-
VEREINIGTE SCHIFFS-VERSICHERUNG V.A.G.® | Schadenmeldung
Formularseite 1 von 7
Schiffsführer (zutreffendes bitte ankreuzen)
Schadenmeldung
Vereinigte Schiffs-Versicherung V.a.G. Seelhorststraße 7 30175
Hannover
Aktenzeichen ›
Reserve ›
Nur vom Versicherer auszufüllen:
Versicherungsnehmer
Schiffsführer und Versicherungsnehmer sind identisch nein ja,
weiter auf Seite 2
Firmenname ›
Nachname, Vorname ›
Straße u. Haus-Nr. › PLZ Ort ›
E-Mail ›
Telefon ›
Bordtelefon ›
Mobiltelefon ›
Fax ›
Schiffsname ›
Nachname, Vorname ›
Straße u. Haus-Nr. › PLZ Ort ›
E-Mail ›
Telefon ›
Bordtelefon ›
Mobiltelefon ›
Fax ›
Schiffskasko & KollisionshaftpflichtSchiffsneu- &
-umbauten (Baurisiko)MaschineMaschine(teil)Zubehör &
Ausrüstung
ElektronikTransport & HakenlastKriegsgefahren
Leitungswasser
EffektenVerdienstausfall (Loss of Hire)Transport und Haftpflicht
(T&H)Protection-and-Indemnity (P&I)
-
VEREINIGTE SCHIFFS-VERSICHERUNG V.A.G.® | Schadenmeldung
Formularseite 2 von 7
Allgemeine Angaben zum Schaden
Verschulden bei Havarie
Schadensort
Geschwindigkeit (Km/h) Tragfähigkeit (to) Wasserstand (m)
Uhrzeit
Datum
Tiefgang (m)
hell Regendunkel ja
neinWindSturm
NebelEis
Lichtver hältnisse und Wetter
Radarfahrt
Das Verschulden an der Havarie trifft …
mich den Gegner beide
Der Schaden ist von der WSP aufgenommen worden
nein
nein
Ich habe den Gegner verantwortlich gestellt
Der Gegner hat mich verantwortlich gestellt
ja
ja
nein
nein
Ich habe Anzeige erstattet
Der Gegner hat Anzeige erstattet
ja
ja
nein
nein
nein
nein
Ich habe den gegnerischen Schaden besichtigt
Der Gegner hat meinen Schaden besichtigt
Es wurden Schadenfotos angefertigt
Es wurden Schadenfotos angefertigt
ja
ja
ja
ja
WSP Dienststelle
Straße u. Haus-Nr.
PLZ Ort
Telefon
Wo
Wo
Wann
Wann
-
Havarieschilderung
Ursache und Hergang; Bei einer Kollision ist ggf. eine Skizze
separat nachzureichen
Unfallskizze
VEREINIGTE SCHIFFS-VERSICHERUNG V.A.G.® | Schadenmeldung
Formularseite 3 von 7
-
VEREINIGTE SCHIFFS-VERSICHERUNG V.A.G.® | Schadenmeldung
Formularseite 4 von 7
Eigenschaden
GrundberührungSteuerhausEinbeulung
Einbruch-DiebstahlLeckageMaschine
PropellerRuderBrand
Sonstiges
Beschädigte Teile (bitte ausreichend beschreiben)
-
VEREINIGTE SCHIFFS-VERSICHERUNG V.A.G.® | Schadenmeldung
Formularseite 5 von 7
Fremdschaden
Nachname, Vorname
Name des Versicherers
Straße u. Haus-Nr.
Firmenname
Nachname, Vorname
Straße u. Haus-Nr.
PLZ Ort
PLZ Ort
Telefon
Telefon
Wasserfahrzeug / Bauwerk o.ä.
Bordtelefon
Bordtelefon
E-Mail
Fax
Fax
Bitte ausfüllen, wenn Schiffsführer und Eigentümer nicht
identisch sind
Eigentümer
Schaden an:
Schiffsführer
Versicherer
Beschädigte Teile (ausreichend beschreiben):
E-Mail
-
VEREINIGTE SCHIFFS-VERSICHERUNG V.A.G.® | Schadenmeldung
Formularseite 6 von 7
Zeugen
Nachname, Vorname
Nachname, Vorname
Nachname, Vorname
Nachname, Vorname
Straße u. Haus-Nr.
Straße u. Haus-Nr.
Straße u. Haus-Nr.
Straße u. Haus-Nr.
PLZ Ort
PLZ Ort
PLZ Ort
PLZ Ort
Telefon
Telefon
Telefon
Telefon
1
2
3
4
Für mehr als vier Zeugen, dieses Blatt bitte doppelt
beifügen
E-Mail
E-Mail
E-Mail
E-Mail
Fax
Fax
Fax
Fax
-
VEREINIGTE SCHIFFS-VERSICHERUNG V.A.G.® | Schadenmeldung
Formularseite 7 von 7
Havarie-Grosse- und Ladungsschäden (bitte Frachtpapiere
gesondert übersenden)
Lade- und Löschhafen
Lade- und Löschfirma
Befrachter
Art und Umfang des Schadens
neinLadungschäden ja
Rettungsmaßnahmen
Erfolg der Maßnahmen
Ladungsbeteiligte verständigt
nein ja
nein ja
nein ja
Ladung
Ladungsversicherer
Menge
Art der Rettungsmaßnahme
Zur Beachtung im Schadenfall
Verspätete Schadenmeldungen können den Verlust Ihres
Entschädigungsanspruches zur Folge haben. Jeder Schaden ist deshalb
unverzüglich schriftlich (ab ca. € 5.000,00 vorab per
Telefon/Fax/E-Mail) dem Versicherer zu melden. Sämtliche in Frage
kommenden Schaden ursachen sind so vollständig wie möglich zu
benennen.
Geben Sie keine Schuldanerkenntnisse ab, Sie gefährden damit
Ihren Deckungsschutz. Eine Aussage-pflicht besteht nur als Zeuge.
Aussagen als Beschuldigter gegenüber der Polizei o.ä. dürfen nur
nach vorherige Rücksprache mit uns, unseren Experten oder Anwälten
gemacht werden.
Der Versicherungsnehmer erklärt, die Fragen gewissenhaft und
wahrheitsgemäß beantwortet zu haben, und haftet für die Richtigkeit
seiner Angaben.
Datum und Ort, Unterschrift
Schiffsname: Firmenname: Nachname, Vorname: Straße u. Haus-Nr.:
PLZ Ort: Telefon: Mobiltelefon: Bordtelefon: Fax: E-Mail: Nachname,
Vorname: Straße u. Haus-Nr.: PLZ Ort: Telefon: Mobiltelefon:
Bordtelefon: Fax: E-Mail: nein: Schiffskasko/Kollisionshaftpflicht:
OffEffekten/Inventar (Einbruch-Diebstahl): OffMaschinen (Teil- bzw.
Vollversicherung): OffVerdienstausfall: OffLeitungswasser:
OffHakenlastversicherung: OffT.u.H: OffMBU: OffElektronik:
OffTransport/PKW: OffMaschinen (Teil- bzw. Vollversicherung):
OffMaschinen (Teil- bzw. Vollversicherung): OffMaschinen (Teil-
bzw. Vollversicherung): OffHakenlastversicherung: OffSchiffsname:
Schadensort: Datum: Uhrzeit: Tiefgang (m): hell: OffGeschwindigkeit
(Km/h): Tragfähigkeit (to): Wasserstand (m): Eis: Offdunkel:
OffRegen: OffWind: OffSturm: OffNebel: Offja: nein: mich: den
Gegner: beide: Der Schaden ist von der WSP: OffWSP Dienststelle:
ja: nein: Straße u. Haus-Nr.: nein: ja: PLZ Ort: ja: nein: Telefon:
nein: ja: Wann: Wo: nein: ja: nein: ja: Wann: Wo: nein: ja: Wind:
Havarieschilderung: Grundberührung: OffLeckage: OffSteuerhaus:
OffRuder: OffEinbeulung: OffMaschine: OffBrand: OffPropeller:
OffSonstiges: OffEinbruch-Diebstahl: OffHavarieschilderung:
Wasserfahrzeug / Bauwerk o.ä.: Firmenname: Nachname, Vorname:
Straße u. Haus-Nr.: Bordtelefon: PLZ Ort: Fax: Telefon: E-Mail:
Nachname, Vorname: Straße u. Haus-Nr.: PLZ Ort: Bordtelefon:
Telefon: Fax: E-Mail: Name des Versicherers: Nachname, Vorname:
Straße u. Haus-Nr.: PLZ Ort: Telefon: Fax: E-Mail: Nachname,
Vorname: Straße u. Haus-Nr.: PLZ Ort: Telefon: Fax: E-Mail:
Nachname, Vorname: Straße u. Haus-Nr.: PLZ Ort: Telefon: Fax:
E-Mail: Nachname, Vorname: Straße u. Haus-Nr.: PLZ Ort: Telefon:
Fax: E-Mail: Menge: Ladung: Lade- und Löschhafen: Lade- und
Löschfirma: Befrachter: nein: ja: Art und Umfang des Schadens: ja:
Art der Rettungsmaßnahme: nein: ja: ja: nein: Ladungsversicherer:
Datum und Ort, Unterschrift (Beim Ausfüllen am Bildschirm u.
Versand per E-Mail müssen Sie keine Unterschrift im Formular
leisten.): Drucken:
