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Christiane Zimmer · H.-D. Basler ·

Institut für Medizinische Psychologie,Philipps-Universität Marburg

Schulungsprogramm„Schmerz im Gespräch”Stadien der Chronifizierung und Effekte der Schulung

Turk u. Okifuji machte zudem deutlich,daß als Folge einer multidiszipinärenTherapie die Behandlungs- und Folge-kosten des Schmerzproblems für jedenPatienten im Durchschnitt um etwa60000 $ gesenkt werden [23].

Die großen deutschen Fachge-sellschaften für Schmerztherapie undSchmerzforschung haben Konsensus-richtlinien erarbeitet, die der therapeu-tischen Interdisziplinarität einen ho-hen Stellenwert zuschreiben. Hiermitwird nicht nur die Interdisziplinaritätinnerhalb verschiedener medizinischerBereiche angesprochen, sondern auchandere, wie Psychologen und Kranken-gymnasten, werden ausdrücklich ein-bezogen [5].

Um den Einbezug psychologischerMethoden in die Therapie chronischSchmerzkranker zu erleichtern, mußdie Kooperation zwischen medizini-schen und psychologischen Schmerzex-perten gefördert werden. Die Schmerz-gesellschaften haben bereits vor JahrenCurricula für Ärzte und für Psycholo-gen entwickelt, die ihnen zum einen fürihr Fachgebiet spezifische Kompetenzenvermitteln, sie zum anderen aber auchauf eine Interdisziplinarität in der the-rapeutischen Arbeit vorbereiten. Inter-disziplinäre Schmerzkonferenzen bzw.Schmerzkolloquien sollen der kontinu-ierlichen Qualifizierung dienen. Nebendieser Förderung von Fachkompetenz

Chronische Kopf- und Rücken-schmerzen gehören nicht nur zu denSchmerzkrankheiten mit der höchstenPrävalenz, sie stellen in deutschenSchmerzambulanzen auch die häufig-sten Anlässe für Konsultationen dar[18]. Flor et al. [14] konnten im Rahmeneiner metaanalytischen Untersuchung,in die Daten von mehr als 3000 Patien-ten aus multidisziplinär arbeitendenSchmerzkliniken eingingen, die Über-legenheit einer multidisziplinären The-rapie bei der Behandlung des Rücken-schmerzes nachweisen. Eine auf diesenDaten basierende Effizienzanalyse von

OriginalienSchmerz1997 · 11:328–336 © Springer-Verlag 1997

Zusammenfassung

Problem:

“Schmerz im Gespräch” ist ein ver-haltensmedizinisches Schulungsprogrammfür Patienten mit chronischen Kopf- undRückenschmerzen. Die Schulung findet nacheinem standardisierten Manual in 7 Sitzun-gen statt und vermittelt neben Informatio-nen auch die Methode der progressivenMuskelrelaxation, ein Training angenehmenErlebens und eine Schulung der Körperhal-tung. Neben einer Prüfung der Effekte derSchulung wird der Frage nachgegangen, obsich Patienten, die unterschiedlichen Chroni-fizierungsstadien nach einer von Gerbers-hagen entwickelten Methode zugewiesenwurden, auch hinsichtlich psychologischerKriterien unterscheiden.Weiterhin wirduntersucht, ob differentielle Effekte derSchulung in Abhängigkeit vom Stadium derChronifizierung erkennbar werden.Methode: Einbezogen werden Patienten mitden Diagnosen chronisches Rückenschmerz-syndrom nach der Toronto-Klassifikation(

n=35) sowie Kopfschmerz vom Spannungs-typ nach der IHS-Klassifikation (n=30) miteiner durchschnittlichen Schmerzdauer von11 Jahren, die in 6 schmerztherapeutischenEinrichtungen behandelt wurden.Währendder Eingangsuntersuchung wurden sie ent-sprechend des von Gerbershagen entwickel-ten Algorithmus 3 Chronifizierungsstadienzugewiesen.Vor der Schulung und 6 Monatenach der Schulung wurden durch Frage-bögen die folgenden Variablen erfaßt:Schmerzintensität (Tagebuch), Schmerz-kontrolle, Schmerzempfindung, Coping undschmerzbezogene Selbstinstruktionen, Be-hinderung,Wohlbefinden und Depressivität.Ergebnisse: Mit Hilfe varianzanalytischerVerfahren kann nachgewiesen werden, daßdas Ausmaß der psychischen Beeinträchti-gung mit zunehmendem Chronifizierungs-

Dipl.-Psych. Christiane ZimmerInstitut für Medizinische Psychologie,Zentrum für Methodenwissenschaften und Gesundheitsforschung, Klinikum,Philipps-Universität Marburg, Bunsenstraße 3,D-35037 Marburg

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grad zunimmt. Der T-Test für abhängigeStichproben mit Bonferroni-Korrektur läßtsignifikante Veränderungen zwischen denMeßzeitpunkten beim affektiven Schmerz-erleben, bei den Coping-Variablen undKognitionen sowie beim Wohlbefinden er-kennen. Kovarianzanalysen führen zu demErgebnis, daß differentielle Effekte derSchulung in Abhängigkeit vom Stadium derChronifizierung nicht mit ausreichenderSicherheit nachgewiesen werden können.Schlußfolgerung: Patienten, die dasSchulungsprogramm “Schmerz im Gespräch”absolviert haben, zeigen unabhängig vomChronifizierungsstadium vor Beginn derSchulung signifikante Verbesserungen hin-sichtlich schmerzrelevanter Parameter.

Schlüsselwörter

Patientenschulung · Intervention · Rückenschmerz · Kopfschmerz

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&roles:C. Zimmer · H.-D. Basler

“Pain under discussion” – stages ofchronicity and treatment outcome

Abstract

Problem:“Pain under Discussion”aims at theeducation of patients with chronic headacheand back pain by applying a standardizedmanual with detailed instructions for sevensessions in a group setting. Apart fromencouraging a reconceptualization of thepatients’ pain experience with reference to abio-psycho-social model, the program pro-vides information about the vicious circle ofpain, avoidance and demoralization andrelies heavily on behavioral assumptionsabout the process of chronicity. Patients areoffered participation in progressive relaxa-tion according to Jacobson, they learn toengage in pleasant activities, and are in-structed to more and more maintain anupright body position during various activi-ties of every day life.The study evaluates theoutcome of the training. Moreover, as analgorithm for grading pain patients accord-ing to their level of chronicity has recentlybeen developed by Gerbershagen, we usethis algorithm in order to investigate the re-lationship between the outcome of treat-ment and the assigned level of chronicity. Inaddition, we test the assumption that ahigher level of chronicity is related to a lowerlevel of psychological functioning pre treat-ment.Methods: 35 patients with a diagnosis of achronic low back syndrome (Torontoclassification) and 30 patients with a diagno-sis of tension-type headache (IHS classificati-on) have been recruited from six facilitiesspecialized in the treatment of chronic painpatients. An average pain duration of 11years indicates a long career as a pain pa-tient. At the initial assessment, patients wereassigned to three levels of chronicity accord-ing to the algorithm. Before and six monthafter completion of the program, they wereasked to fill in a pain diary and well-established pain questionnaires with goodpsychometric properties under inclusion ofpain intensity and control over pain (diary)as well as sensory and affective dimensionsof pain, coping, self-instructions, disability,well-being and depression.Results: Analyses of variance indicate a closerelationship between a higher level ofchronicity and a lower degree of psycholo-gical functioning.T-Tests for paired samples

und die Aufrechterhaltung [22]. DasMarburger Schmerzbewältigungstrai-ning richtet sich insbesondere ansolche Patienten, die sich bereits in derStufe der Vorbereitung bzw. der Hand-lung befinden. Das hat zur Konse-quenz, daß es nur bei einem Teil derin Schmerzambulanzen versorgten Pa-tienten Akzeptanz findet.

Studien, die von Prochaska et al.zur Veränderung des Gesundheitsver-haltens durchgeführt wurden, legennahe, daß Patienten auf den Stufen derSorglosigkeit und des Bewußtwerdensin anderer Weise angesprochen werdenmüssen als solche auf den Stufen derVorbereitung oder der Handlung [22].Sie brauchen zum einen mehr Infor-mation über das Gesundheitsproblem,zum anderen muß stärker darauf ge-achtet werden, ihre noch geringe Moti-vation zur Verhaltensänderung zu för-dern. Zudem sollten die Barrieren fürdie Teilnahme an einem Behandlungs-angebot möglichst niedrig sein.

Aufgrund der mit dem MarburgerSchmerzbewältigungstraining gewon-nenen Erfahrungen wurde von den An-wendern der Wunsch geäußert, einSchulungsprogramm für chronischeSchmerzpatienten zu entwickeln, dasdiesen Bedürfnissen Rechnung trägt.Um die bei einem Teil der Patienten vor-handenen Vorbehalte, sich für ein mehr-wöchiges Training zu verpflichten, zuverringern, wurde das Programm aufinsgesamt 7 Sitzungen verkürzt. Es istgleichfalls möglich, 2 Sitzungen pro Wo-che durchzuführen. Hierdurch wird zu-gleich die Integration in die Routine derAmbulanzen bzw. Kliniken erleichtert.Wesentliche inhaltliche Unterschiedezum Marburger Schmerzbewältigungs-training bestehen darin, daß zugunsteneiner vertieften Information und Moti-vierung der Patienten auf kognitiv-be-haviorale Elemente weitgehend verzich-tet wird.Außerdem wurde zusätzlich fürdie Patienten ein Handbuch entwickelt,das es ihnen erlaubt, die erhaltenenInformationen und Übungsschritte zuHause nachzuarbeiten.

Das Schulungsprogramm unterdem Namen “Schmerz im Gespräch” [6]orientiert sich allerdings weiterhinan Modellen zur Chronifizierung, dieauf empirischer Grundlage entwickeltwurden und strebt ausdrücklich eineUnterbrechung des Prozesses der Chro-nifizierung an:

als Teil der Strukturqualität sollte aller-dings auch die Ergebnisqualität inter-disziplinärer Arbeit verbessert werden.

Im Rahmen eines vom damali-gen Bundesministerium für Forschungund Technologie eingerichteten För-derschwerpunkts zum Thema “Chro-nischer Schmerz” wurden multidis-ziplinäre Behandlungsprogramme anden Schmerzambulanzen in Göttingenund Marburg entwickelt und evaluiert.In beiden Studienzentren konnte dieEffektivität der interdisziplinären The-rapie nachgewiesen werden [7, 8, 18].

Als Ergebnis der Arbeit der Mar-burger Studiengruppe liegt das “Mar-burger Schmerzbewältigungstraining”vor, das derzeit in zahlreichen Schmerz-ambulanzen und Rehabilitationskli-niken eingesetzt wird. Es handelt sichum ein standardisiertes Training fürPatienten mit chronischen Kopf- bzw.Rückenschmerzen, das auf verhaltens-medizinischen Grundlagen basiert undnach einem inzwischen publiziertenManual innerhalb von 12 jeweils 2stün-digen Gruppensitzungen durchgeführtwerden kann [9]. Dieses Programmrichtet sich an Patienten, die bereitsind, ihr Verhalten zu verändern.Prochaska et al., die sich mit der Ab-hängigkeit des Therapieerfolgs von derMotivationslage der Patienten beschäf-tigten, konnten 5 verschiedene Stufenim Prozeß der Verhaltensänderung ab-grenzen: die Sorglosigkeit, das Bewußt-werden (des Problems), die Vorberei-tung (auf die Handlung), die Handlung

Schmerz1997 · 11:328–336 © Springer-Verlag 1997

and Bonferroni correction show significantchanges in the affective dimension of thepain experience, in coping styles and self-instructions, as well as in well-being, whenfollow-up data are compared with the initialvalues.This indicates a favorable outcome ofthe training. Analysis of covariance, on theother hand, demonstrate that the outcomedoes not depend on the level of chronicity atthe first assessment.Conclusion: Irrespective of the initial paingrading of the patients the training programhas proven to be effective with regard todifferent outcome measures.

Key words

Patient education · Intervention · Low backpain · Headache

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● Das biomechanische Modell geht aufAnderson u. Örtengren und Ander-son et al. zurück, die durch intradis-kale Messungen im Lumbalbereichnachweisen konnten, daß der Druck

haltung mit einer leichten Lordoseim Lumbalbereich, wie sie von Brüg-ger [10] empfohlen wird, die tonischeMuskelaktivität im Zervikalbereichein Minimum erreicht [21]. Dieser

innerhalb der Bandscheiben bei auf-rechter Körperhaltung im Vergleichzu einer schlaffen Haltung minimiertwird [1–3]. Wir selbst konnten bele-gen, daß bei einer aufrechten Körper-

Abb. 1

m Das Mainzer Stadienkonzept der Schmerzchronifizierung&/fig.c:

Achse 1: Zeitliche AspekteWert Achsen- Achsen-

Auftretenshäufigkeit summe stadium● einmal täglich 1● mehrmals täglich 2● dauernd 3

Dauer● bis zu mehreren Stunden 1● mehrere Tage 2● länger als 1 Woche oder dauernd 3

Intensitätswechsel● häufig 1● gelegentlich 2● nie 3

Achse 2: Räumliche Aspekte

Schmerzbild● monolokulär 1● bilokulär 2● multilokulär oder Panalgesie 3

Achse 3: Medikamenteneinnahmeverhalten

Medikamenteneinnahme● unregelmäßiger Gebrauch von max. 2● peripheren Analgetika 1● max. 3 periphere analgetika, höchstens 2

regelmäßig 2● regelmäßig mehr als 2 periphere Analgetika● oder zentralwirkende Analgetika 3

Anzahl der Entzugsbehandlungen● keine 1● eine 2● mehr als eine Entzugsbehandlung 3

Achse 4: Patientenkarriere

Wechsel des persönlichen Arztes● kein Wechsel 1● max. 3 Wechsel 2● mehr als 3 Wechsel 3

Schmerzbedingte Krankenhausaufenthalte● bis 1 1● 2 bis 3 2● mehr als 3 3

Schmerzbedingte Operationen● bis 1 1● 2 bis 3 2● mehr als 3 3

Schmerzbedingte Rehabilitationsmaßnahmen● keine 1● bis 2 2● mehr als 2 3

I 3II 4–6III 6–9

I 1II 2III 3

I 2II 3–4III 5–6

I 4II 5–8III 9–12

Additionder Achsen-stadien(4–12)

Gesamt-stadiumI 4–6II 7–8III 9–12

(3–9)

(1–3)

(2–6)

(4–12)

Achsen-stadium

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Befund könnte für solche Patientenmit Spannungskopfschmerzen vonBedeutung sein, die eine erhöhteMuskelaktivität aufweisen.

● Das psychophysiologische (Diathese-Streß-) Modell geht von einem Cir-culus vitiosus von Muskelspannungund Schmerz aus, der bei Personenmit einer Diathese, auf psychischeBelastungen mit einer gesteigertenMuskelaktivität zu reagieren, beson-ders ausgeprägt ist [13].

● Das operante Modell macht die Zu-nahme von Vermeidungsverhaltenund die Abnahme schmerzinkom-patiblen Verhaltens für eine Chro-nifizierung verantwortlich. Vermei-dungsverhalten wird aufgrund derhäufig damit zunächst verbundenenpositiven Konsequenzen aufrechter-halten, selbst dann, wenn sich lang-fristig negative Konsequenzen ein-stellen [15, 20].

Die hier beschriebene Studie geht nichtnur auf erste empirische Ergebnisse zuden Effekten des Schulungsprogrammsein. Gleichzeitig wird die Fragestellunguntersucht, ob sich differentielle Effektehinsichlich der Patienten zeigen, diesich in unterschiedlichen Stadien derChronifizierung befinden. Mit Bezugauf vorhergehende Arbeiten von VonKorff et al. [24] wurde von Wurmthaleret al. Kritik an dem Bemühen geäußert,Chronifizierung ausschließlich durchdie zeitliche Dimension zu definieren[27]. Stattdessen wurde im Mainzer Sta-dienkonzept der Schmerzchronifizie-rung [27] über die zeitlichen Aspektehinaus auf die Schmerztopographie,das Medikamenteneinnahmeverhaltenund die Patientenkarriere eingegangen(Abb. 1). Aufgrund der jeweils durchden Untersucher vorgenommenen Be-wertungen wurde eine Einteilung in3 Chronifizierungsstadien ermöglicht,wobei das 3. Stadium den stärkstenChronifizierungsgrad anzeigt. In einerStudie an Patienten der MainzerSchmerzklinik konnten Wurmthaleret al. nachweisen, daß der Chronifi-zierungsgrad mit psychologischen Va-riablen wie dem psychophysischenBefinden und der schmerzbedingtenBehinderung korreliert, obwohl dieseVariablen nicht in den Chronifizie-rungsindex eingehen. Weiterhin wurdegefunden, daß die schmerzbedingte Be-hinderung gemessen mit dem Pain-

gnose wurde vor Beginn der Schulungaufgrund einer standardisierten ärzt-lichen Anamnese bzw. des ärztlichenBefunds erhoben. Die standardisierteärztliche Untersuchung diente gleich-zeitig der Stadieneinteilung der Patien-ten auf die 3 Chronifizierungsgrade.

Schulungsprogramm

Das Programm “Schmerz im Gespräch”[6] besteht aus 7 Sitzungen von etwa90 min Dauer, die nach einem standar-disierten Manual angeboten werden. Eskann sowohl im ambulanten als auchstationären Setting eingesetzt werden.Es sind sowohl 2 als auch nur 1 Sitzungpro Woche möglich. Die Inhalte orien-tieren sich an psychologischen Konzep-ten zur Chronifizierung von Schmerzund enthalten die folgenden Bausteine:

Information

Mit der Information wird angestrebt,die Patienten von einer abwartenden,eher passiven Haltung zu einer aktivenMitwirkung in der Therapie zu be-wegen. Es wird das biopsychosozialeSchmerzmodell vermittelt und deutlichgemacht, daß Schmerzen durch das Er-leben und Verhalten der Person beein-flußt werden. Bei der Darstellung vonKonzepten zur Chronifizierung desSchmerzes wird insbesondere auf dasbiomechanische, das psychophysiolo-gische und das operante Modell einge-gangen. Die eingesetzen Trainigsbau-steine werden auf dem Hintergrunddieser Modelle begründet, wobei auchauf die schädlichen Folgen von körper-licher Inaktivität und Vermeidungsver-halten eingegangen wird. Die Patientenwerden ermutigt, auch in den Gruppen-sitzungen aktiv mitzuarbeiten und diehäuslichen Übungen gewissenhaft aus-zuführen. Zum Schluß des Programmswerden sie informiert, welche weiterenfür sie relevanten Behandlungsmög-lichkeiten in der Region existieren. Hierwird auf eine verstärkte körperlicheAktivierung und Haltungsschulung so-wie auf psychologische Behandlungs-angebote Wert gelegt.

Entspannung

Es wird die Methode der progressivenMuskelrelaxation vermittelt. Die häus-lichen Übungen werden durch ein Trai-

disability-index [11], sich in der Folgeder Therapie am günstigsten bei Pa-tienten im 1. Stadium entwickelte. BeiPatienten des 3. Stadiums zeigte sicheine Verschlechterung, während die Pa-tienten im 2. Stadium unveränderteWerte aufwiesen. Die Autoren schluß-folgerten, daß, sollte sich dieser Befunddurch nachfolgende Studien bestätigen,von einer zumindest partiellen Thera-pieresistenz stark chronifizierter Pa-tienten ausgegangen werden müsse[27].

Auf der Basis der von Wurmthaleret al. [27] vorgelegten Daten soll unsereFragestellung erweitert werden. Nebender Untersuchung des zeitlichen Ver-laufs von Befinden und Behinderung inder Folge der Schulung wenden wir unsdarüber hinaus der Frage zu, ob dievorgelegten Befunde repliziert werdenkönnen. In einem ersten Schritt sollüberprüft werden, ob sich die den 3 Sta-dien zugeordneten Patienten hinsicht-lich der psychologischen Variablen un-terscheiden. Wir vermuten, daß die Pa-tienten des 3. Stadiums jeweils die un-günstigsten Werte aufweisen. In einem2. Schritt wird untersucht, ob sich diffe-rentielle Schulungseffekte in den 3 Sta-dien nachweisen lassen.

Methode

Design

An insgesamt 6 schmerztherapeutischenEinrichtungen (1 Schmerzambulanz,2 Praxen mit dem SchwerpunktSchmerztherapie, 1 Schmerzklinik und2 Rehabilitationskliniken) wurde dasSchulungsprogramm im Rahmen derhier beschriebenen Studie eingesetzt.Erhebungszeitpunkte waren vor derSchulung (t1), unmittelbar nach Been-digung der Schulung (t2) und nachhalbjähriger Katamnese (t3). Zu allenZeitpunkten wurde den Patienten einstandardisierter Fragebogen vorgelegt;die Katamnese erfolgte im Regelfall po-stalisch. Außerdem führten die Patien-ten ein Schmerztagebuch jeweils über1 Woche. Einbezogen wurden Patien-ten mit der Diagnose eines chroni-schen Rückenschmerzsyndroms (Kate-gorie 10 nach den Kriterien der Quebectask force on spinal disorders) [4] bzw.eines Kopfschmerzes vom Spannungs-typ nach den Kriterien der Interna-tional headache society [19]. Diese Dia-

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ningsmanual und Tonkassetten un-terstützt. Die Entspannungsinstruktionwird in der Folge verkürzt und eswerden imaginative Übungen einge-führt, um die Entspannung abwechs-lungsreicher zu gestalten und positivesErleben während der Entspannung an-zuregen.

Förderung angenehmen Erlebens

Die Patienten werden ermuntert, zuentdecken, welche Möglichkeiten siehaben, trotz der Schmerzen ange-nehmes Erleben wahrzunehmen. Eswerden auf operanter Basis Pläne fürangenehmes Erleben entwickelt undausgeführte Verhaltensweisen durchFeedback in den nachfolgenden Sitzun-gen verstärkt. Weiterhin werden Regelnfür genußvolles Erleben erarbeitet undAnleitungen für die Umsetzung in denAlltag vermittelt.

Training von Körperhaltung

Nach der von Brügger [10] empfoh-lenen Methode werden die Patienten ineiner aufrechten Körperhaltung unter-wiesen, die in der Folge zunehmendim Alltag ausgeführt werden soll.Darüber hinaus werden Aktivitäten destäglichen Lebens unter Beibehaltungder aufrechten Haltung trainiert.

Stichprobe

Insgesamt 96 konsekutive Patienten,die zusätzlich zu der medizinischen Be-handlung eine Schulung nach dem Pro-gramm erfuhren, wurden in die Studieeinbezogen. Die Schulung wurde teil-weise von Psychologen, teilweise vonzuvor in der Anwendung unterwie-senen Ärzten durchgeführt. 12,5% derPatienten nahmen aus verschiedenenGründen an weniger als 5 Sitzungenteil, weitere 19,8% schickten die Frage-bögen zur Katamnese nicht zurück, sodaß die ausgewertete Stichprobe sichauf 65 Patienten (67,7% der Ausgangs-stichprobe) bezieht. 35 dieser Patien-ten erhielten die Diagnose chronischerRückenscherz, 30 die Diagnose Kopf-schmerz vom Spannungstyp.

Tabelle 1 gibt eine Übersichtüber die soziodemographischen undschmerzbezogenen Variablen der Stich-probe. Es wird deutlich, daß es sichum Patienten mit langer Schmerzdauer

den jeweils die mittleren Wochenwerteeinbezogen.

Sensorische und affektive Schmerzempfindung

Das Schmerzerleben wurde durch dieSchmerzempfindungsskala [16, 17] er-faßt. Sie besteht aus Subskalen, diedie sensorische (10 Items) und affektive(14 Items) Komponente des Schmerz-erlebens beschreiben. Auf einer nume-rischen Rating-Skala von 1 (trifft nichtzu) – 4 (trifft genau zu) sollte jeweils dievorgegebene Schmerzqualität beurteiltwerden. Die innere Konsistenz wird vonden Autoren für die einzelnen Sub-skalen mit Werten zwischen 0,72 und0,89, die Retestreliabilität nach einem2-Monats-Intervall mit Werten zwi-schen 0,89 und 0,96 angegeben. In Zu-sammenschau mit der großen Zahl vonValiditätshinweisen erwies sich die SESals gut geeignet für den Einsatz sowohlin der klinischen Diagnostik als auchin der Evaluation von Therapiemaß-nahmen bei akuten und chronischenSchmerzen.

handelt, wie sie häufig in schmerz-therapeutischen Einrichtungen anzu-treffen sind.

In Tabelle 2 wurden die Patientenden Chronifizierungsstadien nach dervon Wurmthaler et al. vorgeschlage-nen Klassifikation zugeordnet. Kopf-und Rückenschmerzpatienten unter-schieden sich nicht hinsichtlich ihrerVerteilung auf die 3 Stadien (

χ2=3,95,

df=2, n.s.).

Erhebungsinstrumente

Schmerztagebuch

Im Schmerztagebuch wurde ein täg-liches Rating der Schmerzintensitätund der wahrgenommenen Kontrollejeweils über 1 Woche erbeten. DieSchmerzintensität wurde auf einernumerischen Ratingskala von 0 (keinSchmerz) – 10 (maximal denkbarerSchmerz) und die Schmerzkontrolle aufeiner Skala von 1 (sehr gute Kontrolle)bis 6 (gar keine Kontrolle) jeweils fürden Zeitraum der letzten 24 h einge-stuft. In die weitere Berechnung wur-

Tabelle 1Soziodemographische und schmerzbezogene Variablen

Variable Rückenschmerz Kopfschmerz Gesamt(

n=35) (n=30) (n=65)m (s) m (s) m (s)

Alter 46,74 (9,53) 43,43 (11,27) 45,22 (10,42)

Schmerzdauer 10,81 (10,61) 11,46 10,99 11,12 (10,71)

%

n % n % n

Geschlechtw 60% 21 83% 25 71% 46m 40% 14 17% 5 29% 19

Frühberentet 2,9% 1 – – 1,6% 1

Rentenantrag 5,9% 2 – – 3,2% 2

AuftretenDauernd 64,7% 22 40% 12 53,1% 34Anfallsweise 35,3% 12 60% 18 46,9% 30

HäufigkeitTäglich 71,4% 25 50,0% 15 61,5% 102- bis 3mal/Woche 11,4% 4 20,0% 6 15,4% 101mal/Woche 11,4% 4 16,7% 5 13,8% 9Seltener 5,7% 2 13,3% 4 9,2% 6

MedikamenteneinnahmeÜberhaupt nicht 28,6% 10 10,0% 3 20,0% 13Selten 31,4% 11 36,7% 11 33,8% 22Häufig 17,1% 6 6,7% 2 12,3% 8Regelmäßig 8,6% 3 3,3% 1 6,2% 4Immer/fast immer 14,3% 5 43,3% 13 27,7% 18

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Coping und Schmerzkognitionen

Das Coping-Verhalten wurde mit demHeidelberger-Coping-Bogen Schmerz[7, 8] erfaßt. Auf einer Rating-Skalavon 0 (mache ich nie) – 5 (mache ichimmer) sollte die Häufigkeit der ein-gesetzten Coping-Strategien beurteiltwerden. In dieser Studie wurden 3 fak-torenanalytisch gewonnene Subskaleneingesetzt. Die Subskala kognitivesCoping-Verhalten besteht aus 15 Itemsund weist eine interne Konsistenz vonCronbach-α=0,88 sowie eine Retest-reliabilität von 0,96 auf (2-Wochen-Intervall). Die Subskala passives Rück-zugsverhalten enthält 4 Items miteiner inneren Konsistenz von α=0,80und einer Retestreliabilität von r=0,96.Die Skala Genußverhalten schließ-lich umfaßt 4 Items mit α=0,74 undr=0,93.

Kognitionen wurden mit der vonFlor et al. [12] entwickelten Skala zurErfassung schmerzbezogener Selbst-instruktionen (FSS) auf den Subskalen“hinderliche” und “förderliche” (jeweils9 Items) Selbstinstruktionen erfaßt.Für die Skalen werden Konsistenzwertevon α=0,92 bzw. 0,88 und Retestwertevon r=0,87 bzw. 0,77 angegeben. Aufeiner Skala von 1 (fast nie) – 5 (fast im-mer) wurden die Patienten gebeten,anzugeben, wie häufig ihnen die auf-geführten Gedanken durch den Kopfgehen.

genommen bzw. ausgeführt wurden.Die innere Konsistenz beträgt α=0,94,die Reliabilität 0,91.

Datenanalyse

In einem 1. Schritt wurde mit Hilfe einermultivariaten Varianzanalyse geprüft,ob sich die den 3 Chronifizierungssta-dien zugeordneten Patienten hinsicht-lich der psychologischen Parameter zut1 unterscheiden. In diese Analyse wur-den zusätzlich das Lebensalter und dieSchmerzdauer einbezogen. Es schlos-sen sich univariate Varianzanalysen so-wie Kontrastberechnungen mit demScheffé-Test an, um aufgetretene Ver-teilungsunterschiede in den 3 Stadiennäher zu analysieren.

In einem 2. Schritt wurde mit Hilfevon t-Tests für Paardifferenzen geprüft,ob sich die psychologischen Variablenzwischen den Meßzeitpunkten t1 und t3verändern. Auf eine multivariate Ana-lyse mußte verzichtet werden, da sichaufgrund von z.T. unvollständig ausge-füllten Fragebögen zu t3 die Gesamt-zahl der analysierten Patienten bei mul-tivariater Auswertung stark verringernwürde. Da multiple statistische Testsan voneinander abhängigen Daten al-lerdings das Risiko des α-Fehlers er-höhen, wurde auf das Verfahren derBonferroni-Korrektur zurückgegriffen.Aufgrund der Tatsache, daß 12 t-Testsdurchgeführt wurden, wurde das α-Ni-

Behinderung

Die schmerzbedingte Behinderungwurde durch den Pain-disability-index[11] erfaßt. Er besteht aus 7 Items, die7 Lebensbereichen entsprechen, diedurch den Schmerz beeinträchtigt seinkönnen. Eine Angabe über die Behinde-rung wurde jeweils auf einer numeri-schen Rating-Skala mit den Anker-reizen 0 (keine Behinderung) und 10(völlige Behinderung) erbeten. DieWerte für die interne Konsistenz lagenzwischen 0,83 und 0,90.

Befinden

Depressivität wurde durch die Depres-sivitätsskala D-S’ [25] erfaßt. Die Skalabesteht aus 16 Items, deren Beurteilungauf einer 4stufigen Skala anzukreu-zen ist. Die D-S’ ist durchführungsöko-nomisch und weist zufriedenstellendeTestgütekriterien auf.

Wohlbefinden

Das Wohlbefinden als Indikator für diewahrgenommene Lebensqualität wurdedurch den Fragebogen zum Wohlbefin-den [26] gemessen. Für den Zeit-raum der letzten 14 Tage wurde durch15 Items mit den Polen 1 (gar nicht) – 5(fast immer) um eine Angabe darübergebeten, ob die aufgeführten euthymenVerhaltens- und Erlebensweisen wahr-

Tabelle 2Mittelwerte, Standardabweichungen und Signifikanzniveaus in den 3 Chronifizierungsstadien zu t1 (vor Schulung)

Variable Stadium I Stadium II Stadium III Fa p Scheffém sd m sd m sd

Alter 40,00 10,38 46,95 10,38 50,92 7,24 6,15 <0,01 I<IIISchmerzdauer 10,57 9,80 13,66 12,38 9,04 9,18 n.s.Schmerzintensität 3,22 1,99 4,41 1,94 5,43 1,81 4,98 <0,05 I<IIISchmerzkontrolle 3,95 1,06 3,97 1,12 5,10 0,93 4,79 <0,05 I,II<IIISensorisches Schmerzempfinden 1,62 0,39 1,92 0,70 2,27 0,65 5,43 <0,01 I<IIIAffektives Schmerzempfinden 1,98 0,68 1,94 0,79 2,46 0,75 n.s.Kognitives Coping 2,90 1,02 3,19 1,11 3,57 0,73 n.s.Genußverhalten 2,43 1,24 2,43 1,18 2,79 0,86 n.s.Rückzugsverhalten 2,62 1,39 2,47 0,81 2,73 1,09 n.s.Hemmende Selbstinstruktionen 2,17 0,97 2,25 0,97 2,63 1,07 n.s.Förderliche Selbstinstruktionen 3,25 0,87 3,47 0,76 3,56 0,61 n.s.Behinderung 1,95 2,00 2,97 1,53 5,00 1,46 13,23 <0,001 I,II<IIIWohlbefinden 4,61 1,16 3,95 1,06 2,84 1,30 10,07 <0,001 I,II<IIIDepressivität 0,77 0,34 0,83 0,34 1,28 0,52 8,13 <0,001 I,II<III

a Prüftest: univariate Varianzanalysen.

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veau von 0,05 korrigiert, indem esdurch die Anzahl der Tests, nämlich0,05/12 geteilt wurde. Ein kritischerWert wurde daher nur dann als signifi-kant angesehen, wenn er sich auf demNiveau von α<0,004 sichern ließ.

In einem 3. Schritt schließlich wur-de der Frage nachgegangen, ob sich dif-ferentielle Therapieeffekte nachweisenlassen. Da zu erwarten war, daß sichUnterschiede in den Ausgangswertender abhängigen Variablen zeigen, wur-den Kovarianzanalysen zur Überprü-fung der Hypothesen eingesetzt. DieAusgangswerte wurden jeweils als Ko-variate verrechnet. Auch hier war dasgleiche Problem gegeben wie im 2. Aus-wertungsschritt. Es wurde daher eben-falls eine Bonferroni-Korrektur vorge-nommen und ein kritischer Wert nurdann als signifikant interpretiert, wenner das Niveau von α=0,004 unter-schritt.

Ergebnisse

Vor der Überprüfung der Hypothe-sen mußte sichergestellt werden, daßeine Konfundierung durch die unter-schiedlichen Diagnosen und eine un-terschiedliche Zusammensetzung derbeiden Diagnosegruppen hinsichtlichsoziodemographischer Variablen aus-zuschließen ist. Eine Überprüfung zeig-te, daß sich die beiden Diagnosegrup-

Werte aufweist als die beiden 1. Stadien,die sich nicht deutlich voneinander un-terscheiden. Weiterhin soll das Augen-merk darauf gelenkt werden, daß dieChronifizierungsstadien sich zwarhinsichtlich des durchschnittlichen Le-bensalters, nicht aber hinsichtlichder Schmerzdauer unterschieden. Auf-grund der Befunde kann unsere An-nahme zur unterschiedlichen Ausprä-gung psychologischer Variablen bei Pa-tienten der 3 Chronifizierungsstadienbestätigt werden.

Die Ergebnisse des 2.Auswertungs-schritts sind Tabelle 3 zu entnehmen.Eine Verbesserung der jeweiligen Meß-werte zeigt sich bei folgenden Varia-blen: dem affektiven Schmerzerleben,den Coping-Variablen und schmerzbe-zogenen Kognitionen (außer dem ko-gnitiven Coping-Verhalten) sowie demWohlbefinden. Nach den von uns ge-wählten Kriterien nicht zu sicherndeVeränderungen ergaben sich bei denTagebuchvariablen, dem sensorischenSchmerzerleben, der Beeinträchtigungund der Depressivität.

Aus Tabelle 4 sind die Prüfstatisti-ken zu differentiellen Schulungseffek-ten bei Patienten unterschiedlicherChronifizierungsstadien zu entneh-men. Nach den von uns gesetzten Krite-rien waren differentielle Effekte zwi-schen den Chronifizierungsstadiennicht nachzuweisen.

pen hinsichtlich der Geschlechtszusam-mensetzung unterscheiden (χ2(1)=4,25,p<0,05). Eine multiple Varianzana-lyse mit dem Gruppierungsfaktor Ge-schlecht belegt allerdings, daß sich dieGeschlechter hinsichtlich der zu unter-suchenden abhängigen Variablen zu t1nicht unterschieden. Eine mit der glei-chen Methodik durchgeführte Analysemachte weiterhin deutlich, daß Kopf-und Rückenschmerzpatienten nur zu-fällig unterschiedliche Ausgangswertein den relevanten Variablen aufwiesen.Eine statistische Kontrolle des Ge-schlechts oder der Diagnose war daherin der nachfolgenden Auswertung nichterforderlich.

Die multivariate Varianzanalyseüber alle in Tabelle 2 aufgeführten Va-riablen ergab einen signifikanten Effekt(F(28/32)=1,84; p<0,05), so daß vonunterschiedlichen Ausprägungsgradender Werteverteilungen in den 3 Unter-gruppen der Chronifizierungsstadienauszugehen war. Die Ergebnisse dersich anschließenden univariaten Ana-lysen sind Tabelle 2 zu entnehmen. Be-achtenswert ist, daß die Coping-Varia-blen und die Kognitionen keine Unter-schiede zwischen den Gruppen auf-zeigten. Diese traten allerdings bei denschmerzbezogenen Variablen auf, derBehinderung und dem Befinden. DieScheffé-Tests machten deutlich, daß das3.Stadium jeweils deutlich ungünstigere

Tabelle 3Mittelwerte und Standardabweichungen zu t1 (vor Schulung), t2 (unmittelbar nach Schulung), t3 (6 Monate nachSchulung)

Variable t1 t2 t3 t1-t3 nm sd m sd m sd t (df)a pb

Schmerzintensität 4,43 1,91 3,53 1,76 3,67 2,06 2,32 (42) 0,025 43Schmerzkontrolle 4,31 1,13 3,60 1,00 3,89 1,15 1,72 (31) 0,096 32Sensorisches Schmerzerleben 1,85 0,63 1,73 0,58 1,76 0,57 1,36 (56) 0,179 57Affektives Schmerzerleben 2,11 0,77 1,85 0,70 1,86 0,73 3,24 (59) 0,002 60Kognitives Coping 3,11 0,99 3,29 0,87 3,36 0,94 –2,49 (61) 0,016 62Genußverhalten 2,59 1,09 3,04 1,02 3,12 0,95 –3,50 (56) 0,001 56Rückzugsverhalten 2,50 1,08 2,22 1,11 2,10 1,20 3,16 (55) 0,003 56Hemmende Selbstinstruktionen 2,31 0,96 2,11 0,95 2,06 0,89 3,18 (62) 0,002 63Fördernde Selbstinstruktionen 3,42 0,78 3,64 0,60 3,70 0,63 –3,03 (63) 0,004 64Behinderung 3,13 2,09 2,76 1,96 2,46 2,11 2,93 (62) 0,005 63Wohlbefinden 3,94 1,30 4,29 1,16 4,39 1,15 –3,07 (63) 0,003 64Depressivität 0,88 0,42 0,80 0,39 0,80 0,41 1,80 (64) 0,076 65

a Prüftest: t-Test für Paardifferenzen.b Bonferroni-korrigiertes Signifikanzniveau p=0,05/12=0,0042. Signifikante Werte sind fett gedruckt.

Der Schmerz 5·97 | 335

Diskussion

Die Studie verfolgte eine doppelte Ziel-setzung: Zum einen sollten erste Er-gebnisse zur veränderten Version desMarburger Schmerzbewältigungstrai-nings vorgelegt werden, das in der Kon-zeption eines Schulungsprogrammsunter dem Namen “Schmerz im Ge-spräch” [6] in verschiedenen schmerz-therapeutischen Einrichtungen einge-setzt wurde. Zum anderen solltenim Sinn einer Replikationsstudie vonWurmthaler et al. [27] berichtete Be-funde zu den Chronifizierungsstadienrepliziert werden.

Das Marburger Schmerzbewälti-gungstraining wurde in einer kontrol-lierten Studie umfassend evaluiert. Eskonnte der Nachweis erbracht werden,daß eine multidisziplinäre Therapieunter Einschluß des Programms gün-stigere Effekte ergab als eine aus-schließlich konservative medizinischeTherapie [7, 8]. “Schmerz im Gespräch”stellt sowohl eine gekürzte als auchinhaltlich veränderte Version dar, diestärker den Charakter eines Schulungs-als eines Therapieprogramms hat unddie besonders Patienten ansprechenmöchte, die zu einer psychologischenTherapie noch nicht bereit sind. Auchdieses Programm arbeitet wie dasMarburger Schmerzbewältigungstrai-ning nach einem standardisierten Ma-nual, das im Buchhandel erhältlich ist[6]. Erste Ergebnisse, die im Rahmeneiner nicht kontrollierten Studie ge-wonnen wurden, weisen auf eine lang-fristige Wirksamkeit hin. Am meisten

lich hinsichtlich der Schmerzparametereinschließlich der Einflußnahme aufden Schmerz, der Behinderung und desBefindens von den anderen 2 Gruppenunterscheiden. Stadium 1 läßt sich vom2. Stadium allerdings aus statistischerSicht nicht so deutlich abgrenzen,wenngleich die Mittelwerte in deneinzelnen Stadien erwartungskonformausgeprägt sind. Würde eine größereStichprobe den Berechnungen zugrun-degelegt, wie das bei Wurmthaler et al.der Fall war, könnten wahrscheinlichauch die Unterschiede zwischen denbeiden ersten Stadien gesichert wer-den. Beachtenswert ist, daß die Patien-ten sich in den 3 Stadien nicht hinsicht-lich ihrer Coping-Strategien und Kog-nitionen unterscheiden.Auch die Dauerdes Schmerzes diskrimiert nicht zwi-schen den 3 Gruppen. Coping-Strate-gien sind offenbar weitgehend habi-tuelle Merkmale, die sich im Prozeß derfortschreitenden Chronifizierung nichtspontan verändern. Offenbar bedarf eseiner gezielten psychologischen Inter-vention, um hier eine Veränderung her-beizuführen.

Nicht bestätigt werden konnte dieVermutung, der Effekt der Schulung seiabhängig von dem Chronifizierungs-grad der Patienten zu Beginn derStudie. Wurmthaler et al. hatten mitBezug auf die Behinderung unter-schiedliche Verläufe feststellen können.Das ist bei uns nicht der Fall. Es muß indiesem Zusammenhang allerdings dar-auf verwiesen werden, daß die von unseingesetzte Methodik wesentlich robu-ster gegen aufgrund multipler Testun-gen zufällig statistisch signifikante Be-funde ist. Lassen wir z.B. die Bonfer-roni-Korrektur außer acht, können wirhinsichtlich der Variablen Schmerz-intensität unterschiedliche Effekte kon-statieren (F(2/24)=4,32; p<0,05). Füh-ren wir mit Bezug auf diese Variableeinen Prüftest durch, so finden wir, daßsich die Patienten des 1. Stadiumsgegenüber denen der beiden anderenStadien signifikant stärker verbesserthaben (t=–2,93; p<0,01). Ehe in Abwei-chung von Wurmthaler et al. davon aus-gegangen wird, Therapieeffekte seienunabhängig vom Chronifizierungsgradzu Beginn der Therapie, sollten die Er-gebnisse weiterer Studien zu diesemThema abgewartet werden. Nach denuns allerdings derzeit zur Verfügungstehenden Daten erscheint das Pro-

profitieren die Patienten offenbar hin-sichtlich ihrer Lebensqualität: DasWohlbefinden ist zum Katamnesezeit-punkt deutlich erhöht, das affektiveSchmerzerleben geringer ausgeprägtund die Coping-Strategien, die sichauf Genußverhalten und Rückzug be-ziehen, weisen eine günstigere Ausprä-gung auf. Die Tatsache, daß keine Effek-te hinsichtlich des kognitiven Copingzu beobachten sind, wird durch dieUmgestaltung des Programms plau-sibel.Während im Marburger Schmerz-bewältigungstraining die kognitivenElemente große Bedeutung haben, sindsie in dem Programm “Schmerz im Ge-spräch” nur noch randständig ver-treten. Bei der Interpretation der Er-gebnisse ist einschränkend zu berück-sichtigen, daß ein Kontrollgruppenver-gleich zum gegenwärtigen Zeitpunktnicht vorliegt, die Veränderungen derPatienten somit nicht eindeutig aufdas Schulungsprogramm zurückgeführtwerden können. Dennoch geben diemit den Ergebnissen des Marbur-ger Schmerzbewältigungstrainings ver-gleichbaren Daten, die zudem einenlängerfristigen Verlauf abbilden, Anlaßzu der Annahme von Schulungseffek-ten, die über einen Regressionseffekthinausgehen. Der Vergleich mit einerrein medizinischen Standardbehand-lung ist derzeit in Arbeit.

Die Replikation der Studie vonWurmthaler et al. [27] konnte nicht alleErwartungen bestätigen. Erwartungs-konform ist die Tatsache, daß Patienten,die dem Chronifizierungsstadium 3zugewiesen worden waren, sich deut-

Tabelle 4Ergebnisse der Kovarianzanalysen zur Interaktion von Meßzeitpunkt undChronifizierungsstadium

Variable F na Variable F na

Schmerzintensität 4,32 0,021 Rückzugsverhalten 2,13 0,130

Schmerzkontrolle 0,30 0,741 Hemmende 3,67 0,032Selbstinstruktionen

Sensorisches Schmerzerleben 0,18 0,836 Fördernde 1,63 0,205Selbstinstruktionen

Affektives Schmerzerleben 2,33 0,107 Behinderung 0,49 0,615

kognitives Coping 1,78 0,178 Wohlbefinden 0,93 0,401

Genußverhalten 0,28 0,759 Depressivität 1,32 0,276

a Bonferroni-korrigiertes Signifikanzniveau p=0,05/12=0,0042.

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gramm “Schmerz im Gespräch” ingleicher Weise für die Schulung von Pa-tienten unterschiedlichen Chronifizie-rungsgrads geeignet. Eine Präzisierungder Indikationsstellung, wie sie hierdurch Einbezug des Stadienkonzeptsder Chronifizierung angestrebt wurde,ist ein Weg, der zukünftig weiter-beschritten werden sollte. Noch ist zuwenig darüber bekannt, welche Metho-den oder Therapiebausteine für unter-schiedliche Patientengruppen geeignetsind. Dies gilt sowohl für Patientenunterschiedlicher Chronifizierungssta-dien als auch unterschiedlicher Krank-heitsbilder.

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