Seite 120.09.2015 Präoperative Evaluierung 11.09.2015 Präoperative Evaluierung von geriatrischen PatientInnen Thomas Paul EGGER

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Präoperative Evaluierung 11.09.2015

Präoperative Evaluierung von

geriatrischen PatientInnen

Thomas Paul EGGER

Themen

- Leitlinie: Bundesqualitätsleitlinie zur integrierten Versorgung von erwachsenen Patientinnen und Patienten für die präoperative Diagnostik bei elektiven Eingriffen (BQLL PRÄOP)

BUMI für Gesundheit 25. Nov. 2011 im Auftrag der Bundesgesundheitskommission

- Geriatrische Patientinnen und Patienten

- Praktische Hinweise

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Präoperative Diagnostik, 09 2015

Bundesqualitätsleitlinie 24.1.2012

OP-Vorbereitung nach einheitlichem Standard

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Versorgungsprozess der präoperativen Diagnostik

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„Freigabe“

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Wer – soll operiert werden?Was – soll operiert werden?Wann – soll operiert werden?Wo - soll operiert werden?

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PATIENT

Operateur

AnästhesistIn

InternistIn„frei“

Kategorisierung der operativen Eingriffe:

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KomplikationenKomplikationen

• PerioperativPerioperativ ThrombosenThrombosen Fehl- MangelernährungFehl- Mangelernährung Kardiale ProblemeKardiale Probleme InfektionenInfektionen DelirDelir TodTod

American Collegue of Surgeons 2008

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Anamnestische Belastbarkeit und Scoring

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Weiterführende Diagnostik zur präoperativen Abklärung bei pathologischer kardialer Anamnese: stabiler Brustschmerz, Angina pectoris und hohes operatives Risiko instabile Angina pectoris Atemnot unbekannter Ursache

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Algorithmus der präoperativen kardiopulmonalen Risikoevaluierung

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Zusammenfassung der präoperativ empfohlenen labormedizinischen Tests

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KomplikationenKomplikationenHüftgelenksersatz USA 2003:Hüftgelenksersatz USA 2003:

ca 200 000 Hüftgelenksersatz Opsca 200 000 Hüftgelenksersatz Ops ca 100 000 partielle Hüftgelenksersatz Ops ca 100 000 partielle Hüftgelenksersatz Ops ca 36 000 Revisionenca 36 000 Revisionen60% > 65a, 60% > 65a, 75% eine oder mehr Begleiterkrankungen75% eine oder mehr BegleiterkrankungenIn-Hospital Mortalität: 0,33%, 3,04%, 0,84%In-Hospital Mortalität: 0,33%, 3,04%, 0,84%Peroperative Kompl.: 0,68%, 1,36%, 1,08%Peroperative Kompl.: 0,68%, 1,36%, 1,08%

TVT, PE, Decubitus, Post-OP-InfektionTVT, PE, Decubitus, Post-OP-InfektionRisiko: Alter (advanced age), Begleiterkr., ungeplante OP Risiko: Alter (advanced age), Begleiterkr., ungeplante OP

Protektiv:Protektiv: privat Versicherung, geplante Aufnahme;privat Versicherung, geplante Aufnahme;Kein Einfluss: Größe des Spitals, Häufigkeit der OpsKein Einfluss: Größe des Spitals, Häufigkeit der Ops

Zhan, et al: J Bone Joint Surg Am 2007

HÜFTFRAKTUR – OPPOSTOPERATIVER MYOCARDINFARKT

27.441 Ops2,2 % postoperativer MCI oder HerzstillstandUnabhängig von OP-VerfahrenRisikofaktoren - Präoperativ:Vorbestehende HerzerkrankungCOPDDiabetes mellitusHypertonieGerinnungsstörungPAVK

SATHIYLUMAR v. Risk factors for adverse cardiac events in hip fractur patiens Int. Orthop. 2015 21. July

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Die akutstationäre Aufnahme von PatientInnen mit hüftgelenknahen Frakturen sowie deren operative Versorgung erfolgt zu zwei Drittel der Fälle im Bereitschaftsdienst.

Nicht die präoperative Liegezeit, sondern die Schwere der Nebenerkrankungen und das PatientInnenalter zum Zeitpunkt des Unfalls bestimmen die klinische Mortalität.

Die operative Versorgung im Spät- und Nachtdienst bedingt eine erhöhte Rate chirurgischer Komplikationen.

Alter, präoperative Wartezeit und chirurgische Komplikationen beeinflussen die Aufenthaltsdauer, die bei Verlängerung wiederum mit einer Zunahme von allgemeinen Komplikationen einhergeht.

Frühe operative Versorgung und Vermeidung chirurgischer Komplikationen reduzieren relevant die Liegezeit von PatientInnen mit hüftgelenknahmen Frakturen.

Muhm et al, Einflussfaktoren auf den stationären Verlauf von PatientInnen mit hüftgelenknahen Femurfrakturen;Z Gerontol Geriat 2015 . 48:339-345; 13. November 2014

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Präoperative DiagnostikPräoperative DiagnostikCatarakt-OperationCatarakt-Operation

SCHEIN: NEJM 1/2000

19,557 Operationen19,557 Operationen

96269626Anamnese,StatusAnamnese,Status

96249624Status, AnamneseStatus, Anamnese

EKG, BB, Na, K, Kr, BUN, BZEKG, BB, Na, K, Kr, BUN, BZ

1,9% intraoperative Komplikationen1,9% intraoperative Komplikationen3,1% perioperative Komplikationen3,1% perioperative Komplikationen

1,9% intraoperative Komplikationen1,9% intraoperative Komplikationen3,1% perioperative Komplikationen3,1% perioperative Komplikationen

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Preoperative Medical Testing in Medicare Patients Undergoing Cataract SurgeryCatherine L. Chen, M.D., et.al.: N Engl J Med 2015; 372:1530-1538 April 16, 2015 DOI: 10.1056/NEJMsa1410846

BackgroundRoutine preoperative testing is not recommended for patients undergoing cataract surgery, because testing neither decreases adverse events nor improves outcomes. We sought to assess adherence to this guideline, estimate expenditures from potentially unnecessary testing, and identify patient and health care system characteristics associated with potentially unnecessary testing

ResultsOf 440,857 patients, 53% had at least one preoperative test in the month before surgery. Expenditures on testing during that month were $4.8 million higher and expenditures on office visits $12.4 million higher (42% and 78% higher, respectively) than the mean monthly expenditures during the preceding 11 months. Testing varied widely among ophthalmologists; 36% of ophthalmologists ordered preoperative tests for more than 75% of their patients. A patient’s probability of undergoing testing was associated mainly with the ophthalmologist who managed the preoperative evaluation.ConclusionsPreoperative testing before cataract surgery occurred frequently and was more strongly associated

with provider practice patterns than with patient characteristics.

http://www.nejm.org/toc/nejm/372/16/

PÄOPERATIVE UNTERSUCHUNGENvon KataraktoperationenLeserbrief NEJM.2015 373, Juli 16

„ Ich habe den Artikel von Chen (April 16) mit Interesse gelesen, da ich wiederholten Diskussionen mit den Angehörigen meines Krankenhauses geführt habe, bezüglich nicht notwendiger präoperativer Untersuchungen, wie komplettes Blutbild, komplettes Laborprofil, EKG, vor einer Kataraktoperation. Die Antwort: ja, wir wissen, dass diese Untersuchungen nicht notwendig sind und nicht empfohlen werden, aber das Spital lässt mich ohne diese Befunde nicht operieren, …

B.G. Saver: Univ. of Massachusetts Medical School;

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RISIKO

Risiko für operativen Eingriff ist abhängig von:

Art und Größe der OperationDringlichkeit der OperationHäufigkeit der OperationAlter des/r PatientInnenKörperliche LeistungsfähigkeitBegleit-, und VorerkrankungenErfahrung und Können des OperateursOrganisation und Ausstattung der

Institution / des Krankenhauses

Risiko - DelirRisiko - Delir

• Cognitive ImpairmentCognitive Impairment• Psychopathologische SymptomePsychopathologische Symptome• PsychopharmakaPsychopharmaka• Zahl der ComorbiditätenZahl der Comorbiditäten• BUNBUN• BewohnerIn einer PflegeeinrichtungBewohnerIn einer Pflegeeinrichtung• Funktionelle Einschränkung/Barthel-IndexFunktionelle Einschränkung/Barthel-Index

Dasgupa et al J.Am. Ger.Soc. 2006; 54, 1578ffDasgupa et al J.Am. Ger.Soc. 2006; 54, 1578ff

BlutungsrisikoBlutungsrisikoBlutungsanamnese:Blutungsanamnese:

Blutung bei vorangegangener OperationBlutung bei vorangegangener OperationHypermenorrhoe, postpartale BlutungHypermenorrhoe, postpartale Blutungspontane Blutungspontane BlutungBlutung nach BagatelltraumenBlutung nach BagatelltraumenFamilienanamneseFamilienanamneseMedikamentenanamneseMedikamentenanamnese

BlutungsrisikoBlutungsrisikoAnamnese – GerinnungsparameterAnamnese – Gerinnungsparameter

Klinisch normalKlinisch normalTest normalTest normal

Klinisch normalKlinisch normalTest Test abnormalabnormal

Klinisch Klinisch abnormalabnormalTest normalTest normal

Klinisch Klinisch abnormalabnormalTest Test abnormalabnormal

OP OP verschobenverschoben

oo 1,11,1 0,30,3 7,57,5

Zusätzliche Zusätzliche TestsTests

11 3,53,5 1,21,2 6,36,3

Spezielle Spezielle BehandlungBehandlung

0,10,1 00 00 1,11,1

Reoperation Reoperation wegen wegen WundblutungWundblutung

0,40,4 0,60,6 1,11,1 1,11,1

Houry, Am j. Surg. 1995; 179, 19

PERIOPERATIVESPERIOPERATIVESGERINNUNGs MANAGEMENTGERINNUNGs MANAGEMENT

• ThrombocytenaggregationshemmungThrombocytenaggregationshemmung• OAK – OAK – OOrale rale AAntintikkoagulantienoagulantien• NOAKsNOAKs• HeparinHeparin

Präoperative Bridging 1884 Patienten mit VorhoffflimmernBridging

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NEJM July 21, 2015

KONSILIARUNTERSUCHUNGKONSILIARUNTERSUCHUNG

• Anlass – FragestellungAnlass – Fragestellung• Befund der/s Konsiliarärztin/arztesBefund der/s Konsiliarärztin/arztes

-- diagnostischer Plandiagnostischer Plan-- -- therapeutischer Plan:therapeutischer Plan:

prä-prä-intra-intra-

postoperativpostoperativ

Präoperative interne Untersuchung

„Freigabe“

Präoperative - interne - Begutachtung:Präoperative - interne - Begutachtung:

bei jeder Operation:-Genaue Information über Art, Ort und geplanten Zeitpunkt der geplanten

OP-Genaue Anamneseinklusive

körperlicher LeistungsfähigkeitFamilienanamneseAllergien, UnverträglichkeitenBlutungsanamneseMedikamentenanamnese

- Klinische Untersuchungkompletter Status und RR

- Zusatzuntersuchungen wie Labor, EKG, bildgebende Verfahren

nur nach Indikation mit Fragestellung

Präoperative DiagnostikPräoperative Diagnostik

SpannungsfeldSpannungsfeld

Elektive OperationElektive Operation

Reduktion des RisikosReduktion des RisikosAbklärung im ZweifelAbklärung im Zweifel

Notfall-OperationNotfall-Operation

Keine ZeitverzögerungKeine Zeitverzögerungzur Reduktion der zur Reduktion der Komplikationen Komplikationen

http://www.google.at/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCOa-3_qO5ccCFUtWFAoddn0HhA&url=http%3A%2F%2Fwww.sanego.de%2FKrankheiten%2FBypass-Operation%2Fwiki%2Findex%2FBypass-Operation-Ablauf%2F&psig=AFQjCNFzfLwj5U76yPvGlpN4VYbCSNQiGQ&ust=1441721887293151

Konsultation - KonsiliumKonsultation - Konsilium

• Goldman‘s 10 Gebote für eine effektive Konsultation:Goldman‘s 10 Gebote für eine effektive Konsultation:

(1)(1) Ermittle die Fragestellung - Ermittle die Fragestellung - (worum geht es ?)(worum geht es ?)(2)(2) Leg die Dringlichkeit fest - Leg die Dringlichkeit fest - (sofort ?…)(sofort ?…)(3)(3) Sammle Primärdaten - Sammle Primärdaten - (Schau den Patienten selbst an)(Schau den Patienten selbst an) (4)(4) Kommuniziere so kurz wie angemessen –Kommuniziere so kurz wie angemessen –(was ist wichtig)(was ist wichtig)(5)(5) Mache spezifische Empfehlungen – Mache spezifische Empfehlungen – (für diesen Patienten)(für diesen Patienten)(6)(6) Plane für Eventualitäten – Plane für Eventualitäten – (wenn, dann..)(wenn, dann..)(7)(7) Zeige Rollenverständnis – Zeige Rollenverständnis – (wessen Revier ?)(wessen Revier ?)(8)(8) fachliche Information – fachliche Information – (consult- don‘t insult)(consult- don‘t insult)(9)(9) Kommuniziere direkt mit dem, der anfragt - Kommuniziere direkt mit dem, der anfragt - (reden)(reden)(10)(10) Kümmere Dich um das follow-up Kümmere Dich um das follow-up (was ist wirklich passiert ?)(was ist wirklich passiert ?)

KONKLUSIONKONKLUSION

so wenig Standard,so wenig Standard,so viel Individualität so viel Individualität

wie möglichwie möglich

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DANKE لك شكرا

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