26.11.16

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Jörg Berrouschot

Klinikum Altenburger LandKlinik für Neurologie

Klinikum Altenburg

Sekundärprävention nach Schlaganfall

Schlaganfall ist häufiger als Herzinfarkt

Schlaganfall ist die häufigste Ursache für dauerhafte Behinderung

30% der Überlebenden sind pflegebedürftig

50% der Überlebenden sind arbeitsunfähig

Schlaganfall - Fakten

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Warum Sekundärprävention?

Schlaganfall-Rezidivrate:

30 Tage 1... 4 %

1 Jahr 5...25 %

5 Jahre 30 %!

Sacco RL et al. Neurology 1999;53(Suppl.4):S15-S24Johnston et al. JAMA 2000;284:2901-2906Sacco RL et al. Neurology 1994;44:626-634

Teheran, 28.11. - 01.12.1943

Die vier Grundprinzipien der Sekundärpräventionbei Schlaganfall

1. Änderung der Lebensweise

2. Blutdruckeinstellung

3. Statin

4. Spezifische präventive Behandlung (Aggregationshemmer, orale Antikoagulation, Karotis-OP/PTA+Stenting etc.)

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2. Senkung des Blutdrucks

Antihypertensive Behandlung nach Schlaganfall

ACE-Hemmer + Diuretikum

(z.B. Perindopril 5 mg + Indapamid 1,25 mg)

alternativ

AT1-Antagonist (z.B. Telmisartan, Eprosartan, Candesartan…)

Ziel: < 135/85 mmHg

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Die konsequente Blutdruckeinstellung ist die wichtigste Maßnahme in der Sekundärprävention des Schlaganfalls

3. Statin

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Statine und Schlaganfallreduktion

SPARCL-Studie

Atorvastatin 80 mg vs. Placebo4.731 Patienten mit Schlaganfall/TIA

Ergebnisse

Atorvastatin:

• LDL-Cholesterin von 133 mg/dl auf 73 mg/dl gesenkt

• Verhinderung von Schlaganfall-Rezidiv NNT 50

• Verhinderung KHK-Ereignisse NNT 30

Amarenco et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59

Ursachen des Schlaganfalls?

TOAST-Klassifikation

I atherothrombotisch

II kardioembolisch

III lakunär

IV andere Ursache (Dissektion, Vaskulitis etc.)

V unbekannte Ursache

Adams HP et al. Stroke 1993;24:35-41

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Atherothrombotischer Schlaganfall

Aspirin 100 mg/d

Wann Clopidogrel nach Schlaganfall?

• bei Hochrisikopatienten mit symptomatischer pAVK

• ASS Unverträglichkeit / Kontraindikationen

• Kombination mit ASS : - akutes Koronarsyndrom- nach Stentanlage

(für 3...6...12 Monate)

Leitlinie DGN

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Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack – CHANCE study

Randomisierte chinesische Studie, 5.170 Patienten mit athero-thrombotischem Schlaganfall, ASS 75 mg vs. ASS 75 mg + Clopidogrel 75 mg für 21 Tage, Follow-up nach 3 Monaten

Ergebnis:ASS: 11,7% Rezidiv-SchlaganfälleASS+Clop: 8,2% Rezidiv-Schlaganfälle

Keine erhöhte Blutungsgefahr unter ASS+Clopidogrel

Wang Y et al. N Engl J Med 2013;369:11-19

Frühe duale Aggregationshemmung nach Schlaganfall

13.199 Patienten; 180 mg Ticagrelor vs. 100 mg Aspirin, 90 Tage

N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43

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N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43

Rezidivprophylaxe nach lakunärem Schlaganfall

SPS3 Investigators. N Engl J Med 2012 367:817-825.

Wirksamkeit der dualen Aggregationshemmung mit Clopidogrel und ASS versus ASS 325 mg:

multizentrische Studie, 3.020 Patienten mit lakunären Schlaganfall, 3,4 Jahre follow-up

Ergebnis:• duale Aggregationshemmung war ASS allein nicht überlegen• höhere Blutungsrate, höhere Letalität unter dualer Aggregationshemmung

Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes - SPS3

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Karotisstenosen

Karotis-TEA und PTA+Stent

symptomatische Stenose:NNT

> 70% 850-69% 20< 50% 67

(am meisten profitieren: Männer, Patienten > 75 Jahre undTEA sollte innerhalb der ersten 2 Wochen erfolgen)

asymptomatische Stenose:> 70% im Einzelfall

(bei perioperativen Komplikationen < 3%)

NNT = number needed to treat

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Kardioembolischer Schlaganfall

„alte“ vs. „neue“ orale Antikoagulantien???

Falithrom PradaxaMarcumar Xarelto

EliquisLixiana

Metaanalyse:

Alle vier NOAK‘s vs. Warfarin

RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI 48

71.683 Patienten!

NOAK‘s reduzieren das Risiko für Schlaganfall (Dabigatran 150 mg und Apixaban 5 mg signifikant)

NOAK‘s reduzieren das Risiko für intrakranielle Blutungen um die Hälfte

NOAK‘s hatten ein leicht erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungenaußer Apixaban

Ruff CT, et al. Lancet 2013

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Sekundärprävention nach kardioembolischemSchlaganfall

Auswahlkriterium: Substanz/Dosis mit dem größten Potential einen zweiten Schlaganfall zu verhindern

Empfehlung: 2 x 150 mg Dabigatran(alternativ: Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban)

persönliches Vorgehen

Ischämischer Schlaganfall – wann mit Antikoagulation beginnen?

Akutphase (1.-7. Tag): 100 mg ASS(kein Heparin, keine Antikoagulation)

Nach Infarktdemarkierung und in Abhängigkeit von Größe Beginn deroralen Antikoagulation ab Tag 3 möglich

bei TIA auch früher…

Berge E et al., Lancet 2000;355:1205-1210

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Hohes Blutungsrisiko

Auswahlkriterium: Substanz/Dosis mit dem geringsten Blutungsrisiko

Empfehlung: 2 x 110 mg Dabigatran2 x 2,5 mg Apixaban1 x 15 mg Rivaroxaban1 x 30 mg Edoxaban

persönliches Vorgehen

(Amyloidangiopathie, microbleeds, schwere vaskuläre Enzephalopathie….)