G. BOEW~E und H. TREMEL: Seltene Narkosezwischenf~lle 779

Erfolg. Nach den bisher vorl iegenden Ergebnissen und eigenen Unter - suehungen kSnnte m a n die Anwendung yon Gewebekleber zur Vereini- gung dureh t renn te r peripherer Nervert beim Measchen erwggen. I m I tNO-Bereieh w/~re in der Faeialis-Chirurgie eine Anwendungsm6gl ieh- keit gegeben.

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82. (~. BOETTE und H. TREMEL-1iliinchen: SeRene ~Narkosezwischen- ~iille (Miiglichkeiten der Verhii tung und Behandlung)

Zwei eigene Beobachtungert der le tz ten Zeit geben Veran]assung, auf selterm, jedoch sehr gefi~hrliche Narkosezwischenf~lle u n d die MSglich- keit ihrer Verhi i tung u n d Behandlung hinzuweisen.

1.10j~hriger Junge, der wegen geh~ufter Anginen auf Anraten des behan- delnden Kinderarztes tonsillektomiert werden sollte. Pr~imedikation: 100rag Nembutal rectal, 0,3 nag Bellafolin liq. 1 Std sparer Narkosebeginn bei dem sehr vernfinftigen Jungen, der keinerlei Erregung zeigt. Einleitung mit N20/O 2 = 4:1, nach ein paar Atemziigen 0,3°/o Fluothane, N20/O 2 ~ 3:1. Nach 3 rain Vertiefung des Stadiums I/3 mit Fluothane 1°/0 bei 3:1 Lachgas/Sauerstoff. Dann Fluothane- narkose mit 3O/o bis Stadium III/1--2 zur Intubation. Intubation mit schwacher laryngealer Abwehr. Erhalten des Stadium III/1 2 mit Fluothane 1°/0 und N20/O e = 3 : 1.15 rain sparer Beginn der Tonsillektomie mit der iiblichen Lokalinjek- tion yon 10 ml 1 °/0 Novocain in jede Tonsille mit Zusatz yon 5 Tropfen Suprarenin 1 : 1000 auf 30 ml Novocain. Tonsillektomie der rechten Seite, Vorbereitung zur routinem~Bigen Unterbindung des nicht auff~llig blutenden ~Tundbettes. 5 rain

780 G. BO]~TE und H. T~]~E~:

sp~ter beim fiblichen wiederholten Tasten der A. radialis kein peripherer Puls, Mittelweitstellung der Pupillen, zentral auskulSatorisch keine tIerz~ktion. Blur im Wundbett noch nicht cyanotisch. Sofort Abdrehen der Narkosegase, Beatmung yon reinem Sauerstoff fiber den Tubus und externe tterzmassage. Pupillen sofort wieder klein, jedoch keine spontane Herzaktion. 30 rain sparer intrakardiale Injektion yon 2 ml Calcium 10°/0 und 0,4 ml Alupent. Pupillen werden im Verlauf der externen tIerzmassage im ganzen weiter, Entschlul3 zur intrathorakalen Herzmassage, Defibrillator ist seit lgngerem angefordert. Nach Thorakotomie tterz fast asystolisch, nach stgrkerer manueller tIerzmassage ohne ErLffnung des tIerzbeutels fibrillierend, nochmalige Gabe yon 0,3 ml A1upent intrakardia], tIerzdefibrillator ist eingetroffen, nach 5. Schock mi~ 2,6 kV extrathorakal kommt eine ausreichende Spontanaktion in Gang, die fortlaufend anhglt. Infusionen liegen seit lgngerer Zeit. Bei voller Spontanatmung VerschluB der Thorakotomiewunde mit~ Uberdruckbeatmung. Extubation, Verlegung auf die Herzstation. Dort klart sich das BewuI3tsein auf. etwa 12 Std sparer ist der Junge wieder 5rtlich, zeitlich und fiber sich orientiert, Im wesentlichen komplikationsloser Heilverlauf, Entlassung nach 10 Tagen.

Es handelte sich hier um ein abgesehen yon der chronischen Ton- sillitis vLllig, insbcsondere hcrz- kreislaufgesundes Kind. Alle nachtr~g- lichen vorgenommenen Untersuchungen der verwandten Narkosemittel hinsichtlich Zusammensetzung und Konzentrat ion brachten nichts Auff~lliges. Eine Intoxikat ion als Ursache des schweren Zwischenfalls scheidet also mit Sicherheit aus.

Die einzige, wenn auch letztlich nicht beweisbare Erk]~rung muB unserer Ansicht nach im Zusammenwirken der Halothanenarkose und des Lokalanaestheticums mit Adrenalinzusatz gesucht werden, wenn- gleich gesagt werden mul~, dal~ auch bei alleiniger Lokalanaesthesie mit Adrenalinzusatz Zwischenfi~lle auch mit tLdlichem Ausgang bekannt geworden sind.

Die Narkosetonsillcktomie beim Kind dfirfte zumindest in K]iniken und grol]en Abteilungen die Methode der Wahl sein und auch bleiben. Sie ist besonders nach Ansicht der Kinderiirzte und Psychologen im Ver- gleich zur Tonsillektomie in Lokalanaesthesie ein geringes psychisches Trauma. Sie hat jedoch das Opcrationsrisiko keineswegs verringert. Die bei der Allgemeinnarkose zus~tzlich durchgeffihrte Infiltrationsan- aesthesie mit Adrenalinzusatz ergibt eine bessere Blutleere und bedingt somi~ eine Zeitersparnis.

Die Frage der Zul~ssigkeit dcr Injektion adrenalinhaltiger LLsungen w/~hrend einer Ha]othanenarkose wird seit ]angem diskutiert~. RAV]~TOS sah in Tierversuchen nach i.v. verabreichtem Adrenalin das Auftreten yon ventrikul~ren Tachykardien oder Fibrillieren in der Halothane- narkose. Diese Erscheinungen blieben bei sc. und i.m. verabfolgten Gaben aus. HALL U. NORRIS ~anden eine Scnsibilisierung des Iterzens gegeniiber Adrenalin, H~_lVSF,~ eine ErhLhung der I-Ierzfrequenz, jedoch keine Arrhythmien. Multifok~le, ventrikul~re Extrasystolen und ventri- kuli~re Tachykardien beobach~eten C ~ A ~ et al., B~I~DL]~ et al., MI~AIce t al.

Seltene Narkosezwischenf~lle (M6gliehkciten der Verhfitung und Behandlung) 781

Auch in der deutschen Li tera tur wird zur Frage der Kombina t ion yon ga lo thanenarkosen und In jekt ion adrena]inhaltiger Lokalanaesthet ica vorwiegend eine ablehnende Hal tung eingenommen (H/)GIN; HUTSCHEN- I~EUTER ; PELLNITZ ; TSCHIlalCEN, TREMEL ; u. a.).

Zur Zeit werden neuere Vasokonstr ingentien mit rein lokaler peri- pherer Wirkung angeboten und aueh yon uns erprobt, l~ber deren Herz- wirkung bei I ta lo thanenarkosen liegen jedoch noch keine grSgeren Er- fahrungen vor.

Zur Frage des Zus tandekommens yon Arrhy thmien und Kammer - flimmern w~hrend der Halothanenarkose in Kombina t ion mit vaso- constrictorischen Substanzen wird yon DUNDEE u. BLACK fo]gende Erklarung gegeben: Durch Hyperkapnie k o m m t es zu einem Ansteigen der zirku]ierenden Katecholamine. Durch diese C02-Anreicherung wi~h- rend der In tuba t ion , durch die noch oberfl~ch]iche Narkose wahrend der Einlei tung sowie durch chh'urgische Manipulationen kann es zu einer ErhShung der sympathischen Aktivi t~t kommen. Diese Faktoren sind zusammen mit dem Effekt injizierten Adrenalins bzw. Noradrenalins und der durch Halothane bedingten Myokardsensibilisierung die aus- 15senden Momente ventrikularer Arrhythmien.

Zu einem ahnlichen Schlu~ k o m m t TSCm~l~E~: Die sympathicus- bedingten Zwischenfalle bei I-Iyperkapnie sind Folge einer iatrogenen App]ikation yon Adrenalin bzw. Noradrenalin. Ein Reflexgeschehen, wie es bei vagusbedingtem Herzsti l lstand angenommen werden mug, kann bei sympathicusbedingten Arrhy thmien ausgeschlossen werden.

2. 54j~hriger Patient, Rezidiv eines verhornten Plattcnepithelcarcinoms des Kehlkopfs mit region~ren Metastasen am Hals, trotz zwei fiberstandener Herzin- farkte roll leistungsfahig, zur vorgesehencn Totalexstirpation ist Narkose- und Ope- rationsf~higkeit yore Internisten nach eingehender Untersuchung bejaht. Nach Pra- medikation yon 10 mg Morphium, 0,5 mg Atropin, 25 mg Atosil EinMtung der Narkose mit 20 mg Flaxedil, dann 400 mg mit Aqua dest. ad 20,0 verdfinntes Epon- tol und 80 mg Lysthenon, gleichzeitig 02 fiber Tracheostoma zur Inhalation. Trotz 02-Beatmung blasse Cyanose an Gesicht und Lippen, peripher kein Puls, keine HerztSne. J~u~ere Herzmassage, nach 10 rain periphercr Puls wieder tastbar, Ver- legung auf interne Station. Dort Behandlung zur Stabilisierung der Herz-Kreislauf- verh~ltnisse. Weiterwachsen des Tumors, Opcrationsf~higkeit ernent bejaht. 14 Tage sparer Larynxtotalexstirpation und Neck-dissection. Hierzu: gleiche Pr~medikation wie beim ersten ~¢ial, Narkoseeinleitung mit 250 mg Pentothal, 80 mg Lysthenon, Fortffihren der Narkose mit N20/O 2 und ttalothane durch Tracheostoma, normales Herz-Kreislaufhalten w~hrend der Operation. Abgesehen yon einer Verhaltung im Operationsgebiet glatter Heilverlauf, Sprachbehandlung ist vorgesehen. 14 Tage sparer pl6tzlich ohne sichtbaren ~ui]eren AnlaB erneut Herzstillstand auf Station mit mehrt~giger tiefer BewuBtlosigkeit und schwersten EEG-Ver~nderungen, znn~ichst nahezu hoffnungsloser Zustand. Trotzdem unter Behandlung Besserung, so dab Patient 4 Woehen sparer nach Hause entlassen wer- den kann. Es besteht eine Amnesie fiir den Zeitraum der geschilderten Ereignisse. Der Patient ist sonst zeitlich und 5rtlich roll orientiert.

782 G. BOETTE und H. TREMEL: Seltene Narkosezwischenf/ille

Der zuletzt geschilderte Fall ist nur bedingt als eehter Narkose- zwischenfall zu werten. Der zweite, schwerere Herzstillstand kurz vor der geplanten Entlassung aus station/trer Behandlung l£gt eiu zuf£lliges Zusammentreffert mit der Narkoseeinleitung wahrseheinlieher erscheinen.

Beide F£11e rechtfertigen jedoch folgende Forderungen: 1. Von der kombinierten Halothanenarkose und Lokalanaesthesie

mit adrenalin- oder noradrenalinhaltigen Substanzen wird abgeraten. Wenn auf relative Blutleere nicht verziehtet werden kann, entweder: Barbiturat-Lachgasnarkose in Verbindung mit Neuroleptanalgesie. Hier- bei kann die iibliehe Lokalanaesthesie zus£tzlieh angewendet werden. 0der : normale I-Ialothanenarkose mit kiinstlieher Blutdrueksenkung, die jedoch gerade bei I-Ialothanenarkose besonderer Erfahrung bedarf.

2. Aueh bei Anwendung yon Sueeinyleholin mug mit depressiven Wirkungen auf das Herz gereehnet werden (langsam injizieren !). Epontol ist bei Angina pectoris kontraindiziert, bei Coronarinsuffizienz ist Vor- sicht geboten.

3. Zur Ausriistung jedes Operationssaales mul3 ein Defibrillator m6glichst mit EKG gefordert werden.

Zusammen/assung Dem HNO-Arzt sind seit langem die Gefahren der Lok~lanaesthesie

bei Operationen im Halsbereieh bekannt. Naeh eigenen Erfahrungen muB in zunehmendem Mal3 aueh mit lebensbedrohenden Zwisehenf~llen bei Anwendung vort KombiImtionsnarkosen gerechnet werden.

Die Grfinde ]iegen unseres Eraehtens 1. in der Erweiterung der Ope- rationsindikation bei tterz-Kreislaufgesch£digten, intern vorbehandelten und ~lteren Kranken, 2. m der zunehmenden Forderung nach Voll- narkosen bei Eingriffen, die friiher fiberwiegend in Lokalanaesthesie durehgeffihrt wurden.

Es werden 2 F~tlle yon Herzstillstand kritiseh betraehtet: 1. bei einer Narkose-Tonsillektomie eines 10ji~hrigen, allgemein

gesunden Kindes. 2. bei der Narkoseeinleitung zu einer Laryngektomie bei einem

/~lteren, herzgesehi~digten und vorbehandelten Patienten.

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83. H. RUDEKT-Miinchen: Elektronenmikroskopisehe Untersuehung zur Resorption der Endolymphe im Innenohr des Meersehweinehens

l~ber die Orte der Endolymphresorp t ion gibt es noch keine einheit- lichen Auffassungen. I n der neueren Li tera tur werden vorwiegend zwei Theorien diskutiert :

1. Die Theorie der longitudinalen Endolymphstr6mun~, die auf Mar- kierungsversuche yon GUILD (1927) zurfickgeht. Sic besagt, daI3 die im Ductus cochlearis yon der Stria vascularis gebildete Endo lymphe zum Ductus und Saccus endolymphat icus bef6rdert und dort resorbiert wird,

2. die Theorie der radiSren Endolymphstr6mung, die allgemein auf •AFTALIlq U. HARRISON (1958) zurfickgeffihrt und heute besonders yon LAw~w~c~, WOLSK u. LITTO~ (1961) ver t reten wird. Sic besagt, ohne daffir bisher sichere Beweise zu liefern, dab die Bestandteile der Endo- lymphe in demselben Bezirk des Labyrinths , in dem sic gebildet, auch wieder resorbiert werden. Hier ist anzumerken, dab ahnliche Gedanken- g/~nge bereits yon WIT~AACK (1936) und KOBI~AK (1949) vertreten worden sind.

Die Theorie der longitudinalen Endo lymphs t rSmung s tand lange Zeit unter dem Eindruck der unter 2. genannten VerSffentliehungen im Kreuzfeuer der Kritik. Sic ha t jedoch durch neuere Untersnchungen der Sehukneeht-Sehu]e - - an Meerschweinchen wurde durch Ver6dung des Dnctus endolymphat icus ein Labyr in thhydrops verursacht - - eine starke Stfitze erhalten.

Ieh bin dem Problem in Markierungsversuchen mit Ferritin nach- gegangen. An Meerschweinchen wurde in Nembutalnarkose der Ductus cochlearis an zwei Stellen erSffnet. Wenige Mikroliter 100/oigen bzw. 1 °/0igen Ferri t ins wurden dureh fein ausgezogene, yon einem Mikro- manipula tor geffihrte Glascapillaren in ein Bohrloch injiziert, bis die Substanz aus dem anderen Bohrloch wieder austrat . Die Resorption