Seminar Bewegungsstörungen

Dystonien

Carola Seifried

Gliederung

DefinitionPathophysiologieKlassifikationFokale DystonienGeneralisierte Dystonien

primär sekundär

Diagnostik und Therapie

Definition

prolongierte, unwillkürliche Kontraktion der quergestreiften Muskulatur

=> Abnorme Haltung/Fehlstellungen (tonische Dystonie)

=> Verzerrende, repetitive Bewegungen (phasische Dystonie)

Besserung der Symptome durch sensorische Tricks („geste antagonistique“)

Pathophysiologie

Störung der physiologischen reziproken Inhibition

Ko-Kontraktion antagonistischer Muskeln während Willkürbewegungen mit Kontraktion in physiologischerweise nicht aktiven Muskelnspontane Ko-Kontraktionsspasmen

Funktionsstörung der BasalganglienEnthemmte Efferenzen aus Globus pallidus/Thalamus zu cortikalen prämotorischenund motorischen Projektionsfeldern

Klassifikation – Alter

Infantile Form (0-12 Jahre)

Juvenile Form (13-20 Jahre)

Adulte Form (> 20 Jahre)

Klassifikation – phänomenologisch

Fokal (auf eine Körperregion begrenzt)Segmental (auf 2 benachbarte Körperregionen begrenzt)Multifokal (2 nicht-benachbarte Körperregionen)Halbseitig/HemidystonieGeneralisiert

Klassifikation - ätiologisch

Primär (idiopathisch)SporadischHereditär

Sekundär (symptomatisch)DegenerativVaskulärMedikamentösMetabolisch

FOKALE DYSTONIEN

Fokale Dystonien

Kraniozervikale DystonienEtwa 25% genetisch bedingtBei etwa 10% peripheres TraumaSymptome entwickeln sich innerhalb weniger WochenFluktuationen von Tag zu TagSelten Progression20% spontane Remission

Blepharospasmus

Einseitiges oder beidseitiges tonisches oder klonisches Zusammenkneifen der Augen(Spasmus des M.orbicularis oculi)Provoziert durch: Anstrengung, Licht, Wind, emotionaler StressBesserung durch „Tricks“Genetische Disposition ? (10-20% positive Familienanamnese)

Oromandibuläre Dystonie

Kontraktionen der Kiefer- und MundmuskulaturFrauen:Männer 4-6:1

Meige/Brueghel-SyndromIdiopathischer Blepharospasmus und oromandibuläreDystonie mit Beginn im ErwachsenenalterEtwa 60% der Pat. mit Blepharospasmus

Pieter Brueghel:„Le bailleur“

Zervikale Dystonie (Tortikollis spasmodicus)

Unwillkürliche Aktivierung der Hals- und Nackenmuskulatur (Torticollis, Retrocollis, Laterocollis, Anticollis)Häufigste fokale DystonieHäufig SchmerzenHypertrophie der betroffenen MuskulaturBegleitet oft von myokloniformen oder tremorartigen Bewegungen des Kopfes sowie von tonischem Schulterhochstand10% spontane Remission

Zervikale Dystonie (Tortikollis spasmodicus)

Entlastungsreflex: rasche passive Kopfdrehung in Richtung des Torticollis im Liegen führt zu unwillkürlicher, langsamer Nachkontraktion des dystonen M. sternocleidomastoideus

Gegendruckphänomen: Druck entgegen dem Torticollis führt zur Verminderung der Dystonie

Geste antagonistique

Spasmodische Dysphonie

Fokale Dystonie der laryngealenMuskulatur, die zu einer Stimmstörung führtAktionsinduziert

Aufgabenspezifische Dystonie

Schreibkrampf

Musikerkrampf (Pianisten-, Geiger-, Schlagzeugerkrampf, Mundkrämpfe bei Bläsern)

Sportlerkrampf

Therapie fokaler Dystonien

Therapie fokaler Dystonien

BotulinumtoxinAnticholinergikaTetrabenazinMedikamentöse Kombinationstherapie

Generalisierte DystonienPrimäre Dystonien

Dystonieform Symptome Chromosom Vererbung Test

DYT1 Torsionsdystonie 9 autosomal-dominant

+

DYT2 Fokale Dystonie ? autosomal-rezessiv

DYT3 Dystonie-Parkinson-Komplex X X-chrom.-rezessiv

DYT4 „whispering Dysphonia“ ? autosomal-dominant

DYT5 L-Dopa-sensitive Dystonie (Segawa-Syndrom) 14 autosomal-dominant/autosomal-

rezessiv

(+)

DYT6 Kraniozervikale Dystonie 8 autosomal-dominant

DYT7 Familiäre fokale Dystonie 18 autosomal-dominant

DYT8 Paroxysmale dystone Choreoathetose 2 autosomal-dominant

DYT9 Paroxysmale dystone Choreoathetose mit Spastik 1 autosomal-dominant

DYT10 Paroxysmale kinesiogene dystone Choreoathetose 16 autosomal-dominant

DYT11 Myoklonusdystonie 11 autosomal-dominant

(+)

DYT12 Dystonie-Parkinson-Komplex 19 autosomal-dominant

DYT13 Zervikale Dystonie 13 autosomal-dominant

DYT14 L-Dopa-sensitive Dystonie 14 autosomal-dominant

DYT15 Erbliche Myokonus-Dystonie 18 autosomal-dominant

Primäre Dystonie DYT1, DYT4, DYT6, DYT7

Paroxysmale DYT8, DYT9, DYT10Dystonie

Dystonie- Myoklonus- DYT11, DYT15

Plus Dystonie

Dystonie- DYT3, DYT5, DYT12Parkinson-Syndrom

DYT 1Dystonia musculorum deformans/ Oppenheim-Dystonie

Autosomal-dominant, Penetranz 30-40%Ashkenazi-Juden: 10 x höhere PrävalenzGAG-Deletion im Protein Torsin A(Chromosom 9q)Im endoplasmatischen Retikulum lokalisiert„Chaperone“-FunktionBeginn in Kindheit an unterer Extremität, rasche Generalisierung (i.d.R. innerhalb von 3 Jahren)

DYT 5 – Segawa-SyndromL-Dopa-sensitive Dystonie

Autosomal-dominant/rezessivMutation auf Chromosom 14q (Mutation im Gen der GTP-Cyclohydrolase I)5-10% aller primären DystonienBeginn im Kindesalter an den unteren ExtremitätenDystonie + ParkinsonoidTageszeitliche SchwankungenNiedrig dosierte Therapie mit L-Dopa(lebenslang)Kein L-Dopa-Langzeitsyndrom

Sekundäre Dystonien

Hereditär

M. WilsonM. HuntingtonM. Hallervorden SpatzAtaxia teleangiectaticaNeuroakanthozytoseRett-SyndromSpinozerebelläre Ataxie

Metabolische ErkrankungenAminosäurestoffwechselstörungen

HomozystinurieGlutarsäureazidurieMethylmalonatazidämieM. HartnupThyrosinose

LipidstoffwechselstörungenMetachromatische LeukodystrophieGangliosidose GM1 und GM2Zeroidlipofuszinose

Mitochondriale EnzephalopathienLesch-Nyhan-SyndromVitamin E-Mangel

Erworben

PerinatalInfektionen Toxine (MN, CO, Methanol)

Medikamente (L-Dopa, Neuroleptika, Metoclopramid)

ParaneoplastischRaumforderungZerebrovaskulärTraumaPsychogen

Anamnese

Lebensalter bei SymptombeginnGeburtsverlaufFrühkindliche motorische EntwicklungHirntrauma/-entzündungenFamilienananamneseMedikamente

Zusatzdiagnostik - Labor Idiopathische Dystonie Verdacht auf

sekundäre Dystonie

Beginn im Kindesalter

Beginn im Erwachsenenalter

Coeruloplasmin + + + Kupfer + + + Luesserologie + + + Antinukleäre Antikörper

+ +

Schilddrüsen-AK + + Immunelektrophorese + Aminosäuren + Lysosomale Enzyme + Langkettige Fettsäuren

+

Alpha-Fetoprotein + Blutausstrich (Akanthozyten)

+

Liquor + +

Zusatzdiagnostik

cMRTEEGSpaltlampemuntersuchungUrin (Kupferausscheidung, Aminosäuren, Oligosaccharide, Mukopolysaccharide)

MuskelbiopsieGenetische Testung

Medikamentöse Therapie generalisierter Dystonien

L-Dopa-TestAnticholinergikaBaclofenBenzodiazepineTetrabenazinCarbamazepinPimozidMedikamentöse KombinationstherapieBotulinumtoxin bei störenden FokalsymptomenTiefe Hirnstimulation