Schmerz bei Demenz

Dr. Albert LukasChefarzt Malteser Krhs BonnFacharzt für Innere Medizin und NeurologieArzt für Geriatrie und Palliativmedizin Stipendiat:

Forschungskolleg-GeriatrieRobert Bosch Stiftung

Bedeutung

Schmerz und Demenz -ein häufiges Problem im Alter

Demenz 1

Schmerz in Kombination mit einer Demenzerschwert deutlich die Schmerzerkennung 4

Schmerz &Demenz 3 20 – 50%

1,3 Millionen

Schmerz 2

1: Weyerer S (2005) Gesundheitsberichterstattung des Bundes – Bd 28 Altersdemenz. Statistisches Bundesamt2: Nikolaus T (1997) Therap. Umsch. 54:340-344; Weiner, D. , Hanlon J. (2001) Drugs Aging 18(1): 13-29,

Gibson S (2007). Expert Rev. Neurotherapeutics. 7(6): 627-6353: Shega, J. W., G. W. Hougham, et al. (2004) J Pain Symptom Manage 28(6): 585-592;

Torsato M., Lukas A. (2012) Pain 153(2):305-104. AGS (2002). The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 50: 205-224]

25 – 50%

45 – 80% Heimbewohner

Zuhause lebendeältere Menschen

Verdoppelung bis 2050Anstieg Demenzkranker im Krankenhaus

� 1507 Pat. n. Hüftfraktur, 296 (19,6%) mit Demenz�Gleiche Möglichkeit für Morphin/Paracetamol�Demenzkranke erhielten signifikant geringere

Schmerzmitteldosen:� 1. Tag 29.0 (26.4-31.8) vs. 34.7 (33.1-36.4) mg, p = 0.001� 2. Tag 27.8 (25.4-30.5) vs. 31.2 (29.9-32.4) mg, p = 0.019� 3. postop. Tag (p = 0.10)

Demenz: InadäquateSchmerztherapie

Konsequenzen einer inadäquaten Schmerztherapie im Alter

� Verschlechterung der ADL

� Reduktion der Lebensqualität� Führt zu Depression, Angst, Sturz,

Mangelernährung, Schlafstörung

� Steigert die ökonomische Belastung

Hadjistavropoulos TP et al. Clinical J of pain 2007Zanocchi M et al. Arch Gerontol Geriatr 2008;

Torvik K et al. Pain Manag Nurse 2010Robinson CL. Health Prog 2007

Ursachen

Demenz: Eine besondere Herausforderung

SchmerztherapeutischeUnterversorgungDemenzkranker

Veränderung derSchmerzverarbeitung

mit vermindertemSchmerzerleben

Veränderung derSchmerzkommunikation

mit erschwerterSchmerzerkennung

Ursache?

Schmerzentstehung und Wahrnehmung

Mediatorenfreisetzung

Aus PflegeDienst 2/2008, Grafik nach Kapit, W: Physiologie-Malatlas, Arcis-Verlag, München, 1992

Kortikale & subkortikale Schmerz -wahrnehmung & ihre Verknüpfungen

Apkarian AV et al. (2005) Eur J Pain 9(4): 463-84

Schmerzwahrnehmung: Netz von Hirnzentren

Motivation, Affektiv

emotionalerAspekt

Schmerztoleranz

somatosensorisch-diskriminativ

sensorischer Aspekt

Schmerzschwelle

lateraler Thalamuskerne

medialer Thalamuskerne

sek. somatosens.Kortex (SI + SII)

anter. cingul. Kortex,insulärer Kortex, Amygdala

(limbisches System)

kogn. Bewertung

anter. cingul. Kortex,dorsolat. präfront.

Kortex (DLPFC)

bewusste Gesamtempfindung

AD

Schmerzwahrnehmungbei AD

Subjektive Schmerzschwelle: gleich

Schmerztoleranz: erhöht

vegetative Schmerzschwelle: höher

mimische Reaktion: verstärkt

Benedetti, F., S. Vighetti, et al. (1999) Pain 80(1-2): 377-382Kunz M, Lautenbacher S. (2004) Fortschr NeurolPsychiatr 72: 375-382Kunz, M et al. (2007) Pain 133: 221-28

Kunz, M., V. Mylius, et al. (2009) Eur J Pain 13(3): 317-325Scherder E. et al (2005) BMJ 330: 461-464Porter FL et al (1996) Pain 68: 413-21Carolino E., Benedetti F. (2010) Pain 151: 783-789

Differenzierte SchmerzwahrnehmungVaskuläre Demenz

�Schmerzschwelle erniedrigt (?)�Schmerztoleranz erniedrigt (?)�Analgetika Verbrauch 3x > AD

Frontotemporale Demenz�Schmerzschwelle erhöht�Schmerztoleranz erhöht

Parkinson Demenz ?

Multisystematrophie?Carolino E., Benedetti F. (2010) Pain 151: 783-789

Schwereder

Demenz?

Immer erst Selbsteinschätzung!

keineSchmerz

stärksterVorstellbarer Schmerz

0 1 2 3 4 5 6 107 8 9

keinSchmerz

leichterSchmerz

mäßigerSchmerz

starkerSchmerz

94,4

75,5

57,5

0

98,6

87,8 90

5,9

97,2

89,895

5,90

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

none (n=72) mild (n=49) moderate (n=40) severe (n=17)

Cognitive impairment

%

NRS VRS4 VRS5

Komplettierungsratein Abhängigkeit vom MMSE

Lukas et al. ZGG 2013

StrukturierteBeobachtungsinstrumente

0 1 2 Score

Atmung(unabhängig von Lautäußerungen)

o normal

o gelegentlich angestrengt atmen

o kurze Phasen von Hyperventilation

o lautstark angestren gt atmeno lange Phasen von

Hyperventilationo Cheyne-Stoke Atmung

NegativeLautäußerung o keine

o gelegentlich stöhne n oder ächzen

o sich leise negativ oder missbilligend äußern

o wiederholt beunruhigt rufeno laut stöhnen oder ächzeno weinen

Gesichtsausdruck o lächelndo nichtssagend

o traurigo ängstlicho sorgenvoller Blick

o grimassieren

Körpersprache o entspannt

o angespannto nervös hin und her

geheno nesteln

o starro geballte Fäusteo angezogene Knieo sich entziehen oder

wegstoßeno schlagen

Trost o trösten nicht notwendig

o ablenken oder beruhigen durch Stimme oder Berührung möglich

o trösten, ablenken, beruhigen nicht möglich

BESD Beurteilung Schmerz bei Demenz

www.dgss.org

[Basler HD; Hüger D; Kunz R; Luckmann J; Lukas A; Nikolaus T; Schuler MS. Beurteilung von Schmerz bei Demenz(BESD). Untersuchung zur Validität eines Verfahrens zur Beobachtung des Schmerzverhaltens. Der Schmerz; 20: 519-526]

StrukturierteBeobachtungsinstrumente

Hadjistavropoulos TP, Herr KP, Turk DCP et al. (2007) Clinical Journal of Pain 23 Supplement:S1-S43;Herr K, Bjoro K, Decker S (2006) J Pain Symptom Manage 31:170-192;Herr K, Bursch H, Ersek M et al. (2010) J Gerontol Nurs 36:18-29; quiz 30-11;Zwakhalen S; Hamers J; Huijer Abu-Saad H; Berger M. (2006) BMC Geriatrics 6: 3 1-15Lukas A; Schuler M; Fischer TW; Gibson SJ et al. (2012) Z Gerontol Geriatr 45: 45-9

Systematische Reviews:

� Kein Assessment erfüllt alle Anforderungen

� Fortschritte der diagnostischen Qualität

� Noch unzureichende psychometr. Qualität

Therapie

� Intervention: Stufenprotokoll 1

� Kontrolle: “übliche Behandlung”

American Geriatric Society Panel. Am Geriatric Soc 1998

Erfolg � Agitation (Cohen-Mansfield agitation inventory CMAI)� Aggression (NPI) Schmerz (MOBID-2)

� Prüfen, ob ein systematischer Zugang zur Schmerzbehandlung bei fortgeschrittener Demenz Agitation reduzieren kann

Ziel

� Cluster RCT (8w) mit Nachuntersuchung (4w)� 60 Pflegeeinheiten, n=352, moderate-schwere Demenz

& BPSD

Design

Intervention

Cohen-Mansfield agitation inventory Scores, 95% Konfidenceintervalle, über den

Beobachtungszeitraum

� Systematische Schmerztherapie reduziert Agitation, Aggression und Schmerz bei fortgeschrittener Demenz

� Reduziert unnötige Verordnung von Psychopharmaka

Einschränkungen: � Keine Plazebogruppe� Komplette Verblindung

schwierig

Ergebnisse

Und was gibt es noch…

SchulungsphaseErkenntnisphase

OSD-Projekt(Optimiertes Schmerzmanagement bei Demenz)

Vorbereitungsphase

vor Schulung

nach Schulung

Schulungen

Schulungen

Entwicklung eines Curriculums

Serial Trial Intervention

Fa

llb

esp

rech

un

gErkennen einer

Verhaltensänderung

Abfolge von

Assessments

Abfolge von

Interventionen

Körperlich

+

_

Affektiv

+

_

Bedürfnis

befriedigen

Bedürfnis

befriedigen

Versuch:

Nicht-medikamentöse

Maßnahme

Versuch: Analgetika

Beratung oder

Versuch

Psychopharmaka

wenn das Verhalten zu mehr

als 50 % fortbestehtweiter zu

weiter zu

weiter zu

weiter zu

wiederholte Beratung

neue STI-Abklärung

weiter zu Christine Kovach (Original), Thomas Fischer (dt. Fassung)

Delirscreening (DOS)

Zukunft:AutomatisierteSchmerzerkennung über Biosignale?

„Schmerz im Alter“

Matthias Schuler (Hrsg.) DeGruyter-Verlag 2016

PD Dr. med. Albert Lukas

albert.lukas@malteser.org

www.malteser-krankenhaus.de

Tel. 0228 6481 - 515

Vielen Dank!