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Modul 4.2Schmerz als Krankheit

SeminarWintersemester 2007/2008

Prof. Dipl.-Psych. Dr. Eric LeibingAbteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Prof. Dipl.-Psych. Dr. Michael PfingstenAmbulanz für Schmerzbehandlung

Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und IntensivmedizinUniversitätsmedizin Göttingen

Lernziele

• Krankheitsbild / Klassifikation

• Ätiologische Modelle

• Umgang mit Patienten / Behandlung

chronischer Schmerz

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Definition SchmerzSchmerz ist ein “unlustvolles Erlebnis, das automatisch (primarily) mit einem Gewebs-schaden assoziiert oder in Begriffen einer Gewebsschädigung beschrieben wird”

(Merskey 1975)Es besteht eine “Assoziation zwischen dem Phänomen Schmerz und der Gewißheit einer körperlichen Ursache”

(Hoffmann 1986)

Schmerz

Der Weg des Schmerzes(Rene Descartes, um 1650)

Schmerz

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Was spricht gegen das Einbahnstrassen-Modell?

• Norman Beecher (um 1960)„Bedeutung“, situationsabhängiges Schmerzerleben

• Placebo, Phantomschmerz• Fakir (Aufmerksamkeit / Ablenkung)• Stressanalgesie

Situationsabhängigkeit ISchmerz

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Situationsabhängigkeit IISchmerz

Situationsabhängigkeit IIISchmerz

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Situationsabhängigkeit IVSchmerz

Situationsabhängigkeit VSchmerz

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Situationsabhängigkeit VISchmerz

Schmerzphysiologie I

Nozizeption: Aufnahme, Weiterleitung und zentralnervöse Verarbeitung noxischer Signale

Schmerzkontrollsystem: Der Organismus verfügt über ein endogenes Schmerzkontrollsystem.Durch absteigende (vom Großhirn zum Rücken-mark) nozizeptive Bahnen kann die Weiterleitungvon Reizen moduliert werden („gate-control“).

Schmerzerlebnis ist nicht direkter Ausdruck einer Schädigung (Variabilität und Plastizität)

Schmerz

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Schmerzphysiologie II

Rückenmark: Motorische Reflexe (Erhöhung der Muskelspannung), Sympathische Reflexe (Verengung der Blutgefäße)

Hirnstamm:Herz- und Kreislaufregulation, Wachheitszentrale, aktivierend / hemmend

Zwischenhirn (limbisches System):AffektiveVerarbeitung

Großhirn: Kognitive Verarbeitung (Erwartung, Aufmerksamkeit, Erinnerung)

Schmerz

Schmerzphysiologie IIISchmerz

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Physiologische Grundlagen

• Gefühl und körperliche Veränderungen sind grundsätzlich wahrnehmbar.

• Jeder Affekt (Angst, Wut, Ärger, Neid, ... ) hat ähnliche physiologische Korrelate.

• Diese können aber individuell verschieden sein.• Im Normalfall nimmt mit dem Abklingen des

Affektes auch die physiologische Reaktion ab.

Somatisierung

Diagnostikchronischer Schmerz

Sensorisch-diskriminativ Sensorische Schmerzverarbeitungz.B. Intensität, Ausbreitung

Emotional-motivational EmotionaleSchmerzverarbeitungz.B. Angst, Frustration

Kognitiv-bewertend KognitiveSchmerzverarbeitungz.B. katastrophisierend

Motorisch-verhaltensmäßig Verhaltensebenez.B. Vermeiden

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Akuter vs. Chronischer SchmerzAkut: - körperliche Ursache (Verletzung, Entzündung)

- Abhängigkeit zwischen Reiz und Ausmaß- Lokalisation neuroanatomisch bestimmt- Warn- und Rehabilitationsfunktion (Schonung)

Chronisch:- keine kausale Zuordnung zu pathologischem Prozess möglich

- starke Modulation durch psychische Faktoren- Verlust der biologischen Funktion- eigenes Krankheitsbild (Schmerzerkrankung)

Schmerz

Bio-Psycho-Soziales ModellBiologische Faktoren: Art der Schädigung;

“Schmerzgedächtnis”; SchmerzschwellePsychische Faktoren: Lerngeschichte; Bedeutung

und Bewertung (z.B. „fear-avoidance-beliefs“); Aufmerksamkeit; Stimmungslage (Depression)

Soziale Faktoren: Verhalten von Angehörigen, Ärzten und Umwelt; Kompensation (AU, Rente)

Schmerz als Folge eines psychophysiologischen Schmerz- Muskelspannungs-Schmerz-Zirkels

Schmerz

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Somatoforme Schmerzstörung F45.4

Vorherrschende Beschwerde ist ein andauernder, schwerer und quälender Schmerz, der durch einen physiologischen Prozeß oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann.

Er tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen auf. Diese sollten schwerwiegend genug sein, um als entscheidende ursächliche Einflüsse zu gelten.

Die Folge ist eine beträchtliche persönliche oder medizinische Betreuung oder Zuwendung.

Schmerz

Konkurrierende ModelleBiopsychosoziales Modell chronischer Schmerz:• Betonung des Wechselwirkung von körperlichen,

psychischen und sozialen Faktoren »Therapie: Integrative Psychotherapie

Modell der somatoformen Schmerzstörung• Betonung der psychischen Verursachung

(Psychogenese)» Therapie: Psychotherapie (Konflikt)

Schmerz

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Bedeutung • Hohe Prävalenz in der Bevölkerung

• Prävalenz bis zu 20% in Hausarztpraxen

• Sehr hohe Inanspruchnahme

• Sozioökonomische Kosten hoch

• Lebensqualität niedrig

• Lebenserwartung unverändert

Somatoforme Störungen

und Schmerz

Prävalenz• Einjahresprävalenz Schmerz ca. 80%• Chronische Schmerzsyndrome 5-10%• Mehr als 14 Tage/Jahr Kranken-

stand wegen Schmerzen 10%• Rückenschmerzen als häufigste

Ursache vorzeitigerBerentung 18-20%• Volkswirtschaftliche Kosten

durch Rückenschmerz-Patienten(BRD 1998) 50 Mrd. DM

Schmerz

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Psychische Auffälligkeiten• Leidensdruck hoch

• Aufmerksamkeit hoch

• Inanspruchnahme hoch

• Weitere somatoforme Symptome ( ~ 80%)

• Komorbide psychische Störungen (60 - 70%)

chronischer Schmerz

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Modelle und Konzepte• Klassisches Stressmodell (Selye 1936)• Diathese-Stress-Modell (Sternbach 1966)• Transaktionales M. Folkman & Lazarus (1984)• Alexithymie (Nemiah & Sifneos 1972)• Depressive Somatisierung (Rudolf 1998) • Inanspruchnahmeverhalten (Herschbach 1999)• Verhaltensmedizinsches M. (Rief & Hiller 1998)

Somatisierung

Transaktionales Stressmodell

.

Somatisierung

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Modelle und Konzepte

Alexithymie (Nemiah & Sifneos 1972)

gr.: „Unvermögen, Gefühle richtig ausdrücken zu können“

• Differenzierte Aussagen kaum möglich (nur ja/nein), • formelhafte Sprache (“man”) und verarmte Phantasie, • statt Gefühlsäußerungen langatmige Beschreibung

körperlicher Symptome

Kritik: Kunstprodukt aus Interaktion gebildeter Therapeuten mit weniger gebildeten Patienten. Weder notwendig noch hinreichend, aber als Kontinuum.

Somatisierung

Modelle und Konzepte

Depressive Somatisierung (Rudolf 1998)

• Depressiver Grundkonflikt als Grundlage (Bewältigung eines depressiven Grundthemas)

• Zusammenspiel zwischen intrapsychischerSituation, interpersonellem Angebot und erlebter Resonanz des Gegenüber (Objekt).

Somatisierung

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SomatisierungModelle und Konzepte

Chronifizierung

nach Turk 1999Modelle und KonzepteWahrnehmung und Bewertung von Symptomen

Suche nach Hilfe

Einseitige (somatische Pathologie) Diagnostik und Therapie

Enttäuschung

„Doktor-Shopping“

Hohe Kosten, invasive Diagnostik und Therapie

Andeutungen: „Simulant“, „psychogen“, „das Alter“

Patient resigniert oder verstärkt sein Schmerzverhalten

fortschreitende Chronifizierung

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Modelle und KonzepteInanspruchnahmeverhalten (Herschbach 1999)

• Nur ~ 1/4 der betroffenen Personen suchen wegensomatoformer Beschwerden einen Arzt auf.

• Diese "Inanspruchnahme"-Patienten zeigen gehäuft psychische Störungen.

• Mit der Spezialisierung der Versorgungseinrichtung nehmen die psychischen Störungen zu.

Psychische Auffälligkeiten sind teilweise auf Selbstselektion zurückzuführen.

Somatisierung

Chronifizierung I

• Patient

• Behandler• Sensibilisierung für Pathologie• „Verschreibung“ von Schonung• Übersehen psychischer Faktoren

Kommunizierende Faktoren (Ebenen)

• (zufällige) Rückenschmerzen• Ängstliche Persönlichkeit

AngstAufmerksamkeitslenkung

Immobilisierung„Disuse-Syndrom“

ChronifizierungChronifizierungChronifizierungChronifizierung

Aktivierung kogn. Musters

Vermeidungsverhalten

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Krankheitsverhalten:o Äußern von Beschwerden und Beeinträchtigungo Schonung, geringe körperliche Belastungo Rücknahme der sozialen Aktivitäto Medikamentengebrauch / Inanspruchnahme

Krankheit / Verletzung

Kurzfristig positive Konsequenzen:

Entlastung und Aufmerksamkeit

VerstärkungAber: langfristig extrem negative Konsequenzen:

durch Immobilisierung und chronifizierten, fixierten Krankheits-Status

Chronifizerung II

Behandler-Faktoren:

Chronifizerung III

2. Fehlbehandlung Informationsmängel

4. Fehlende Berücksichtigung psychologischer Faktoren

3. Inadäquate Medikation

1. Über-Diagnostik

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Behandler-Faktor: ÜberdiagnostikStudie: NMR-Befunde bei Rückenschmerzen

Verglichen wurden N= 46 Pat. mit akuten, schweren RS und N =46 symptomfreie Probanden

Relevante Befunde bei 96% aller Patienten in der Schmerzgruppe (= hohe Sensitivität),

aber: auch bei 85% der symptomfreien Patienten (= geringe Spezifität)

Boos et al. 1995, SPINE 20: 2613-25

Chronifizerung III

Behandler-Faktor: Schonung (Bettruhe)

In insgesamt 39 Studien kein positives Ergebnis für Schonung bei akuten Rückenschmerzen (primäre Intervention) oder diagnostischen Maßnahmen wie Spinalpunktion oder Katheterisierung.

Aber: In 17 Studien Verschlechterung durch Schonung!

Allan et al. 1999, The LANCET 354: 1229-1233

Chronifizerung III

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Behandler-Faktor: Verschreibungsverhalten

Chronifizerung III

Folgerungchronischer Schmerz

“Schmerz ist ein psychologisches Problem ...

... auch wenn er ursprünglich körperlichen Sensationen erwachsen ist.“

G.L. Engel (1959)

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Chronische Schmerzstörungärztliche Haltung

• kein therapeutischer Nihilismus, aber auch keine Heilung,

• Akzeptanz des Leidens der Patienten,• langfristige Betreuung mit Steuerung der

Inanspruchnahme,• Kontrolle von "Gegenübertragung" (Enttäuschung,

Wut, Ärger, Ohnmacht),• Motivation zu sinnvollen therapeutischen

Maßnahmen

Umgang mit Patienten

• Beschwerden ernstnehmen• Erweiterte Anamnese (psychosozial)• Eindeutige diagnostische Abklärung• Vermeiden unnötiger Untersuchungen• Information über die Erkrankung geben• Psychosomatische Wechselwirkung• Erkennen psychischer Störungen

chronischer Schmerz

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Interaktionsprobleme

• “schwierige” Patienten durch: - Inkonsistenz zwischen Beschwerden und Befund- Fixierung aufs Organische

• Beruhigung oder „Bestrafung“ durch unnötige /invasive Diagnostik oder „Pseudobehandlung“

• Nicht-Ernstnehmen, Entwerten, Wegschicken

Schmerz-Störungen

Psychotherapie

• Psychotherapie gut bewährt -Bei chronischen Schmerzen multimodale Therapie (Kognitive Therapie, Aktivierung und Training) notwendig.

• Priorität komorbider psychische Störungen beider Behandlung beachten

• Motivationsförderung durch Erstbehandlerwichtig

Schmerz-Störungen

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Chronische Schmerzstörungmultimodale Therapie

• Ziele: Reduktion der Symptomatik, Bewältigungs-, Funktions- und Arbeitsfähigkeit verbessern,

• Psychotherapeutische Maßnahmen unter Integration von

- Informationsvermittlung,- Entspannungsverfahren,- Sporttherapie, - Bewältigungsstrategien,- ggf. Antidepressiva

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeitund Mitarbeit

Folien, Verweise und Literatur unter

www.psychosomatik.uni-goettingen.de

Modul 4.4Schmerz als Krankheit