SGMC

Kodierfortbildung 2016 Baar

Viszeralchirurgie

Christoph Tschuor

03.02.2016 – 04.02.2016

2

Agenda

• Gallenblase

• Leber

• Pankreas

• Hernien

• Adipositas

Dauer: Pro Themenblock ca. 15 Minuten

Umfang: Häufigen Krankheitsbilder und Therapien

3

Gallenblase

4

Gallenblase - Gallensteine

Inzidenz 15 – 30 %

5

Komplikationen der Gallensteine

Gallekolik

Choledocholithiasis

Chron. Cholezystitis

Porzellangallenblase

Fistelbildung

Gallensteinileus

Cholezystitis

Biliäre Pankreatitis

6

ERCP Steinbergung

7

Gallensteine - Diagnose

• Schmerzen im rechten Oberbauch

• Kolikartige Schmerzen

• Fettunverträglichkeit

8

Gallensteine - Therapie

Symptomatische Cholezystolithiasis

(Gallensteine)

=

Laparoskopische Cholezystektomie

9

Gallensteine

NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery)

Transvaginal

Transgastrisch

Transrektal

Single-incision surgery

Transumbilical (SILS™, TriPort™)

10

Gallensteine - Scarless surgery

11

Leberchirurgie

12

Leberchirurgie - Indikationen

• Benigne Tumore:

Adenom

Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)

• Maligne Tumore:

Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

Cholangiozelluläres Karzinom (CCC)

Fibrolamelläres Karzinom

Metastasen (v.a. kolorektal, neuroendokrin, NCRNE)

• Infektionen:

Echinokokkus granulosus (Hundebandwurm)

Echinokokkus multilocularis (Fuchsbandwurm)

• Trauma

13

Benignes Adenom

Leberchirurgie - Indikationen

14

Lebermetastasen

Leberchirurgie - Indikationen

15

Leberchirurgie - Indikationen

16

Leberchirurgie - Anatomie

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Hemihepatektomie links

Segmente II - IV

Hemihepatektomie rechts

Segmente V - VIII

Erweiterte

Hemihepatektomie

Leberchirurgie - Anatomie

18

Bisegmentektomie links

(Segmente II – III)

Keileresektion

Wedgeresektion

Leberchirurgie - Anatomie

19

• Darstellung der

versorgenden

Äste von

Arterie,

Portalvene und

Gallengang

• Ligatur der

Gefässe

• Resektion

entlang der

Demarkation

Leberchirurgie

20

Leberchirurgie

21

Leberchirurgie - Dissektionstechnik

22

Leberchirurgie:

Hemihepatektomie links

HCC

23

Leberchirurgie - Regeneration

Präoperatives CT Postoperatives CT

3 Mte

24

Leberchirurgie - Restlebervolumen

Gesunde Leber: ca. 70-75 %

Zirrhotische Leber: ca. 50 %

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Leberchirurgie

Zwei-zeitige Leberresektion

Portalvenenligatur rechts

26

Prognosen

27

Indikationen:

Nicht-resektable Tumore

• Ungünstige Lokalisation

Schlechte Leberfunktion

Patient in schlechtem AZ

Palliative Situation

Leberchirurgie – Alternativen

28

Verfahren:

• Kryochirurgie

• Radiofrequenzablation

• Elektroporation

• Stereotaktische Bestrahlung

Leberchirurgie – Alternativen

29

Leberchirurgie - Kryotherapie

30

Leberchirurgie - Radiofrequenztherapie

Zellzerstörung durch Hitze

31

Lebertransplantation

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Lebertransplantation - Indikationen

33

Milan-Kriterien:

• Einzelner Tumorherd ≤ 5 cm

• 3 Tumorherde und keiner > 3 cm

Mazzaferro, NEJM, 1996

Lebertransplantation - HCC

34

Lebertransplantation - MELD

• Model for End-Stage Liver Disease

• Mortalitätswahrscheinlichkeit auf der Warteliste

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Lebertransplantation

Busuttil et al. Ann. Surg. 1987

1. Suprahepatic IVC

2. Infrahepatic IVC

3. Portal vein

4. Hepatic artery

Gallengang

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• Abstossung 20 – 40%

• Gefässkomplikationen 10%

• Galleleck 10-20%

• Primary non function 1 – 2%

• Delayed graft function 5 – 10 %

Lebertransplantation - Komplikationen

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Pankreas

38

Akute Pankreatitis

Einteilung: - ödematos

- nekrotisierend (hämorrhagisch)

Aetiologie: - biliär

- aethyl toxisch

- idopathisch

39

• Akut auftretende, heftige Schmerzen im Mittelbauch,

typischerweise gürtelförmig

• Nausea und Inappetenz

• Gespanntes, druckdolentes Abdomen

• Amylase, Lipase

Akute Pankreatitis - Klinik

40

Risiko der Superinfektion

Antibiotikatherapie

ggf. Nekrosektomie

Akute Pankreatitis - Nekrosen

41

Akute Pankreatitis - Nekrosektomie

42

Chronische Pankreatitis - RF

• Chronischer Aethylabusus

>150 mg Alkohol / die über Jahre

(= 7 – 8 grosse Bier)

• Nikotinabusus

• Genmutationen (SPINK1)

• Medikamente

• Hyperlipidämie

• Tumor

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Chronische Pankreatitis - Klinik

• Chronische rezidivierende Schmerzen

Komplikationen:

• Pseudozysten

• Milz- / Pfortaderthrombosen

• Stenose des Gallengangs mit Ikterus

• Pankreaskarzinom

44

Chronische Pankreatitis - Therapie

45

Pankreaskarzinom - Allgemeines

Inzidenz: 10/100‘000

Häufiger Männer (2:1)

Lokalisation:

• Pankreaskopf 80%

• Pankreaskorpus/schwanz 20%

Risikofaktoren:

• Nikotin

• chronische Pankreatitis

• familiär gehäuft

46

Pankreaskarzinom - Klinik

Lange asymptomatisch, spät symptomatisch

Gewichtsverlust

Ikterus

Schmerzen: Oberbauch, Rücken

B-Symptome:

• Fieber

• Nachtschweiss

• Leistungsknick

Thrombosen

47

Pankreaskarzinom - Überleben

48

Pankreaskarzinom - Diagnostik

• CT-Abdomen

• MRI/MRCP

• Endoskopie

–Biopsie

–Endosono

–ERCP

49

• PET

• Laparoskopie

Pankreaskarzinom - Diagnostik

50

Whipple Operation (partielle Duodeno-Pankreatektomie)

Pankreaskarzinom - Therapie

51

H

E

R

N

I

E

N

52

Hernien - Anatomie

M. rectus abdominis

Intersectio tendinea

Linea alba

53

Hernien - Anatomie

54

Intraabdomineller

Druck

Bindegewebs-

schwäche

Bauchtrauma

Hernien - Pathogenese

55

Angeboren

• Nicht kompletter Verschluss

Procesus vaginalis

• Kollagenschwäche

Erworben

• Rauchen

• Steroide

• Trauma

• Voroperationen

• Alter

Hernien - Pathogenese

56

• Leistenhernie

• Femoralhernie

• Nabelhernie

• Epigastrische Hernien

• Narbenhernien

• Innere Hernien

Hernien

57

Leistenhernie - Anatomie

Mediale Hernien (30%)

Laterale Hernien (70%)

Femorale Hernien (< 10%)

58

- Asymptomatisch

- Dyskomfort (oligosymptomatisch)

- Schmerzen

- Akute Schmerzen bei Strangulation / Incarzeration

Leistenhernie - Symptome

59

1. Inkarzerationsrisiko pro Jahr :

2. Mortalität des Eingriffs:

Elektive Operation vs. Notfalloperation bei Inkarzeration

0.3 - 3 % (IH) / 45 % (FH)

0.5 % 5 %

Inkarzeration

3. Keine Heilung ohne Operation

Leistenhernie - Operationsindikation

60

Leistenhernie - Operationsmethode

Kein Netz Netz

1. Bassini

2. Shouldice

1. Lichtenstein

2. TEP

3. TAPP

4. Stoppa

61

Shouldice - Operationsmethode

Simons MP et al., Role of the Shouldice technique in inguinal hernia repair: a

systematic review of controlled trials and a meta-analysis. Br J Surg, 1996

Rezidivrate 1.5% (Herniencenter)

Rezidivrate bis 15% (Allgemeinchirurgie)

62

Lichtenstein – Operationsmethode

van Veen RN et al., Long-term follow-up of a randomized clinical trial of non-mesh

versus mesh repair of primary inguinal hernia. Br J Surg, 2007

Standartverfahren

Rezidivrate um 2%

63

TEP – Operationsmethode

TEP = total extraperitoneale endoskopische Netzplastik

64

TEP – Operationsmethode

65

• Häufigste Langzeitkomplikation nach Laparotomie

• Inzidenz: 4-25%

• Auftreten meistens innerhalb von 5 Jahren

• Inkarzerationsrate: 6 - 15%

Narbenhernien

66

• Adipositas

• Alter > 45 Jahre

• Rauchen

• Mehrere Voroperationen

• Wundinfekte

• Patienten mit Kollagenschwäche

Narbenhernien - Risikofaktoren

67

• Primärer Nahtverschluss

• Netzrepair:

– Onlay

– Inlay

– Sublay

– IPOM

• Laparoskopisch

– IPOM

Narbenhernien - Therapie

68

69

Netzrepair ist der primären Naht (auch

bei kleinen) Narbenhernien überlegen!

Israelsson et al; Hernia 2006

Narbenhernien - Therapie

70

Schumpelick V et al; Hernia 2005

Rezidivrate

16-44%

Rezidivrate

6 - 17%

Rezidivrate

2 - 6%

Netzrepair - offen

71

Schumpelick V et al; Hernia 2005

Rezidivrate

2 - 7%

Netzrepair - laparoskopisch

72

Schnelle Rekonvaleszenz

Minimal-invasiv

Adhäsionen?

Kosten?

Laparoskopisches IPOM

73

Hernien - sonstige

• Spieghel-Hernie

• Lumbalhernie

• Hernia obturatoria

• Hernia ischiadica

• Epigastrische Hernie

• Umbilicalhernie

74

Bariatrische Chirurgie

75

Bariatrische Chirurgie

76

Metabolisches Syndrom

Hypertonie

Hyperlipidämie

Insulinresistenz

Diabetes mellitus

Gelenksprobleme

Hyperurikämie

Kardiovaskuläre Erkrankungen

Erhöhte Karzinominzidenz

(Colon, Gallenblase, Pankreas Leber, Mamma,

Endometrium, Ovarien, Cervix, Prostata)

Bariatrische Chirurgie

77 N Engl J Med 1999; 341;427

Bariatrische Chirurgie

78

Welche Patienten dürfen / können operiert werden?

• 18 – 65 Jahren

• BMI > 35kg/m2

• > 2 jährige konservative Therapie

Ausgeschlossen

• Chronischer Substanzenabusus (> 6 Monate “clean”)

• Morbus Crohn

• Neoplasie

Guidelines (SMOB)

79

Operationsverfahren

80

Roux-Y Gastric Bypass Bilio-pankreatische

Diversion Gastic Sleeve Gastic Banding

Operationsverfahren

81

82 Schauer et al., Surg Clin N Am 2001; 81(5):1145-1179

Konversionsrate 1-3%

Anastomoseninsuffizienz 1.5-2.2%

Lungenembolie 0-1%

Ileus 0.5-3.5%

Blutung 0.3-3.3%

Stenose 1.6-5.3%

Hernien 0-0.7%

Pneumonie 1.5-5.8%

Wundinfekt 5%

15% Komplikationen

Komplikationen

83 N Engl J Med 2004

Bariatrische Chirurgie - RATIO

84

Bariatrische Chirurgie - Co-Morbiditäten

• Typ 2 Diabetes: 85%

• Metabolic Syndrome: 80% • OSAS: 80%

• GERD: 80%

86

Danke... La Greina, Camona Terri, GR

Verdankung:

Daniel Steinemann

Christopher Soll

Magdalena Biraima

Ralph Stärkle

Michel Adamina