkulierten Therapie über 4–6 Wochen(s. Tab. 14).


Tab. 13 Endokarditis durch Coxiella burnetii, Brucella, Bartonella 1


Coxiella burnetii 2 Doxycyclin+ Cotrimoxazolo. Rifampicin o. Chinolon

≥ 18 Monate IIa C [78, 79]

Brucella spp. 3 Doxycyclin + Aminoglycosid+ Rifampicin o. Cotrimoxazol

min. 8 Wochen – 10 Mon.nach Klappenersatz

IIa C [76]

Bartonella spp. 3 Doxycyclin o. Erythromycin o.Azithromycin+ Gentamicin o. Ceftriaxon

4–6 Wochen8–12 Wochen

IIaC [77, 80]

1 Bei seltener Erkrankung und schwieriger, langwieriger Therapie empfiehlt sich die Mitbetreuung durch einen Infektiologen/klinischen Mikrobiologen. Ein rascherKlappenersatz bei Herzinsuffizienz, unkontrollierter Infektion oder Protheseninfektion ist anzustreben. Nach Prothesenersatz ist auch eine Langzeitsuppression zuerwägen2 Zum Einsatz von Hydroxychloroquin siehe [81]3 Klappenersatz überwiegend erforderlich

n 5.6 Besondere Indikationen

5.6.1 Polymikrobielle Endokarditis.

Eine polymikrobielle Ätiologie wird in 3–4% der En-dokarditiden gefunden. Risikofaktoren sind i.v.-Dro-genabusus sowie Klappenprothesen [82]. Die Thera-pie richtet sich nach den Resistenzergebnissen undwird zumeist eine Kombination bakterizider Antibio-tika umfassen. Eine frühzeitige chirurgische Inter-vention ist zu erwägen.

5.6.2 Endokarditis bei Drogenabhängigen

Bei der IE der Drogenabhängigen ist in 2/3 der Fälledie, meist nicht vorgeschädigte, Trikuspidalklappebetroffen. Klinisch findet man pleuropulmonale Be-schwerden, oft korreliert mit nodulären und seg-mentalen Infiltraten. In etwa einem Drittel der Fällefinden sich linksseitige Endokarditiden. WichtigsterErreger ist S. aureus (60–90%), deutlich seltener sindStreptococcus spp. (Serogruppen A, B, G), Enterococ-cus, Pseudomonas oder Serratia. Bei einer isoliertenRechtsherzendokarditis ist die Prognose grundsätz-lich günstig, eine chirurgische Behandlung ist meistentbehrlich. Die Trikuspidalendokarditis durch S.aureus wird üblicherweise mit Oxacillin und Genta-micin behandelt, bei unkompliziertem Verlauf kannein 2-Wochenregime ausreichen [55, 83, 84]. In aus-gesuchten Fällen kann auch eine orale Therapie mitz. B. Ciprofloxacin und Rifampicin durchgeführt wer-den [85].

Die linksseitige IE ist prognostisch ungünstiger,die Therapie erfolgt analog zur Infektion von Nicht-

Drogenabhängigen. Wegen hoher Rezidivraten undschlechter Langzeitprognose wird anstelle des pro-thetischen Ersatzes die Klappenrekonstruktion ange-strebt.

5.6.3 Endokarditis bei HIV-Infektionund Immunsuppression

Ein erhöhtes Endokarditis-Risiko wegen Immunsup-pression besteht nicht [86]. Beim nicht-drogenabhän-gigen HIV-Patienten sind die rechts- und linksseitigeIE gleich häufig [87, 88], eine erhöhte Endokarditisin-zidenz wird nicht berichtet. Die Letalität ist vergleich-bar zur Erkrankung von HIV-negativen Patienten. Immanifesten AIDS-Stadium sind Komplikationen wieeine Herzinsuffizienz, eine invasiv-destruierende In-fektion oder Embolien typisch [88].

Häufigste Erreger ist S. aureus, gefolgt von S.pneumoniae und H. influenzae [87]. Mit zunehmen-der Immundefizienz können auch ungewöhnliche Er-reger wie Candida, Aspergillus oder HACEK-Keimegefunden werden. Die medikamentöse Behandlungrichtet sich nach dem Erreger, die Behandlungsdauerist aber – abhängig vom klinischen Verlauf – häufiglänger als beim HIV-negativen Patienten. Die Opera-tionsindikation wird heute wie beim HIV-negativenPatienten gestellt.

n 5.7 Ambulante Therapie

Evidenzbasierte Daten liegen nur zur Streptokokken-Endokarditis vor. Die Behandlung kann allerdingsnur nach einer Iinitial 1- bis 2wöchigen, stationärenBehandlung in einem selektionierten Patientenkol-lektiv mit niedrigem Risiko ambulant weitergeführtwerden. Die Voraussetzungen für eine ambulanteWeiterbehandlung der IE sind in Tabelle 15 aufge-führt. Zur Möglichkeit einer ambulanten Therapiebei Drogenabhängigen mit Rechtsherzendokarditissiehe 5.6.2.

Eine wöchentliche Vorstellung im behandelndenKrankenhaus ist wünschenswert, bei Komplikationen


Tab. 14 Kalkulierte Therapie bei unbekanntem Erreger 1

Bedingung Antibiotikum/Dosis Dauer

Nativklappen 2, 3 Ampicillin 12–24 g/d/ i.v. (3–6 ED)+ Gentamicin 4 3 mg/kg/d/ i.v. (3 ED)+ Cefotaxim 6 g/d i.v. (3 ED)oder Ceftriaxon 2 g /d i.v. (1 ED)

4–6 Wochen4–6 Wochen4–6 Wochen4–6 Wochen

Klappenprothese Vancomycin 5 2 g/d 2–3 ED+ Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3 ED+ Rifampicin 900 mg/d i.v. 3 ED

> = 6 Wochen2 Wochen

> = 6 Wochen

1 Es empfiehlt sich die Mitbetreuung durch einen Infektiologen/klinischenMikrobiologen2 Bei mangelndem Ansprechen der Nativklappenendokarditis mit unbekann-tem Erreger ist eine Kombinationstherapie unter Einschluss eines Carbape-nems bzw. einer Kombinationstherapie aus Vancomycin und Gentamicin [3]zu erwägen3 Bei foudroyantem Verlauf und bei i.v. Drogenabhängigen ist statt Ampicillindie gezielte Gabe eines Isoxazolylpenicillins zu erwägen4 Bei gutem klinischen Ansprechen kann die Behandlungsdauer von Gentami-cin auf 2 Wochen limitiert werden5 Alternativ zu Vancomycin kann Teicoplanin mit einer Initialdosis von800–1200 mg/d über 4–5 Tage und einer Erhaltungsdosis von 400 mg/deingesetzt werden

Tab. 15 Vorraussetzungen für eine ambulante i.v. Therapie der infektiösen En-dokarditis (IE)

1. Nativklappenendokarditis durch empfindlichen „Viridans“-Streptokokken(MHK ≤ 0,125 �g/ml)

2. Vegetationsgröße ≤10 mm3. Ausschluss von Komplikationen, Herzinsuffizienz, septischer Embolie

oder invasiv-destruierende Infektion4. Kooperativer, bewusstseinsklarer Patient5. Geeignete häusliche Verhältnisse und ärztliche Versorgung

des Patienten, günstige Verkehrslage zum Krankenhaus

ist eine umgehende stationäre Aufnahme erforder-lich. Eine ausschließlich ambulante Behandlung [89,90] kann derzeit nicht empfohlen werden.

6. Management und Komplikationen

n 6.1 Beurteilung des Therapieerfolges

Bei persistierendem Fieber über mehr als 10–14 Tageist an die Möglichkeit eines Therapieversagens zudenken. Dagegen muss bei erneutem Auftreten vonFieber nach Entfieberung auch an Medikamentenre-aktionen (toxisch-allergische Reaktionen unter Peni-cillin und Oxacillin), embolische Vorgänge, Venen-katheterinfektionen oder eine neue Infektion aus ei-nem perivalvulären oder peripheren Abszess gedachtwerden.

Der Rückgang und die Normalisierung der unspe-zifischen Inflammationsparameter sind aussagekräf-tige Parameter einer erfolgreichen Behandlung. Dietägliche ärztliche Kontrolle des Patienten und min-destens wöchentliche echokardiographische Verlaufs-untersuchungen werden empfohlen.

Nach Beendigung der empfohlenen Antibioti-katherapie und Normalisierung der Entzündungs-parameter ist eine orale Anschlusstherapie nicht er-forderlich. Zur Erfassung eines Frührezidivs wird dieAbnahme von Blutkulturen 4 und 8 Wochen nachTherapieende empfohlen.

n 6.2 Monitoring und Durchführungder antimikrobiellen Therapie

n �-Laktam-Antibiotika: bei Einhaltung der Standard-dosierungen werden mehr als ausreichend hohe Spit-zenspiegel erzielt. Penicillin-Einzeldosierungen > 10Mio. Einheiten sollten vermieden werden.

Die bakterizide Wirkung ist eng mit der Zeitdau-er korreliert, während der die Serumkonzentrationoberhalb der MHK des zu behandelnden Erregersliegt. Für z. B. Penicillin G sind daher mindestens3–4 Dosen pro 24 Stunden erforderlich, da die initialhohen Spitzenkonzentrationen rasch abfallen (Halb-wertzeit 40 Minuten).

n Aminoglykoside: eine Kontrolle von Aminoglyko-sid-Serumspiegeln ist generell zu empfehlen (Genta-micin-Talspiegel < 1,0 mg/l). Zur Therapie von bak-teriellen Endokarditiden wird die Aufteilung der täg-lichen Gesamtdosis auf drei Einzelgaben empfohlen.

n Glykopeptide: Vancomycin erzielt seine optimaleWirkung, wenn die Serumkonzentration konstant

oberhalb der MHK des zu behandelnden Erregersliegt Dazu sind in der Regel Dosierungen von 30mg/kg/Tag erforderlich, die in der Regel auf 2 Ein-zeldosen aufgeteilt werden. Zur Vermeidung von Ne-benwirkungen („red man“-Syndrom) ist eine min-destens 60-minütige Infusionszeit einzuhalten. DieSerumtalspiegel (< 10 mg/l) sollten bei normalerNierenfunktion mindestens einmal wöchentlich, beiKombinationen mit einem Aminoglykosid 2-malwöchentlich kontrolliert werden [IIb B].

Bei Teicoplanin ist eine einmalige tägliche Gabeausreichend. Die Wirkung ist jedoch an die ausrei-chende initiale Aufsättigung gebunden, so dass für4–5 Tage mindestens die doppelte Erhaltungsdosisvon 10 mg/kg/Tag erforderlich ist.

n 6.3 Antikoagulation

Bei Nativklappenendokarditiden kann es durch einetherapeutische Antikoagulation oder die Anwendungvon Thrombozytenaggregationshemmern zu ver-mehrten zerebralen Einblutungen kommen [91, 92].Gegen eine allgemeine Thromboseprophylaxe (Low-Dose-Heparin) bestehen keine Bedenken. Bei Patien-ten mit einem mechanischen Klappenersatz solltedie orale Antikoagulation unverzüglich auf eine in-travenöse Dauerinfusion mit Heparin umgestellt wer-den. Der Einsatz von niedermolekularen Heparinenist derzeit für diese Indikation nicht hinreichend be-legt. Bei Auftreten von neurologischen Symptomenist die antikoagulative Therapie zu unterbrechen, biseine intrazerebrale Blutung mittels CT oder MRTausgeschlossen ist.

n 6.4. Komplikationen

6.4.1 Herzinsuffizienz und Sepsis

Der klinische Grad der Herzinsuffizienz bei Einwei-sung ist ein entscheidender Prädiktor der Letalität[93]. Die Therapie der akuten Herzinsuffizienz undder Sepsis erfolgen entsprechend der aktuellen Leit-linien im Rahmen der zugrunde liegenden Ursache[94, 95]. Bei Patienten im Lungenödem und/oderkardiogenem Schock, bei denen kurzfristig keineVerbesserung des Zustandes zu erkennen ist, muss –auch im Rahmen einer Sepsis – eine sofortige opera-tive Korrektur der ursächlichen Klappeninsuffizienzerfolgen.

6.4.2 Paravalvuläre Ausbreitung

Neben der akuten Zunahme einer Regurgitationkann es durch Ausbreitung ins intraventrikuläre Sep-


tum zu einem AV-Block III. Grades kommen. DieEntwicklung eines Hämoperikards ist eine Rarität.Paravalvuläre Ausbreitungen treten gehäuft bei En-dokarditiden durch S. aureus, P. aeruginosa sowiebei Prothesen- und Aortenklappenendokarditiden auf[11, 96, 97]. Ihr Auftreten unter adäquater antibioti-scher Therapie gilt als Operationsindikation [96–99].Lediglich in begründeten Einzelfällen kann hier einkonservatives Vorgehen erwogen werden [96, 99].

6.4.3 Embolie und Abszessbildung

Die effektivste Maßnahme zur Reduktion septischerEmbolien ist die rasche Einleitung einer adäquatenantibiotischen Therapie [100, 101]. Die operative Sa-nierung extrakardialer Abszesse sollte einer operati-ven Sanierung der endokarditisch veränderten Klap-pe möglichst vorausgehen. Bei Patienten mit aktiveroder ausgeheilter IE muss bei akut auftretendenSchmerzen die Möglichkeit eines mykotischen Aneu-rysmas (septische Gefäßwandembolie) erwogen unddiagnostisch zügig abgeklärt werden. Bei akuten ze-rebralen Embolien bzw. Verdacht auf eine zerebraleAbszessbildung sollte umgehend ein Neurologe bzw.ein Neurochirurg hinzugezogen werden. Bei multip-len Abszessen der Milz muss eine Splenektomie inBetracht gezogen werden. In diesem Fall ist einePneumokokken- und H. influenzae-Impfung durch-zuführen [102].

n 6.5 Indikationen für die chirurgische Interventionund perioperative Maßnahmen

Bei einer gesicherten IE ist in jedem Fall die frühzei-tige Information des Herzchirurgen erforderlich, da-mit bei akuter Verschlechterung des Patienten eineunmittelbare Intervention eingeleitet werden kann.Zur Vorbereitung einer operativen Sanierung sollteeine aktuelle transösophageale Echokardiographieund – abhängig von Alter und Risikoprofil – ggf. ei-ne Koronarangiographie durchgeführt werden.

6.5.1. Endokarditis der nativen Herzklappen

Die Indikationen für die chirurgische Therapie beiaktiver IE einer nativen Herzklappe sind in Tabelle16 aufgeführt. Eine dringliche Operationsindikationstellt das Auftreten eines Lungenödems bei akuterAortenklappeninsuffizienz dar, da das Versagen desakut volumenbelasteten Ventrikels medikamentöskaum rekompensierbar ist. Bei einer akuten Mitral-klappeninsuffizienz bestehen zunächst konservativeMöglichkeiten der Rekompensation (Natriumnitro-prussid, Dobutamin, intraaortale Ballon-Gegenpulsa-

tion), jedoch ist auch hier meistens ein chirurgischesVorgehen erforderlich [103].

Bei akuter zerebraler Embolie sollte, nach Aus-schluss einer Reperfusionsblutung mittels CCT, dieOperation rasch (möglichst innerhalb von 24 Stun-den) durchgeführt werden. Da das Maximum derBlut-Hirnschranken-Störung nach 8 Tagen auftritt,führt die häufig empfohlene Latenz bis zu einerOperation (8 Tage bis 3 Wochen) dazu, dass eine be-sonders hohe Rate von intraoperativen cerebralenBlutungskomplikationen eintritt [104].

6.5.2 Endokarditis prothetischer Herzklappen

Die häufigsten Erreger bei einer frühen Klappenpro-thesenendokarditis (< 1 Jahr post operationem) sindKoagulase-negative Staphylokokken, gefolgt von S.aureus und Enterokokken [105]. Das Keimspektrumbei einer späteren Klappenprotheseninfektion ent-spricht dagegen weitgehend dem bei Infektion nati-ver Klappen [106]. Entscheidend für die Therapie-strategie bei Vorliegen einer prothetischen Herzklap-peninfektion ist der Erregernachweis. Bei MRSA, Ko-agulase-negativen Staphylokokken, Enterococcus fae-calis und faecium ist eine frühzeitige Reoperation zuempfehlen. Prothesenendokarditiden durch penicil-linsensible Streptokokken rechtfertigen dagegen zu-nächst eine konservative Therapiestrategie (s. Tab.8). Zur Antikoagulationstherapie siehe 6.3. Ansons-ten gelten, auch bei Infektion rekonstruierter Mitral-klappen und aortalen Allo- bzw. Autografts, die glei-chen Kriterien wie bei Endokarditiden nativer Herz-klappen (Tab. 16).


Tab. 16 Empfehlungen zur chirurgischen Therapie bei aktiver Endokarditis

Indikation Evidenz

Akute AI oder MI mit kardialem Pumpversagen/Lungenödem IBPerivalvulärer Abszess, Fistelbildung IBIE durch schwer therapierbare Erreger (z. B. MRSA, Pilze) ICSchwere Sepsis und Septischer Schock > 48 h IIaCPersistierendes Fieber 1 trotz adäquater antibiotischer Therapieüber 5–10 Tage

IIaC

Persistierende Bakteriämie/Fungämie trotz adäquaterantibiotischer Therapie

IC

Rezidivierende Embolien nach adäquater antibiotischerTherapie

IC

Frische mobile Vegetationen > 10 mm an der Mitralklappe IIaCGrößenzunahme der Vegetation/Ausbreitung auf weiterenative Klappen/lokal destruierender Verlauf

IIaC

Akute zerebrale Embolie 2 IIaCProthesenendokarditis 3 IC

AI: Aortenklappeninsuffizienz; MI: Mitralklappeninsuffizienz; MRSA: Methicillinresistente Staphylokokken1 CAVE Medikamenteninduziertes Fieber2 nach Ausschluss einer Hirnblutung, s. Text3 Prothesenendokarditiden durch penicillinsensible Streptokokken rechtferti-gen zunächst eine konservative Therapiestrategie

6.5.3 Besondere chirurgische Aspekteund postoperative Therapie

Wichtigstes Ziel ist die radikale Entfernung allen in-fizierten Gewebes bzw. Prothesenmaterials und dieRekonstruktion mit autologem oder bovinem Peri-kard oder synthetischem Material. Intraoperativ istdie ausreichende Gewinnung von Material für dieHistopathologie und unfixiertem Klappengewebe fürdie mikrobiologische Untersuchung als Standard an-zusehen. Infizierte Herzschrittmacher- bzw. Defibril-lator-Sonden und -Aggregate müssen komplett ex-plantiert werden und bei Bedarf durch temporäreSchrittmacher-Sonden ersetzt werden. Die Fragenach dem optimalen Substitut für die infizierte nati-ve Herzklappe bzw. die infizierte Herzklappenprothe-se wird kontrovers diskutiert [107, 108].

Postoperative Komplikationen sind häufig: zunennen ist insbesondere die massive Koagulopathienach Einsatz der Herz-Lungen-Maschine bei septi-schen Patienten. Nach radikaler Resektion eines aor-talen Wurzelabszesses ist ein kompletter AV-Blockhäufig.

Nach prothetischem Klappenersatz wegen aktiverIE ist postoperativ eine wenigstens 2-wöchige anti-biotische Behandlungsdauer erforderlich, bei intra-operativ nachgewiesenen Entzündungsherden oderpositiven Kulturen der Klappe hingegen eine volleTherapiedauer von 4–≥ 6 Wochen. Zur Erfassung ei-nes Frührezidivs wird die Abnahme von Blutkulturen4 und 8 Wochen nach Therapieende empfohlen.


Referenzen

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