SCHMERZ und SCHMERZBEHANDLUNG

Dr. med. Urs Gössi MBAFMH Innere Medizin

FMH Hämato-Onkologie

Interdisziplinäre Schwerpunkttitel Palliativmedizin

Spital Schwyz, 25. April 2017

1

Inhaltsverzeichnis

• Definition

• Arten von Schmerz

• Schmerzmodell

• Pathophysiologie

• Schmerzen nach Pathogenese

• Patienten mit Schmerzen, Schmerzerfassung

• Schmerztherapie

• Schmerzmittel

• Gut zu wissen

2

Definition SchmerzDefiniton nach IASP

• Unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis

(sensorisch und emotional), das einhergeht mit einer

wirklichen oder einer drohenden Gewebeschädigung-

oder in Form einer solchen Schädigung beschrieben

wird –

• häufig begleitet mit vegetativen Erscheinungen wie

Blässe, Schweiss, BD - Anstieg

3

ARTEN VON SCHMERZEN

Akute vs chronische Schmerzen

Akuter Schmerz

– Begrenzt: zeitlich, örtlich,

Intensität

– Nützlich

– Häufig mit vegetativen

Symptomen

Symptom

– Sinnvoll, schützend,

lebenserhaltend

– Therapeutisch meist kein Problem

Chronischer Schmerz

– Unbegrenzt: zeitlich, örtlich,

Intensität

– Unnütz

– Weniger offensichtliche

vegetative Symptome

– Krankheit in der Krankheit

– Hat keinen Sinn mehr,

psycho-soziale Belastung

–Therapeutisch schwierig angehbar

5

Pathophysiologie der

Chronifizierung

• Periphere Sensibilisierung

- Sensibilierung / Rekrutierung der Nozizeptoren

- Rekrutierung von nozizeptiven afferenten Neuronen

- Veränderung der afferenten Neuronen (C, Aδ, Aβ)

- Kopplung mit sympathischen Neuronen

• Zentrale Sensibilisierung

• Rückkopplungsschleifen

sensibilisierte peripheres Neuron, sensibilisiertes Rückenmarksneuron

und efferente Neurone (somatomotorisches und sympathisches)

schliessen einen Kreis

6

Schmerzchronifizierung

periphere Sensibilisierung

7

Chronifizierung: Begriffe

• Hyperalgesie (Schmerzüberempfindlichkeit)

- kleiner Reiz führt zu Schmerz

• Allodynie:

= zentrale Sensibilisierung

- Folge der neuroplastischen Veränderungen im ZNS

= Veränderungen / Anpassungen des NS auf Dauerreize

- Folge der Chronifizierung des Schmerzes

- Jede Berührung / sensible Reizung wird als Schmerz

wahrgenommen

8

SCHMERZMODELL

9

Schmerzmodell

• Sensorisches, lineares Modell

• Multidimensionales, vernetztes Modell

10

Schmerzmodell:

Sensorisches, lineares Modell

• Nozizeptiver Reiz Schmerz

• Schmerz mit Schutz- oder Warnfunktion

• Information geht nur in einer Richtung

• ist nur teilweise richtig für akuten Schmerz

(vereinfachtes Modell)

11

Sensorisches, lineares Schmerzmodell

12

Sensorisches, lineares Modell

Schmerzmodell:

Multidimensionales Modell

• die exakte Erfassung des Phänomens Schmerz muss

durch mehrere Komponenten beschrieben werden

• sensorisch-diskriminativ, affektiv, vegetativ,

motorisch, kognitiy

• Information wird vernetzt

dies ist v.a. wichtig, wenn der Schmerz vom

Symptom zur Krankheit wird d.h. bei der

Chronifizierung, aber auch beim akuten Schmerz

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sensonrisch-

diskriminative

Komponente

affektive

= emotionale

Komponente

vegetative

= autonome Komponente

Motorische Komponente

Aufnahme,

Weiterleitung und

Verarbeitung

nozizeptiver Signale

Schmerz-

Bewertung

= kognitive

Komponente

Schmerz-

äusserung

= psycho-

motorischeKomponente

14

SSchmerzkomponenten

Schmerz und Krebs

• 60 -90% der Patienten mit fortgeschrittenem

Karzinomleiden haben chronische Schmerzen

• 75 – 90% dieser Patienten könnten von ihren

Schmerzen befreit werden

• Patienten mit Krebsschmerzen / postoperativen

Schmerzen sind:

nur in 50% behandelt

90% wären behandelbar

15

„Krebsschmerzen“

Krebsschmerzen im eigentlichen Sinne gibt

es nicht

• Direkt durch den Tumor ausgelöst

• Indirekt durch den Tumor ausgelöst

• Schmerzen als Folge der Tumorbehandlung

• Schmerzen als Folge der Tumorkomplikation

• Nicht durch den Tumor bedingte Schmerzen

• Verstärker der Schmerzen

16

Krebsschmerzen

• Druck: Knochenmetastasen, Nerveninfiltration, Druck

in Hohlorganen

• Indirekt: Entzündung, Knochenbrüche, Verstopfung

• Tumorbehandlung: postoperativ, Bestrahlung, Mukositis

Entzündung durch Chemotherapie

• Tumorkomplikationen: Blutung, Thrombose, Infektion

• Nicht tumorbedingt: Arthritis, Kopfschmerzen, Zahnschmerzen

• Verstärker der Schmerzen: Angst, Wut, Verzweiflung, Trauer

17

Pathophysiologie des Schmerzes

18

Pathophysiologie des Schmerzes

• Schmerzverarbeitendes System:

(=Funktionskette des Schmerzes)

- Transduktion

- Transmission

- Modulation

- Perzeption

19

Transduktion

• Transduktion

= Umwandlung des nozizeptiven Reizes in einen

elektrischen Impuls. Geschieht am Nozizeptor =

Schmerzrezeptor (freie Nervenendigungen)

- Schmerzrezeptoren, die überall sind, werden gereizt durch:

mechanische, chemische Reize und durch Entzündung,

Gewebsschädigung

- Es braucht aber hochschwellige Reize

- Werden durch allogene Substanzen aus dem Gewebe oder

durch Entzündungsmediatoren erregt

20

Transmission

• Transmission

= Weiterleitung des nozizeptiven Impulses

(Information) äber die Schmerzfasern im peripheren

(PNS) und zentralen Nervensystem (ZNS)

- peripherer Nerv: schnell leitende, myelinisierte Aδ Fasern

langsam leitende, unmyelinisierte C-Fasern

- Rückenmark (2. Neuron), Hirnstamm über Tractus spino-

thalamicus

- Thalamus

- Hirnrinde, limbisches System, Hypophyse

21

Modulation

• Modulation

= Kontrolle und Veränderung (meist Hemmung) der

Transmission durch verschiedene Systeme auf

verschiedener Höhe des ZNS

• Im Rückenmark / Hirnstamm

- segmentale (spinale) Hemmung

- Endorphine / Enkephaline

- Deszendierende (supraspinale) Hemmung

- Afferente Hemmung (Aβ- Fasern)

22

Schmerzverarbeitung

23

Perzeption

• Perzeption = Schmerzwahrnehmung: komplexer

Prozess = Umwandlung der neuronalen Aktivität in

subjektive Erfahrungbewusst: Lokalisation des Schmerzes, Beschreibung der Qualitäten

unbewusst: auch beim Bewusstlosen, vegetative Reaktionen

wichtiger Teil der Schmerzwahrnehmung und Verarbeitung

• Beteiligte Systeme:

- Präfrontaler Cortex

- Sensorische Rinde / Homunculus

- Thalamus

- lymbisches System: Ammygdala, Gyrus cinguli, Hippocampus24

Schmerzwahrnehmung

25

Hirn und Schmerz

Wir brauchen

unser Hirn, um

Schmerzen

wahrzunehmen

26

1. Präfrontalcortex:

Kognitive Bewertung:

• Realitätsprüfung

• Fehlerprüfung

• Aufmerksamkeitn

n und

• Denken, Handeln

• Stressreduktion:

• Hemmung ungeeigneter

Aktionen

• Emitionsregulation

2.Sensorische Rinde:

Schmerzlokalisation und

Repräsentation

3. Thalamus:

Senso-motorische Integrität

4. Anteriorer Gyrus cinguli

Diskrepanz zwischen

Erwartungen und Wahrnehmung

5. Amygdala: Stresserleben6. Hippocampus: Lernen

/ episodisches Gedächtnis

1

2

3

27

28

29

30

Schmerz nach Pathogenese

31

Nozizeptiv vs neuropathisch

– Beginnt am Nozizeptor

– Beginnt mit Auslöser

– Lokalisiert am Ort des

Auslösers

– Häufig als stechend,

drückend, brennend

beschrieben

– Beginnt im

Nervensystem

– Beginnt verzögert

– In Peripherie projiziert

– Häufig als brennend,

elektrisierend,

einschiessend....

beschrieben

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Mechanischer,

Thermischer,

entzündlicher Reiz

Normale

neurologische

Untersuchung

Nozizeptiver (somatogener) Schmerz

Basisschmerz und

Schmerzspitzen

Stimulierung der

Nozizeptoren

Regionale Topographie

Schmerzbeginn mit

Beginn des Auslösers

33

Nozizeptiver (somatogener) Schmerz

• Somatisch

- Oberflächenschmerz : Haut

- Tiefenschmerz: Bindegewebe, Knochen, Muskeln, Gelenke,

Sehnen

• Viszeral

- lokalisierter viszeraler Schmerz: Durch Dehnung der Organe

- übertragener viszeraler Schmerz: (Head Zonen) nicht am Ort

des Organes wahrgenommen

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Neuropathischer (neurogener) Schmerz

Kausalität: Läsion

im peripheren oder

zentralen

Nervensystem

Neurologische

Untersuchung:

Hypästhesie,

Anästhesie,

Parästhesie,

Hyperalgesie,

Allodynie

Schmerzcharakter:

Dauerschmerz blitzartige,

intermittierende

Schmerzattacken

Elektrisierend,brennend....

In die Peripherie projiziert

Beginnt zeitlich nach dem

Setzen der Läsion

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Pathogenese des neuropathischen

Schmerzes

• Störung entsteht durch eine Störung irgendwo im NS,

wo keine Störung entstehen sollte

- Entstehung von ektopen Impulsen (Radikulopathie)

- Bildung von Ephasen ( neue falsche Synapsen)

- Verlust der zentralen Hemmung

- Gesteigerte Aktivität des zentralen Neurons

- Epileptische Entladung von kortikalen nozizeptiven

Neuronen

- Beteiligung des sympathischen Nervensystems (CRPS)

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Schmerztherapie

nozizeptiv / neuropathischer Sz

Nozizeptive Sz Neuropathische Sz

• NSAR +++ -

• Opoide +++ ++

• Antidepressiva + +++

• Antikonvulsiva + +++

• Steroide + +

• Nervenstimulation + +++

• Neurochirurgische + ++

Verfahren

37

DurchbruchschmerzDavies AN et al Eur J Pain 2009;13(4):331-338

„A transient exacerbation of pain that

occurs either spontanously or in

relation to a specific predictable or

unpredictable trigger despite relatively

stable and adequately controlled

background pain.“

38

39

Was verstehen wir unter

Durchbruchschmerz?

• Vorübergehende Schmerzexazerbation – spontan oder

durch voraussagbaren oder nicht voraussagbaren Trigger

bei relativ stabilem und adäquat kontrolliertem Basisschmerz:

• Er zeigt folgende Kriterien:

- Durchbruchschmerz ist deutlich stärker als der

Basisschmerz (meist stark bis unerträglich)

- plötzliches Auftreten

- Dauer von wenigen bis 60 Minuten (selten länger)*

- 46 % haben 3 oder mehr EpisodenGomez-Batiste et al J Pain Symtom Manage 2002;24:45 – 52

40

Arten des Durchbruchschmerzes

• Einteilung nach auslösendem Mechanismus

• Trigger nicht bekannt: spontan auftretend

• Trigger bekannt: Bewegung, Husten, Niesen,

Nahrungszufuhr, Defäkation etc.

• Vorhersehbar: Bewegung, Nahrungszufuhr,

Defäkation

• Nicht vorhersehbar: Husten, Niesen

• Einteilung nach Pathophysiologie

–Nozizeptiv oder neuropathisch41

42

PATIENT MIT SCHMERZEN

43

Patientengruppen zu

unterscheiden sind:

• Patient mit der akuten Krebserkrankung

• Cancer Survivor

• Spezielle Patientengruppen

– Der Patient mit der

Abhängigkeitserkrankung

– Der Patient im Delir

– Der Patient mit Demenz

– Der Patient mit einer psychischen

Erkrankung: Depression, Psychose u.a.

44

Schmerzerfassung

45

46

47

Edmonton Classification System for

Cancer Pain ECS-CP

Fainsinger RL (2010) European Journal of Cancer

Erfassungstool für bewusstlose Patienten

• Pathogenese des Schmerzes

• Inzidentaler Schmerz

• Psychische Belastungen

• Abhängigkeitsverhalten

• Kognitive Funktion

Aussage über Prognose möglich

48

49

50

Schmerztherapie

51

Schmerztherapie

• Kausale Therapie

• Symptomatische Therapie

• Adjuvante Therapie

52

Schmerztherapie

kausale Therapie

• Kausale Therapie kann kurativ oder palliativ sein

- Chirurgie

- Bestrahlung

- Chemotherapie, Immuntherapie

- andere Therapien zur Behandlung der Grundkrankheit:

Antibiotika, Antianginosa etc.

- invasive oder nicht invasive Therapien

53

Schmerztherapie

symptomatische Therapie

• Pharmakologische Therapie

- WHO Stufenschema

- Anästhesie

• Kausale Therapie

• Neurochirurgie

54

Schmerztherapie

adjuvante Therapie

• Physiotherapie

• Ergotherapie

• Musiktherapie

• Information

• Psychologische Unterstützung

• Coping

55

Schmerz

Schmerz hat viele Komponenten:

- körperlich

- psychisch

- sozial

- spirituell

56

Schmerz

Vorgehen

Nicht medikamentöse Massnahmen nie vergessen:

- Lagerung

- Unterstützung im psychischen, sozialen, spirituellen

Bereich

- adjuvante Therapien

57

SCHMERZMITTEL

58

Grundsätze der

Schmerzmitteltherapie

1. By the mouth

so wenig invasiv wie möglich

2. By the clock

Verschreibung zu fixen Zeiten

3. By the ladder

Versschreibung gemäss dem

Stufenschema

individuelle, sorgfältige

Verschreibung

59

Eine korrekte Verschreibung beinhaltet

• Einzeldosis: wie viel, wie häufig

• Wirkungseintritt, Wirkungsdauer

• Reservedosis (normalerweise 10% der Grunddosis):

wie viel, wie häufig

• Maximaldosis (Tagesdosis) Ceilingeffekt

• Verabreichungsart (po, iv, sc, rectal)

• Nebenwirkungen

• Gewöhnung, Abhängigkeit

60

Stufen-Ziele der Schmerztherapie

• Zeitlich gestaffelt macht es Sinn folgende

Zwischenziele anzustreben und dem Patienten

vor der Therapie mitzuteilen:

1. Nacht ohne Schmerzen

2. in Ruhe keine Schmerzen

3. Aktivität ohne Schmerzen

4. zuerst Elimination von Schmerz 1, dann von

Schmerz 2 (bei mehreren Schmerzen,

insbesondere zuerst Therapie von

nozizeptivem Schmerz vor neuropathischem

Schmerz)

61

62

Analgetika der Stufe I

Mit Stufe I

beginnen. Allenfalls

Kombinationen von

Stufe I – Analgetika

Stufe I

NSAR

ParacetamolNovalgin

63

Paracetamol (Dafalgan, Panadol)

Stufe 1

• Indikation: mittelschwere Schmerzen,

gutes Antipyretikum,

kombinierbar mit Stufe 2 oder 3

• Wirkung: vorwiegend zentral, nach 30 Minuten

keine antiphlogistischen Eigenschaften

• Verabreichung po., Supp., iv.: Max. Dosis: 4 gr/Tag

• Nwkg: Hepatotoxisch bei Überdosierung

Keine Nwkg. auf Hämostase und Magenschleimhaut

64

Metamizol (Novalgin)

Stufe 1

• Indikationen: starke Schmerzen, hohes Fieber,

krampfartige Abdominalschmerzen

• Wirkung: analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch

zentral und peripher, nach 30 Minuten

• Verabreichung Tbl., Tr., Supp., iv., Dosierung

2 gr/Tag (4x20 Tr, 4x500 mg Tbl. oder Amp./Tag)

• Max.Dosierung bis 4 gr/Tag

• Nwkg: Hämatotoxisch,nephrotoxisch,Hautausschläge,

Hyper-/Hypotonie, Anaphylaxie iv. (langsam)

65

NSAR (Voltaren, Diclofenac)

Stufe 1

• Indikation: Bei Schmerzen entzündlicher Genese

Knochenmetastasen, Gicht

• Wirkung: Antiphlogistisch, nach 30 Minuten

• Verabreichung: Drg., ret. Drg., Tr., Supp, iv,

• Dosierung: 100 – 150 mg/Tag, max. 200 mg/Tag

• Nwkg: Nephrotoxisch, Hämatotoxisch, Blutungen,

Hautausschläge, Allergien, Ulcerogen,

Hepatotoxisch, Kardiotoxisch

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Mefenacidsäure ( Ponstan, Mefenacid)

Stufe 1

• Indikation: starke Schmerzen,

Knochenmetastasen

• Wirkung: Antiphlogistisch

• Wirkungseintritt: 30 Minuten

• Wirkungsdauer: 8 Stunden

• Dosis: 3x500mg/24 Stunden

• Maximaldosis: 2000 mg/Tag

• Nwkg: Diarrhoe, Niereninsuffizienz,

Blutbildveränderungen, Ulcera

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Analgetika der Stufe II

• Zu Beginn Kombination

• mit Stufe I. Falls gute

• Analgesie, Stufe I

• allenfalls weglassen

Stufe II

Codein Tramadol

TilidinDihydro

codein

Analgetika der Stufe II

68

Codein

• wird in der Leber zu Morphin umgewandelt

• reiner Agonist

• 10 x schwächer als Morphin

• ca. 10 % der kaukasischen Bevölkerung sind

poor metabolizer ohne analgetische Wirkung

• v.a. als Antitussivum / Kombinations-Analgetika

• Eintritt: 30 Minuten Dauer 8 -12 Stunden

• Dosis: 2 – 3x 25 – 50 mg, Maximal: 200 mg/d

69

Tramadol

Tramal retard ®, Tramal ® Tr.

• reiner Agonist (v.a., aber auch ,)

• aber auch Reuptakehemmer NA, Serotonin

• 10 x schwächer als Morphin

• hohe Bioverfügbarkeit (70 - 90%, bei

repetitiver Gabe höhere Bioverfügbarkeit)

• vermehrt Orthostase gegenüber anderen Opioiden

• Eintritt 30 Minuten, Dauer nicht ret 4 Std, ret. 8 -12 Std

• Max.dosis 400 mg/d, Tbl. (nicht ret. und ret.)

• Tropfen.: 20 Tr = 50 mg

70

Analgetika der Stufe III

Falls Stufe I und Stufe

II ungenügend

analgetisch wirksam,

gelegentlich auch

direkt von Stufe I zu

Stufe III.

(Keine Kombination

von Stufe II und Stufe

III –Analgetika wegen

kompetitiver

Hemmung)

Stufe III

Hydromorphon

Oxycodon

Fentanyl Methadon

MORHIN

71

Buprenorphin

Analgetika Stufe 3

• Alle Opioide, die gleich stark oder stärkersind als Morphin sind starke Opioide (Stufe 3)

Äquivalenzdosierungen:

Morphin

Oxycodon

Hydromorphon

Buprenorphin

Fentanyl

Methadon

1

1 – 2 x stärker

5 – 8 x stärker

100 x stärker

100 x stärker

2 – 12 x stärker

72

SCHMERZTHERAPIE MIT

OPIOIDEN

73

Wirkungsweise der Opoide

• Opoide wirken durch die Bindung an den

Opoidrezeptoren im :

- Gehirn

- Rückenmark

- peripher im entzündeten Gewebe

• Hemmen Übertragung an den Synapsen des

nozizeptiven Systems

• Aktivieren hemmendes System im ZNS

• Verändern die Schmerzempfindung (Thalamus, Cortex,

limbischem System)

• Anxiolyse

74

Grundlagen Opoidrezeptoren

• μ- Rezeptoren:

supraspinale und spinale Analgesie, Sedation, Miosis,

Harnretention, Hypothermie, Pruritus, Nausea /Vomitus

• ĸ- Rezeptoren:

supraspinale, spinale und periphere Analgesie, Sedation,

Miosis, Hyperthermie, Diurese, Dysphorie

• δ-Rezeptoren:

wirken regulativ. Modulieren μ-Rezeptoren. Auch spinale

und supraspinale Analgesie, Harnretention

75

Opoid-Agonist, - Antagonist

partieller Agonist, Agonist - Antagonist

• Agonist:

Opoid, das an Opoidrezeptor koppelt und dort maximale analgetische

Wirkung entfaltet. Wirkung proportional zu

Dosis. Keine Grenze, kein Ceilingeffekt

• Antagosist:

Opoid koppelt an Rezeptoren jedoch ohne analgetische Wirkung

• Partieller Agonist:

Opoid koppelt an Rezeptor, entfaltet nicht maximale Wirkung. Ceilingeffekt

• Agonist – Antagonist:

Opoid entfaltet an den einen Rezeptoren agonistische, an den andern

antagonistische Wirkung

76

Agonist / Antagonist /partieller

Agonist /Agonist-Antagonist

Opioid /Rezeptor μ κ δ

Tramadol ++ + +

Morphin +++ + ++

Methadon ++

Oxycodon +++ + ++

Hydromorphon +++ + ++

Fentanyl +++ ++ +

Buprenorphin P -

Naloxon -- - -

Naltrexon -- - -

+Agonist / -Antagonist / P partiellerAgonist

77

Eintitrierung von Opioiden

• Morphin ist weiterhin Opioid der Wahl,

wenn ein Stufe 3 Analgetikum notwendig ist

• Übrige Opioide sind wichtig, falls Morphin

nicht möglich, z.B. Medikamente nicht

geschluckt werden können, dosis-

limitierende NW, ungenügender Nutzen

(siehe Opioidrotation)

78

Eintitrierung von Opioiden

79

Morphiumtherapie

80

Häufigste Nebenwirkungen der

Morphiumtherapie

Verstopfung: keine Tachyphylaxie, andauernd, muss immer

behandelt werden

- Behandlung: Weichmacher ( Duphalac, Movicol etc.)

Stimulantien (Laxoberon)

- Ziel: täglich 1 x weicher Stuhl

Übelkeit, Erbrechen: starke Tachyphylaxie vorübergehend,

bessert sich nach einigen Tagen

- Behandlung: Antiemetika (Primperan)

Neuroleptika (Haldol)

Kortison

Palliative Care

Mythen über das Morphium

• Opiate machen Atemdepression!

• es gibt eine Maximaldosis!

• Opiate machen süchtig!

• Verstopfung bessert sich nach Tagen!

• Opiate schädigen die Nieren!

• Opiate soll man akut immer in die Venen (i.v.)

geben!

Palliative Care

Eintitrierung von Opioiden

• MST 10 mg alle 12 Stunden

– Grunddosis von 20 mg/24 Stunden

– Somit Reservedosis (10%): 2 Tropfen

Morphium bis stündlich

• Nach 2 Tagen Grunddosis und gebrauchte

Reservedosis zusammenzählen, ergibt neue

Grunddosis, Reservedosis anpassen

83

Eintitrierung von Opioiden

• Morphin iv 3x stärker als po

• Morphin sc 2x stärker als po

• Somit bei parenteralem Beginn:

–10 mg Morphin kontinuierlich/24h iv

–15 mg Morphin kontinuierlich/24h sc

sinnvoll

84

Morphin oral

• MST® Continus

• Sevredol®

• Sevre-Long®

• Oramorph®

• M-retard® Helvepharm

(Morphinsulfat)

(Morphinsulfat)

(Morphinsulfat)

(Morphinsulfat)

(Morphin-chlorid)

• Morphin Hydrochl Streuli (Tropfen 2% 1 TR = 1 mg)

Morphin i.v.• parenterales Morphin (Morphinchlorid)

85

Morphin

• reiner Agonist, v.a. -Agonist

• Bioverfügbarkeit nach oraler Gabe 15-50%, rektal

etwas besser

• langsam aus GI-Trakt resorbiert

• vorwiegend renal ausgeschieden

• Kumulation von Metaboliten bei Niereninsuffizienz,

• Lebererkrankung wenig Einfluss auf Mo-Metabolismus

• Wirkungseintritt: oral/sc/iv/rectal 30 Minuten Dauer: Stunden

• Keine Maximaldosis, kein Ceilingeffekt

86

Fentanyl

• Effentora®,

• Actiq®

• Durogesic® Matrix

• Fentanyl-Janssen®

• Fentanyl-Mepha®

• Fentanyl-Sandoz®

• Fentanyl-Spirig®

87

Fentanyl

• reiner Agonist,(v.a.)

• analgetische Potenz: 70 – 150 (100) x stärker als Morphin po

(interindividuell)

• Reservemedikament: Morphin-Tropfen

• nur geeignet bei stabilen Schmerzen

• das benutzt Hautareal sollte ca. 7 Tage freibleiben.

• Haare schneiden, nicht rasieren

• bei Fieber 38 ist die Resorption beschleunigt, Achtung bei

heisser Dusche

• zerschneiden möglich

• gut bei Niereninsuffizienz Wirkungsdauer: TTS 72 Stunden?

• Volle Wirkung nach 12 Stunden: langsames An- / Abfluten

88

Effentora®

• Fentanyl sublingual 100 – 800ug

• Ab 60 mg Morphin oder 25ug/h Fentanyl TTS

Äquivalent

auf ca. 70% geschätzt

schnell

• Bioverfügbarkeit:

• Wirkungseintritt:

• Max Plasmakonzentration: nach 20 – 240 min

• UAW (Nebenwirkungen): sehr häufig, Kopfschmerz,

Somnolenz, Euphorie, Nausea, Depression, Anorexie,

Pruritus...

89

Actiq®

• Lutschtablette 200ug – 1600ug (an Schleimhaut

reiben, nicht kauen)

• Verfügbarkeit: 25% über Wangenschleimhaut

75% über MDT, davon nur 1/3 aufgenommen = 25%

der Gesamtdosis, somit 200ug Actiq entspricht 100 ug

Effentora

• Wirkungseintritt: schnell

• Wirkungsmaximum: 20 – 40 (480) min

• UAW: viele, wie Effentora

90

Fentanyl Nasenspray

• Schon lange angekündigt, noch nicht

erhältlich in CH

• Ist auch ohne pharmakologische

Aufarbeitung möglich

• Bioverfügbarkeit:

• Wirkungseintritt:

• Wirkungsmaximum:

• UAW:

fast 100% schnell

nicht bekannt

wie Effentora und Actiq

91

Buprenorphin

• Transtec®

• Temgesic®

• Subutex®

92

Buprenorphin

• partieller -Agonist und -Antagonist– einziger oraler (partieller) Agonist, Antagonist

– für Kombination mit anderen Opioiden nur mässig geeignet

• starkes Analgetikum 100x stärker als Morphin

• Sehr lipophil

• Enteral tiefe Bioverfügbarkeit, hoher First-Pass- Effekt,

deshalb:– transdermale Applikation: Transtec

– sublinguale Applikation: Temgesic sl

Transtec Wirkungsdauer 96 Std. , Eintritt 12 Std

Temgesic Wirkungsdauer 8 Std., Eintritt 30 Minuten93

Oxycodon

• Oxycontin®

• Oxynorm® Kaps

• Oxynorm® Tropfen

• Targin® (Oxycontin/Naloxon)

94

Oxycodon

• reiner Agonist (v.a )

• semisynthetisches Opioid

• 40% schnell wirksames + 60% slow release in einem

• Äquivalenzdosis zu Morphin oral 1: (1,5-) 2

• hohe orale Bioverfügbarkeit von 60 –90 %

• bei Niereninsuffizienz und Lebererkrankungen bis 50% höhere

Plasmaspiegel

• bei mässiger NI, deshalb bevorzugt da (keine)

toxischen Metaboliten

• Wirkungsdauer: retard 12 Std., Oxynorm 4-6-Std

• Wirkungseintritt: 15 – 30 Minuten

95

Targin®: Oxycodon/Naloxon (2:1)

• Zulassung in Schweiz nur bis 160/80 mg/d

• Studien gehen bis 80/40 mg/d

• Wird über diese Dosis hinaus gesteigert, hat das

Naloxon möglicherweise auch eine systemische

Wirkung

96

Targin®

• Naloxon:

• Bioverfügbarkeit < 3%

• Leberinsuffizienz & Niereninsuffizienz: erhöhte Spiegel für

Oxycodon und Naloxon, wobei Spiegel von Naloxon

proportional höher, Bedeutung noch unklar

• Interaktionen: mit Cumarinen: Thromboplastinzeit verlängert

und verkürzt!

• Verhinderung der Obstipation!?

97

Hydromorphon

• Palladon® (1,3 mg 2,6 mg)

• Palladon® retard (4, 8, 16, 24 mg)

• Jurnista®

• Hydromorphoni hydrochloridum Streuli Tr

• Palladon® Inject (nicht auf SL)

98

Hydromorphon

• reiner Agonist,( v.a. ), halbsynthetisch

• dem Morphin sehr ähnlich bezüglich Pharmakologie

• Äquivalenzdosis: 1 : 5-7,5x zu Mo oral 1 mg =20Tr =1ml

1,3 mg=10 mg Mo (dabei oral: sc = 2 : 1, oral:iv = 3:1)

• Bioverfügbarkeit 17 – 62%

• subcutan gut geeignet

• bei mässiger NI, deshalb bevorzugt da (keine) toxischen

Metaboliten

• Wirkungseintritt: 30 Min. nicht ret.

• Wirkungsdauer: nicht ret. 4 Std., ret. Form 8 -12 Std.99

Methadon

Methadon Streule ®, Ketalgin ®• reiner Agonist, (v.a. )

• + NMDA-Antagonist, MAO-Hemmer

• gut bei Niereninsuffizienz

• Äquivalenzdosis 3 – 10 x Morphin po

• hohe Bioverfügbark. (80%)

• Dosis po = sc = iv, subcutan macht starke Irritation

(Hyaluronidase,Dexamethason)

• Reservemedikamente: Methadon, aber nur alle 3h, Morphin-Tropfen

• Kumulationsgefahr, da lange HWZ

• billig

• Wirkungseintritt: nach 2 – 3 Std.

• Wirkungsdauer: 8 Stunden bis Tage

100

Grund und Schritte des Opoidwechsels

Grund des Wechsels:

- dosislimitierende Nebenwirkungen

- ungenügende Analgesie trotz Dosissteigerung

1. Die totale tägliche Opoiddosis berechnen

2. Die Dosis des neuen Opoids berechnen anhand einer

Umrechnungstabelle (äquianalgetische Dosis)

3. Die berechnete Dosis um 20 – 30% reduzieren

4. Die so berechnete Dosis als Tagesdosis des neuen Opoids

verteilen

5. Reservedosis für neues Opoid festlegen

6. Evaluation der Schmerzen mittels Schmerzprotokoll101

Morphiumtherapie

Basistherapie:

Beginn mit kleinen Dosen Morphium von 20-30 mg pro 24

Stunden (Tabletten, Tropfen, Pflaster)

Reservetherapie:

Dosis 10 % der Basisdosis: ( Tropfen)

Wiederholung in kurzen, (halb) - stündlichen Abständen möglich

Notfallbox: Lernen der Angehörigen

Wann, welches, wieviel vom Medikament, wie?

Palliative Care

Take home messages

• Für die Opioidtherapie spielen:

– Genetische Unterschiede

– Gender Unterschiede

– Interindividuelle Pharmakokinetik

.....viel die grössere Rolle als die Wahl des ersten

Arzneimittels....hat dieses nicht den gewünschten

Erfolg, so sind wir froh, dass wir Alternativen haben

(Opioidwechsel)

• Morphin bleibt weiterhin das Mittel der Wahl für den

Beginn der Opioidtherapie

103

OPIOIDTHERAPIE UND

ABHÄNGIGKEIT

104

Abhängigkeit von Opioiden

• psychische Abhängigkeit

• physische Abhängigkeit

• Entzugssymptomatik

• Toleranzentwicklung (= Tachyphylaxie)

105

Psychische Abhängigkeit

Psychische Abhängigkeit abhängig von:

– Substanz: bei jedem Opioid potenziell möglich

– Applikationsart: je schneller ein Opioid ins Gehirn flutet um

so eher erzeugt es eine psychische Abhängigkeit

(Fentanyl TTS unterscheidet sich von Fentanyl Nasenspray

– Grundleiden: bei Tumorpatienten ist das Risiko klein,

insbesondere wenn das Leiden in der Akutphase ist oder

von akutem Schmerz begleitet wird

– Patienten: erhöht, falls Abhängigkeit in der Anamnese

oder in der Familie

106

Psychische AbhängigkeitPorter J (1980) NEJM 302 123

• Besonderes Verhalten mit dem zwingenden Bedürfnis,

Opiate einzunehmen, um in den Genuss anderer

Wirkungen als der rein analgetischen zu kommen

Seltenes Phänomen: Weniger als 1/10.000

der schmerzhaften Tumoren

107

108

CO-ANALGETIKA

109

Co-Analgetika

• Antiepileptica

• Antidepressiva

• Muskelrelaxantien

• Neuroleptica

• Lokalanästhetica

• Cannabinoide

• Korticosteroide

• Bisphosphonate

110

Antiepileptika 1

Gabapentin (Neurontin u.a.)

– Bei neuropathischem Schmerz

(Polyneuropathie, Post-Zoster-Neuralgie)

– Wirksamkeit vergleichbar mit Amitryptilin

– Ca-Kanalblocker

– NW: zentralnervös, und Nausea

– Dosierung:• Langsames + vorsichtiges Einschleichen 3x100 mg

• Genügend hohe Dosierung (bis 3600 mg/d)

111

Antiepileptika 2

Pregabalin (Lyrica u.a.)

– Indikation: periphere neuropathische Schmerzen

(Zulassung)

– Wirkung: nicht ganz geklärt, Ca-Kanäle im ZNS, dadurch

Freisetzung von Neurotransmittern (Glu, NA, Substanz P...)

– NW: Benommenheit, Schläfrigkeit, Delir, andere ZNS-

Symptome, Appetit, Obstipation

– Dosierung: 150 – 600 mg täglich aufgeteilt auf 2 (bis 3)

Dosen (während oder zwischen Mahlzeiten) Beginn mit 2 x

25 bis 2 x 50 mg

112

Antiepileptika 3

Carbamazepin (Tegretol u.a.)

– Neuropathische Schmerzen

– Wirkt über Na-Kanäle

(membranstabilisierend)

– Nebenwirkungen: zentralnervös,

hämatologisch

– Dosierung:

• tief beginnen: 2x100 bis 2x200 mg/d

• genügend dosieren (1600 mg/d)

113

Antidepressiva 1

Trizyklische Antidepressivaz.B. Amitripyilin (Saroten, Tryptizol, u.a. Trizyklica

Analgesie unabhängig von antidepressivem Effekt

– (In 30% der Patienten, >50% Schmerzreduktion)

– NNT 3.6 (3.0 – 4.5)

– Neuropathischer Schmerz

– z.T. schlaffördernd, z.T. neutral / anxiolytisch

– Wirkungsmechanismus: Na-Kanal-stabilisierend

– Nebenwirkungen: anticholinerg, zentralnervös

– Dosierung:• Beginn: 10 - 25mg abends

• Maximaldosierung: 100 mg?

114

Antidepressiva 2

Auch wirksam sind:

–Venlafaxin (Effexor)• SNRI Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Hemmer

• NNT 3.1 (2.2 – 5.1)

• Antriebssteigernd

• Beginn 37.5 mg, langsame Steigerung bis 150 – 225

–Duloxetin (Cymbalta)

• SNRI Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Hemmer

• NNT 6 (5 – 10)

• Antriebssteigernd

• Beginn mit 30 mg, allenfalls steigern bis 60 mg

115

Antidepressiva 3

Trazodone (Trittico)• präsynaptische Aufnahme von Serotonin

• nachgewiesen bei peripheren Neuropathien

– Mirtazepin (Remeron)• Relativ gute Studienlage

• über viele Neurotransmitter

• Schlafanstossend

• Beginn mit 30 mg, allenfalls erhöhen auf 45 mg

– SSRI• Keine gesicherte analgetische Wirkung

• Indikation allenfalls bei Fibromyalgie (Fluoxetin)

• Allenfalls Paroxetin bei diabetischer Neuropathie116

Muskelrelaxantien

• Benzodiazepine

- Analgesie über Muskelrelaxation du Anxiolyse

117

Muskelrelaxantien

• Baclofen (Lioresal)

– Indikationen: Spasmen, neuropathischer Schmerz

– Synergismus mit Opioiden, GABA-Rezeptor-

Agonist (Typ B), wirkt auf Höhe Rückenmark

– Dosierung:

• Beginn mit 3x5 mg/d

• Maximaldosis bei 75mg/d

– Nicht absetzen, ausschleichen

118

Neuroleptika

• Phenothiazine:

– Additiv zu Opioiden

– Wirksamkeit wenig bewiesen (allenfalls für

Levomepromazin = Nozinan)

119

Lokalanästhetika

• Lidocain lokal (Neurodol Pfl. u.a.)

– Versuch wert

• Lidocain (iv)

– Neuropathische Schmerzen

– Nerven-Membran stabilisierend (Na-

Kanäle)

– Selten gebraucht

120

THC: Tetrahydrodrocannabinol

Cannabis

• Gut belegte Indikationen

– Antiemetikum

– Wirkt bei muskulären Spasmen

– Allenfalls Appetit steigernd

• Bewilligung über Swiss-medic

• 1 Kapsel à 2,5 mg kostet Sfr. 8.-

• Für Schmerzen nicht wirksamer als Codein,

aber mehr NW

121

Glucokorticosteroide

• Bei Schmerz mit Entzündung

• Bei Raumforderungen zur Abschwellung

• Antiinflammatorisch, allenfalls auch

Nervenmembran stabilisierend

• Nebenwirkungen!

- keine Langzeittherapie

122

Ketamin (Ketalar)

• NMDA-Rezeptor-Antagonist (N-Methyl-D-

Aspartat):

– verhindert Uebertragung von 1.auf 2. Neuron

– verhindert allenfalls Chronizifierung

• Unerwünschte Wirkungen:

– Halluzinationen, Dysphorie, Atemdepression

• Geringe therapeutische Breite

• Dosierung: 3 - 8 mg/h für Erwachsene

123

124