Screening und Kurzintervention bei Alkoholmissbrauch Bruno Neuner Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Donnerstag, 03.12.2009

Screening und Kurzintervention bei Alkoholmissbrauch

Bruno NeunerInstitut für Epidemiologie und

Sozialmedizin, Donnerstag, 03.12.2009

Alkoholkonsum pro Jahr

Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (DHS)http://www.dhs.de/web/datenfakten/alkohol.php

Alkoholkonsum pro Jahr

* einschließlich Wermut- und Kräuterwein** einschließlich Spirituosen-Mischgetränkea vorläufige Schätzungb revidierte Schätzung

Alkoholbezogene Störungen

Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (DHS)http://www.dhs.de/web/datenfakten/alkohol.php

Alkoholbedingte Sterbefälle in Deutschland

Daten basierend auf der amtlichen Todesursachenstatistik (Auswertung aller Leichenschauscheine)

DeStatis: http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/Publikationen/Querschnittsveroeffentlichungen/WirtschaftStatistik/Leseprobe/WistaMaerz07,property=file.pdf

Standardisierte Sterbeziffern für Todesfälle infolge von Alkohol, Suiziden und Verkehrsunfällen

Daten basierend auf der amtlichen Todesursachenstatistik (Auswertung aller Leichenschauscheine)

DeStatis: http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/Publikationen/Querschnittsveroeffentlichungen/WirtschaftStatistik/Leseprobe/WistaMaerz07,property=file.pdf

Regionaler Vergleich der alkoholbedingten Sterblichkeit

Alkoholkonsum in Ost- und Westdeutschland

Quelle: Robert Koch Institut (2003) Bundes-Gesundheitssurvey: Alkohol, Konsumverhalten in Deutschland.

Alkoholkonsum bei Jugendlichen

• 2006: 24.380 10-20-Jährige in stationärer Behandlung aufgrund ihres Alkoholkonsums1

• KIGGS (05/2003 – 05/2006), n = 17.641• EsKiMo (Ernähungsstudie als KIGGS-Modul)

– Subgruppe der 12-17-Jährigen (n = 1.272)– „Face-to-Face“ Ernährungsinterview– DISHES (Dietary Interview Software for Health

Examinations)

(1) Quelle: Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (2009): Jahrbuch Sucht 2009

Alkoholkonsum bei Jugendlichen

Quelle: Kohler S et al. (2009) Bundesgesundheitsblatt, 52:745-752

Jungen Mädchen

12 - 13 J.n = 219

14 – 15 J. n = 209

16 – 17 J.n = 194

12 - 13 J.n = 215

14 – 15 J.n = 234

16 – 17 J.n = 201

Gramm / Tag * 0.1 ± 0.4 2.2 ± 7.1 10.4 ± 17.8 0.1 ± 0.2 1.6 ± 4.7 3.8 ± 7.2

12 – 24 g / Tag 0 % 2.6 % 15.2 % 0 % 2.9 % 5.5 %

> 24 g / Tag 0 % 2.2 % 11.1 % 0 % 0.6 % 0.7 %

* Mittelwert ± Standardabweichung

Gefragt wurde nach dem durchschnittlichen Alkoholkonsum der letzten vier Wochen.

Alkoholkonsum bei Erwachsenen


Binge Drinking bei Jugendlichen

• „Rauschtrinken“• ♀ 4 oder mehr Standardeinheiten Alkohol, bzw.• ♂ 5 oder mehr Standardeinheiten Alkohol• bei einer Gelegenheit• mit dem Ziel einen Rausch herbeizuführen

Quelle: Stolle et al. (2009) D Ärzteblatt, 106:323-28

Standard Drink

Quelle: Babor et al. (2001) WHO, Department of Mental Health and Substance Dependence.http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_MSD_MSB_01.6a.pdf

Binge Drinking bei Jugendlichen• Daten aus der ESPAD-Studie*• Schüler aus der 9./10. Klasse in Bayern, Berlin, Brandenburg,

Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Saarland und Thüringen

* Europäische Schülerstudie zu Alkohol und anderen Drogen, Kraus et al. (2008), IFT-Bericht, Bd. 165

Binge Drinking bei Erwachsenen

Quelle: Kraus L et al. (2001) , Gesundheitswesen 63: 775-82, basierend auf 15.017 Studienteilnehmern im Alter von 18 – 59 Jahren , die 1995 und 1997 per Fragebogen befragt wurden.

Alkoholkonsum im europäischen Vergleich


Alkoholkonsum im europäischen Vergleich

• permissive Trinkkultur (Frankreich, Russland)• insgesamt leicht rückläufiger Konsum• Europäische Situation vergleichbar (höchster

Konsum in Finnland)• Konsum und Folgeschäden > ♂ ♀• Kinder, Jugendliche zunehmend betroffen

Werbeaufwendungen

Quelle: Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (DHS)http://www.dhs.de/web/datenfakten/alkohol.php

Einnahmen aus alkoholbezogenen Steuern*

* in Millionen Euro** ab 2005 inklusive AlkopopsteuerQuelle: Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (DHS)http://www.dhs.de/web/datenfakten/alkohol.php

Volkwirtschaftliche Kosten im Jahre 2005

ICD-10-Definitionen

• Kapitel V der ICD-10Psychische und Verhaltensstörungen(F00-F99) , das F1.-Kapitel

• Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen(F10-F19) (0 = Störungen durch Alkohol

1 = Störungen durch Opioide 2 = Störungen durch Cannabinoide ……

• .1 Schädlicher Gebrauch = Missbrauch• Konsum psychotroper Substanzen, der zu Gesundheitsschädigung

führt. Diese kann als körperliche Störung auftreten, etwa in Form einer Hepatitis nach Selbstinjektion der Substanz oder als psychische Störung z.B. als depressive Episode durch massiven Alkoholkonsum.

ICD-10-Definitionen

• .2 Abhängigkeitssyndrom = chronischer Alkoholismus

• Eine Gruppe von Verhaltens-, kognitiven und körperlichen Phänomenen, die sich nach wiederholtem Substanzgebrauch entwickeln.

ICD-10: Abhängigkeitssyndrom

• starker Wunsch oder Zwang Alkohol zu konsumieren• verminderte Kontrollfähigkeit über Beginn,

Beendigung und Menge des Konsums• körperliche Entzugssyndrome• Alkoholkonsum, um Entzugssymptome zu mildern• Nachweis der Toleranz• eingeengtes Verhaltensmuster im Umgang mit Alkohol• fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen

oder Interessen• anhaltender Konsum trotz Nachweises schädlicher

(gesundheitlicher, psychischer und sozialer) Folgen

Konsumklassen für Erwachsene• Risikoarmer Konsum

♂ bis 30 (40) Gramm Alkohol / Tag♀ bis 20 Gramm Alkohol / Tag

• Riskanter Konsum♂ 30 (40) bis 60 Gramm Alkohol / Tag♀ 20 bis 40 Gramm Alkohol / Tag

• Gefährlicher Konsum♂ 60 bis 120 Gramm Alkohol / Tag♀ 40 bis 80 Gramm Alkohol / Tag

• Hochkonsum♂ > 120 Gramm Alkohol / Tag♀ > 80 Gramm Alkohol / Tag

Quelle: Wissenschaftliches Kuratorium der DHS (2003), Suchtmedizinische Reihe, Band 1, Seite 14 ff

Definitionen mittels Trinkmengen

• Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) definiert einen täglichen Alkoholkonsum von 20g / Tag für Männer und 10 g / Frauen als Höchstmenge für gesundheitlich verträglichen Alkoholkonsum

Gesundheitsschädigender Alkoholkonsum


Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit

Quelle: Schmidt L (1997), D Ärzteblatt 44: A2905 – 08Toleranzbruch bedeutet nicht mehr vorhandene Alkoholverträglichkeit

Übergang von Alkoholmissbrauch zu …

• .1 Schädlicher Gebrauch = Missbrauch• Konsum psychotroper Substanzen, der zu

Gesundheitsschädigung führt. Diese kann als körperliche Störung auftreten, etwa / ….. / als psychische Störung z.B. als depressive Episode durch massiven Alkoholkonsum.

… Alkoholabhängigkeitssyndrom

• anhaltender Konsum trotz Nachweises schädlicher (gesundheitlicher, psychischer und sozialer) Folgen

• fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen

• eingeengtes Verhaltensmuster im Umgang mit Alkohol• Nachweis der Toleranz• starker Wunsch oder Zwang Alkohol zu konsumieren• verminderte Kontrollfähigkeit über Beginn,

Beendigung und Menge des Konsums• körperliche Entzugssyndrome• Alkoholkonsum, um Entzugssymptome zu mildern

Symptome des Übergangs

• Unfälle!• „Minor trauma“

Quelle: Neuner B et al. (2005), Health Qual Life Outcomes, 3:77

Symptome des Übergangs

• unspezifische Beschwerden– psychische Beschwerden: Depressivität /

Nervosität / Stress / abnehmende Belastungsfähigkeit / Müdigkeit / Energielosigkeit

– körperliche Beschwerden: Magenschmerzen / Übelkeit / plötzliche Schweißausbrüche / Schwindel / Schlafstörungen

Quelle: Schmidt L (1997), D Ärzteblatt 44: A2905 - 08

Hohe Prävalenz von Patienten mit Alkoholmissbrauch in …

• allgemeinmedizinischen Praxen• Rettungsstellen• stationären, nicht-psychiatrischen

Einrichtungen („Innere Medizin“, „Unfallchirurgie“)

• 70% aller Kontakte mit Suchtkranken finden in Arztpraxen statt

Quelle: Schmidt L (1997), D Ärzteblatt 44: A2905 - 08

Diagnostik von Alkoholmissbrauch

Non-Screeners (n = 107):

Too busy 46.6%

Not enough treatment resources 45.4%

Don‘t know how 21.6%

Not what I was trained to do 22.7%

Not my responsibility 6.8%

Diagnostik von Alkoholmissbrauch

Anamnese• Bereitschaft des Arztes• Patienten führen zumeist Beschwerden nicht auf Alkoholkonsum zurück• Kausalitätsumkehr• Bagatellisierungstendenz• Angst vor / Gefahr der Stigmatisierung

Diagnostik von AlkoholmissbrauchLabordiagnositk

• Leberenzyme (GGT, GOT, GPT)• mittleres korpuskuläres Volumen (MCV)• ETG (Ethylenglukuronid)

• sehr sensitiver Marker auch für geringen Alkoholkonsum (z.B. forensische Indikationen)

• CDT (kohlenhydrat-defizientes Transferrin) • Glykoprotein• erhöhte CDT-Werte nach mehrwöchentlichem Alkoholkonsum (von > 60 g/Tag für und > 50 ♂g/Tag für )♀

CAGE-FragebogenC = Cut down: „Haben Sie (erfolglos) versucht, Ihren Alkoholkonsum einzuschränken?“A = Annoyed: „Haben andere Personen Ihr Trinkverhalten kritisiert und Sie damit verärgert?“G = Guilty: „Hatten Sie schon Schuldgefühle wegen Ihres Alkoholkonsums?“E = Eye Opener: „Haben Sie jemals schon gleich nach dem Aufstehen getrunken, um ‚in die Gänge zu kommen‘ oder sich zu beruhigen?“

2 Fragen mit „ja“ >>>> Verdacht auf Alkoholabhängigkeit

Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT)


AUDIT Fragen 8 - 10


AUDIT, Therapiealgorithmus


EHES

Elektronisches Handbuch zu Erhebungsinstrumenten im Suchtbereich

http://wwwpsy.uni-muenster.de/institut1/ehes/startseite.htm

Intervention bei 0 – 7 AUDIT-Punkten• positives Feedback bezüglich eines ungefährlichen Alkoholkonsums

• „Patients should be reminded about the benefits of low risk drinking or abstinence and /…/ not to drink in certain circumstances“

Therapie 8 – 15 AUDIT-Punkte• „simple advice focused on the reduction of hazardous

alcohol“ or „patient education materials“

• Kurzberatung (3 – 15 (20) Minuten) nach den 5 „A“s– verbale Instruktion eines Arztes den Alkoholkonsum zu reduzieren,

unabhängig davon, ob Informationen über die gesundheitsschädigende Wirkung des Alkohols gegeben wird

5 „A“s• ask (Abfragen der Konsumgewohnheiten)• advice (Anraten einer Verhaltensänderung)• assess (Ansprechen der Änderungsmotivation)• assist (assistieren bei de Verhaltensänderung)• arrange (Arrangieren der Nachbetreuung)

High Impact = High Reach × Low Efficacy

Meta-Analyse von SBI im Hausarztsetting

Scott: Intervention: 10 min Physician advice + self help material Outcome: change in number of drinks / week after 1 year

Fleming: Intervention: two times 10-15 min Physician advice + 2 telephonebooster sessions + self help materialOutcome: change in number of drinks / week after 1 year

Quelle: Beich et al. (2003) BMJ, 327: 536-42

„Injury recurrence“ nach SBI

Intervention: max. 30 min motivierendes Interview + and a handwritten follow-up letter summarizing the session was sent to the patient 1 month later

Quelle: Gentilello L (1999) Ann Surg, 230: 473-80

Changes in alcohol intake in mean number of standard drinks

%

Injury recurrence in 3 years

Therapie 16 – 19 AUDIT-Punkte• „combination of simple advice, brief counseling and

continued monitoring “

• Motivational Interviewing nach den 5 „R“s (10 – 90 Minuten)– Klärung und Stärkung der Motivation– Zielvereinbarungen– Follow-up / Booster-Sessions / Continued monitoring

Motivational Interviewing• oder auch „motivierende Gesprächsführung“• Form des Arzt-Patienten-Gesprächs mit dem

Ziel– ein Vertrauensverhältnis zu schaffen,– die Inanspruchnahme von Hilfen zu fördern,– kognitive und emotionale Voraussetzungen für

eine Verhaltensänderung zu schaffen

Quelle: John U et al. (2001), D Ärzteblatt, 98: A2438 - 42

5 Grundprinzipien von MI• empathische Grundhaltung• Wahrnehmung von Diskrepanzen fördern• konfrontative, moralisierende und

stigmatisierende Äußerungen vermeiden• Abwehr bearbeiten• Selbstwirksamkeit stärken

Quelle: John U et al. (2001), D Ärzteblatt, 98: A2438 - 42

5 „R“s• relevance (Relevanz der Verhaltensänderung

verdeutlichen)• risks (Risiken benennen, Aufklärung über

gesundheitliche und soziale Folgen)• rewards (Vorteile, Benefits einer Verhaltensänderung

verdeutlichen)• roadblocks (Hindernisse und Schwierigkeiten

ansprechen)• repetiton (Wiederholung der motivationsfördernden

Strategien)

Präkontemplation

Kontemplation

Aktion

Aufrechterhaltung

Transtheoretische Modell, Stadien

Quelle: Prochaska, J Consult Clin Psychol (1983); 51:390-5

Präparation

Transtheoretische Modell, Veränderungsprozesse

• „Processes of Change“• Kognitiv-affektive Prozesse

– Steigern des Problembewusstseins– Emotionales Erleben– Neubewertung der Umwelt und des Selbst– Wahrnehmung förderlicher Bedingungen

• Verhaltensorientierte Prozesse– Selbstverstärkung– Kontrolle der Umwelt– Nutzen von Hilfen– Selbstverpflichtung– Gegenkonditionierung [Schwächung unerwünschten und Stärkung

erwünschten Verhaltens]

Quelle: Prochaska, J Consult Clin Psychol (1983); 51:390-5

Meta-Analyse von MI

a standard drinks per weekb standard drinks per dayc standard drinks per drinking occasionBetween group effect size = ARR / pooled standard deviation

Quelle: Vasiliki et al. (2006) Alcohol Alcohol, 41: 328-35

Zusammenfassung•Patienten mit Alkoholmissbrauch werden nicht von Suchtexperten behandelt• Screening mittels Anamnese, Fragebögen und Labor• Etablierte Behandlungsalgorithmen sind vorhanden• aus Public Health-Sicht ist ihre Umsetzung wünschenswert• Ausbildung, Durchführung und Vergütung von SBI noch zu verbessern

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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Screening und Kurzintervention bei Alkoholmissbrauch Bruno Neuner Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Donnerstag, 03.12.2009