Sekundäre Immundefekte:

erworbene Schwäche des Immunsystems

OA Dr. med. T. Winterberg

Themenübersicht

• Immunsystem: Aufgaben und Organisation

• Primäre, sekundäre und iatrogene Immundefekte

• Fallbeispiel

• Opportunistische Infektionen

• Typische Erreger

• Therapiestrategien

Immunsystem

Aufgaben:

• Unterscheidung körpereigen/körperfremd• Abwehr von körperfremden Substanzen• Erkennen und Neutralisieren von Antigenen• Erkennen und Abtöten von mutierten Zellen• Etablierung eines immunologischen

Gedächtnisses

Probleme:

• Fehlfunktion: Immundefektsyndrome• Überreaktion: Autoimmunität

Immunsystem• Angeborene oder unspezifische

Immunabwehr– anatomische und physiologische Barrieren

– zellvermittelte Gegenwehr

– entzündliche Reaktionen und das Komplementsystem

– Schnell und ungerichtet, genetisch festgelegt

• Adaptive oder spezifische Immunabwehr– Antigen-spezifische Zellen: T- und B-Lymphozyten

– Antigen-präsentierende Zellen

– Kooperation von T- und B-Lymphozyten bei der Immunantwort

– Bildung von Antigen-spezifischen Antikörpern

– Langsam, gezielt und lernfähig

Humorale Komponente:KomplementfaktorenZytokineInterferone Akut-Phase-Proteine (CRP)

Zelluläre Komponente:Monozyten-Makrophagen-

SystemDendritische Zellen (DC)Natürliche Killerzellen (NK)Neutrophile Granulozyten

Angeborene / unspezifische Immunabwehr

Humorale Komponente:Immunglobuline (IgG, IgA,

IgM)

Zelluläre Komponente:B-LymphozytenT-Lymphozyten

Adaptive / spezifischeImmunabwehr

• Unspezifisches (angeborenes) und spezifisches (erworbenes) Immunsystem arbeiten bei der Infektabwehr zusammen

• keines der beiden Systeme alleine funktionsfähig• Angeborenes IS: immer gleich starke Immunantwort• Erworbenes IS: lernfähig („Memory-Funktion“)• „Fehler“ führen zu „Immunschwäche“ = erhöhte Anfälligkeit

gegenüber Infektionen oder Tumoren oder „Autoimmunreaktionen“

• Beispiele: angeborene (z. B. CVID) oder erworbene (z.B. AIDS) Fehler des Immunsystems oder Autoimmunerkrankungen

Immunsystem

Einteilung der Immundefekte• 1. Primäre Immundefekte (angeboren)

– Selten, angeboren, vielgestaltig, gut zu definieren– Manifestation meist im Kindesalter (Ausnahme:

Antikörpermangelsyndrome, speziell das variable Immundefektsyndrom (CVID))

• 2. Sekundäre Immundefekte (erworben)– Häufig– Erworbene unspezifische Immundefekte

• Immundefekte als Begleiterkrankung• Iatrogener Immundefekte

– Erworbene spezifische Immundefekte• z.B. HIV

• 3. Physiologische Immundefekte– Schwangerschaft, Alter

Sekundäre Immundefekte Ierworbene unspezifische Immundefekte

• chronisch-bakterielle Infekten

• Autoimmunopathien (z. B. Lupuserythematodes)

• Proteinverlustsyndrome

• Stoffwechselstörungen (z. B. Diabetes mellitus)

• Malnutrition

• Psychischer oder körperlicher Stress

• Unterernährung– Unterernährung ist die weltweit häufigste Ursache

• Iatrogene Immundefekte– Medikamente

• Immunsuppressive Therapie (Steroide, Biologica, DMARDs)

• Monoklonale Antikörper:– Alemtuzumab CD52, Rituximab CD20, TNF-α Blocker

– Radiatio– Chemo-/Immuntherapie

• Klassisches Beispiel: R-F oder R-FC – Rituximab, Anti-CD 20-AK verursacht B-Zell-Defekt– Fludarabin, bedingt T-Zell-Defekt

Sekundäre Immundefekte IIerworbene unspezifische Immundefekte

• Immundefekte bei hämato-/onkologischenErkrankungen– Leukämien, Lymphome, Karzinome (v.a. CLL,

MM)

• Virusinfekten mit lymphotropen Viren – z. B. EBV; HIV; CMV

Sekundäre Immundefekte IIIerworbene spezifische Immundefekte

Fallbeispiel

Pat. W.R., geb. 15.1.1956Erstdiagnose einer B-CLL 2/2003

- Binet C, Lymphozytose, ubiquiäre LKS- 3/2006 Chemotherapie mit Melphalan und Prednisolon- 5/2006 Chemotherapie mit Chlorambucil und Prednisolon- 6-8/2006 zervikaler Radiatio mit 30 Gy fraktioniert- 11/2007 - 4/2008 6 Zyklen Fludarabin– bis 1/2009 2 Zyklen Rituximab+Bendamustin– seit 2/2009 Rituximab mono – 8-12/2011 4 Zyklen Chemotherapie mit Rituximab+Bendamustin– 4-7/2012 Bendamustin mono 50%

Begleitend: Debilität (seit Geburt), DM Typ II

FallbeispielInfektiöse Probleme:

- 9/2006 generalisierter Herpes Zoster

- 2008 Pneumocystis carinii Pneumonie

- Seit 2011 rez. Pneumonie mit SIRS

- Exitus letalis 2/2013 im Rahmeneiner Sepsis

Fallbeispiel

Probleme:

- Rezidivierende Neutropenien (iatrogen)- Sekundärer Antikörpermangel- Z.n. T-Zell toxischer Therapie (Fludarabin)� Kombinierter Immundefekt

(zelluläres und humorales Abwehrsystem betroffen)

� Gabe von Immunglobulinen, rez. antibiotisch/antivirale/antimykotischeTherapien

Opportunistische Infektionen

Durch diverse Erreger (Bakterien, Viren, Pilze) ausgelöste Erkrankungen bei Immunschwäche des Patienten

Von lat. opportunitas (Gelegenheit)- PcP, Legionellen Pneumonie

- Toxoplasmose

- Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) (JC Virus)

- Tuberkulose

- Kandidose, Aspergillose

- CMV, HSV Infektionen

Infektionen bei Neutropenie(< 500/mm3 oder Funktionsstörung)

- Hämatologische Systemerkrankungen (AML, ALL, NHL, HL, MM, AA)

- Onkologische Erkrankungen (KM-Karzinose bei SCLC)

- Iatrogen nach Zytostatikatherapie

- Iatrogen bei autologer / allogenerTransplantation

- Z.n. Strahlen(therapie)

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Streptokokken

Pneumokokken

Pseudomonas aeruginosa

Enterobakterien

Candida spp.

Aspergillus spp.

≤ 5 Tage → geringes RisikoNeutropeniedauer 6-9 Tage → Standardrisiko

≥ 10 Tage → hohes Risiko

Infektionen bei T-Zell-Defekt

Salmonella spp.

Mycobacterium tuberculosis

Listeria monozytogenes

Legionella pneumophila

MOTT

Nocardia spp.

Cryptococcus neoformans

Toxoplasma gondii

Pneumocystis jiroveci

CMV, EBV, VZV, HSV-1, -2, -6, -8

Adenoviren

Papovaviren (JC-, BK-Virus)

- Transplantation(Organe oder KM)

- HämatoloischeSystemerkrankungen (V.a. CLL, HL)

- Zytostatikatherapie(Fludarabin)

- Kortisontherapie

- HIV-Infektion

Pneumokokken

Salmonella spp.

Mycobacterium tuberculosis

Listeria monozytogenes

Legionella pneumophila

MOTT

Nocardia spp.

Haemophilus influenzae

Candida spp.

Cryptococcus neoformans

Toxoplasma gondii

Pneumocystis jiroveci

CMV, EBV, VZV, HSV-1, -2, -6, -8

Adenoviren

Papovaviren (JC-, BK-Virus)

Infektionen bei Antikörpermangel(quantitativ oder funktionell)

- MM, CLL- Iatrogen nach CD20-Ak

Therapie- Iatrogen nach

Chemotherapie- Hypogammaglobulinämie- HIV-Infektion

Immundefekte:Therapiestrategien

- Therapie der Grundkrankheit

- Infektprophylaxe

- Erregersicherung / Antibiogramm

- Konsequente antibiotische Therapie, antiviraleTherapie, antimykotische Therapie

- Immunglobulinsubstitution

- Allogene KMT (bei primären Immundefekten)

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