1000 E. SCgVLZ und K. HAUS:gANlg: ScMugwort zur Diskussionsbemerkung Klin. Wschr.

fortgeschrittenen F~lle dar, sondern sind einer lokMen Strah- lentherapie mit Heilungsehance zug~ngig [3, 5, 6, 7].

Bei der Indikation yon Strahlen- und Chemotherapie der Lymphogranulomatose ist die unterschiedliche Wirksamkeit beider Therapiearten das bestimmende Kriterium: Mit aus- reichend dosierter Strahlenbehandlung wird die Erkrankung im bestrahlten Gebiet dauerhait zerst6rt. Wird das gesamte erkroxrkte Gebiet yon der Strahlenbehandlung erfaBt, ist der Patient potentiell heilbar. (Heilung gMch 9j~hrige Vollremis- sion nach der ersten Behandlung; Lit. s. unter [8]). Dem- gegenfiber ist die Chemotherapie eine Allgemeinbehandlung, die die gesamte Xrankheitssymptomatik bessert, das spezifi- sehe lymphogranulomat6se Gewebe abet nicht dauerhaft zerstSrt.

Wie die noeh mit g6ntgenstrahlen (180--200 kV) erzielten Ergebnisse am Freiburger Kollektiv zeigen, schlieSt die Krank- heitsform B eine Heilung nicht aus, die Heilungsziffer liegt nur geringfiigig unter derjenigen der Krankheitsgruppe Abei gleichem Ausbreitungsstadium. (tIeilungen: Gesamtkranken- gut 22,7 % ; Stadien 1-4- II d- IV mit lokal begrenztem Organ- befall bei der Krankheitslorm A 41%, bei der Krankheits- iorm B 30%; I IA 39%, I IB 30,5%.) [3,4]. Diese Befunde weisen darauf hin, dag die Krankheitsform B nicht grund- s~tzlich als Zeichen der fortgesehrittenen Erkrankung gewertet werden kann.

Mit den heutigen M6glichkeiten der 1Vlegavolttherapie ist die Lymphogranulomatose in allen nodul/~ren Ausbreitungs- stadien sowie bei den extranodul~ren in denjenigen F~llen zu erfassen, in denen die Ausbreitung yon den Lymphknoten auf Organe oder sonstige extranodul~re Gewebe per continuitatem erfolgt und noeh 5rtlich begrenzt ist. Das ist nach dem Ein- teilungsschema yon RYE in den Stadien I ~ I I I und in einem Teil des Stadiums IV in den ldinischen Formen A und B der Fall. Nut in sehr akuten und progredienten Krankheitsver- lgufen wird diese Behandlung nieht durehffihrbar sein, abet aueh in diesen F/~llen werden die Behandlungseriolge besser, werm es nach Beruhigung des Krankheitsbildes durch die Chemotherapie gelingt, die Strahlenbehandlung aller erkrank- ten t~egionen durchzuffihren, vorausgesetzt, dag dies mit der spezifischen Strahtentoleranz der zu behandelnden KSrper- regionen vereinbar ist [2, 4].

Mit dieser Form der Behandlung konnten im Freiburger Krankengut der Jahre 1964--1967 bei 81 Patienten der Stadien I - - IV (I = 9, I I = 30, I I I = 30, IV = 12 Pa.tienten) und der Krankheitsformen A und B eine Vollremissionsrate yon 86,5% erzMt werden (primare Bestrahlung mit 6°Co: n = 66; zeitlich aufeinanderfolgende Strahlenbehandlung und Chemotherapie: n = 13; alteinige Chemotherapie: n = 2). Die 3-Jahresiiberlebensrate erhShte sich gegeniiber zwischen 1948 und 1964 konventionell bestrahlten Patienten (n = 312) yon 61,5% auf 78,3% [3]. I£ELLER, KApLA~u.Mitarb. [1] erreichten mit einer ~;Imlichen Strahlenbehandlung bei I78 Patienten (Gesamtkollektiv Stadium I--IV, Form A n = 107; Form B n = 69) eine 5ja.hrige ~berlebensrate yon 57%.

Da die in der Arbeit yon Se~vLZ u.Mitarb, genarmten Zahlen fiber die erreichten Remissionsraten bzw. Remissions- zeiten in den Stadien I IB bis IVB dutch eine Dauerbehand- lung mit Vinblastin-Sulfat in Anbetraeht der unterschied-

lichen Begriffsbildung der t~emission ffir einen Vergleieh mit anderen Ergebnissen nieht geeignet sind, mSchten wit nahe- legen, die Uberlebensraten zum Vergleieh heranzuziehen. Die 3-(5-) Jahresfiberlebensraten betragen beispielsweise im Frei- burger Krankengut (1948--1967), das unter roller Ausnutzung der radiotherapeutisehen 5ISglichkeiten, aber erst seit 1964 unter den verbesserten Bedingungen der Hoehvolttherapie be- stxahlt wurde, im Stadium I I B = 71.,9% (54,3%), im Sta- dium I I IB == 52% (34,1%), im Stadium IVB = 36,8% (22,4%) [4].

Die Langzeitbehandlung mit Vinblastin-Sulfat mag ein Fortsehritt in der Chemotherapie der StadienIIB bis IVB der Lymphogramdomatose sein, als ein Fortschritt in der gesamten zur Verfiigung stehenden Behandlung der Lympho- granutomatose karm sic nur dann gewertet werden, wenn sic bessere tJberlebens- mad Heilungsraten Ms die frfihzeitig einsetzeude und konsequent durehgeffihrte Strahlenbehand- lung (alleine oder gegebenenfMls in Verbindung mit der Chemo- therapie) erzielt. Und nur damn kann sic als atleinige Behand- lung der Stadien IIB bis IVB empfohlen werden.

Litsratur 1. K~LL~m, A. R., H. S. KAPLAN, 1=~. J. LIJKES, and H. I~APPA-

PO]Z~: Correlation of histopathology with other prognostic indicators in Hodgkin's disease. Cancer (Phflad.) 22, 487-- 499 (1968).

2. Mvssgorr, K., and L. BovTIS : Therapy results of Hodgkin's disease, Freiburgi.Br., 1948--1966. Cancer (Phflad.) 21, 1100 (1968).

3 . - - Beurteilung, Behandlumgsgrundsi%tze und -ergeb- nisse bei der Lymphogranulomatose. 49. Deutscher R6nt- genkongre[l 6.--9. 6.68 Hamburg. Sonderb~nde zur Strah- lentherapie 69, 59 (1969).

4 . - - - Die Behandtungsergebnisse der mMignen Lympho- granulomatose (Morbus Hodgkin) in Abh~ngigkeit yon individuellen und krankheitsspezifischen Faktoren und der Therapie. Klin. Wschr. 47, 93 (1969).

5.--- H. REN]S~ASCSr, L. BOUTm, and J. AFK~A~: The differ- entiation of two different types of stage IV of ttodgkin's disease. II. International Congress of Lymphology, Miami 15.--20. 5Igrz 1968 (ira Druck).

6. Die extranoduliire Lymphogranulomatose - - Diagnose, Therapie und Prognose bei zwei untersehiedliehen Formen des Organbefalls. Fortschr. R6ntgenstr. 109, 776 (1968).

7. ~-- W. O E ~ T , W. HA~A~, and A. Nvss: Clinic, pathol- ogy and therapy of patient with cured tIodgkin's disease. Aeta radiol. (Stockh.) (Im Druek.)

8. -- , u. L. BOVWlS: Die Frage der Heilbarkeit der Lympho- granulomatose, beurteitt naeh den Behandlungsergebnissen der Freiburger Medizinisehen Klinik. Verh. dtseh. Ges. inn. Med. 78, 322 (1967).

Prof. Dr. K. ~IvssHorF Med. UniversitEtsklinik Strahtenabteilung 7800 Freiburg i.Br., Hugstetter Str. 55

SchluBwort zur D i s k u s s i o n s b e m e r k u n g v o n K. Musshoff u n d K . - H . S t r icks t rock

zur Arbei t E. Schulz, W. diingling u n d K. H a u s m a n n

L a n g z e i t b e h a n d l u n g der fo r tgesch r i t t enen L y m p h o g r a n u l o m a t o s e m i t ¥ i n b l a s t i n - S u l f a t

E. Sci~uLZ und K. t~AUSMA~IN

Eine ausftihrliehe Bespreehung der strahlentherapeuti- schen MSgliehkeiten bei der Lymphogranulomatose, wie sic yon Musshoff u. Strickstrock gefordert wurde, h~tten den Rah- :men der zur Diskussion stehenden Arbeit weft fiberschritten. Um einer unberechtigten Ausweitung der Vinblastin-Behand- lung auf die Stadien IA bis I I IA vorzubeugen, wurde der eigene Gesamttherapieplan (s. auch [1] und [2]) gestreift und in diesem Zusammenhang ~uf die VerSffentliehungen von Heilmeyer n. Musshoff [3], sowie Musshoff u. Mitarb. [4] ver- wiesen. Hinsiehtlich der Abgrenzung der Behandlungsindi-

kationen von Strahlentherapie und Chemotherapie besteht u.E. in der Mehrzahl der F~lle weitgehende Ubereinstimmung. Musshoff u. Strickstrock entwerien jetzt dutch HerauslSsen oder Fortlassen einzelner Formulierungen aus dem Zusammen- hang, durch unzuli~ssige Verallgemeinerungen unserer Aus- sagen fiber eigene Patienten, dureh Nichtberiicksiehtigung der Unsicherheitsbereiehe in der Zuordnung zu einzelnen Krank~ heitsstadien und durch die Ausweitung der Diskussion auf nicht vergleichbare Ergebnisse ein unzutreffendes Bild unseres thera- peutischen Vorgehens.

~7. Jg., Heir 18, 1969 Kurze wissenschaftliche Mi~teilungen 1001

Aus diesen Griinden mu$ nochmals betont werden, dab nur bei Patienten mR ,,fortgeschrittener Lymphogranuloma- rose (klinisehe Form B), bei denen eine einmalige oder wieder- holte Strahlentherapie nicht mehr wirksam war (80 Patienten) oder yon vornherein keine Erfolgsaussichten bot" (S. 183), Cytostatica gegeben wurden. ,45 Kranke waren bereits mit 1--3 Cytostatica vorbehandelt worden" (S. 183). Es handelte sich somit um prognostiseh iiuSerst ungiinstige, ,,strahlen- resistente Patienten und primer foudroyante Verl~ufe mit schweren Allgemeinerscheinungen" (S. 189, s. auch Tabelle 2). Diese mehffach hervorgehobene, jedoeh nicht in jedem dies- beziiglichen Satz wiederholte Verkniipfung der Stadieneintei- lung mit tier Vorbehandtung, insbesondere tier Strahlenthera- pie, wird yon Musshoff u. Strickstroek vSllig fibergangen. Mit Ausnahme eines hoehfieberhaften, dutch eine schwere Thrombocytopenie komplizierten Morbus Hodgkin waren alle 18 Patienten des Stadiums I I2B ultrahart und grSBtenteils radikal bestrahlt worden, ohne dab die Atlgemeinerscheinun- gen zurfickgingen. Es miissen somit noch tterde vorhanden gewesen sein, die mit Hilfe der jeweiIs verfiigbaren diagnosti- schen Methoden nicht erkennbar waren.

Wie auch yon anderen Untersuchern betont wird [5, 6], ist die Zuordnung zu den einzelnen Ausbreitungsstadien der Lymphogranuiomatose vielfach problematiseh und unsieher. Laparoskopie, Lymphographie, Lymphknoten-, Milz- und Leberszintigraphie sowie Sektionsbefunde zeigen immer wie- der, dab Lymphogranulomatosen mif~ schweren A]lgemein- erscheinungen h/iufig weiter ausgedehnt sind, als auf Grund der grob-klinischen Untersuchungen und rSntgenologisehen l_~outinediagnostik anzunehmen ist. AuBerdem kSnnen diese, z.T. ffir den Patienten beschwerlichen Methoden bei jahre- Iangem, zeitweilig progredienten Krankheitsverlauf nicht be- liebig h~Lufig wiederhol$ werden. In der vorliegenden Arbeit wurde die Zuordnung zu einzelnen Krankheitsstadien nur auf Grund sieherer Beweise, nicht auf Grund yon Vermutungen vorgenommen und damit die Ausbreitung zwangsl£ufig unter- schgtzt. Eine erh6hte alkalische Serumphosphatase (45% unserer Patienten, s. Tabelle 2) konnte auf einen Befall der Leber, der Knochen (Stadium IV) oder der portalen Lymph- knoten (Stadium III) hinweisen und blieb deswegen unberiiek- sichtigt.

Remissionszeiten und t~bertebensraten sind nicht vergleieh- bar, wenn die Strahlentherapie, wie iiblich, friihzeitig, die Cytostatica aber erst relativ spi~t nach zumindest zeitweiliger ErschSpfung strahlentherapeutiseher MSgliehkeiten eingesetzt werden, da die therapeutische Ansprechbarkeit tier Lympho- granulomatose in der MehrzahI der Fi~lle bei zunehmender Aus-

dehnung und Krankheitsdauer naehli~Bt (s. auch [2]). Musshoff und Strickstrock stiitzen sich bisher im wesentlichen auf die Auswertung der in Freiburg primer behandelten Krantdqeits- fi~lle. Die eigenen Patienten wurden zum Teil yon S~rahlen- therapeuten und Interuisten auBerhalb des Allgemeinen Kran- kenhauses St. Georg vorbehandelt.. Es liegt eine ausgesprochen ungiinstige Auslese vor. Remissionen unter der Dauertherapie mit Cyt~)statica miissen in zeitlieher Hinsieht anders definiert werden als nach der stoBfSrmig oder intermittierend eingesetz- ten Strahlenthcrapie, da sonst z.B. monate- oder jahrelange Remissionen unter Vinblastin nieht erfaSt worden wiiren.

Unseres Erachtens konstruieren Musshoff und Strick- stroek Meinungsversehiedenheiten, wo bei genauerer Analyse keine Gegens~tze bestehen oder wegen unzul~nglieher Kennt- nisse weitere Untersuchungen notwendig sind.

Literatur 1. Arnal, M. L., u. K. Hausmarm: Zusammenarbeit zwischen

Radiothera.pie und Chemotherapie in der Behandlung maligner Lymphome. Sonderband 69 zur Strahlentherapie: Deutscher RSntgenkongr. 1968, S. 95--100.

2. Schulz, E., u. K. Hausmann: Langzeithehandlung der Fort- geschrittenen Lymphogranulomatose mit Zytostatika (Velbe, Natutan, Endoxan und Vincristin). Verh. dtsch. Ges. inn. Med. 74, 638--641 (1968).

3. Heilmeyer, L., u. K. Musshoff: Die Therapie der Lympho- granulomatose und ihre Heilbarkeit. Mfinch. reed. Wschr. 109, 2109 (1967).

4. Musshoff, K., L. Boutis, K. H. Stricks~roek u. D. Merten: Die Behandlung der Lymphogranulomatose. Dtsch. reed. Wschr. 92, 1603 (1967).

5. Fischer, J., u. A. Roux: Die Probtematik der Stadienein- teilung der Lymphogranulomatose und ihre Bedeutung f/ir die zytostatische Behandlung. Therapiewoche 1968, 1988.

6. Weissleder, J., u. A. Stops: Morbus Hodgkin: Eine Gegen- fiberstellung klinischer und lymphographischer Unter- suchungsbefunde, l~/int.genfortschr. 106, 171 (1967).

Dr. E. Schulz Medizinische Universitats-Poliklink und Medizinische Klinik 5000 KStn-Merheim, Ostmerheimer Str. 200

Dr. K. Hausmann Allgemeines Krankenhaus St. Georg 2000 Hamburg 1, Lohmiihlenstr. 5

Kurze wissenschaflliche Mitteilungen

Eine empfindliehe Methode zur Bestimmung tier Serum-Bromidkonzentration.

H. BAI~TELS, D. RITTE~ und E. A v ~

Eingegangen am 2. Mai 1969

Bromidionen haben eine ausgesproehen depreusive Wir- kung auf das zentrale Nervensystem. WEhrend diese Wirkung schon ~riiher zur aUgemeinen Beruhigung verwendet wurde, fiihrte man in der Mitre des letzten Jahrhunderts das Bromid- ion in die Behandtung epileptischer Anfiitle ein. Die Therapie hatte einen ffir jene Zeit auBergewShnlichen Erfolg trod fand rasch starke Verbreitung.

Anfangs unseres Jahrhunderts begannen die damals neu eingefiihrten BarbitursEureprEparate, insbesondere das Pheno- barbital, dem Bromid mehr und mehr den Rang abzulaufen und heute haben moderne Tranquillizer und Antiepileptika das Bromid weitgehend verdrEng~. Zur Sedation diirfte das Bromid heute kaum mehr angezeigt sein, jedoch gibt es immer wieder Epileptiker, deren AnfElle auf Phenobarbital, Hydan- toine oder Benzodiazepine nieht ansprechen trod die mit Bromiden gebessert oder gar anfallfrei werden. Eine dauernde Verabreichung yon Bromiden kann praktisch hei allen Epi- leptikern den Zustand wesentlich bessern. Hierzu sind jedoch 200--250 rag-% (25--30 reVal/l) Bromid im Plasma nStig d.h. etwa 25 % der gesamten Halogenkonzentration im Plasma. Diese Konzentrationen bewirken aber auch schon eine chroni-

sche Bromidvergiftung (Bromismus). Die Nebenwirkungen (Breehreiz und Erbrechen, Bromakne, Urticaria, BewuBtseins- stSrungen u.a.) treten gelegenflich auch schon bei Konzen- trationen yon 150 rag-% (17 reVal/l) auf. Da der Organismus im Hinblick auf Verteilm~g mid Ausscheidung (lurch die Nieren zwischen Chlorid and Bromid nicht zu unterscheiden vernlag, also beide Stoffe gleich behandelt, h~ngt die Bromidkonzen- tration im Plasma nicht nur yon der verabreichten Bromid- menge, sondern auch yon der gleichzei~igen Chloridzufuhr ab. Diese erschwert die zweckm~LBige Dosierung.

Zur Vermeidung toxischer Erscheinungen ist die Bestim- mung der Serumkonzentration dringend zu empfehlen.

Ffir die Bestimmnng des Bromids wird entweder die F~higkeit der Platinmetatle, ttalidkomplexe zu bflden, aus- geniitzt oder das Bromid wird zum Brom aufoxidiert, welches nach Extraktion entweder direkt oder nach Reaktion z.B. mit Fluorescein photometriseh ermittelt wird. Sehr aufwendig sind Methoden, welche mit der Aktivierungsanalyse arbeiten. Alle diese i~fethoden haben den Nachteil, dab die eigentliche Bestimmung in proteinfreien Medien vorgenommen werden muB und dab die Reproduzierbarkeiten wegen der vielen Operationen in einem Routinelabor, namentlich w/~hrend des Bereitschaftsdienstes, nicht sehr gut werden.

Urn zuverl~ssige Resultate zu erhalten, suchten wir nach einer analytischen Methode, welche wenige Operationen und eine hohe SpezifitEt aufweisen sollte. Aussiehtsreieh erschien uns eine potentiometrische Bestimmung. Es ist bekalmt, dab man Chlorid ohne EnteiweiBang auf diese Weise quantitgtiv