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Rudolf-Diesel-Str. 14 ∙ 48157 Münster ∙ Tel.: +49 251 13534129 ∙ Fax: +49 251 93257236 ∙ [email protected] ∙ www.casimo-ot.de
BestellbogenKnieorthese
01 Firmenanschrift / Stempel:
02 Patienten-Dokumentation:
Kundennummer:
Verantwortlicher Mitarbeiter:
Tel.: Fax:
(1 = wenig; 5 = hoch)
Kommission:
Geschlecht: weiblich männlich Geburtstag:
Gewicht: Größe:
Aktivitätsgrad: 1 2 3 4 5
Diagnose:
Anfertigung: paarweise nur links
nur rechts
Rudolf-Diesel-Str. 14 ∙ 48157 Münster ∙ Tel.: +49 251 13534129 ∙ Fax: +49 251 93257236 ∙ [email protected] ∙ www.casimo-ot.de
Varusstellung(O-Bein)
ap-Maß auf Kniehöhe
Genu recurvatum
°
Valgusstellung(X-Bein)
03 Informationen / Maße:
Gangtyp Typ 1 Typ 2 Typ 3 Typ 4 Typ 5
Knie Normal Überstreckt Überstreckt Gebeugt Gebeugt
Fußkontakt Vollständig Vollständig Unvollständig Vollständig Unvollständig
mm ° °
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04 Ausführungsdetails / Orthese:
Wassertransferdruck: ja nein
Untergrundfarbe: Motiv:
Anzahl der Verschlüsse:
Verschlussfarbe: Polsterfarbe:
Verschlussbreite: 20 mm 30 mm 50 mm
Anbauweise der gelieferten,
aufgesetzt
eingearbeitet
vorgefertigten Gelenkschienen:
Bevorzugter Orthesentyp:
Uniteral
Bilateral
(Position nach Anzeichnung)
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Besonderheiten:
Bemerkungen:
Positionierung der Orthese:
Bitte zeichnen Sie hier den Randverlauf und die Positionierung der Orthese ein – alternativ direkt auf das Gipsmodell.
Vorderalnage
Hinteranlage
05 Individuelle Anmerkungen:
Wichtiger Hinweis:
Neben dem ausgefüllten Bestellformular benötigen wir für die Herstellung der Knie-orthese Ihres Kunden das modellierte und geglättete Gips-Positiv oder die tiefgezo-gene Testorthese (PP/PE-Schale) sowie die geschränkten Gelenkschienen.
