INSUFICIENCIA CARDIACA Dr. Oscar Vedia CruzEspecialista en Cardiologa Intervencionista, Medicina Interna y Medicina Familiar y Comunitaria

Insuficiencia CardacaEl fallo cardaco ocurre cuando una anormalidad de la funcin cardaca provoca la incapacidad del corazn para mantener un gasto cardaco adecuado a las demandas de los tejidoso cuando lo hace con una presin de llenado elevada

DEFINICION DE INSUFICIENCIA CARDIACASndrome clnico en el que los pacientes presentan las siguientes caractersticas:- Sntomas tpicos de insuficiencia CardiacaFalta de aire en reposo o durante el ejercicio, fatiga, cansancio, inflamacin de tobillos- Signos tpicos de Insuficiencia CardiacaTaquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevacin de presin yugular venosa, edema perifrico, hepatomegalia- Evidencia objetiva de una anomala estructural o funcional del corazn en reposoCardiomegalia, tercer ruido, soplos cardiacos, anom EKG, BNP elev

I. C. Problema de Salud

Aproximadamente el 2% de la poblacin general europea sufre de insuficiencia cardiaca sintomtica. En EEUU 4,7 millones de personas tienen insuficiencia cardiaca y aumentan 0,5 millones cada ao

Alto ndice de mortalidad y morbilidad. El 50% de estos pacientes morirn cada 4 aos

Causa mas frecuente de hospitalizacin en ancianos con la considerable carga econmica sobre los sistemas nacionales de salud

En pases europeos se dedica ms del 2% del presupuesto sanitario total a enfermedades relacionadas con I.C. y el 70% de ello a hospitalizaciones

I.C. PROBLEMA DE SALUD20 de cada mil habitantes del mundo tienen I.C.

El 2,4% de la poblacin mundial de hombres mayores de 45 aos tiene I.C.

El 2,5% de la poblacin mundial de mujeres mayores de 45 aos tiene I.C.

El 3,9% de la poblacin mundial mayores de 55 aos tiene I.C.

El 20% de la poblacin mundial mayores de 70 aos tiene I.C.

I.C. PROBLEMA DE SALUDEl pronostico de la I.C. Avanzada es peor que la mayora de las formas de cncer

nico trastorno cardiovascular cuya prevalencia e incidencia continan en aumento debido fundamentalmente al envejecimiento progresivo de la poblacin y aumento de supervivencia al infarto

La aspirina evita 50 muertes cada mil infartos tratados y en igual medida aumenta el nmero de pacientes que viven con disfuncin ventricular

ROTUNDO FRACASO DEL EXITO

La verdadera esencia de la medicina cardiovascular esta en la identificacin de la insuficiencia cardiaca en su fase inicialSir Thomas Lewis 1933

1- La disnea, tobillos hinchados y fatiga son sntomas inespecficos

2-El diagnstico clnico en la atencin primaria tiene hasta un 50% de falsos positivos

3- Extenso diagnostico diferencial

RETO DIAGNOSTICO DE LA I. C.

1- Historia Clnica y exploracin fsica adecuada

2-Electrocardiograma

3-Radiografia de trax

4-Analisis de gasometra arterial

5-Pruebas de laboratorio

6-Ecocardiografia

7-Biomarcadores

DIAGNOSTICO DE LA I. C.

Aspectos Fundamentales en la historia clnica y exploracin fsica Sntomas: Falta de aire, fatiga, angina, palpitaciones, sincope, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, cansancio, agotamientoEventos cardiovasculares: Enfermedad coronaria, IMA, intervencin quirrgica, AVC o enfermedad vascular perifrica, enfermedad o disfuncin valvularPerfil de riesgo: Historia familiar, tabaquismo, hipertensin, hiperlipidemia, diabetes mellitus, alcoholismo Aspecto: Nivel de conciencia, estado nutricional, pesoPulso: Frecuencia, ritmo y carcterPresin arterial: Sistolica, diastolica, presin de pulsoSobrecarga de fluidos: Presin yugular venosa, edemas perifricos, hepatomegalia, ascitisPulmones: Frecuencia respiratoria, estertores, derrame pleuralCorazn: Desplazamiento apical, galopes, tercer ruido, soplos

Clasificacin de la NYHA Segn sntomas y capacidad al ejercicio (Clasificacin funcional)Clase I- Sin limitacin de la actividad fsica. El ejercicio fsico normal no causa fatiga, palpitaciones o disneaClase II - Ligera limitacin de la actividad fsica, sin sntomas en reposo; la actividad fsica normal causa fatiga, palpitaciones o disneaClase III Acusada limitacin de la actividad fsica, sin sntomas en reposo, cualquier actividad fsica provoca la aparicin de los sntomasClase IV Incapacidad de realizar actividad fsica; los sntomas de la I C estn presentes incluso en reposo y aumentan con cualquier actividad fsica

Clasificacin de la ACC / AHASegn cambios estructurales y sntomasEstadio A - Alto riesgo de I. C. Anomala estructural o funcional no identificada sin signos o sntomasEstadio B - Enfermedad cardiaca estructural desarrollada claramente en relacin con I. C. pero sin signos o sntomasEstadio C I. C. Sintomtica asociada a enfermedad subyacenteEstadio D- Enfermedad cardiaca estructural avanzada y sntomas acusados de I C en reposo a pesar de tratamiento medico

Insuficiencia Cardiaca Sistolica / Diastolica Distincin arbitraria, no deben considerarse entidades separadasNo hay consenso en la definicin de FEVI conservada (< 40% - 50%) 40% Permite distinguir un VDF normal de uno elevadoCorazn dilatado con FEVI normal ?En la mayora de los pacientes con IC hay evidencias de disfuncin sistolica y diastolica tanto en reposo como en ejercicioLa mitad de los paciente con IC tienen FEVI conservada. El pronostico de es similar al de los pacientes con IC sistolicaLa IC con FEVI conservada es mas frecuente en pacientes de edad avanzada, mujeres, hipertensos y diabticosEl termino adecuado es insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin conservada

CLASIFICACIN DE LA I.C. SEGN TIPO DE PRESENTACIN CLINICANueva aparicin : Primera presentacin, episodio agudo o subagudo

Transitoria : Recurrente o episdica (Ej. miocarditis , IMA que se revasc. y se recupera)

Crnica : Persistente, estable, empeorada o descompensada

Insuficiencia Cardiaca AgudaRpida aparicin, los cambios en los sntomas y signos de insuficiencia cardiaca que requieren tratamiento urgente

Concepto que incluye la I.C. de nueva aparicin y la descompensacin de la I.C. crnica

Insuficiencia Cardiaca Grave(Avanzada o Refractaria)Estadio con persistencia de sntomas en reposo o que limitan la vida diaria del paciente a pesar de un tratamiento con frmacos de eficacia probada: IECAs, Betabloquedores, ARA-II, Diurticos y Digoxina

Pacientes en estadio D (Clasificacin ACC / AHA )Estadio IV (Clasificacin N.Y.H.A.)I. C. Crnica, supervivencia menor de 60% a los 5 aosI. C. Grave, supervivencia anual menor de 25%

Candidatos a alternativas teraputicas especiales -Administracin de frmacos inotrpicos I.V. -Tratamiento no farmacolgico

Factores Desencadenantes de la I.C.A.1-Enfermedad cardiaca isqumica.Sndromes coronarios agudosComplicaciones mecnicas del IAMInfarto ventricular derecho

2-Enfermedad Valvular.EndocarditisDiseccin artica

3-Miocardiopatas.MiocardiopatasMiocarditis aguda

4- Hipertensin arterial.

5- ArritmiasAgudaCrnica

6-Insuficiencia circulatoria.Septicemia, Tirotoxicosis, AnemiaCortocircuitos elctricos, taponamientoEmbolismo pulmonar

7-Descomp de I.C. Crnica.Falta de cumplimiento del ttoSobrecarga de volumen Infecciones (neumona)Dao CerebrovascularCiruga, Disfuncin renalAsma, EPOCAbuso de drogas Abuso de alcohol

Evaluacin del Paciente en I.C. AgudaGrave/RefractariaBsqueda de factores potencialmente reversibles

Correcta caracterizacin de sntomas clnicos

Definicin del perfil hemodinmico -Identificacin de la insuficiencia cardiaca terminal

Factores Potencialmente ReversiblesAnemia, tromboembolismo pulmonar, infecciones viralesDisfuncin tiroidea (Tto con amiodarona)Ingesta excesiva de alcoholFibrilacin auricular (Rpta ventricular) Fenmenos isqumicos activos (Recuperacin de tejido viable)

Estadios de gasto elevado que se asemejan a la insuficiencia cardiacaAnemiaTirotoxicosisSepticemiaInsuficiencia hepticaCortocircuitos arteriovenososEnfermedad de PagetBeriberiDeber ser excluidos del diagnostico de insuficiencia cardiaca, la enfermedad cardiaca no es la afeccin principal

FORMAS CLINICAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA IC crnica descompensacin aguda

Shock cardiognico

SCA e ICICA hipertensivaEdema pulmonar

IC derecha

Formas clnicas de insuficiencia cardiaca agudaInsuficiencia cardiaca crnica descompensada : Historia de empeoramiento progresivo de una ICC establecida y tratada, evidencia de congestin sistmica y pulmonar, edema perifrico, presin venosa yugular elevada, falta de aire, fatiga, cansancio, edema pulmonar, hepatomegalia, ascitis, caquexia.

Edema pulmonar agudo: Falta de aire grave en reposo, crepitantes o estertores pulmonares, taquicardia, taquipnea.

Shock cardiognico: Evidencia de hipoperfusin tisular y orgnica inducida por I.C. despus de la adecuada correccin de precarga y arritmias importantes, presin sistolica < 90mmhg, diuresis < 0,5ml/kg/h o nula, arritmias, congestin pulmonar, miembros fros, confusin, debilidad.

Formas clnicas de insuficiencia cardiaca agudaInsuficiencia cardiaca hipertensiva: Signos y sntomas de I.C. acompaados de presin elevada y funcin sistolica ventricular izquierda conservada, tono simptico aumentado(taquicardia y vasoconstriccin) signos de ligera hipervolemia, congestin pulmonar pero no sistmica, signos de hipertrofia ventricular izquierda

Insuficiencia cardiaca derecha: Signos de bajo gasto cardiaco (presiones de llenado del VI bajas) en ausencia de congestin pulmonar, presin venosa yugular elevada, hepatomegalia, edema perifrico, congestin intestinal

Sndrome coronario agudo e insuficiencia cardiaca: Evidencia de SCA y signos y sntomas de IC (15% de pacientes) se asocian frecuentemente a arritmias

Segn del Perfil Hemodinmico

Valoracin de Killip-Kimbal

Clasificacin de Suanz-Forrester (Cateterismo derecho para medir P.V.C y G.C.)

Valoracin clnica a la cabecera del paciente (2-minute bedside assessment) - Gua para el tratamiento

Caracterizacin de Sntomas ClnicosSon consecuencias de dos mecanismos fisiopatolgicos :

Congestin: Elevacin de presiones de llenado ventriculares izquierda y/o derecha

Bajo gasto: Baja perfusin tisular

Sntomas clnicosCongestin:

-Disnea a pequeos esfuerzos o reposo, tos de decbito-Ortopnea, edema -Ascitis-Anorexia, desnutricin-Incomodidad para agacharse o flexionar la columna-Presin venosa yugular elevada, reflujo hepato-yugular-Edemas-Tercer ruido -Crepitantes

Sntomas ClnicosBajo gasto:

-Astenia -Ausencia de energa-Fatigabilidad fcil-Depresin, irritabilidad-Alteraciones del sueo, somnolencia-Baja amplitud del pulso, pulso alternante-Frialdad de brazos y piernas -Hipotensin sistmica PAS PAD / PAS x 100 menor de 25% GC menor de 2,2

Perfiles HemodinmicosCuatro perfiles hemodinmicos segn presencia de congestin y bajo gasto

A- Caliente y seco: No signos de congestin ni de bajo gastoB-Caliente y hmedo: Signos de congestin sin signos de bajo gastoC-Fro y hmedo: Signos de congestin y bajo gasto L-Fro y seco: Signos de bajo gasto sin signos de congestin en reposo

Insuficiencia Cardiaca Terminal-Estadio con mala respuesta a todo tipo de tratamiento

-No tienen indicacin de trasplante cardiaco

-Pacientes con deterioro severo de su calidad de vida tanto fsica como intelectual

-Esperanza de vida menor de 6 meses

Insuficiencia Cardiaca TerminalMala respuesta al tratamiento, sntomas progresivos, cardiopata isqumica como etiologa, clase IV de la NYHA, ausencia de factores desencadenantes susceptibles de tratamiento, presencia de enfermedades concomitantes que limiten su supervivencia

Hipotensin arterial mantenida, sntomas de bajo gasto, taquicardia sinusal

Arritmias graves

F.E.V.I. menor de 20%Valores elevados de noradrenalina y pro-BNP, hiponatremia, insuficiencia renal

Mariana Aran. corazn abstractoMUCHAS GRACIAS

**El diagnstico de insuficiencia cardaca es difcil en estadios tempranos porque sus sntomas clsicos como la disnea, la hinchazn de tobillos y la fatiga son inespecficos sobre todo en ancianos y pacientes obesos, en anlisis por comit de aspectos de pacientes diagnosticados como insuficiencia cardiaca por el mdico generalista el 50% son falsos positivos por otra parte los medios diagnsticos como la ecocardiografa, angiografa y resonancia magntica cardaca no forman parte de la consunta clnica diaria *El diagnstico de insuficiencia cardaca es difcil en estadios tempranos porque sus sntomas clsicos como la disnea, la hinchazn de tobillos y la fatiga son inespecficos sobre todo en ancianos y pacientes obesos, en anlisis por comit de aspectos de pacientes diagnosticados como insuficiencia cardiaca por el mdico generalista el 50% son falsos positivos por otra parte los medios diagnsticos como la ecocardiografa, angiografa y resonancia magntica cardaca no forman parte de la consunta clnica diaria *