S3-Leitlinie:Analabszess · Leitlinien Tab.3 MitgliederderKonsensusgruppe FürdieDeutscheGesellschaftfürAllgemein-undViszeralchirurgie(DGAV),dieChirurgischeArbeits

Leitlinien

coloproctology 2016 · 38:378–398DOI 10.1007/s00053-016-0109-0Online publiziert: 21. Oktober 2016© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

A. Ommer1 · A. Herold2 · E. Berg3 · St. Farke4 · A. Fürst5 · F. Hetzer6 · A. Köhler7 ·S. Post8 · R. Ruppert9 · M. Sailer10 · T. Schiedeck11 · O. Schwandner12 ·B. Strittmatter13 · B. H. Lenhard14 · W. Bader15 · S. Krege16 · H. Krammer17 · E. Stange18

1 End- und Dickdarm-Zentrum Essen, Essen, Deutschland2 Enddarmzentrum Mannheim, Mannheim, Deutschland3 Prosper Hospital, Recklinghausen, Deutschland4 KlinikumDelmenhorst, Delmenhorst, Deutschland5 Caritas Krankenhaus, Regensburg, Deutschland6 Spital Linth, Uznach, Schweiz7 HELIOS St. Johannes Klinik Duisburg, Duisburg, Deutschland8UniversitätsklinikMannheim, Mannheim, Deutschland9 Städt.KlinikumMünchen GmbH, KlinikumNeuperlach, München, Deutschland10 Bethesda-Krankenhaus, Hamburg, Deutschland11 Klinikum Ludwigsburg, Ludwigsburg, Deutschland12 Krankenhaus Barmherzige Brüder, Regensburg, Deutschland13 Praxis für Koloproktologie, Praxisklinik 2000, Freiburg, Deutschland14 Praxis für Enddarmerkrankungen, Heidelberg, Deutschland15 Klinikum Bielefeld, Bielefeld, Deutschland16 Kliniken Essen-Mitte, Essen, Deutschland17 Gastroenterologie, End-Darm-Zentrum, Mannheim, Deutschland18 Robert-Bosch-Krankenhaus, Stuttgart, Deutschland

S3-Leitlinie: Analabszess2. revidierte Fassung 2016,AWMF-Registriernummer: 088/005

Einleitung und Definition

Abszesse in der perianalen Region sindein häufiges Krankheitsbild. Die star-ke lokale Schmerzhaftigkeit zwingt zueiner schnellen Intervention. Häufigs-te Ursache ist eine Entzündung derbeim Menschen rudimentär angelegtenProktodealdrüsen. Dabei stellt der Anal-abszess das akute und die Analfistel daschronische Stadium des gleichen Krank-heitsbildes dar [109]. Bezüglich derBehandlung von Analfisteln wird auf dieentsprechende Leitlinie, die im Internetzugänglich ist [82, 84], verwiesen.

Von dieser Krankheitsgenese sindAnalabszesse anderer Genese zu unter-scheiden, die nicht Bestandteil dieserLeitlinie sind. Die wichtigste Differenzi-aldiagnose stellen der Pilonidalsinus unddie Acne inversa dar, die sich ebenfallsals akute Abszedierung manifestierenkönnen. Auch hier wird auf die entspre-chenden Leitlinien verwiesen. Sonder-

formen stellen Abszesse bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (z. B.Morbus Crohn; [70, 72]), immunsup-primierenden Erkrankungen (z. B. HIV,Leukämie) und Malignomen [9] sowienach operativer Behandlung im BereichdesBeckens (z. B. tiefe anterioreRektum-resektion) oder Verletzungen [48] dar.Sehr selten sind Abszesse bei speziellenErregern (z. B. Tuberkulose, Aktinomy-kose, Gonorrhöe u. a; [6, 11, 18, 20, 28,69, 104]). Weitere Sonderformen stellenAbszesse durch Fremdkörperingestion[23, 26] dar.

Methodik

Die Erstellung dieser Leitlinie erfolgteauf Initiative der Deutschen Gesellschaftfür Allgemein- und Viszeralchirurgie(DGAV) mit ihrer Arbeitsgemeinschaftfür Coloproktologie (CACP).

Die vorliegendenLeitliniengeltenpri-mär für Analabszesse auf dem Boden ei-

ner Proktodealdrüsenentzündung, auchwenn dies im Rahmen der akuten Inter-ventionnicht immerdifferenziertwerdenkann. Der Text stellt eine komplett über-

Beteiligte Fachgesellschaften

4 Deutsche Gesellschaft für Allgemein- undViszeralchirurgie (DGAV)

4 Chirurgische Arbeitsgemeinschaft fürColoproktologie (CACP)

4 Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie(DGK)

4 Berufsverband der ColoproktologenDeutschlands (BCD)

4 Deutsche Gesellschaft für Gastroenterolo-gie, Verdauungs- und Stoffwechselkrank-heiten (DGVS)

4 Deutsche Dermatologischen Gesellschaft(DDG)

4 Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU)4 Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie

und plastische Beckenbodenrekonstrukti-on e. V. (AGUB) der DeutschenGesellschaftfür Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)

378 coloproctology 6 · 2016

http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1007/s00053-016-0109-0&domain=pdf

Tab. 1 Definition von Evidenzlevel und Empfehlungsgrad [99]

Evidenz-level

Typen von Therapiestudien Empfehlungs-grad

1-a1-b1-c

SystematischesReview randomisierter kontrollierter Studien (RCT)Geeignete geplante RCTAlles-oder-nichts-Prinzip

A („soll“)

2-a2-b

SystematischesReview gut geplanter KohortenstudienGut geplante Kohortenstudie einschließlich RCTmit mäßigem Fol-low-up (<80%)

B („sollte“)

3-a3-b

SystematischesReview von gut geplanten Fall-Kontroll-StudienGut geplante Fall-Kontroll-Studie

0 („kann“)

4 Fallserien, einschließlich schlechter Kohorten- und Fall-Kontroll-Stu-dien

0 („kann“)

5 Meinungen ohne explizite kritische Bewertung, physiologischeModelle, Vergleiche oder Grundsätze

0 („kann“)

Tab. 2 Definition von Evidenzlevel und Empfehlungsgrad [90, 99]

Starker Konsens Zustimmung von >95% der Teilnehmer

Konsens Zustimmung von >75–90% der Teilnehmer

Mehrheitliche Zustimmung Zustimmung von >50–75% der Teilnehmer

Kein Konsens Zustimmung von <50% der Teilnehmer

arbeitete Fassung der Leitlinie aus demJahr 2011 [81, 85] dar.

Berücksichtigung fanden die Leitlini-en anderer Fachgesellschaften (Ameri-can Society of Colon and Rectal Sur-geons [107, 124]), Italienische Gesell-schaft für Kolorektale Chirurgie (SIC-CR; [7]), vorliegende Reviews [92, 95]und eine Cochrane-Analyse [71]. Diesewurden im Rahmen der PubMed-Ana-lyse erfasst, aber nicht als bindend an-gesehen. Daher fand keine methodischeBewertung der Leitlinien statt.

Der Inhalt der vorliegenden Leitli-nie basiert weiterhin auf einem umfang-reichen aktuellen Review der Literaturunter Nutzung der Datenbanken Pub-Med und Cochrane unter den Stichwor-ten „anal“ and „abscess“ (n = 76) „anal“and „suppuration“ (n = 27), „perianal“and „abscess“ (n = 54) sowie „perianal“and „suppuration“ (n = 31) sowie „anal“and „sepsis“ (n = 57). Um eine Beschrän-kung der Zahlen zu erzielen wurde je-weils „201*“ hinzugefügt. Stichtag warder 26.12.2015. Die Suche ergab insge-samt 245 Treffer, von denen 83 als dop-pelt gestrichen wurden. Nach Auswer-tung von Titeln und Abstracts wurdenalle Zitate ausgeschlossen, bei denen sichbereits ausdemTitel keineBeziehung zurLeitlinie nachweisen ließ (chronisch-ent-zündliche Darmerkrankungen, Abszes-

se nach anorektalen Eingriffen, kindli-cheAbszesse, Sprache nicht deutsch oderenglisch). Es verblieben 28 neue Lite-raturstellen. Außerdem wurden relevan-te, nicht in PubMed gelistete deutsch-sprachigeArbeiten, insbesondereausdenZeitschriftencoloproctologyundViszeral-chirurgiemitberücksichtigt, da insbeson-dere aus dem deutschen Sprachraum, fürdendie vorliegendenLeitlinienbestimmtsind, auch wichtige Beiträge nur in deut-scher Sprache publiziertwurden.WeiterePublikationen wurden anhand der Lite-raturlisten verschiedener Arbeiten iden-tifiziert.

Die auf diesem Weg identifiziertenneuen Literaturstellen wurden bezüglichder im Folgenden definierten Fragestel-lungen zunächst anhand des Abstractsund ggf. auch des Volltextes evaluiert.In Bezug auf die einzelnen Kapitel derLeitlinie wurden die übrigen Literatur-stellen bzgl. ihrer Aussage zu Epide-miologie und Ätiologie herausgefiltert.Hinsichtlich der Diagnostik wurden dieStichwörter „Klinische Untersuchung“,„Endosonographie“ und „Magnetreso-nanztomographie“ berücksichtigt. InBezug auf die möglichen Therapieoptio-nen wurden neben den randomisiertenStudien alle Arbeiten ausgewertet, dieFollow-up-Ergebnisse lieferten. In einerEvidenztabelle (. Tab. 5) wurden dabei

folgende Ergebnisse der einzelnen Stu-dien erfasst: Anzahl der behandeltenPatienten, Lokalisation der behandel-ten Abszesse, Studiendesign (retro-/prospektiv, randomisiert), Therapiever-fahren, Häufigkeit des primären undsekundären Fistelnachweises, Rate derRezidivabszesseundHäufigkeitvonKon-tinenzstörungen sowie die Follow-up-Zeit. Die Bewertung der vorliegenden Li-teratur zur Behandlung derAnalabszesseerfolgte im Sinne eines methodenkriti-schen Lesens. Problematische Punkte inden meisten Publikationen waren dabeikleine Fallzahlen, retrospektive Aufar-beitung des Patientenguts sowie unvoll-ständige Nachuntersuchung. Da jedochdie wenigen randomisierten Studiennur unzureichend das Therapiespek-trum wiedergeben oder gar vergleichen,mussten auch diese z. T. methodischminderwertigen Arbeiten als Gesamt-heit herangezogen werden, um eineEinschätzung der einzelnen Operations-verfahren vornehmen zu können.

Die Studien, in denen Ergebnisseder operativenTherapiemaßnahmen be-schrieben wurden, werden sowohl imText, als auch in . Tab. 5 als Evidenzta-belle zusammenmit den entsprechendenFußnoten bewertet.

Definitionen von Evidenzlevel undEmpfehlungsgrad wurden in Anlehnungan die Empfehlungen des Centre for Evi-dence-BasedMedicine, Oxford, UK [99]festgelegt (. Tab. 1). Für die jeweilige Be-stimmung des Empfehlungsgrades wur-de das Diagramm der. Abb. 1 zugrundegelegt (nach [99]). Die Konsensusstärkewurde anhand von . Tab. 2 festgelegt[47]. Bei fehlender Evidenz wurde einklinischer Konsensuspunkt (KKP) emp-fohlen als gute klinische Praxis („goodclinical practice point“) im Konsens undaufgrund der klinischen Erfahrungender Mitglieder der Leitliniengruppe alsein Standard in der Behandlung, bei demkeine experimentelle wissenschaftlicheErforschung möglich oder angestrebt ist.

Die Ausarbeitung des Textes geschahim Rahmen einer Konsensuskonferenzvon Mitgliedern der beteiligten Fachge-sellschaften (. Tab. 3), die am 11.03.2016in München im Rahmen der Koloprok-tologietage 2016 stattfand. Die Vorberei-tung und die Organisation wurden vom

coloproctology 6 · 2016 379

Zusammenfassung · Abstract

coloproctology 2016 · 38:378–398 DOI 10.1007/s00053-016-0109-0© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

A. Ommer · A. Herold · E. Berg · S. Farke · A. Fürst · F. Hetzer · A. Köhler · S. Post · R. Ruppert · M. Sailer · T. Schiedeck · O. Schwandner ·B. Strittmatter · B. H. Lenhard · W. Bader · S. Krege · H. Krammer · E. Stange

S3-Leitlinie: Analabszess. 2. revidierte Fassung 2016, AWMF-Registriernummer: 088/005

ZusammenfassungHintergrund. Analabszesse sind relativ häufig,v. a. bei jungen männlichen Erwachsenen.Methode. Aufbauend auf der S3-Leitlinieaus dem Jahr 2011 wurde erneut einsystematisches Review der Literaturvorgenommen.Ergebnisse. Die neue Literatur ermöglichtwenige neue Schlussfolgerungen für den dia-gnostischen und therapeutischen Bereich. Eswird zwischen subanodermalen, intersphink-tären, ischioanalen und supralevatorischenAbszessen unterschieden, die von denProktodealdrüsen des Intersphinktärraumsausgehen. Anamnese und klinische Unter-suchung sind als Diagnostik ausreichend.Weiterführende Untersuchungen (Endoso-nographie, Magnetresonanztomographie)sollten bei Rezidivabszessen oder suprale-

vatorischen Abszessen erwogen werden.Der Zeitpunkt der operativen Interventionwird v. a. durch die Symptomatik bestimmt,wobei der akute Abszess grundsätzlich eineNotfallindikation darstellt. Die Therapiedes Analabszesses ist operativ. Der Zugang(transrektal oder perianal) richtet sich nachder Abszesslokalisation. Ziel der Operation isteine großzügige Drainage des Infektionsherdsunter Schonung der Schließmuskelstrukturen.Eine intraoperative Fistelsuche sollte allenfallssehr vorsichtig erfolgen, ein Fistelnachweisnicht erzwungen werden. Die Wunde sollregelmäßig gespült werden (Ausduschenmit Leitungswasser). Die Anwendung vonlokalen Antiseptika birgt die Gefahr derZytotoxizität. Eine Antibiotikatherapie istnur in Ausnahmefällen erforderlich. Das

Risiko einer Reabszedierung oder sekundärenFistelbildung ist insgesamtgering, die Ursachekann in einer unzureichenden Drainagebestehen. Eine primäre Fistelspaltungsoll nur bei oberflächlichen Fisteln durcheinen erfahrenen Operateur erfolgen. Beiunklaren Befunden oder hohen Fisteln soll dieSanierung in einem Zweiteingriff erfolgen.Schlussfolgerung. In diesen klinischen S3-Leitlinien werden anhand der aktuellenLiteratur Richtlinien für die Diagnostikund Therapie des anorektalen Abszessesvorgestellt.

SchlüsselwörterAnalabszess · Diagnostik · Operative Therapie ·Stuhlinkontinenz · Analfistel

S3 guidelines: anal abscess. 2. revised version 2016, The German Association of ScientificMedicalSocieties registration number: 088/005

AbstractBackground. Anal abscesses are relativelyfrequent, particularly in young male adults.Methods. A new systematic review of theliterature has been undertaken based on theS3 guidelines published in 2011.Results. The newly published literature onlyallows very few new recommendations fordiagnostics and treatment to be given. Adifferentiation is made between subdermal,intersphincteric, ischioanal and supralevatorabscesses, all of which originate from theproctodeal glands in the intersphinctericspace. A patient history and clinicalexamination are sufficient as indicationsfor surgery. Further investigations, such asendosonography and magnetic resonanceimaging (MRI) should be considered in thecase of recurrent or supralevator abscesses.

The timing of surgical interventions dependson the clinical symptoms, whereby acuteabscesses basically represent an emergencyindication. The treatment of anal abscessesis primarily surgical. The access route (e.g.transrectal or perianal) depends on thelocalization of the abscess. The aim of surgeryis an extensive drainage of the infectionsite and preservation of the anal sphincterstructures. An intraoperative search fora fistula should always be carried out verycarefully and detection of a fistula shouldnot be compulsory. The wound shouldbe rinsed at regular intervals (i.e. flushedwith clear tap water). Treatment with localantiseptics bears the risk of cytotoxicity.Therapy with antibiotics is necessary only inexceptional cases. The risk of recurrent abscess

or secondary fistula formation is relativelylow and one cause could be insufficientdrainage. A primary fistulotomy should onlybe performed for superficial fistulas andby an experienced surgeon. If the findingsare unclear or in the case of high fistulas,treatment should be undertaken in a secondoperation.Conclusion. In these clinical S3 guidelinesinstructions for the diagnostics and treatmentof anal abscesses are described based ona systematic review of the literature.

KeywordsAnal abscess · Diagnostic · Operativetreatment · Fecal incontinence · Anal fistula

Koordinator(Dr.AndreasOmmer)über-nommen. Die Konsensuskonferenz wur-de durch den unabhängigen Moderator(Dr. Jan Jongen, Kiel) moderiert. Der un-abhängige Moderator (Dr. Jan Jongen)wies keine Interessenkonflikte in Bezugauf Firmen, die Produkte zur Behand-lung von Analfisteln vertreiben, auf. DerText wurde Punkt für Punkt durchge-sprochen und diskutiert. Der Text war al-

lenMitgliedern zuvor per Mail zugegan-gen. Unklare Stellen wurden nach Dis-kussion korrigiert. Die Abstimmung er-folgte per Handzeichen. Alle anwesen-denMitglieder der Leitliniengruppe hat-ten die gleiche Stimmberechtigung. DieMitglieder der Leitliniengruppe, die anden Treffen nicht teilnehmen konnten,stimmten dem Text später getrennt zu.Auch die jeweiligen Vorstände der be-

teiligten Fachgesellschaften bekundetenihreZustimmungzudervorliegendende-finitiven Textfassung. Eine methodischeÜberprüfung des Textes erfolgte durchFrauMuche-Borowski alsVertreterinderAWMF. Eine kritische Beurteilung nachdem DELBI-Verfahren fand durch diebeiden Chirurgen Dr. Roland Scherer,Berlin, und Dr. Gerd Kolbert, Hannover,statt.


EmpfehlungsgradSymbole * *

Starke EmpfehlungA, ⇑⇑

EmpfehlungB, ⇑

Empfehlung offen0, ⇔

EvidenzstärkeBezeichnung *

SchwachKlasse III, IV,V

MäßigKlasse II

HochKlasse I

Kriterien für die Graduierung (Konsensusaspekte):- Konsistenz der Studienergebnisse- Klinische Relevanz der Endpunkte und Effektstärken- Nutzen-Risiko-Verhältnis- Ethische Verpflichtungen- Patientenpräferenzen- Anwendbarkeit, Umsetzbarkeit

Abb. 18 Korrelation zwischen Evidenzstärke (Evidenzgrad) und Empfehlungsgrad. (Aus [99])

Eine Liste möglicher Interessenkon-flikte aller an der Erstellung dieser Leit-linie beteiligten Ärzte ist online unterhttp://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/088-005.html nachzulesen. Keiner derAutoren gibt relevante Interessenskon-flikte an, die in direktem Zusammen-hang mit den Aussagen dieser Leitlinienstehen. Bei der Behandlung des Anal-abszesses kommen keine speziell fürdiesen Zweck verwendeten Materialienirgendwelcher Firmen zu Einsatz, diemöglicherweise Einfluss auf die Behand-lung haben könnten.

Die nächste Überarbeitung der Leit-linie wird geplant für 03/2021.

Epidemiologie

Aktuelle epidemiologische Daten zur In-zidenzdesAnalabszesses liegennichtvor.In Analogie zu den Analfisteln findensich Analabszesse überwiegend bei jün-geren Erwachsenen zwischen dem 30.und 50. Lebensjahr [73, 80, 121], wo-bei Männer deutlich häufiger als Frau-en betroffen sind. Eine Sonderform vonAnalfisteln und Abszessen findet sich beiKleinkindern [15, 30, 53, 68]. Diese istnicht Grundlage dieser Leitlinie.

Fazit für die Praxis. Analabszesse tretenüberwiegend bei jungen männlichen Er-

wachsenen auf. Epidemiologische Datenfehlen.

Ätiologie und Klassifikation

Analabszesse haben in den meisten Fäl-len ihren Ursprung im kryptoglandulä-ren Gewebe (Proktodealdrüsen) des In-tersphinktärraums (. Abb. 2; [1, 19, 54]).

Mehrere Studien beschreiben eineindividuelle Varianz der Anzahl derproktodealen Drüsen und ihrer Aus-führungsgänge mit einer posteriorenHäufung [102]. Die Zahl der Drüsenist bei Männern höher als bei Frauen[63]. In einer aktuellen Studie [2] wirddie Korrelation zwischen Lokalisationder Drüsen und der Fistelbildung auf-gearbeitet. Es wird auf eine mit 65%deutliche Häufung im dorsalen Bereichverwiesen.

Der Abszess entsteht somit meist zu-nächst im intersphinktären Raum. Vonhier kann sich dieser Abszess direkt inRichtung perianale Region ausbreitenund als subanodermaler oder subkuta-ner Abszess zeigen. Beim Durchbruchdurch den M. sphincter ani externusentsteht der ischioanale Abszess, derehemals als ischiorektaler Abszess be-zeichnet wurde, und durch Extensionnach proximal in die Fossa pelvirectalisder supralevatorische Abszess [27, 35,

87]. Ausgehend von dieser Genese wer-den somit 4 Abszesstypen unterschieden(. Abb. 2):1. subanodermaler Abszess,2. intersphinktärer Abszess,3. ischioanaler Abszess,4. supralevatorischer Abszess.

Die Häufigkeit der einzelnen Typen vari-iert in den verschiedenen Publikationen([1, 8, 14, 55, 73, 80, 93, 94, 101, 121];. Tab. 4), wobei oberflächliche Typen diedeutliche Mehrheit darstellen. So findensich subanodermale Abszesse mit einerHäufigkeit von 40–75%, intersphinktärevon13–55%, ischioanalevon5–42%undsupralevatorische von 2–8%. Die großeSpannbreite ist wahrscheinlich auf dieunterschiedlichen Klassifikationsformenzurückzuführen. So beschreibenKnoefelet al. [55] lediglich 1% subanodermaleund dagegen 71% intersphinktäre und22% ischioanale Abszesse.

In der Literatur findet sich häufigdie Bezeichnung perianaler Abszess. Un-ter dieser Bezeichnung dürften jedochin vielen Publikationen auch Abszessebei Acne inversa oder perianale Haar-follikelentzündungen ohne Verbindungzum Analkanal erfasst worden sein,so dass in diesen Leitlinien bewusst aufdiese Bezeichnung verzichtetwurde. Bei-de Erkrankungen stellen eine wichtigeDifferenzialdiagnose zum proktodea-len Abszess dar [106]. Am nächstendürfte vielen als perianal bezeichnetenAbszessen der subanodermale Abszesskommen. Die Nomenklatur in den zi-tierten Publikationen wurde dement-sprechend angepasst. In der internatio-nalen ICD-10-Klassifikation finden sichfolgende Typen: K61.0 (Analabszess),K61.1 (Rektalabszess), K61.2 (Anorek-talabszess), K61.3 (Ischiorektalabszess),K61.4 (intrasphinkterer Abszess), K65.0(Beckenabszess).

ZurÄtiologie des anorektalenAbszes-ses wurden in den 1970er und 1980erJahren mehrere Arbeiten vorgelegt, diedas Keimspektrum untersuchten. In derRegel findet sich erwartungsgemäß eineMischflora aus Darmkeimen (v. a. E. coli,Bacteroides) undHautkeimen (Staphylo-coccus aureus; [14, 36, 125]). Dieses wirdauch von aktuellen Publikationen bestä-tigt [22]. Mehrere ältere Arbeiten ver-


http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/088-005.html


Leitlinien

Tab. 3 Mitglieder der Konsensusgruppe

Für die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV), die Chirurgische Arbeits-gemeinschaft für Coloproktologie (CACP), die Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie (DGK), denBerufsverband der Coloproktologen Deutschlands (BCD)

Dr. A. Ommer, End- und Dickdarmdarm-Zentrum, Essen

Prof. Dr. A. Herold, Enddarmzentrum, Mannheim

Dr. E. Berg, Prosper Hospital, Recklinghausen

Prof. Dr. St. Farke, KlinikumDelmenhorst, Delmenhorst

Prof. Dr. A. Fürst, Caritas Krankenhaus, Regensburg

Prof. Dr. F. Hetzer, Spital Linth, Uznach, Schweiz

Dr. A. Köhler, HELIOS St. Johannes Klinik Duisburg, Duisburg

Prof. Dr. S. Post, UniversitätsklinikMannheim, Mannheim

Dr. R. Ruppert, Städt. KlinikumMünchen GmbH, KlinikumNeuperlach, München

Prof. Dr. M. Sailer, Bethesda-Krankenhaus, Hamburg

Prof. Dr. Th. Schiedeck, Klinikum Ludwigsburg, Ludwigsburg

Prof. Dr. O. Schwandner, Krankenhaus Barmherzige Brüder, Regensburg

Dr. B. Strittmatter, Praxisklinik 2000, Praxis für Koloproktologie, Freiburg

Für die Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG)

Dr. B. H. Lenhard, Praxis für Enddarmerkrankungen, Heidelberg

Für die AGUB der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

Prof. Dr. W. Bader, Klinikum Bielefeld, Bielefeld

Für die Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU)

Prof. Dr. S. Krege, Kliniken Essen-Mitte, Essen

Für die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten(DGVS)

Prof. Dr. H. Krammer, Gastroenterologie am End-Darm-Zentrum, Mannheim

Prof. Dr. E. Stange, Robert-Bosch-Krankenhaus, Stuttgart

weisen auf eine höhere Fistelinzidenz beiNachweisvonDarmkeimen[37,117].Ni-cholls et al. [76] konnten keinen Zusam-menhang zwischen dem Nachweis vonBacteroides spec. und einem Fistelnach-weis herstellen. Eine Arbeit aus dem Jahr2010untersuchte erstmalswiederdieMi-krobiologie des Abszesses [118]. Es fandsich überwiegend eine aerobe Mischflo-ra.

Eine weitere Arbeit verweist auf dieGefahr der MRSA-Besiedelung, die mit34% an einem selektionierten Patienten-gut angegeben wird. Ein erhöhtes Ri-siko wird bei großflächiger Indurationund Überwärmung sowie überwiegendphlegmonöser Entzündung gesehen.DasRisikokrankengut sollte speziell betrach-tet werden.

EineaktuelleArbeituntersuchtdieBe-deutung von Streptokokken der GruppeMilleri für die Ausbildung von Analab-szessen [108]. Die Autoren beobachteteneine erhöhte Rezidivrate.

SelteneUrsachen einesAbszesses sinddie Tuberkulose [6, 11, 18, 104], die Ak-tinomykose [20, 69] und die Gonorrhöe[28]. Weitere Sonderformen stellen Abs-zesse durch Fremdkörperingestion dar[23]. Diese Abszesstypen sind nicht Be-standteil der vorliegenden Leitlinie.

Eine Risikogruppe stellen Patientenmit hämatologischen Malignomen dar,bei denen sich ebenfallsAbszesse imano-rektalen Bereich ausbilden können [10,16].

Eine Arbeit aus dem Jahr 2011 be-schreibt den Einfluss des Rauchens alsRisikofaktor für eine Abszess- bzw. Fis-telbildung [24].

Eine chinesische Arbeit sieht einenZusammenhang zwischen Analabszes-sen und Diabetes mellitus [122]. In einerFollow-up-Studie beobachteten sie einerhöhtes Risiko für Diabetes bei Patien-ten nach Operation eines Analabszesses.Zu gleichen Ergebnissen kommt eineschwedische Studie [4]: Neben demMorbus Crohn erhöht die Prävalenz von

Diabetes und Adipositas das Risiko fürdie Entstehung eines Analabszesses.

Die ICD-Klassifikation (ICD 10) siehtinsgesamt 6 Verschlüsselungsmöglich-keiten vor. Dabei sind die drei erstenK61.0 (Analabszess), K61.1 (Rektalab-szess) und K61.2 (Anorektalabszess)nicht zur Differenzierung anwendbar.Speziell verschlüsselbar sind der in-tersphinktäre Abszess (K61.4, intras-phinktärer Abszess), der ischiorektaleAbszess (K61.3, Ischiorektalabszess) undder supralevatorische Abszess (K65.0,Beckenabszess).

Fazit für die Praxis. Der Analabszessentsteht vorwiegend aus einer akutenEntzündung der Proktodealdrüsen imIntersphinktärraum. Von dieser Gene-se ausgehend unterscheidet die Klas-sifikation zwischen subanodermalen,intersphinktären, ischioanalen und su-pralevatorischen Abszessen. Das Erre-gerspektrum besteht i. d. R. aus einerMischflora von Darm- und Hautkeimen.Umgebungsfaktoren wie Rauchen, Dia-betes mellitus und Adipositas scheinenmit einer erhöhten Prävalenz assoziiertzu sein.4 Konsensusstärke: starker Konsens

Symptomatik und Diagnostik

Die Symptomatik des Analabszessesbesteht in der akut über wenige Tageauftretenden schmerzhaften Schwellungim Analbereich. Bei den perianalenund ischiorektalen Abszessen lässt sichi. d. R. eine perianale Rötung und Über-wärmung nachweisen. Die Palpationbestätigt die Induration. Insbesonderebeim intersphinktären Abszess kann die-se oft nur durch eine bidigitale/rektaleUntersuchung getastet werden. Wegender Schmerzen sollte die rektale Un-tersuchung auf ein Minimum begrenztwerden. Proktoskopie und Rektoskopieliefern nur geringe Zusatzinformationenund belasten den Patienten durch dieSchmerzen sehr stark. Anamnestischsollten vorhergehende Abszessereignisseund die Dauer der Symptomatik erfragtwerden. Weiterhin sollte Hinweisen aufeine chronisch-entzündliche Darmer-krankung nachgegangen werden. Eineweitergehende, insbesondere bildgeben-


Abb. 28 Schematische Darstellung der Lokali-sation vonAnalabszessen (aus [81])

de Diagnostik ist präoperativ bei derMehrzahl der Patienten nicht erforder-lich.

Zu differenzieren ist die Symptoma-tik des supralevatorischen Abszesses,bei dem die Inspektion keine Informa-tionen liefert. Öfter finden sich hierAllgemeinreaktionen wie Fieber undKrankheitsgefühl. Hier kann die rektalePalpation i. d. R. eine Induration bishin zur Fluktuation zeigen. Typisch sinddumpfe Schmerzempfindungen im klei-nenBeckenoderRückenschmerzen [43].Bei unklaren Befunden kann eine En-dosonographie, Computertomographie[88] oder Magnetresonanztomographie(MRT; [33]) zur Lokalisation beitragen.Zur Wertigkeit der Verfahren wird aufdie entsprechendenAusführungen inderLeitlinie „Kryptoglanduläre Analfisteln“[83] verwiesen. Hierbei ist jedoch dieSchmerzempfindung des Patienten zuberücksichtigen, die häufig eine Endo-sonographie nur in Narkose ermöglicht,während durch die MRT auch im Not-fall eine schmerzarme Untersuchungmöglich ist. Als einfache diagnosti-sche Maßnahme zur Diagnostik einesAbszesses kann eine transperineale So-nographie auch ohne Narkose erfolgen[91]. Mehrere Arbeiten beschreiben dieBedeutung der Endosonographie zurAbklärung des Analschmerzes, der auchdurch einen Abszess bedingt sein kann[12, 120]. Auch hier ist die Limitation

durchdenSchmerzbeiderUntersuchungzu berücksichtigen.

Die Labordiagnostik gibt nur indirek-te Hilfe bei der Indikationsstellung. Er-höhte Entzündungswerte (Leukozyten-zahl, C-reaktives Protein) können jedochin Verbindung mit der entsprechendenKlinik Hinweise auf einen supralevato-rischen Abszess geben.

DieweiterenMaßnahmenerfolgenin-traoperativ in Narkose. Dazu zählt dieInspektion des Analkanals zum Nach-weis bzw. Ausschluss einer inneren Fis-telöffnung. Vorsichtig kann eine Sondie-rung mit einer gebogenen Sonde erfol-gen. Eine forcierte Untersuchung solltejedoch vermieden werden. Die Endoso-nographie erlaubt eine Lokalisation desAbszesses zur Wahl des optimalen ope-rativen Zugangswegs, insbesondere beisupralevatorischen Abszessen.

Die Schließmuskelfunktion sollte voreiner operativen Intervention anhandder Anamnese und ggf. eines Inkonti-nenzscores, insbesondere im HinblickaufeinemöglicheprimäreFistelspaltung,eingeschätzt werden. Die Manometrieliefert keine zusätzliche Information undist, insbesondere im akuten Abszesssta-dium, nicht aussagekräftig.

Fazit für die Praxis. Die Diagnostik desAnalabszesses erfolgt anhand der klini-schen Symptomatik, der Inspektion undder Palpation. Eine bildgebende Diag-nostik sollte allenfalls bei supralevatori-schen Abszessen und Rezidivabszessenerwogen werden. Eine Veränderung derLeitlinienempfehlungen durch neue Stu-dien gegenüber der Erstfassung ergibtsich nicht.4 Empfehlungsgrad: KKP (klinischer

Konsensuspunkt)4 Konsensusstärke: starker Konsens

Therapie

Operationsindikation

ZielderBehandlungistdieEntlastungderAbszesshöhle, um ein Fortschreiten derEntzündungmitpotenziell lebensgefähr-lichenKomplikationen(z. B.pelvineSep-sis,FournierscheGangrän)[25,56,58,59,126, 128] zu verhindern. Zu unterschei-den ist zwischendemakutenAbszess, der

zur sofortigen Intervention zwingt, unddem bereits spontan perforierten Abs-zess (chronischer Abszess), dermit mehroderwenigerdringlicher Indikationelek-tiv behandelt werden kann.

Auch bei stattgehabter Spontanperfo-ration sollte eine operative Interventionerfolgen. Es liegen keine wissenschaft-lichen Untersuchungen vor, ob durcheine Erweiterung der Drainageöffnungnach Spontanperforation eine Fistel-entstehung verhindert werden kann.Andererseits kann die unzureichendeDrainage Ursache eines Rezidivabszes-ses oder einer Fistel sein.

Eine spontane Rückbildung des Ab-szesses ist außerordentlich selten. Kon-servative Therapieoptionen, insbeson-dere eine Therapie mit Antibiotika, sindnicht erfolgversprechendund erscheinennicht sinnvoll. Wissenschaftliche Unter-suchungen zudiesemThema fehlen. Eineaktuelle Studie berichtet über die erfolg-reiche endosonographisch-assistiertePunktionsdrainage von intersphinktärenAbszessen [29], die jedoch Sonderfällenvorbehalten sein dürfte.

Eine routinemäßige intraoperativeAbstrichentnahme erscheint nicht not-wendig [66, 76], da i. d. R. keine the-rapeutischen Konsequenzen entstehenund eine antibiotische Therapie nachAbszessexzision als nicht erforderlichangesehen wird [118]. Ein möglicherTherapiealgorithmus für die Behand-lung des Analabszesses ist in der. Abb. 3dargestellt.

Fazit für die Praxis. Die Therapie desAnalabszesses erfolgt operativ, wobei dieklinische Symptomatik den Zeitpunktder operativen Intervention bestimmt.Auch nach Spontanperforation sollteeine semi-elektive operative Interventi-on erfolgen. Auf eine mikrobiologischeUntersuchung kann in den meistenFällen verzichtet werden, da es keinetherapeutische Konsequenz gibt. EineVeränderung der Leitlinienempfehlun-gen durch neue Studien gegenüber derErstfassung ergibt sich nicht.4 Empfehlungsgrad: KKP (klinischer



Leitlinien

Tab. 4 Häufigkeitsverteilung der verschiedenenAbszesstypen (Angaben in Prozent)

Scoma[101]n = 232

Buchan[14]n = 180

Abcarian[1]n = 93

McElwain[73]n = 456

Read [94]n = 398

Ramanujan[93]n = 1023

Weber[121]n = 79

Athanasiadis[8]n = 127

Ommer[80]n = 323

Knoefel[55]n = 323

Submukös – 0,6 4,3 0,3 5 5,8 – – – –

Subanodermal(ehemals perianal)

75 56,7 61 45,6 50 42,7 67 62,3 39 1

Intersphinktär 13 – 14 54,1 13 21,4 17 14,7 35 71

Ischioanal (ehemalsischiorektal)

8 41,8 14 – 24 22,8 5 9,1 19 22

Supralevatorisch 4 0 2,1 – 8 7,3 6 6,5 7 6

Kombination – – 4,5 – – – – 7,4 – –

Technik der Abszessdrainage

Die operative Technik unterscheidet sichbeidenverschiedenenAbszesstypen[77].In der Regel findet die Abszessoperationin Allgemein- oder Regionalanästhesiestatt. Lediglich einige ältere Arbeiten be-richten über Serien von Patienten, dieganz [94, 101] oder teilweise [119] inLokalanästhesie operiert wurden.

Bei den subanodermalen und ischio-analen Abszessen wird entweder eineInzision oder eine Exzision mit ovalerAusschneidung derHaut vorgenommen.Unter dem Aspekt der Drainage ist da-bei Letzterem der Vorzug zu geben. DerSchnittverlauf sollte parallel zum Faser-verlauf des M. sphincter ani externusverlaufen. Vergleichende wissenschaftli-che Untersuchungen zu diesem Themafehlen, wobei ältere Arbeiten nach reinerInzision in Lokalanästhesie eine hoheRate persistierender Fisteln nachwei-sen [101, 119]. Insbesondere bei denischioanalen Abszessen, die aus einemDurchbruch des Abszesses durch denM. sphincter ani externus resultieren,finden sich in nicht geringem Maße per-sistierende Fisteln nach der operativenIntervention.

Der Zugangsweg zum intersphink-tären Abszess richtet sich nach derLokalisation: Bei rein intraanaler Lagemit Verbindung zum Analkanal sollteeine transanale Drainage, ggf. mit In-ternus-Sphinkterotomie, erfolgen. Beisubanodermaler Lage kann ein periana-ler Zugang mit oder ohne Fistelspaltunggewählt werden.

Eine Sonderform des intersphinktä-ren Abszesses stellen Abszesse auf demBoden einer chronischen Analfissur dar.

Gupta [38] fand bei 532 Patienten miteiner chronischen Analfissur in 16,5 %einen Abszess, der in 70% der Fälle pos-terior lokalisiert war. Auch in einer aktu-ellen Arbeit von Naldini et al. [75] wirdein dorsaler Abszess in Verbindung miteiner inter- oder transsphinktären Anal-fistel alsmöglicheUrsache füranhaltendeBeschwerden identifiziert und der Stel-lenwertderEndosonographiedargestellt.

Die Drainage des supralevatorischenAbszesses kann transrektal oder perianalerfolgen [7, 130]. Wichtigstes diagnosti-schesVerfahren istdieEndosonographie,die darstellen kann, ob die Muskelplat-te des Musculus levator ani intakt ist.Bei intaktem Levator und Beschränkungdes Abszesses auf die Fossa pelvirektaliskann eine transrektale Drainage vorge-nommen werden, um eine Fistelbildungzu verhindern. Ist der Abszess bereitsdurch den Musculus levator in die Fos-sa ischioanalis durchgebrochen, wird dieDrainage transischioanal durchgeführt.Dabei ist darauf zu achten, dass der lan-geDrainageweg offen bleibt. Gegebenen-falls wird für einige Tage eine Drainage(z. B. Penrose, Easyflow o. Ä.) eingelegt.HäufigstellensowohlDiagnostikals auchTherapie ein Problem dar [33, 98].

Eine Sonderform stellt der Hufeisen-abszess dar. Dieser ist in den meistenFällen dorsal lokalisiert und involviertbeide Fossae ischioanales.DieArbeit vonTan et al. [113] beschreibt die eigene Er-fahrung und sieht Vorteile bei Patien-ten mit Identifikation der inneren Öff-nung und Einlage einer Fadendrainage.Die Häufigkeit von Operationen und dieZeit bis zur definitiven Heilung warennach Fadeneinlage signifikant niedriger.Interessanterweise wurden nach Einlage

einer Fadendrainage 50% der Fisteln ge-spalten und 37% durch ein sog. sphink-tersparendes Verfahren behandelt, wäh-rend bei den Patienten ohne Fadendrai-nage nur 12% der Abszesse gespaltenund75%durchein sphinkterschonendesVerfahren behandelt wurden. Eine wei-tere Arbeit desselben Autors [112] be-schreibt einen individuell entwickeltenintersphinktären Zugang bei 17 Patien-ten (Follow-up 8 [5–32] Monate). Vondiesen konnte 12 erfolgreich auf dieseWeise drainiert werden bei nur einemRezidiv. Bei den 5 Patienten, die sekun-där diesem Verfahren unterzogen wor-denwaren, tratenbei4PatientenRezidiveauf. Insgesamt lag somit die Erfolgsratebei 70%.

Es wurden die in . Tab. 5 dargestell-ten Arbeiten identifiziert, welche die Be-handlung des anorektalen Abszesses un-tersuchen.InsgesamtwardieEinordnungin eine Tabellenform wegen der sehr he-terogenen Aussagen äußerst schwierig.Dabei stammen 10 aus der Zeit vor 1990,weitere 9 erschienen zwischen 1990 und1999 und lediglich 8 wurden nach 2000publiziert, davon 4 nach 2010, die in die-serrevidiertenLeitlinienfassungerstmalsBerücksichtigung fanden, jedoch keineneuenAspekte für die Behandlungsemp-fehlungen erbringen. Es handelt sich um19 retrospektive, 3 prospektive und5 ran-domisierte Studien. Eine weitere rando-misierte Studie [62], die inmehreren Re-views behandelt wird, wurde für die vor-liegenden Leitlinien nicht herangezogen,da sie lediglich in chinesischer Sprachevorliegt. Die Zahl der behandelten Pati-enten schwankt zwischen 38 und 1023,wobei lediglich 6 Arbeiten über mehr als100 Patienten berichten. Insbesondere 4


Analabszess

schnellstmöglicheIntervention

semielektive Intervention

Starke Schmerzen, Allgemeinsymptome geringe Schmerzen,

keine Allgemeinsymptomeausreichende Spontanperforation

großzügige Drainage (ovaläre Exzision) in Narkosevorsichtige Fistelsuche

eindeutiger Fistelnachweis

kein Fistelnachweis

nur DrainageBeurteilung durch erfahrenen Operateur

Oberflächliche Fistel„Hohe“ oder „komplexe“

Fistel

Ggf. Spaltung durcherfahrenen Operateur

nur Drainageoder

Fadeneinlage

Elektive Operation bei persistierender Sekretion

Abb. 38 Therapiealgorithmus beimAnalabszess

der 5 randomisierten Studien beinhaltennur zwischen 40 und 70 Patienten. Le-diglich die aktuellste randomisierte Stu-die [79] vergleicht je 100 Patienten. Eswerden alle Abszesstypen, i. d. R. ohneDifferenzierung, behandelt. Auffällig istzum Teil auch eine inkomplette Aufar-beitung des Patientenguts: So wurden inder ersten Arbeit von Akkapulu [5] le-diglich 93 von 149 operierten Patientenund in der Arbeit von Stremitzer [111]173 von300Patienten aufgearbeitet.Die-se Arbeiten wurden bezüglich Therapie-verfahren, Häufigkeit des primären undsekundären Fistelnachweises sowie desAbszessrezidivs, der Rate an beobachte-

ten Kontinenzstörungen sowie der Fol-low-up-Zeit analysiert.

Gegenüber der Erstfassung der Leit-linie konnte keine weitere randomisierteStudie identifiziert werden, so dass kei-ne relevante Veränderung der AussagenunterEvidenzgesichtspunktenzukonsta-tieren ist.

Insgesamt ist dieAussagedieser Studi-en sehr inhomogen, zumal verschiedeneoperative Techniken (Inzision/Exzision)mit und ohne Fistelspaltung vorgestelltwurden. In einige Studien erfolgte dieOperation in Lokalanästhesie.

In den meisten und speziell in denrandomisierten Studien erfolgt ein Ver-gleich zwischen primärer Fistelspaltung

und Abszessexzision in Bezug auf Rezi-div und Kontinenzstörung. Zwei Arbei-ten[101,119]untersuchendieErgebnissenach reiner Inzision (z. T. in Lokalanäs-thesie) und beobachten eine kumulativeRate an persistierenden Fisteln, bzw. Re-zidivabszessen von 66% bzw. 48%. NachAbszessexzision lagen die Raten der Re-zidivabszesse zwischen 4 und 88%, wo-bei in den meisten Fällen keine Diffe-renzierung zwischen Abszessrezidiv undsekundärer Fistel getroffen wurde.

Die vorhandenen Daten deuten da-rauf hin, dass die unzureichende Drai-nage möglicherweise die persistierendeEntzündung imHinblickaufeinAbszess-rezidiv oder einepersistierendeFistel un-terstützt.Andererseitswird inkeiner Stu-dieuntersucht, obdie frühzeitigegroßzü-gige Drainage eine Fistelentstehung ver-hindern kann.

Es existiert keine Studie, die zwischenInzision und Exzision, d. h. dem Aus-maß der Drainage, differenziert. Weiter-hin wurde in keiner Studie das Outcomein Bezug auf die einzelnen Abszessloka-lisationen mit und ohne Fistelnachweisuntersucht.

In älteren Studien findet sich als Al-ternativverfahren die Inzision in Narko-se mit Einlage einer Lasche überwiegendin lokaler Betäubung [51, 52, 60]. AllePublikationen stammen jedoch aus dergleichen Klinik.

Fazit für die Praxis.Die Wahl des opera-tiven Vorgehens beim Analabszess rich-tet sich nach der Lokalisation. Ziel deroperativen Intervention soll eine großzü-gige Drainage des entzündlichen Gewe-bes ohne relevante Schädigung der an-grenzenden gesunden Strukturen, insbe-sondere des Schließmuskelapparats, sein.Eine Veränderung der Leitlinienempfeh-lungendurchneueStudiengegenüberderErstfassung ergibt sich nicht. Die Evi-denzlage ist weiterhin sehr niedrig.4 Empfehlungsgrad: KKP (Klinischer


Ursachen des Abszessrezidivs

Der Frage des Frührezidivs gehen Onacaet al. [86] nach. Von 627 Patienten muss-ten 48 (7,6 %) innerhalb von 10 Tagen


Leitlinien

Tab.5

Evidenztabelle.Ergebnissederoperativen

Therapie(Literaturübersicht).InBezugaufdiemög

lichenTherapieop

tionenwurdennebendenrand

omisierten

Stud

ienalleArbeitenausgew

ertet,die

Follow-up-Ergebn

issenach

operativerInterventio

nlieferten

Autor

Jahr

n(NU)

Loka

lisation(Anteil

in%)

Stud

ien-

design

Therap

ie(Anteilin

%)

Prim

ärer

Fis-

telnachw

eis

(%)

Seku

ndärer

Fistelna

chweis

(%)

Rezidiv-

abszess(%

)Ko

ntinen

z-störun

g(%

)Follo

w-up

(Mon

ate)

Buchan

a

[14]

1973

179(?)

Subano

derm

al45,

ischioanal36

Retrospektiv

Prim

äreSpaltung

22Sekund

äreSpaltung

7Inzision

71

K.A.

13 8 14

23 0 13

K.A.

K.A.

Scom

ab

[101]

1974

232

(232)

Subano

derm

al75,

intersph

inktär13,

ischioanal6,supra-

levatorisch

4,retrorek-

tal2

Retrospektiv

Inzision

066

K.A.

K.A.

6–60

McElwain

[73]

1975

456

Alle

Retrospektiv

Prim

äreSpaltung

100

3,6

3,2

24

Read

c[94]

1979

474

(keine)

Subano

derm

al42,

intersph

inktär11,

ischioanal20,sup

rale-

vatorisch

7,subm

ukös

2,Acne

inversa12,

andere6

Prospektiv

Prim

äreSpaltung

Exzision

K.A.

0 316 8

0K.A.

Weber

d

[121]

1982

79(66)

Subano

derm

al67,

intersph

inktär22,

ischioanal5,supra-

levatorisch

6

Retrospektiv

Prim

äreSpaltung

30Exzision

70K.A.

0 316 8

016

(6–30)

Vasilevsky

e

[119]

1984

117

(103)

Subano

derm

al20,ischioanal63,

intersph

inktär18,

supralevatorisch

2

Retrospektiv

Inzision

K.A.

37(31/83)

11(9/83)

K.A.

1–106

Ramanujan

f

[93]

1984

1023

(?)

Subano

derm

al43,ischioanal23,

intersph

inktär21,

supralevatorisch

7

Retrospektiv

Prim

äreSpaltung

32Exzision

65Staged

3

K.A.

1,8

3,7

3,1

K.A.

36(12–60)

Henrichsen

[42]

1986

50Subano

derm

al40,ischioanal34,

intersph

inktär26

Retrospektiv

Exzision

,ggf.Fistel-

spaltung

10(5/50)

12 (6/50)

8(4/50)

K.A.

K.A.

Hebjorn

g

[41]

1987

38 (100

%)

Subano

derm

alRand

omisiert

Prim

äreSpaltung

53Inzision

4790 K.A.

KeinUnterschied

Spaltung

>Exzision

12

Isbister

h[51]

1987

76Subano

derm

alRetrospektiv

Pezzer-Katheter

K.A.

26,4(20/76)

1,3(1/76)

K.A.

K.A.

Kyle[60]

1990

54(?)

K.A.

Retrospektiv

Exzision

undDraina-

geK.A.

25K.A.

K.A.

K.A.


Tab.5



lichenTherapieop


omisierten

Stud


ertet,die

Follow-up-Ergebn

issenach


nlieferten

(Fortsetzung

)

Autor

Jahr

n(NU)

Loka

lisation(Anteil

in%)

Stud

ien-

design

Therap

ie(Anteilin

%)

Prim

ärer

Fis-

telnachw

eis

(%)

Seku

ndärer

Fistelna

chweis

(%)

Rezidiv-

abszess(%

)Ko

ntinen

z-störun

g(%

)Follo

w-up

(Mon

ate)

Fucini[31]

1990

66(?)

K.A.

Retrospektiv

Prim

äreSpaltung

77Sekund

äreSpaltung

11 Exzision

12

880 0 88

436

Athanasiadis

i

[8]

1990

127

(122)

Alle

Prospektiv

Prim

äreSpaltung

39Exzision

6142,6(52/122)

17,3

21,4

K.A.

30–42

Seow

-Cho

en[103]

1993

120(?)

Alle

Prospektiv

Prim

äreSpaltung

26Exzision

74100

013

(4/31)

11(10/89)

6,5

027

(23–30)

Hoj[45]

1997

51Subano

derm

alRand

omisiert

Prim

äreSpaltung

45Exzision

5587,5

K.A.

0 254 4

015,5

Scho

uten

k

[100]

1991

70(66)

Abszesstypen:

subano

derm

alischioanal

Fisteltypen:

intersph

inkter43

transsph

inkter45

unklassifiziert13

Rand

omisiert

Prim

äreSpaltung

51Exzision

49100

0?2,8

8,8

0 29,4

39,4

21,4

Nach

Exzision

:10,5

nach

sek.

Spaltung

:44,5

42,5

(12–57)

Kumulativ:

2,9

40,6

Tang

[114]

1996

45Subano

derm

alRand

omisiert

Prim

äreSpaltung

47Exzision

53100

100

0 145 0

23 (12–41)

Coxl[21]

1997

80Ischioanal

Retrospektiv

Prim

äreSpaltung

38Exzision

3468,8

21 4415,8

11,8

44,3

Häm

älainenm

[40]

1998

170

(146)

„Anterior“

„Posterio

r“Retrospektiv

Inzision

055

(37%)

15(10%)

K.A.

99(22–187)

Knoefeln

[55]

2000

158

(131)

Abszes-

se:88

Intersph

inktär71,

ischioanal22,

pelvirektal6,subku-

tan1

Retrospektiv

Prim

äreSpaltung

26Exzision

74100

04,3(1/23)

34(22/65)

340

(3–78)

Oliver

o[79]

2003

278

(200)

Subano

derm

al55,

intersph

inktär17,

ischioanal28

Rand

omisiert

Prim

äreSpaltung

50Exzision

5083 K.A.

5 292,8

0 (37nach

sek.

Spaltung

)

12

Ham

adanip

[39]

2009

148

Subano

derm

alRetrospektiv

Inzision

undDrainage

K.A.

36,5%

k.A:

38(1–144)


Leitlinien

Tab.5



lichenTherapieop


omisierten

Stud


ertet,die

Follow-up-Ergebn

issenach


nlieferten

(Fortsetzung

)

Autor

Jahr

n(NU)

Loka

lisation(Anteil

in%)

Stud

ien-

design

Therap

ie(Anteilin

%)

Prim

ärer

Fis-

telnachw

eis

(%)

Seku

ndärer

Fistelna

chweis

(%)

Rezidiv-

abszess(%

)Ko

ntinen

z-störun

g(%

)Follo

w-up

(Mon

ate)

Lohsirivatq

[65]

2010

118(64)

„Medial“

„Lateral“

Retrospektiv

Inzision

undDrainage

K.A.

31K.A.

K.A.

30(10–53)

Stremitzer

[111]

2011

173(von

300)

K.A.

Retrospektiv

Inzision

/Drainage10

Inzision

/Fistelspaltung

45Multip

leEing

riffe118

90(156/173)

K.A.

68(118/173)

Nur

Draina-

ge:0

Fistelspaltung

:9%leicht,

4%schw

erNach

multip

len

Eing

riffen:

16%leicht,

4%schw

er

121(77–171)

Tan[113]

2012

32Hufeisenabszess

Retrospektiv

Nur

Drainage25

Plus

Fadend

rainage

75

75Verlauf:

MitFaden:71

%2Op.,25%3Op.,

4%>3Op.

Ohn

eFaden:25

%2Op.,25%3Op.,

50%>3Op.

K.A.

K.A.

K.A.

Benjelloun

[13]

2013

102(von

165)

A:

Perianal35,

intersph

inktär7,

ischiorektal10

B: Perianal35,in-

tersph

inktär8,ischio-

rektal7

Prospektiv

A:Exzisionun

dDrai-

nage:50

B:Exzision

undFistel-

spaltung

:52

A:0

B:100

Spaltung:

Intersph

inktär

10,tieftrans-

sphinktär29

Fadendrainage:

Hochtrans-

sphinktär9,

suprasph

inktär

2

A:70(35/50)

B:8(4/52)

A:26(13/50)

B:0

A:2

(1/50)

Grad1

B:10

(5/52)

Grad1:3,

Grad2:2

38,4(24–60)

Akkapulu

[5]

2015

93(von

149)

Perianal86,in-

tersph

inktär6,ischio-

anal1

Retrospektiv

Exzision

ggf.Penrose-Draina-

ge(19/93)

10,8(10/93)

Intersph

inktär

80%,transs-

phinktär20

%

K.A.

11,8(11/93)

K.A.

9(4–24)


Tab.5



lichenTherapieop


omisierten

Stud


ertet,die

Follow-up-Ergebn

issenach


nlieferten

(Fortsetzung

)

Autor

Jahr

n(NU)

Loka

lisation(Anteil

in%)

Stud

ien-

design

Therap

ie(Anteilin

%)

Prim

ärer

Fis-

telnachw

eis

(%)

Seku

ndärer

Fistelna

chweis

(%)

Rezidiv-

abszess(%

)Ko

ntinen

z-störun

g(%

)Follo

w-up

(Mon

ate)

Galanis[32]

2016

200

Ischioanal45,perianal

28,intersphinktär13,

supralevatorisch

3,un

klassifiziert11

Rand

omisiert

rExzision

100

Exzision

undFistel-

behand

lung

100

Grupp

e1:

0 Grupp

e2:

intersph

inktär

47,transs-

phinktär37,

suprasph

inktär

1,extrasph

ink-

tär2,Hufeisen

3,un

klassifi-

ziert10

K.A.

Grupp

e1:70

Grupp

e2:10

Grupp

e1:0

Grupp

e2:4

12(31)

NUAn

teild

ertatsächlichnachuntersuchten

Patienten,LALokalanästhesie

afastalleOperationeninLA,Patientenakquisition1961–1965

balleOperationeninLA,Patienten

mitRezid

ivabszessvom

Follow-upausgeschlossen

cPrimäreInzisioninLA,sekundäreNarkoseuntersuchungmitFistelspaltung

innerhalbvon3Tagen

d77/79OperationeninNarkose,Patientenakquisitionüber2Jahre

e74

%derO

perationinLA

f OperationinLA,Patientenakquisitionüber5,5Jahre,primärerFistelnachweissubanodermalerAb

szess1

51/437

(34,5%),ischioanalerA

bszess59/233

(25,3%),intersphinktärerAb

szess1

04/219

(47,4%),supraleva-

torischerAb

szess3

2/75

(42,6%),subm

uköserAb

szess9

/59(15,2%)

gFistelspaltung

nach

3Tagen,Ho

spitalisationundHe

ilungsdauernach

primärerSpaltung

länger

hOperationüberwiegend

inLA,nur23,7%inNarkose

iExzision:43

Patienten

mitzusätzlicherInternussphinkterotom

ieundDrainage

desintersphinktären

Raum

s,Rezid

ivratemitDrainage

22%,ohne21

%,Rezidivrate:subanodermal17,1%,intersphinktär16,6%,

ischioanal18,1%,supralevatorisch

37,5%,nachKombinationsform

en33,5%

j nuroberflächliche

Fistelngespalten

knurtranssphinktäreFisteln

l Patientenakquisitionüber13

Jahre(1983–1996)

mOperation58

%inLA,42%inNarkose,keinegetrennteAu

swertung

n158Patienten

mitFistel/Abszess,131

mitFollow-up,davon88

mitinitialem

Abszess,davonwurdenbei26%initialFistelnnachgewiesenundprimärgespalten,insgesam

tVermengung

vonFistelundAb

szessin

derAuswertung

o11

hohe

trans-u

ndsuprasphinktäreFistelmitFadendrainageversorgt,nichtgespalten,OperationinSedierung64

%,LA31

%,Narkose5%

pPatientenakquisition1995–2007=12

Jahre

qPatientenakquisitionJanuar2005–Juni2008=3,5Jahre

rRandom

isierung:ExzisionundDrainage

vs.Exzision

undprimäreFistelbehandlung


Leitlinien

nachoperiert werden. Die häufigste Indi-kation für die Reoperation war die unzu-reichendeDrainage(42%),v.a.beiHufei-senabszessen. Bei ausgedehnten Absze-dierungen sollte deshalb großzügig dieIndikation zur Revision in Narkose ge-stellt werden.

In einer aktuellen Studie [127], welchedie prognostischen Faktoren für das Ab-szessrezidiv aufarbeitet, konnte lediglichdie verspätete Drainage als Risikofaktorfür ein Rezidiv dargestellt werden.

Die Ursache des Abszess-SpätrezidivswirdvonCharbotetal. [17]aufgearbeitet.IneinerprospektivenStudiebei100Rezi-divabszessenwurdenzunächst 32mit derDiagnose einer Hidradenitis suppurativaausgeschlossen. Bei den übrigen 68 Pati-enten bestand die Ursache des AbszessesineinerunzureichendenVorbehandlung:Bei37Patienten(55 %) fandensichunzu-reichend drainierte Abszessanteile oderüberseheneNebengänge.Beidenübrigen31 Patienten (45%) wurde die sekundärgespaltene Fistel als Abszessrezidiv defi-niert.DieAutoren forderndie sorgfältigeNarkoseuntersuchung bei allen Rezidiv-abszessen. In diesem Zusammenhang istjedoch festzuhalten, dass insbesondere inälteren Publikationen beschrieben wird,dass die Primäreingriffe häufig in Lokal-anästhesie durchgeführt worden waren[94, 101, 119].

Fazit für die Praxis. Die ausreichendeDrainage eines Analabszesses sollte an-gestrebt werden, um ein Rezidiv undeine Fistelbildung zu verhindern. Beiausgedehnten Abszedierungen solltegroßzügig die Indikation zur Revision inNarkose gestellt werden. Eine Verände-rung der Leitlinienempfehlungen durchneue Studien gegenüber der Erstfassungergibt sich nicht.4 Evidenzlevel: 44 Empfehlungsgrad: B (Begründung:

Aus ethischen Gründen ist eineÜberprüfung dieser allgemein akzep-tierten Aussage durch randomisierteStudien nicht möglich.)

4 Konsensusstärke: starker Konsens

Indikation zur primärenFistelsanierung

Die vorliegende Literatur deutet daraufhin, dass eine im Rahmen der Abszess-spaltung nachgewiesene Fistel nicht im-mer zu einem Folgeeingriff zwingt bzw.dass auch ein Spontanverschluss der Fis-tel nach großzügiger Drainage möglichist [40, 80, 96]. So mussten in einer ran-domisierten Studie von Tang et al. [114]von 24 Patienten mit subanodermalenAbszessen, bei denen im Rahmen derAbszessoperation eine Fistel nachgewie-sen wurde, lediglich 14% wegen einerpersistierenden Fistel nachoperiert wer-den (Follow-up: 12 bis 41 Monate).

Andererseits ist der intraoperativeFistelnachweis auch von der Abszesslo-kalisation abhängig, da die Ausbreitungdes Infekts aus dem intersphinktärenRaum den späteren Fistelverlauf [83] be-stimmt.Sofandensich ineinerprospekti-ven Studie [80] bei den subanodermalenAbszessen lediglich in 4% Fisteln (1,5 %intersphinktär, 2,4 % nicht klassifizier-bar), bei den intersphinktären Abszessenin 35,7 % Fisteln (26,8 % intersphinktär,8,9% transsphinktär), bei den ischioana-lenAbszessen in 47,5 % Fisteln (6,3 % in-tersphinktär, 41,3 % transsphinktär) undbei den supralevatorischen Abszessenin 33,3 % Fisteln (25,0 % transsphinktär,8,3% suprasphinktär).

In der Literatur aus . Tab. 5 handeltes sich überwiegend um Zusammen-stellungen verschiedener Abszesslokali-sationen aus einer Klinik mit verschie-denen Operationstechniken und demZiel „definitiver Heilung“. Leider klas-sifizieren die meisten Autoren wederdie Lokalisation des Abszesses nochder Fistel. Der Evidenzgrad der vor-liegenden Publikationen ist insgesamtsehr niedrig. Neuere Publikationen sindselten. Durch die große Heterogenitätder Arbeiten gestaltet sich die Zusam-menstellung in einer Übersichtstabellesehr schwierig. Der primäre Fistelnach-weis gelang zwischen 26% und 100%.Lediglich 3 Studien unterscheiden imVerlauf zwischen persistierender Fistelund Rezidivabszess. Insgesamt liegt dieRezidivrate nach reiner Drainage höherals nach primärer Fistelspaltung (Rezi-divrate nach Drainage: 4–88% [Median:

34%], nach Fistelspaltung: 0–32% [Me-dian: 4 %]). Kontinenzstörungen werdeni. d. R. nur kursorisch dargestellt. Dievergleichenden Studien finden höhereInkontinenzraten nach primärer Fis-telspaltung, wobei in einigen Studienauch eine großzügige Spaltung hoherFisteln erfolgte, was im Hinblick aufinakzeptable Inkontinenzraten vor demHintergrund der aktuellen Literatur alsobsolet anzusehen ist (s. Leitlinie „Kryp-toglanduläre Analfisteln“ [83]).

Eine aktuelle Arbeit [111] aus Wienvergleicht die alleinige Drainage und dieDrainage mit Fistelexzision in einer re-trospektiven Studie, bei der von 300 ope-rierten Patienten aber nur 173 ausgewer-tet werden konnten. Das Follow-up warmit 121 (77–171) Monaten sehr hoch.Auffällig und abweichend von anderenStudien war, dass bei 90% der Patien-ten initial eine Fistel diagnostiziert wur-de. Nach reiner Drainage (n = 10) tra-ten erwartungsgemäß keine Kontinenz-störungen auf, nachDrainage und simul-taner Fistelspaltung (n = 45) traten bei13%Kontinenzstörungenauf (9 % leicht,4 % schwer). 68% der Patienten musstenmehrfachoperiertwerden.Beidiesentra-ten in 20% Kontinenzstörungen auf.

Insgesamt 6 randomisierte Studienvergleichen die reine Exzision mit derprimären Fistelspaltung. Hebjorn et al.[41] verglichen 20 vs. 18 perianale Abs-zesse und sehen keinen Unterschiedin Bezug auf Rezidiv- und sekundäreFistelbildung, wobei die Rate der Konti-nenzstörungen nach Spaltung höher war.Ho et al. [45] beobachteten bei 23 bzw.28 perianalen Abszessen eine höhereRate persistierender Fisteln nach reinerExzision ohne Kontinenzstörungen inbeiden Gruppen. Fraglich ist in beidenPublikationen die Definition des Begriffsperianal, da nicht klar ist, ob hier nur diesubanodermalen Fisteln und nicht auchintersphinktäre Fisteln gemeint sind. So-mit isteineÜberschneidungmitderAcneinversa nicht auszuschließen. Relevantersind die Ergebnisse der randomisiertenStudien von Schouten et al. [100] undTang et al. [114] mit subanodermalenund ischiorektalen Abszessen. Schoutenet al. [100] wiesen in der Gruppe mitprimärer Spaltung in 94% der Fälle eineFistel nach. Die Rezidivrate (Abszess/


Fistel) betrug 2,9 %, die Inkontinenzrate39,4 %. InderExzisionsgruppewurde bei82% eine nachgewiesene Fistel belassen,davon mussten 40,6 % erneut operiertwerden bei einer Rate an Kontinenz-störungen von 21,8 %. Das Follow-upwar mit 42,5 Wochen relativ lang. DieArbeit von Tang et al. wurde oben bereitsdargestellt. Die Arbeit von Oliver ausdem Jahr 2003 [79] vergleicht hier 100unterschiedliche Abszesse (55% sub-anodermal, 17% intersphinktär, 28%ischioanal). In der Gruppe mit primärerSpaltungwurde bei 83%eine Fistel nach-gewiesen und gespalten. Insgesamt 5%der Patienten mussten erneut operiertwerden, wobei die Rate der Kontinenz-störungen 2,8 % betrug. Dabei wurdeeine Spaltung nur bei oberflächlichenFisteln durchgeführt und bei den hohenFisteln eine Fadendrainage eingelegt. Inder Exzisionsgruppe finden sich keineAngaben über die Häufigkeit des pri-mären Fistelnachweises. Insgesamt 29%mussten erneut operiert werden, Konti-nenzstörungenwurdennicht beobachtet.Eine aktuelle griechischeArbeit [32] fandim Follow-up nach 12 Monaten nacheinfacher Exzision und Drainage einesignifikant höhere Rezidivrate als nachExzision und primärer Fistelbehandlung(44% vs. 6 %). Die Fistelbehandlungbestand in Spaltung bei intersphinktä-ren Fisteln und Fadeneinlage bei hohenFisteln. Ob sich bei den Rezidiven inGruppe 1 um wirkliche Abszessrezidiveoder sezernierende Analfisteln handeltewird leider nicht beschrieben. Gleich-zeitig war in der Gruppe mit primärerFisteloperation auch eine signifikan-te Anzahl von Kontinenzstörungen zubeobachten. Als Kritikpunkte an dieserStudie ist einzuwenden, dass einGroßteilder Eingriffe in Sedierung oder Lokal-anästhesie erfolgte, so dass die Frageder ausreichenden Drainage mit einemFragezeichen zu versehen ist. Von dennachgewiesenen Fisteln in Gruppe 2wurden 41% mit einem schneidendenFadenbehandelt. Es ist außerdemunklar,warum in einer randomisierten Studiein der einen Gruppe kein Patient eineFistel hatte, während sich in der zweitenGruppe bei 90% der Patienten eine Fistelzeigte, obwohl z. B. 28 Patienten lediglicheinen perianalen Abszess aufwiesen.

Insgesamt deuten die Arbeiten da-rauf hin, dass die primäre Spaltung dieReoperationsrate senkt, jedoch unterInkaufnahme einer erhöhten Rate anKontinenzstörungen. Leider finden sichin keiner Studie Angaben über die Artder gespaltenen Fisteln. Noch wichtigererscheint jedoch die Tatsache, dass dieMehrzahl der Patienten mit belassenerFistelnicht erneutoperiertwurde, sodassgrundsätzlich auch eine Spontanheilungnicht unmöglich erscheint.

Bei oberflächlichen Fisteln scheinteine primäre Fistelspaltung sinnvoll zusein, um Rezidive zu verhindern undden i. d. R. jungen Patienten einen er-neuten Eingriff zu ersparen. Wie beiden Analfisteln beschrieben, steigt je-doch die Inkontinenzrate mit der Mengedes durchtrennten Schließmuskelanteilsund der Anzahl der Voroperationen. IndiesemZusammenhang ist darauf hinzu-weisen, dass häufig die Abszessexzisionnotfallmäßig und von weniger erfahre-nen Operateuren durchgeführt wird, sodassdieFragederFistelspaltung indiesenFällen besser imRahmen eines Zweitein-griffs durch einen erfahrenen Operateurentschieden werden sollte. Insbeson-dere bei unklarem Fistelverlauf sollteeine definitive Fistelsanierung immer imRahmen eines Zweiteingriffs unter opti-malen elektiven Bedingungen erfolgen.Der Stellenwert der Fistelspaltung wirdin der Leitlinie „Kryptoglanduläre Anal-fisteln“ [83] umfassend abgehandelt. Diehäufigste Indikation zur primären Fistel-spaltung ergibt sich wahrscheinlich beiintersphinktären Abszessen, bei denenoberflächliche intersphinktäre Fistelnsimultan gespalten werden können. Dadieses Verfahren auch bei Persistenzdie Therapie der Wahl wäre, kann demPatienten so ein zweiter Eingriff erspartwerden.

Bei nachgewiesener Fistel kann durchdie Einlage einer Fadendrainage eine gu-te Drainage erzielt und der Fistelkanalfür eine sekundäre Operation unter elek-tiven Bedingungen vorbereitet werden.Andererseits deutet die Literatur jedochdarauf hin, dass sich ein relevanter Teilder nachgewiesenen Fisteln spontan ver-schließt. Die Wertigkeit der Fadendrai-nage ist nicht eindeutig geklärt. Aktuelle,z. T. kontrovers diskutierte Arbeiten [3,

34, 74] zeigten keinen Vorteil der liegen-den Fadendrainage für den Erfolg einesplastischen Fistelverschlusses. Ein Vor-teil dieses Vorgehens scheint jedoch beikomplexen Abszessen, z. B. Hufeisenab-szessen, zu bestehen [113].

Fazit für die Praxis. Bei oberflächlichenFisteln soll durch den erfahrenen Ope-rateur eine primäre Fistelspaltung erfol-gen. Bei unklaren Befunden oder ho-hen Fisteln soll die Sanierung in einemZweiteingriff erfolgen. Eine primäre Fis-telspaltung ist mit einem erhöhten In-kontinenzrisikoassoziiert.Dies sollte Be-standteil der Operationsaufklärung sein.Eine Veränderung der Leitlinienempfeh-lungendurchneueStudiengegenüberderErstfassung ergibt sich nicht.4 Evidenzlevel: 1a4 Empfehlungsgrad: A4 Konsensusstärke: starker Konsens

Häufigkeit des sekundärenFistelnachweises

Neben demRezidivabszess stellt die Aus-bildung einer Analfistel, die zu einer er-neuten Intervention zwingt, die häufigs-te Folgeerscheinung nach einer Abszess-operation dar. Während in älteren Stu-dien [14] eine Untersuchung zur Fistel-suche 2Wochen nach einer Abszessspal-tung empfohlen wurde, konnte sich die-ses Verfahren in neueren Arbeiten nichtdurchsetzen. Die beschriebenen Arbei-ten zeigen, dass nur ein Teil der wegeneinesAbszessesOperierten sekundärwe-gen einer Fistel reoperiert werden muss-te. Nach Auswertung der Literatur füh-ren lediglich 30% der Abszesse zu einerpersistierenden Fistel [65, 96, 105].

Im Jahr 1984 untersuchten Vasilevskyet al. [119] den Krankheitsverlauf von117 Patienten nachDrainage ohne Fistel-spaltung. Während nach operativer Be-handlung von intersphinktären Abszes-sen keine Rezidive gesehen wurden, ent-wickelten von 83 Patienten, die infolgevon subanodermalen und ischioanalenAbszessen operiert worden waren, 11%ein Abszessrezidiv und 37% eine persis-tierende Fistel (Follow-up: 106 Monate).Bei derMehrzahl dieser Patienten (87%)war ein ischioanaler Abszess behandeltworden, und bei 32% lag ein Rezidivab-


Leitlinien

szess vor. Scoma et al. [101] beschreibeneine ähnlich hohe sekundäre Fistelratemit 66%. Dazu muss jedoch festgehaltenwerden, dass in beiden Studien lediglichInzisionen in Lokalanästhesie durchge-führt wurden.

Die Häufigkeit des sekundären Fis-telnachweises bei anorektalen Abszessenwurde 1986 von Henrichsen et al. [42]prospektiv untersucht. Von 50 Patientenwurdebei13(26 %)entwederimRahmender Abszessoperation oder sekundär in-nerhalb von 6 Monaten eine Fistel nach-gewiesen. Insbesondere der intraopera-tive Nachweis von Darmbakterien warmit einer Fistel assoziiert. Hämäläinenet al. [40] untersuchten 146 Patienten oh-ne Voroperationen nach Drainage einesanorektalen Abszesses. Im Rahmen ei-nes Follow-up von 99 (22–187) Monatenentwickelten 37% der Patienten eine Fis-tel und weitere 10% einen Rezidivabsz-ess. Frauen bildeten häufiger Fisteln aus.Auch Hämäläinen et al. verweisen aufdie häufige E.-coli-Besiedelung von Fis-teln, die als ein Hinweis auf eine vomDarm ausgehende Entzündung mit per-sistierender Verbindung gewertet wer-den. In einer Literaturübersicht von Ar-beiten aus den 1960er bis 1980er Jahrendes 20. Jahrhunderts sahen Hämäläinenet al. ein Rezidiv nach Abszessdrainageohne Fistelspaltung im Sinne einer per-sistierenden Fistel zwischen 7 und 66%(Median: 16%) und in Form eines Ab-szesses zwischen 4 und 31% (Median:13%). Diese Ergebnisse weisen die Drai-nage als eine ausreichende Therapie desAbszesses aus, da nur bei einem kleinenTeil der Operierten eine persistierendeFistel auftritt.

Eine weitere prospektive Studie un-tersucht anhand von 324 Patienten dieInzidenz des sekundären Fistelnach-weises [80]. Dabei fanden sich nachsubanodermalen Abszessen in 2,5 % in-tersphinktäre, in 3,4 % transsphinktäreund in 1,7 % unklassifizierbare Fisteln(gesamt 7,6 %), nach intersphinktärenAbszessen in 2,9 % intersphinktäre Fis-teln, in 1,4 % transsphinktäre und in1,4 % suprasphinktäre Fisteln (gesamt5,7 %).Nach ischioanalenAbszessen fan-den sich in 23,5 % transsphinktäre und in2,9 % unklassifizierbare Fisteln (gesamt:26,4 %) sowie nach supralevatorischen

Abszessen in 12,5 % transsphinktäreund in 6,3 % suprasphinktäre Fisteln(gesamt: 18,8 %). Nach subanodermalenund intersphinktären Abszessen fandensich somit nur wenige und oberflächli-che Fisteln, die überwiegend gespaltenwerden konnten, während sich nachischioanalen und supralevatorischenAbszessen wesentlich häufiger Fistelnfanden, die überwiegend trans- undsuprasphinktär verliefen. Die Rate derRezidivabszesse war insbesondere nachsupralevatorischenAbszessenmit 25,0 %hoch. Deutlich niedriger war sie nachsubanodermalen Abszessen mit 7,3 %,nach intersphinktären Abszessen mit8,0% und nach ischioanalen Abszessenmit 10,9%. Ähnliche Ergebnisse mithöheren Fistelraten nach ischioanalenund intersphinktären Abszessen gegen-über der subanodermalen Lokalisationbeschreibt auch eine aktuelle Studie[105] (Fistelrate nach subanodermalemAbszess: 14%, nach intersphinktäremAbszess: 35%, nach ischioanalem Abs-zess: 60%).

In einer aktuellen Studie aus dem Jahr2009 [39] erfolgt die retrospektive Aus-wertung von 149 Patienten, die wegender Erstmanifestation eines Analabszes-ses operiert worden waren. Im Rahmeneines Follow-up von 38 Monaten betrugdie kumulative Reoperationsrate für Fis-tel oder Abszess 36,5 %. Als wichtigsterFaktor füreinRezidivwurdeeinAltervonunter 40 Jahren herausgearbeitet. Nicht-signifikante Unterschiede wurden gese-hen für Frauen vs. Männer, Raucher vs.Nichtraucher, perioperativeAntibiose ja/nein und HIV ja/nein. Die Lokalisationdes Abszesses und das Ausmaß der Drai-nage werden nicht berücksichtigt.

Zusammenfassend ist die Rate derRe-zidivabszesse undpersistierendenFistelnrelativ gering. Das heißt, dass nur einkleiner Teil der Abszesse zu einer persis-tierenden Fistel führt. Die Wahrschein-lichkeit der Fistelentstehung hängt vonderAbszesslokalisation ab.Während sichnach subanodermalen oder intersphink-tären Analabszessen selten und überwie-gend oberflächliche Fisteln entwickeln,steigt die Rate der komplexen Fisteln beiden ischioanalen und supralevatorischenAbszessen deutlich an. Die Inzidenz istvom Abszesstyp abhängig und kann bei

ischioanalenund supralevatorischenAb-szessen bei bis zu 40% liegen [21, 55, 79,100].

Fazit für die Praxis. Ein Teil der Anal-abszesse resultiert in einer Analfistel.Das Risiko ist von der Abszesslokalisati-on abhängig. Am häufigsten entwickelnsich Fisteln nach ischioanalen und su-pralevatorischen Abszessen. Aus diesemGrund sollte keine forcierte Fistelsucheim Rahmen der Erstoperation erfolgen.Eine Veränderung der Leitlinienempfeh-lungen durch neue Studien gegenüberder Erstfassung ergibt sich nicht.4 Evidenzlevel: 34 Empfehlungsgrad: B (Begründung:



Operative Therapie: Reviews

Im Vergleich zu den kryptoglandulärenAnalfisteln ist die Literatur über dieBehandlungsoptionen der Analabszessesehr gering. Überwiegend stammt sieaus der Zeit vor 1990, und nur ein klei-ner Teil der hier ausgewerteten Arbeitenwurde nach 2000 veröffentlicht.

Die operative Therapie des Analab-szesses wurde bisher in 3 Metaanaly-sen [92, 95, 123] und in den Leitlini-en der Amerikanischen Gesellschaft fürKoloproktologie [124] abgehandelt. Auf-grund des Alters dieser Publikationen istderStellenwert füraktuelleBehandlungs-richtlinien gering.

Eine Cochrane-Analyse erschien imJahr 2010 [71]. Sie beruht erwartungsge-mäß auf den gleichen 6 randomisiertenStudien, deren aktuellste im Jahr 2003erschien. Die Autoren folgern aus denDaten, dass die primäre Fistelspaltungdie Rate an Rezidiven bzw. persistieren-den Fisteln, die eine erneute Operationzur Folge haben, signifikant senkt. Be-züglich der Inkontinenz wurde kein sig-nifikanter Unterschied gesehen, so dassdie primäre Fistelspaltung für sorgsamausgewählte Patienten empfohlen wird.Aktuellere Arbeiten liegen nicht vor.

Im Jahr 2011 wurde von Steele et al.eineRevisionderLeitlinienderAmerika-


nischenGesellschaft für Koloproktologievorgestellt [107].

Folgende Aussagen zu denAnalfistelnsind enthalten:

Diagnostik4 Eine krankheitsspezifische Ana-

mneseerhebung und klinische Un-tersuchung sollten erfolgen (starkeEmpfehlung, Evidenzlevel 1c)

4 Untersuchungsmethoden wie Fistu-lographie, Endosonographie, Com-putertomographie und MRT solltenbei ausgewählten Patienten zur Di-agnostik eingesetzt werden (starkeEmpfehlung, Evidenzlevel 1c)

4 Patienten mit einem akuten Analab-szess sollten zeitnah durch Inzisionund Drainage behandelt werden(starke Empfehlung, Evidenzlevel 1c)

4 Antibiotika haben einen limitiertenStellenwert beim unkompliziertenAbszess (starke Empfehlung, Evidenz-level 1b)

4 Eine Therapie sollte erwogen werdenbei Phlegmonen, ausgeprägter Im-munsuppression und begleitendenAllgemeinsymptomen (schwacheEmpfehlung, Evidenzlevel 2c)

4 Eine simultane Fistelspaltung kannbei ausgewählten Patienten im Rah-men der Abszessdrainage erwogenwerden (schwache Empfehlung, Evi-denzlevel 2b)

2015 erschien ein Konsensuspapier derItalienischenGesellschaft fürKolorektaleChirurgie (SICCR) von Amato et al. [7].Hier finden sich folgende Aussagen zurBehandlung des Analabszesses:1. Bildgebende Techniken können bei

ausgewählten Patienten erwogenwerden (Empfehlungsgrad 1C)

2. Eine Computertomographie scheintbei komplexen Analabszessen sinn-voll zu sein (Empfehlungsgrad 1C)

3. Eine Antibiotikatherapie ist beiunkomplizierten Abszessen nichterforderlich (Empfehlungsgrad 1B)

4. Die Standardtherapie beim Anal-abszess besteht in der Inzision undDrainage (Empfehlungsgrad 1B). Einsupralevatorischer Abszess mit in-tersphinktärer Fistel sollte transanaldrainiert werden, während bei ei-nem infralevatorischen Abszess ein

Zugang durch die Fossa ischioanalisgewählt werden sollte.

5. Ursache des Rezidivs stellen dieinadäquate Drainage, unzureichendeEröffnung von gekapselten Anteilenund die inadäquate Behandlung destranssphinktären Fistelgangs dar(Empfehlungsgrad 1B)

6. Die Platzierung einer Fadendrainagesollte bei klarer Identifikation des in-neren Fistelostiums erwogen werden(Empfehlungsgrad 1B)

7. Die Indikation zur primären Fistel-spaltung wird weiterhin kontroversdiskutiert und kann bei ausgewähltenPatienten erwogen werden (Empfeh-lungsgrad 1B)

Perioperatives Management

Narkose

Der Eingriff sollte generell in Allgemein-oder Regionalanästhesie erfolgen. EineLokalanästhesie verbietet sich i. d. R. we-gen des lokalen entzündlichen Gesche-hens. Vorteil einer Allgemein- oder Re-gionalanästhesie ist weiterhin die Mög-lichkeit der schmerzfreienUntersuchungdesAnalkanals (Sperrer!) imRahmenderFistelsuche.

Darmvorbereitung

EinespezielleDarmvorbereitung istnichterforderlich und in den meisten Fällenauch schmerzbedingt nicht möglich.

Fazit für die Praxis.Eine spezielle Darm-vorbereitung ist nicht erforderlich.4 Evidenzlevel: 44 Empfehlungsgrad: B (Begründung:



Reinigung und Wundversorgungnach Analchirurgie

Die postoperative Nachsorge nach Anal-chirurgie ist fast immerunproblematisch.Die äußere analeWunde heilt planmäßigstets sekundär. Durch regelmäßiges Aus-tasten derWunde können Sekretverhalte

inderTiefevermiedenwerden. Insbeson-dere während der Heilungsphase sollteVerstopfung vermieden und darauf ge-achtet werden, dass der Stuhl weich ist.

Die Reinigung der äußeren Analregi-on erfolgt in aller Regel durch Ausdu-schen mit Wasser von Trinkwasserqua-lität. Für die Reinigung der Analregionsind bei der Routineversorgung weitereoder spezielle Maßnahmen aus Sicht derAutoren dieser Leitlinie weder erforder-lich noch üblich, auch existieren keineklinischen Studien zur Behandlung vonbeabsichtigt offen bzw. sekundär heilen-den analen Wunden mit Leitungswasser.

Bereits seit Längerem wird diskutiert,ob Lösungen zur postoperativen Reini-gung der Analregion den Anspruch aufSterilität erfüllen müssen. Untersuchun-gen deuten darauf hin, dass Leitungswas-servonTrinkwasserqualität ebensoeffek-tiv in der Vermeidung von Wundinfek-tionen sein kann wie die Reinigung undSpülung mit physiologischer Kochsalz-oder Ringerlösung [50]. Eine endgültigeBewertung von Lösungen zurWundspü-lung ist aufgrund des fehlenden klini-schen Vergleichs mit einheitlichem Stu-diendesign jedoch zurzeit nicht möglich.Aus der proktologischen Erfahrung istbekannt,dassfürdenDekontaminations-erfolg gerade auch dieMenge der Spüllö-sung entscheidend sein dürfte.Dies kannzur Erklärung dienen, warum bei derAnwendungvonTrinkwasser regelmäßigklinischgünstigeResultate erzieltwerden[50].

Ungeachtet dessen gilt, dass zumSpülen steril zu versorgender Wun-den einschließlich infizierter, planmäßigjedoch primär heilender Wunden nursterile Lösungen verwendet werden [97],z. B. sterile Kochsalz-, Ringer-Laktat-Lösung, physiologische BSS(„balancedsalt solution“)- bzw. PBS(„phosphate-buffered saline“)-Lösungen oder ste-rilgefiltertes Wasser (über endständigeSterilfilter am Wasserauslass).

Fazit fürdiePraxis.Es istSorgezutragen,dass sich die äußere Drainageöffnungnicht vorzeitig verschließt (Schnittfüh-rung, Austasten der Wunde). Der Anal-bereich muss regelmäßig durch Spülunggereinigt werden.4 Evidenzlevel: 4


Leitlinien

4 Empfehlungsgrad: B (Begründung:Aus ethischen Gründen ist eineÜberprüfung dieser allgemein akzep-tierten Aussage durch randomisierteStudien nicht möglich.)


Antibiotikatherapie

ImRahmenderEröffnungvonAbszessenwird eine einmalige antiseptische Spü-lung empfohlen [49]. In Frage kommendie Substanzen Polihexanid und ggf.PVP-Jod. Insgesamt wird empfohlen,diese nur nach sorgfältiger Indikati-onsstellung anzuwenden, da ansonstenStörungen der Wundheilung resultierenkönnen [57]. Auf eine Spülung mit Oc-tenidin (Octenisept®) sollte wegen einerrelevanten Gefahr von Gewebsreaktio-nen verzichtet werden [44, 46].

Der Stellenwert einer begleitendenAntibiotikatherapie zur Abszessdraina-ge wird von Nunoo-Mensah et al. [78]aufgearbeitet. Die Auswertung der Da-ten von 56 Patienten mit oder ohneBreitspektrumantibiose ergab einen sta-tistisch nicht signifikanten Vorteil für dieAntibiotikatherapie zur Fistelprophyla-xe, v. a. bei Patienten mit Komorbidität.Untersuchungen zur begleitenden An-tibiotikatherapie nach Eröffnung vonAbszessen der Körperoberfläche, diein den 1970er und 1980er Jahren z. T.als randomisierte Studien durchgeführtwurden, ergaben keinen Vorteil fürdie begleitende Antibiotikatherapie [64,67, 110]. Eine aktuelle randomisierteplacebokontrollierte Doppelblindstudie[105] mit jeweils 92 Patienten fand im1-Jahres-Follow-up bei 29,8 % eine Fistel(mit Antibiose: 37,3 %, ohne Antibiose:22,4 %). Somit konnte kein Vorteil füreine perioperative Antibiose dargestelltwerden. Im Gegensatz dazu verweist le-diglich eine aktuelle thailändische Arbeitauf ein gehäuftes Auftreten von Fistelnbei Patienten ohne Antibiotikatherapie[65]. In diesem Zusammenhang ist aufdie weltweit zunehmende Resistenz-entwicklung durch den unkritischenEinsatz von Antibiotika zu verweisen[57]. Ähnliches gilt für den Einsatz vonsog. Lokalantibiotika, die neben der Re-sistenzentwicklung auch die Gefahr derlokalen Zytotoxizität in sich bergen [57].

Fazit für die Praxis. Eine perioperativeAntibiotikatherapie ist nur bei ausge-prägter (phlegmonöser) Entzündungund bei Risikopatienten (Diabetes mel-litus, Immunsuppression, HIV) sinnvoll.Die Anwendung von lokalen Antiseptikabirgt die Gefahr der Zytotoxizität.4 Evidenzlevel: 44 Empfehlungsgrad: 04 Konsensusstärke: starker Konsens

Tamponade

Den Einfluss einer Tamponade auf dieFistelentstehung untersuchten Tonkinet al. [115] in einer vergleichenden Stu-die. Eine Analfistel bildete sich in 20%derFällenachpostoperativerTamponadeund in 10% der Fälle ohne Tamponade.DieAbszessrezidivratewarmit 5 % inderersten Gruppe niedriger gegenüber 15%inder zweitenGruppe.DieHeilungsdau-er war in beiden Gruppen nahezu gleich(24 vs. 21 Tage). Eine randomisierteStudie untersuchte die Notwendigkeiteiner regelmäßigenTamponadenachAb-szessinzision [89]. In beiden Gruppenwurde die Abszesswunde intraoperativzur Blutstillung tamponiert. Es zeigtensich keine Unterschiede in Bezug auf dieRezidivrate, während die Schmerzinten-sität in der Gruppe ohne Tamponadeniedriger war. Die Studie kommt zu derSchlussfolgerung, dass auf eine regel-mäßige Wundtamponade postoperativverzichtet werden kann.

Eine weitere Studie untersuchte dieNotwendigkeit einer Tamponade ledig-lich bei kindlichen Abszessen [61].

Fazit für die Praxis.Auf eine wiederholtepostoperative Wundtamponade soll ver-zichtet werden.4 Evidenzlevel: 1b4 Empfehlungsgrad: A4 Konsensusstärke: starker Konsens

Komplikationen

Komplikationen nach Analabszessein-griffen unterscheiden sich grundsätzlichnicht vonanderenAnaleingriffen. Imun-mittelbaren perioperativen Verlauf sinddabei die lokale Nachblutung, die in ei-nigen Fällen operativ behandelt werdenmuss, und derHarnverhalt zu erwähnen.

Dieser stellt keine prozedurspezifischeKomplikation dar und tritt auch häufi-ger nachHämorrhoidenoperationen auf.Risikofaktoren für den postoperativenHarnverhalt sind dabei insbesonderedie unzureichende Schmerztherapie undeine zu hohe intravenöse Flüssigkeitszu-fuhr [116, 129].

Inkontinenzerscheinungensinddurchdie Analabszessoperation bei sachge-rechterDurchführungnicht zu erwarten.Mögliche Ursachen einer postoperativenKontinenzstörung stellen die verringerteCompliance des Rektums durchNarben-bildung bei ausgedehnter Entzündungund die zu großzügige Durchtrennungvon Schließmuskelanteilen im Rahmender Abszessdrainage unter dem Ziel„Fistelsuche“ dar. Des Weiteren wird aufden entsprechenden Passus der Leitli-nie „Kryptoglanduläre Analfisteln“ [83]verwiesen.

Fazit für die Praxis. Komplikationennach Analabszessoperationen unter-scheiden sich nicht von denen nachanderen Analeingriffen und betreffeninsbesondere die Nachblutung und denHarnverhalt. Kontinenzstörungen nachreiner Abszessoperation sind selten unddurch ein Schließmuskel schonendesVorgehen weitgehend vermeidbar. EineVeränderung der Leitlinienempfehlun-gen durch neue Studien gegenüber derErstfassung ergibt sich nicht.4 Empfehlungsgrad: KKP (klinischer


Fazit für die Praxis

Evidenzbasierte Behandlung desAnalabszesses

4 Analabszesse sind relativ häufig.Sie treten bevorzugt bei jungenmännlichen Erwachsenen auf.

4 Den Ursprung des Abszesses bildeni. d. R. die Proktodealdrüsen desIntersphinktärraums. Es wird unter-schieden zwischen subanodermalen,intersphinktären, ischioanalen undsupralevatorischen Abszessen.

4 In der Diagnostik sind die Anamne-se und die klinische Untersuchungfür die Operationsindikation aus-


reichend. Weiterführende Untersu-chungen (Endosonographie, MRT)sollten bei Rezidivabszessen oder su-pralevatorischen Abszessen erwogenwerden. Der Vorteil der MRT bestehtin der schmerzfreien präoperativenDarstellung.(Empfehlungsgrad: KKP; Konsensus-stärke: starker Konsens)

4 Der Zeitpunkt der operativen In-tervention wird v. a. durch dieSymptomatik bestimmt und sollteentsprechend der Sepsisleitlinienbehandelt werden, wobei der akuteAbszess immer eineNotfallindikationdarstellt.(Empfehlungsgrad: KKP; Konsensus-stärke: starker Konsens)

4 Die Therapie des Analabszesseserfolgt operativ. Der Zugang (trans-rektal oder perianal) richtet sich nachderAbszesslokalisation. Ziel derOpe-ration ist eine großzügige Drainagedes Infektionsherdes unter Schonungder Schließmuskelstrukturen.(Empfehlungsgrad: KKP; Konsensus-stärke: starker Konsens)

4 Eine intraoperative Fistelsuche sollteallenfalls sehr vorsichtig erfolgen,ein Fistelnachweis nicht erzwungenwerden.(Evidenzlevel: 3; Epfehlungsgrad: B;Konsensusstärke: starker Konsens)

4 Das Risiko einer Reabszedierungoder sekundären Fistelbildung istinsgesamt gering; die Ursache kannin einer unzureichenden Drainagebestehen. (Evidenzlevel: 4; Empfeh-lungsgrad: 0; Konsensusstärke: starkerKonsens)

4 Eine primäre Fistelspaltung soll nurbei oberflächlichen Fisteln durcheinen erfahrenen Operateur erfolgen.Bei unklaren Befunden oder hohenFisteln soll die Sanierung in einemZweiteingriff erfolgen.(Evidenzlevel: 1a; Empfehlungs-grad: A; Konsensusstärke: starkerKonsens)

4 Der Analbereich sollte regelmäßigdurch Spülung gereinigt werden. Einzu frühes Verkleben derWunde ist zuverhindern.(Evidenzlevel: 4; Empfehlungsgrad: B;Konsensusstärke: starker Konsens)

4 Die Anwendung von lokalen Antisep-tika birgt die Gefahr der Zytotoxizität.Eine Antibiotikatherapie ist nur inAusnahmefällen erforderlich.(Evidenzlevel: 4; Empfehlungsgrad: 0;Konsensusstärke: starker Konsens)

4 Auf eine wiederholte Wundtampona-de soll verzichtet werden.(Evidenzlevel: 1b; Empfehlungs-grad: A; Konsensusstärke: starkerKonsens)

4 Komplikationen nach Analabszess-operationen unterscheiden sich nichtvon denen nach anderen Analeingrif-fen. Kontinenzstörungen nach reinerAbszessoperation sind selten unddurch ein Schließmuskel schonendesVorgehen weitgehend vermeidbar.(Empfehlungsgrad: KKP; Konsensus-stärke: starker Konsens)

Korrespondenzadresse

Dr. A. OmmerEnd- und Dickdarm-Zentrum EssenRüttenscheider Straße 66, 45130 Essen,[email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. Eine ausführliche Liste vonmöglichen Interessenkonflikten steht Ihnenonline imelektronischenVolltextarchiv auf SpringerMedizin.deunterhttp://www.springermedizin.de/der-chirurgzurVerfügung. Sie findendie Liste unter „SupplementaryMaterial“.

Dieser Beitragbeinhaltet keine vondenAutorendurchgeführten Studien anMenschenoder Tieren.

Literatur

1. Abcarian H (1976) Acute suppurations of theanorectum.SurgAnnu8:305–333

2. Abeysuriya V, Salgado LS et al (2010) Thedistribution of the anal glands and the variableregional occurrence of fistula-in-ano: is there arelationship?TechColoproctol14:317–321

3. Aboulian A, Kaji AH et al (2011) Early result ofligation of the intersphincteric fistula tract forFistula-in-Ano.DisColonRectum54(3):289–292

4. AdamoK, SandblomGet al (2016) Prevalence andrecurrence rateofperianal abscess–apopulation-based study, Sweden 1997–2009. Int J ColorectalDis31(3):669–673

5. Akkapulu N, Dere Ö et al (2015) A retrospectiveanalysisof93caseswithanorectalabscess inaruralstatehospital. TurkJSurg31:5–8

6. Alyoune M, Nadir S et al (1994) Tuberculous analfistulas.13cases.AnnGastroenterolHepatol (Paris)30(1):9–11

7. Amato A, Bottini C et al (2015) Evaluationand management of perianal abscess and analfistula: a consensus statement developed by theItalian Society of Colorectal Surgery (SICCR). TechColoproctol19(10):595–606

8. AthanasiadisS, FischbachNetal (1990)Abscessex-cisionundprimareFistulektomieals Initialtherapiedes periproktitischen Abscesses. Eine prospektiveAnalysebei122Patienten.Chirurg61(1):53–58

9. Badgwell BD, Chang GJ et al (2009)Managementand outcomes of anorectal infection in the cancerpatient.AnnSurgOncol16(10):2752–2758

10. Baker B, Al-Salman M et al (2014) Managementof acute perianal sepsis in neutropenic patientswith hematologicalmalignancy. TechColoproctol18(4):327–333

11. Barker JA, Conway AM et al (2011) Supralevatorfistula-in-ano in tuberculosis. Colorectal Dis13(2):210–214

12. Beer-Gabel M, Carter D et al (2010) Ultrasono-graphic assessment of patients referred withchronic anal pain to a tertiary referral centre. TechColoproctol14(2):107–112

13. Benjelloun EB, Jarrar A et al (2013) Acute abscesswith fistula: long-term results justify drainage andfistulotomy.UpdatesSurg65(3):207–211

14. BuchanR, Grace RH (1973) Anorectal suppuration:the resultsof treatmentandthe factors influencingthe recurrence rate.Br JSurg60(7):537–540

15. CharalampopoulosA,ZavrasNetal (2012)Surgicaltreatmentofperianal abscess andfistula-in-ano inchildhood, with emphasis in children older than 2years. JPediatrSurg47(11):2096–2100

16. Chen CY, Cheng A et al (2013) Clinical and mi-crobiological characteristics of perianal infectionsin adult patients with acute leukemia. PLOS ONE8(4):e60624

17. Chrabot CM, PrasadMLet al (1983) Recurrent ano-rectalabscesses.DisColonRectum26(2):105–108

18. Chung CC, Choi CL et al (1997) Anal and perianaltuberculosis: a report of three cases in 10 years. J RColl SurgEdinb42(3):189–190

19. Conole FD (1967) The significance of the analgland in thepathogenesisofanorectalabszessandfistula.AmJProctol18(3):232–238

20. CoremansG,Margaritis V et al (2005) Actinomyco-sis, a rare and unsuspected cause of anal fistulousabscess: report of three cases and review of theliterature.DisColonRectum48(3):575–581

21. Cox SW, Senagore AJ et al (1997) Outcomeafter incision and drainage with fistulotomy forischiorectalabscess.AmSurg63(8):686–689

22. de San Ildefonso Pereira A, Maruri Chimeno I et al(2002)Bacteriologyofanalfistulae.RevEspEnfermDig94(9):533–536

23. Delikoukos S, Zacharoulis D et al (2005) Perianalabscessesdue to ingested foreignbodies. Int JClinPract59(7):856–857

24. DevarajB,Khabassi Setal (2011)Recentsmoking isa risk factor for anal abscess and fistula. Dis ColonRectum54(6):681–685

25. Di Falco G, Guccione C et al (1986) Fournier’sgangrene following a perianal abscess. Dis ColonRectum29(9):582–585

26. Doublali M, Chouaib A et al (2010) Perianalabscesses due to ingested foreignbodies. J EmergTraumaShock3(4):395–397

27. Eisenhammer S (1958) A new approach tothe anorectal fistulous abscess based on thehugh intermuscular lesion. Surg Gynecol Obstet106(5):595–599


http://www.springermedizin.de/der-chirurg

Leitlinien

28. El-Dhuwaib Y, Ammori BJ (2003) Perianal abscessdue to Neisseria gonorrhoeae: an unusual case inthe post-antibiotic era. Eur J Clin Microbiol InfectDis22(7):422–423

29. Epstein J, GiordanoP (2005) Endoanal ultrasound-guided needle drainage of intersphinctericabscess. TechColoproctol9(1):67–69

30. EzerSS,OguzkurtPetal(2010)Perianalabscessandfistula-in-ano in children: aetiology,managementandoutcome. JPaediatrChildHealth46(3):92–95

31. Fucini C (1991) One stage treatment of analabscesses and fistulas. A clinical appraisal on thebasisoftwodifferentclassifications. IntJColorectalDis6(1):12–16

32. Galanis I, Chatzimavroudis G et al (2016) Pro-spective randomized trial of simple drainagevs. drainage and initial fistula management forperianalabszess. JGastrointestDigSyst6:1

33. Garcia-Granero A, Granero-Castro P et al (2014)Management of cryptoglandular supralevatorabscesses in themagnetic resonance imaging era:acaseseries. Int JColorectalDis29(12):1557–1564

34. GargPK, JainBK(2011)Setondrainage inhighanalfistula. Int J Colorectal Dis. doi:10.1007/s00384-011-1144-5

35. Gemsenjager E (1989) Zur Chirurgie krypto-glandulärer anorectaler Fisteln und Abszesse –Mit besonderer Berücksichtigung komplizierterInfekte.Chirurg60(12):867–872

36. Ghoneim AT, McGoldrick J et al (1981) Aerobicand anaerobic bacteriology of subcutaneousabscesses.Br JSurg68(7):498–500

37. Grace RH, Harper IA et al (1982) Anorectal sepsis:microbiology in relation to fistula-in-ano. Br J Surg69(7):401–403

38. GuptaPJ(2005)Astudyofsuppurativepathologiesassociated with chronic anal fissures. TechColoproctol9(2):104–107

39. Hamadani A, Haigh PI et al (2009) Who is at riskfor developing chronic anal fistula or recurrentanal sepsis after initial perianal abscess? Dis ColonRectum52(2):217–221

40. Hämäläinen KP, Sainio AP (1998) Incidence offistulasafterdrainageofacuteanorectalabscesses.DisColonRectum41(11):1357–1362

41. Hebjorn M, Olsen O et al (1987) A randomizedtrial of fistulotomy in perianal abscess. Scand JGastroenterol22(2):174–176

42. Henrichsen S, Christiansen J (1986) Incidence offistula-in-ano complicating anorectal sepsis: aprospectivestudy.Br JSurg73(5):371–372

43. HerrCH,Williams JC (1994) Supralevator anorectalabscess presenting as acute low back pain andsciatica.AnnEmergMed23(1):132–135

44. Hirsch T, Jacobsen F, et al (2009) A comparativein vitro study of cell toxicity of clinically usedantiseptics.Hautarzt60(12):984–991

45. Ho YH, Tan M et al (1997) Randomized controlledtrial of primary fistulotomy with drainagealone for perianal abscesses. Dis Colon Rectum40(12):1435–1438

46. Hogele AM, Neu J (2011) Wound closure afterirrigation with Octenisept(R) without possibilityfordrainage.Unfallchirurg114(1):70–72

47. Hoffmann JC, Fischer I et al (2004) Methodolo-gical basis for the development of consensusrecommendations.ZGastroenterol42(9):984–986

48. Huang WS, Chin CC et al (2007) The late onsetof an anal abscess caused by a chicken bonethat complicated stapled hemorrhoidopexy. Int JColorectalDis22(10):1291–1292

49. Hübner N-O, Assadian O et al (2007) IndikationenzurWundantisepsis.GMSKrankenhhyg Interdiszip2(2):1–4

50. Hübner N-O, Assadian O et al (2007) Anforde-rungen an die Wundreinigung mit Wasser. GMSKrankenhhyg Interdiszip2(2):1–4

51. Isbister WH (1987) A simple method for themanagement of anorectal abscess. AustN Z J Surg57(10):771–774

52. Isbister WH (1995) Fistula in ano: a surgical audit.Int JColorectalDis10(2):94–96

53. King SK (2010) Should we seek a fistula-in-anowhendraining aperianal abscess? J Paediatr ChildHealth46(5):273–274

54. Klosterhalfen B, Offner F et al (1991) Anatomicnature and surgical significance of anal sinusand anal intramuscular glands. Dis Colon Rectum34(2):156–160

55. Knoefel WT, Hosch SB et al (2000) The initialapproach to anorectal abscesses: fistulotomy issafe and reduces the chance of recurrences. DigSurg17(3):274–278

56. Koukouras D, Kallidonis P et al (2011) Fournier’sgangrene, a urologic and surgical emergency:presentation of a multi-institutional experiencewith45cases.Urol Int86(2):167–172

57. Kramer A, Müller G et al (2006) IndikationenundWirkstoffauswahl zur antiseptischenTherapiesekundär heilender Wunden. GMS KrankenhhygInterdiszip1(1):1–11

58. Kujath P, Eckmann C et al (2004) Therapieder Fournier’schen Gangrän. Viszeralchirurgie39(3):224–229

59. Kujath P, Scheele J et al (2015) Pelvic Sepsis: Dielebensbedrohlichen Infektionen im Anorektalbe-reich.Coloproctology37:45–56

60. Kyle S, Isbister WH (1990) Management of ano-rectal abscesses: comparison between traditionalincision and packing and de Pezzer catheterdrainage.AustNZJSurg60(2):129–131

61. LeinwandM, DowningM et al (2013) Incision anddrainage of subcutaneous abscesses without theuseofpacking. JPediatrSurg48(9):1962–1965

62. Li D, Yu B (1997) Primary curative incision in thetreatmentofperianorectalabscess.ZhonghuaWaiKeZaZhi35(9):539–540

63. Lilius HG (1968) Fistula-in-ano, an investigation ofhuman foetal anal ducts and intramuscularglandsandaclinical studyof150patients.ActaChirScandSuppl383:7–88

64. Llera JL, Levy RC (1985) Treatment of cutaneousabscess: a double-blind clinical study. Ann EmergMed14(1):15–19

65. Lohsiriwat V, Yodying H et al (2011) Incidence andfactors influencing the development of fistula-in-ano after incision and drainage of perianalabscesses. JMedAssocThai93(1):61–65

66. Lunniss PJ, Phillips RK (1994) Surgical assessmentof acute anorectal sepsis is a better predictor offistula than microbiological analysis. Br J Surg81(3):368–369

67. Macfie J, Harvey J (1977) The treatment of acutesuperficial abscesses: aprospective clinical trial. BrJSurg64(4):264–266

68. Macharia EW, Griffith D et al (2010) Twinpresentation of perianal abscess. BMJ Case Rep2010.doi:10.1136/bcr.06.2009.2025

69. Magdeburg R, Grobholz R et al (2008) Perianalabscess caused by Actinomyces: report of a case.TechColoproctol12(4):347–349

70. MakowiecF, JehleECetal (1997)Perianalabscess inCrohn’sdisease.DisColonRectum40(4):443–450

71. MalikAI,NelsonHetal (2010) Incisionanddrainageof perianal abscess with or without treatment ofanal fistula (Review). Cochrane Database Syst Rev4:CD006827

72. Mardini HE, Schwartz DA (2007) Treatmentof perianal fistula and abscess: Crohn’s andnon-Crohn’s. Curr Treat Options Gastroenterol10(3):211–220

73. McElwain JW, MacLean MD et al (1975) Anorectalproblems: experience with primary fistulectomyfor anorectal abscess, a report of 1,000 cases. DisColonRectum18(8):646–649

74. Mitalas LE, vanWijk JJ et al (2010) Seton drainageprior to transanal advancement flap repair: usefulornot? Int JColorectalDis25(12):1499–1502

75. Naldini G, Cerullo G et al (2012) Hiding in-tersphinctericandtransphincteric sepsis inanovelpathologicalapproachtochronicanalfissure. SurgInnov19(1):33–36

76. Nicholls G, Heaton ND et al (1990) Use ofbacteriology in anorectal sepsis as an indicatorof anal fistula: experience in a distinct generalhospital. JRSocMed83(10):625–626

77. Nomikos IN (1997) Anorectal abscesses: need foraccurate anatomical localization of the disease.ClinAnat10(4):239–244

78. Nunoo-Mensah JW, Balasubramaniam S et al(2006) Fistula-in-ano: do antibiotics make adifference? Int JColorectalDis21(5):441–443

79. Oliver I, LacuevaFJetal (2003)Randomizedclinicaltrial comparing simple drainage of anorectalabscess with and without fistula track treatment.Int JColorectalDis18(2):107–110

80. Ommer A, Athanasiadis S et al (1999) DiechirurgischeBehandlungdes anorektalenAbszes-ses. Sinn und Unsinn der primären Fistelsuche.Coloproctology21(5):161–169

81. Ommer A, Herold A et al (2011) S3-LeitlinieAnalabszess.Coloproctology33(6):378–392

82. OmmerA,HeroldA (2011) S3-LeitlinieKryptoglan-duläreAnalfistel. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/088-003.html

83. Ommer A, Herold A et al (2011) S3-LeitlinieKryptoglanduläre Analfistel. Coloproctology33(5):295–324

84. Ommer A, Herold A et al (2011) S3-LeitlinieKryptoglanduläre Analfistel. Dtsch Arztebl Int108(42):707–713

85. Ommer A, Herold A et al (2012) German S3guideline: anal abscess. Int J Colorectal Dis27:831–837

86. OnacaN,HirshbergAetal (2001) Early reoperationforperirectal abscess: apreventable complication.DisColonRectum44(10):1469–1473

87. Parks AG, Stitz RW (1976) The treatment of highfistula-in-ano.DisColonRectum19(6):487–499

88. PengKT,HsiehMCetal (2013)Anterior ilioinguinalincision for drainage of high-located perianalabscess. TechColoproctol17(4):455–458

89. Perera AP, Howell AM et al (2015) A pilot ran-domised controlled trial evaluatingpostoperativepackingof theperianalabscess. LangenbecksArchSurg400(2):267–271

90. Phillips B, Ball C et al (2009) Oxford Centre forEvidence-based Medicine – levels of evidence.www.cebm.net/index.aspx?o=1025

91. Plaikner M, Loizides A et al (2014) Transperinealultrasonography as a complementary diagnostictool in identifying acute perianal sepsis. TechColoproctol18(2):165–171

92. Quah HM, Tang CL et al (2006) Meta-analysis ofrandomized clinical trials comparing drainagealone vs primary sphincter-cutting proceduresfor anorectal abscess-fistula. Int J Colorectal Dis21(6):602–609

93. Ramanujam PS, Prasad ML et al (1984) Perianalabscessesandfistulas.Astudyof1023patients.DisColonRectum27(9):593–597


http://dx.doi.org/10.1007/s00384-011-1144-5

http://dx.doi.org/10.1007/s00384-011-1144-5

http://dx.doi.org/10.1136/bcr.06.2009.2025



http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025

94. Read DR, Abcarian H (1979) A prospective surveyof 474 patients with anorectal abscess. Dis ColonRectum22(8):566–568

95. RickardMJ (2005)Anal abscesses andfistulas. ANZJSurg75(1–2):64–72

96. RizzoJA,NaigALetal (2010)Anorectalabscessandfistula-in-ano:evidence-basedmanagement. SurgClinNorthAm90(1):45–68

97. Robert-Koch-Institut (2005) Empfehlung derKommission für Krankenhaushygiene und In-fektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) Infektionsprävention in Heimen.Bundesgesundheitsblatt48:1061–1080

98. Sanyal S, Khan F et al (2012) Successful manage-ment of a recurrent supralevator abscess: a casereport.CaseRepSurg2012:871639

99. Schmiegel W, Pox C et al (2008) S3-LeitlinieKolorektalesKarzinom.ZGastroenterol46:1–73

100. SchoutenWR,vanVroonhovenTJ(1991)Treatmentof anorectal abscess with or without primaryfistulectomy. Results of a prospective randomizedtrial.DisColonRectum34(1):60–63

101. Scoma JA, Salvati EP et al (1974) Incidence offistulas subsequent to anal abscesses. Dis ColonRectum17(3):357–359

102. Seow-ChoenF,Ho JM(1994)Histoanatomyof analglands.DisColonRectum37(12):1215–1218

103. Seow-Choen F, Leong AF et al (1993) Results ofa policy of selective immediate fistulotomy forprimaryanalabscess.AustNZJSurg63(6):485–489

104. Shukla HS, Gupta SC et al (1988) Tubercular fistulainano.Br JSurg75(1):38–39

105. Sözener U, Gedik E et al (2011) Does adjuvantantibiotic treatment after drainage of anorectalabscess prevent development of anal fistulas?A randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter study. Dis Colon Rectum54(8):923–929

106. Stadler F, Fürst A (2008) Anorektale Abszesse undFisteln.GynakolPrax32:661–672

107. Steele SR, KumarRetal (2011)Practiceparametersfor themanagement of perianal abscess andfistu-la-in-ano.DisColonRectum54(12):1465–1474

108. Stelzmueller I, Aigner F et al (2010) Group MilleriStreptococci in perianal infections. Colorectal Dis12(7Online):e121–e127

109. Stelzner F (1986) Komplizierte AnorektalabszesseundFisteln.Chirurg57(5):297–303

110. Stewart MP, Laing MR et al (1985) Treatment ofacuteabscessesby incision, curettageandprimarysuture without antibiotics: a controlled clinicaltrial. Br JSurg72(1):66–67

111. Stremitzer S, Strobl S et al (2011) Treatmentof perianal sepsis and long-term outcomeof recurrence and continence. Colorectal Dis13(6):703–707

112. Tan KK, Koh DC et al (2013) Managing deeppostanal space sepsis via an intersphinctericapproach: our early experience. Ann Coloproctol29(2):55–59

113. Tan KK, Liu X et al (2012) Identification of theinternal anal opening and seton placementimproves the outcome of deep postanal spaceabscess.ColorectalDis15(5):598–601

114. Tang CL, Chew SP et al (1996) Prospectiverandomized trial of drainage alone vs. drainageand fistulotomy for acute perianal abscesseswith proven internal opening. Dis Colon Rectum39(12):1415–1417

115. Tonkin DM, Murphy E et al (2004) Perianalabscess: a pilot study comparing packing withnonpacking of the abscess cavity. Dis ColonRectum47(9):1510–1514

116. Toyonaga T, Matsushima M et al (2006) Post-operative urinary retention after surgery forbenign anorectal disease: potential risk factorsand strategy for prevention. Int J Colorectal Dis21(7):676–682

117. Toyonaga T, MatsushimaM et al (2007) Microbio-logical analysis andendoanal ultrasonography fordiagnosis of anal fistula in acute anorectal sepsis.Int JColorectalDis22(2):209–213

118. Ulug M, Gedik E et al (2010) The evaluation ofbacteriology in perianal abscesses of 81 adultpatients.Braz J InfectDis14(3):225–229

119. Vasilevsky CA, Gordon PH (1984) The incidenceof recurrent abscesses or fistula-in-ano follow-ing anorectal suppuration. Dis Colon Rectum27(2):126–130

120. Vieira AM, Castro-Pocas F et al (2010) Theimportance of ultrasound findings in the study ofanalpain.RevEspEnfermDig102(5):308–313

121. WeberE,BuchmannP(1982)EröffnunganorectalerAbszesse – mit oder ohne Fistelspaltung. Chirurg53(4):270–272

122. Wei PL, Keller JJ et al (2013) Increased risk ofdiabetes followingperianal abscess: apopulation-based follow-up study. Int J Colorectal Dis28(2):235–240

123. Whiteford MH (2007) Perianal abscess/fistuladisease.ClinColonRectalSurg20(2):102–109

124. Whiteford MH, Kilkenny J 3rd et al (2005) Practiceparameters for the treatment of perianal abscessand fistula-in-ano (revised). Dis Colon Rectum48(7):1337–1342

125. WhiteheadSM, LeachRDetal (1982) Theaetiologyofperirectal sepsis. Br JSurg69(3):166–168

126. Yang BL, Lin Q et al (2012) Perianal necrotizingfasciitis treated with a loose-seton technique.ColorectalDis14(7):e422–e424

127. Yano T, Asano M et al (2010) Prognostic factorsfor recurrence following the initial drainageof an anorectal abscess. Int J Colorectal Dis25(12):1495–1498

128. Yilmazlar T, Ozturk E et al (2010) Fournier’sgangrene: an analysis of 80 patients and a novelscoringsystem.TechColoproctol14(3):217–223

129. Zaheer S, Reilly WT et al (1998) Urinary retentionafter operations for benign anorectal diseases. DisColonRectum41(6):696–704

130. Zinicola R, Cracco N (2014) Draining an analabscess: the skeletal muscle rule. Colorectal Dis16(7):562

Lesetipp

Rektumkarzinom: offen oderlaparoskopisch?

Durch die Etablierung der totalen meso-

rektalen Exzision (TME) als Goldstandard

der chirurgischen Resektion konnte die Lo-kalrezidivrate beim Rektumkarzinomunter

10% reduziert

werden. Minimalinvasive Techni-

ken und auch dierobotische Chir-

urgie fordern die

offene Chirurgieheraus, und die

onkologischen

Daten im Zusammenhang mit der TMEführen zu einer kritischen Hinterfragung

der gängigen neoadjuvanten Therapie.DerChirurg 07/2016 zeigt Ihnen den aktuellenStand der Literatur, diskutiert die vorlie-

genden Studien kritisch und gibt einenAusblick. Es wird dabei deutlich, dass auch

in Zukunft weitere Studien zur Beurtei-

lung und Optimierung der Therapie desRektumkarzinoms notwendig sind.

4 Laparoskopische versus offeneRektumresektion

4 Technik der laparoskopischen

Rektumresektion4 Roboter-assistierte Rektumchirurgie:

Hype oder Fortschritt?

4 Zukünftige Rolle der neoadjuvantenStrahlentherapie beim

Rektumkarzinom

Bestellen Sie diese Ausgabe zum Preis von

39,- EUR zzgl. Versandkosten bei SpringerCustomer Service Center, Kundenservice

Zeitschriften

Tel.: +49 6221-345-4303E-Mail: [email protected]

Suchen Sie noch mehr zum Thema?

Mit e.Med – dem Kombi-Abo von Sprin-

ger Medizin – können Sie schnell undkomfortabel in über 600 medizinischen

Fachzeitschriften recherchieren und auf

alle Inhalte im Volltext zugreifen.

Weitere Infos unterspringermedizin.de/eMed


Ulrike

Textfeld

Documents

S3-Leitlinie:Analabszess · Leitlinien Tab.3 MitgliederderKonsensusgruppe FürdieDeutscheGesellschaftfürAllgemein-undViszeralchirurgie(DGAV),dieChirurgischeArbeits