SKA Ende 1qualitaetsberichte.klinikbewertungen.de/260913550-00/...Schlossklinik Abtsee Fachklinik für Venenerkrankungen Ansicht Klinikgebäude Strukturierter Qualitätsbericht gemäß

Schlossklinik Abtsee

Fachklinik für Venenerkrankungen

Ansicht Klinikgebäude

Strukturierter Qualitätsbericht

gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

für das Berichtsjahr 2006

Abtsee 31

D – 83410 Laufen

Tel.: +49 8682 917 – 0

Fax: +49 8682 917 – 110

E-Mail: [email protected]

Internet: www.schlossklinik-abtsee.de


Qualitätsbericht für das Jahr 2006

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Einleitung

Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser,

die Schlossklinik Abtsee liegt in außergewöhnlicher Lage direkt am Abtsdorfer See mit Blick auf die herrliche Bergkulisse des Berchtesgadener Landes. Bereits seit 1991 haben wir uns auf die Behandlung von Venenerkrankungen spezialisiert und legen seit jeher größten Wert auf Qualität. So ist mit der Schlossklinik Abtsee ein phlebologisches Zentrum gewachsen, welches alle Facetten der Behandlung von Venenleiden angefangen von traditionellen bis hin zu modernsten operativen wie konservativen Verfahren anbietet, die von ausgewiesenen Spezialisten immer weiterentwickelt und weiter verfeinerten wurden. Diese besondere medizinische Kompetenz kombiniert mit einer angenehmen, komfortablen und zudem familiären Atmosphäre in einer erholsamen Umgebung verleiht der Schlossklinik Abtsee im Bereich der Venenleiden somit weit über die regionalen Grenzen hinweg einen ausgezeichneten Ruf.

Die gesetzliche Verpflichtung zum Qualitätsbericht wird von uns nicht nur als geforderte Notwendigkeit sondern vielmehr als Chance gesehen, unsere Qualität nach außen dokumentieren und uns mit anderen Krankenhäusern messen zu können. Schon seit über 15 Jahren werden in der Schlossklinik Abtsee ein ausgedehntes internes Qualitätsmanagement sowie eine ausführliche Komplikationsstatistik betrieben. Wir freuen uns, Ihnen die Ergebnisse unserer Bemühungen im Qualitätsbericht 2006 präsentieren zu dürfen. Dieser stellt für uns zugleich die Motivation als auch die Grundlage dar für die Analyse künftiger Verbesserungspotentiale.

Wir hoffen, dass Sie die Darstellung unserer Leistungen und Projekte anregt und Sie sich im Krankheitsfalle in der Schlossklinik Abtsee „in guten Händen“ fühlen.

Im Juli 2007,

Die GeschäftsleitungDie GeschäftsleitungDie GeschäftsleitungDie Geschäftsleitung

Die Krankenhausleitung, vertreten durch die Chefärztin der Schlossklinik Abtsee, Frau Dr. med. Eva Haas und die Verwaltungsleiterin, Frau Andrea Nickolai, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.



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Inhalt

A Struktur- und Leistungsdaten der Schlossklinik Abtsee 5

A-1 Allgemeine Kontaktdaten der Schlossklinik Abtsee 5 A-2 Institutionskennzeichen 5 A-3 Standort(nummer) 5 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 5 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 5 A-6 Organisationsstruktur der Schlossklinik Abtsee 5 A-7 Regionale Versorgungspflichten für die Psychiatrie 5 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte 5 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische

Leistungsangebote 5 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote 6 A-11 Forschung und Lehre 6 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach §

108/109 SGB V 7 A-13 Fallzahlen der Schlossklinik Abtsee 7

B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilung 8

B-1.1 Die venöse Gefäßchirurgie 8 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der venösen Gefäßchirurgie 8 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der venösen

Gefäßchirurgie 8 B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der venösen Gefäßchirurgie 9 B-1.5 Fallzahlen der Venösen Gefäßchirurgie 9 B.1.6 Hauptdiagnosen nach ICD 10 B-1.7 Prozeduren nach OPS 10 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 11 B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 11 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der

Berufsgenossenschaft 11 B-1.11 Apparative Ausstattung 11 B-1.12 Personelle Ausstattung 12 B-1.12.1 Ärzte 12 B-1.12.2 Pflegepersonal 12 B-1.12.3 Spezielles therapeutisches Personal 12



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C Qualitätssicherung 13

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) 13

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 13

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V 13

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 13

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SBG V 13

C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) 13

D Qualitätsmanagement 14

D-1 Qualitätspolitik 14 D-2 Qualitätsziele 17 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 18 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 18 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 20 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 21



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A Struktur- und Leistungsdaten der Schlossklinik Abtsee

A-1 Allgemeine Kontaktdaten der Schlossklinik Abtsee Sie finden die Schlossklinik Abtsee unter:

Abtsee 31 D - 83410 Laufen

E-Mail: [email protected] Telefon: +49 (0) 8682 / 917-0

Internet: www.schlossklinik-abtsee.de Telefax: +49 (0) 8682 / 917-110

A-2 Institutionskennzeichen Das Institutionskennzeichen der Schlossklinik Abtsee lautet 260 913 550.

A-3 Standort(nummer) Die Standortnummer der Schlossklinik Abtsee lautet 00.

A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Der Krankenhausträger ist die Schlossklinik-Abtsee GmbH. Hierbei handelt es sich um einen privaten Träger.

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Eine Zulassung als akademisches Lehrkrankenhaus liegt nicht vor.

A-6 Organisationsstruktur der Schlossklinik Abtsee Die Schlossklinik Abtsee hat sich auf die Behandlung von Venenleiden spezialisiert und verfügt ausschließlich über eine Fachabteilung für Gefäßchirurgie. Die Venenfachklinik ist organisatorisch in 4 Einheiten gegliedert:

1. Kliniksprechstunde und Diagnostik 2. Ambulantes Therapiezentrum 3. Stationäres Therapiezentrum konservativ 4. Stationäres Therapiezentrum operativ

A-7 Regionale Versorgungspflichten für die Psychiatrie Die Schlossklinik Abtsee hat keine Versorgungsverpflichtungen für die Psychiatrie.

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte Die Schlossklinik Abtsee verfügt ausschließlich über den Versorgungsschwerpunkt Gefäßchirurgie. Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte können daher nicht vorliegen. Die Versorgungsschwerpunkte der Gefäßchirurgie sind unter Punkt B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der venösen Gefäßchirurgie zu finden.

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote

Die Schlossklinik Abtsee verfügt ausschließlich über die Fachabteilung „Gefäßchirurgie“. Fachabteilungsübergreifende Leistungsangebote können daher



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nicht vorliegen. Die medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote der Gefäßchirurgie sind unter Punkt B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der venösen Gefäßchirurgie zu finden.

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote Die Schlossklinik Abtsee bietet ihren Patienten eine große Auswahl an nicht-medizinischen Serviceangeboten an. Diese sind unter Punkt B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der venösen Gefäßchirurgie zu finden.

A-11 Forschung und Lehre Die Schlossklinik Abtsee sieht sich nicht nur als Behandlungszentrum für Venenpatienten, sondern ist seit jeher bedacht, die wissenschaftlichen Erkenntnisse in der Behandlung von Venenpatienten zu vertiefen und zu erweitern. Wissenschaftliche Forschungen auf diesem Gebiet unter der Leitung von Frau Dr. med. Eva Haas liegen daher im ureigensten Interesse der Klinik, um ständige Verbesserungen in der Behandlung erreichen zu können.

Vermeintlich venöse Beschwerden (Übersicht und Vorstellung einer Pilotstudie) – Phlebologie 2006 Zusammenfassung

In der phlebologischen Praxis sind vermeintlich venöse Symptome wie schweres Bein, Schwellungs-, Müdigkeits- und Spannungsgefühl ohne erkennbare organische Ursache (Schweres-Bein-Syndrom) häufig. Oftmals findet sich bei den Patienten eine psychosomatische Auffälligkeit und ihre Lebensqualität ist reduziert. Die Diskrepanz zwischen Symptomen und Befunden führt nur selten zu einer geeigneten Therapie. Diese Übersichtsarbeit versucht, die Problematik von vermeintlich venösen Beschwerden aufzuzeigen und mittels einer Pilotstudie die tatsächliche Möglichkeit der Lebensqualitätsmessung bei Personen mit Schweres-Bein-Syndrom darzustellen.

Rezidivhäufigkeit durch Neoangiogenese nach modifizierter Krossektomie (prospektiv-randomisierte, farbduplex-kontrollierte Studie) – Phlebologie 2005

Zusammenfassung Ziel: Überprüfung, ob durch eine bestimmte operative Technik die Rate der Krossenrezidive signifikant gesenkt werden kann. Methode: in eine prospektiv-randomisierte, farbduplex-kontrollierte Studie wurden 1389 Krossen (1054 Patienten) eingeschlossen, davon wurden 631 Patienten (766 Krossen) in den folgenden fünf Jahren nachuntersucht. Die Patienten wurden in drei Gruppen randomisiert. In der Kontrollgruppe (G1) wurden 607 radikale Krossektomien durchgeführt. In der Gruppe G2 wurde in 292 Fällen zusätzlich die Fascia cribrosa übernäht. In der Gruppe G3 (490 Krossen) wurde nach radikaler Krossektomie das Endothel des Stumpfes invertierend übernäht. Ergebnisse: Bei der Nachuntersuchung wurden vier Gruppen unterschieden: regelrechte postoperative Verhältnisse, Krossenrezidiv mit oder ohne klinische Relevanz, verbliebener Stumpf. In G1 wurden 30/311 (9,6%), in G2 10/176 (5,7%) und in G3 26/279 (9,3%) Neovascularisationen mit und ohne klinische Relevanz gefunden. Schlussfolgerung: Die Studie zeigt, dass die Krossenrezidivrate durch



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Neoangiogenese nach korrekter Krossektomie durch die Einrichtung einer Barriere über dem Stumpfendothel nicht signifikant gesenkt wird.

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V Nach § 108/109 SGB V hat die Schlossklinik Abtsee 20 Betten.

A-13 Fallzahlen der Schlossklinik Abtsee Die Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle beträgt:

Vollstationäre Fallzahl: 1.737 Fälle Ambulante Fallzahl:

nach Fallzählweise: 5.401 Fälle nach Quartalszählweise: nach Patientenzählweise: Sonstige Zählweise:



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B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilung „Venöse Gefäßchirurgie“

B-1.1 Die venöse Gefäßchirurgie Die Fachabteilung Gefäßchirurgie trägt nach § 301 SGB V den Schlüssel 1518 und ist eine bettenführende Hauptabteilung. Leiterin der Abteilung ist die Chefärztin der Schlossklinik Abtsee, Frau Dr. med. Eva Haas.

B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der venösen Gefäßchirurgie Die Schlossklinik Abtsee hat sich bereits seit über 15 Jahren auf die Venenheilkunde spezialisiert. Besondere Versorgungsschwerpunkte sind:

Nr.

Versorgungsschwerpunkte

Kommentar/ Erläuterung

VC19

Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z. B. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z. B. Ulcus cruris/ offenes Bein)

B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der venösen Gefäßchirurgie

Die Schlossklinik Abtsee hat sich bereits seit über 15 Jahren auf die Venenheilkunde spezialisiert. Besondere medizinisch-pflegerische Leistungsangebote sind:

Nr.

Medizinisch-pflegerisches

Leistungsangebot


MP11 Bewegungstherapie Venengymnastik, Venenwalking MP24 Lymphdrainage Manuell und maschinell MP28 Naturheilverfahren Naturheilkundliche Venentherapie MP31 Physikalische Therapie

MP33 Präventive Leitungsangebote/ Präventionskurse Venengymnastik, Venenwalking

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Versorgung mit Kompressionsstrümpfen

MP51 Wundmanagement Speziell für Patienten mit Ulcus Cruris

MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Mitglied der Deutschen Venen-Liga e. V.



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B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der venösen Gefäßchirurgie Die Schlossklinik Abtsee bietet ihren Patienten folgende nicht-medizinische Serviceangebote an:

Nr.

Serviceangebot


Räumlichkeiten SA01 Aufenthaltsräume

SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

SA04 Fernsehraum

SA07 Rooming-In SA09 Unterbringung Begleitperson SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

Ausstattung der Patientenzimmer SA12 Balkon/ Terrasse SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA16 Kühlschrank SA17 Rundfunkempfang am Bett SA18 Telefon SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer

Verpflegung SA20

Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)

SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser)

Ausstattung/ Besondere Serviceangebote SA24 Faxempfang für Patienten

SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten

SA31 Kulturelle Angebote SA33 Parkanlage SA35 Sauna

SA36 Schwimmbad Es besteht die Möglichkeit, im angrenzenden Badesee zu schwimmen.

Persönliche Betreuung SA40

Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher

SA41 Dolmetscherdienste

B-1.5 Fallzahlen der Venösen Gefäßchirurgie Im Jahr 2006 betrug die stationäre Fallzahl der Schlossklinik Abtsee 1.737.



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B.1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Die Schlossklinik Abtsee hat im Berichtsjahr 2006 folgende Hauptdiagnosen erbracht:

Rang

ICD-10 Ziffer

(3-stellig)

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Beschreibung

1 I83 1.726 Varizen (Krampfadern)

2 I80 <=5 Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche Venenentzündung

2 I89 <=5 Sonstige Krankheit der Lymphgefäße bzw. Lymphknoten, nicht durch eine Infektion verursacht

2 T81 <=5 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen

2 Z53 <=5 Personen, die Einrichtungen des Gesundheitswesens wegen bestimmter Maßnahmen aufgesucht haben, die aber nicht durchgeführt wurden

B-1.7 Prozeduren nach OPS Die Schlossklinik Abtsee hat im Berichtsjahr 2006 folgende Prozeduren erbracht:

Rang

OPS-301

Ziffer (4-stellig)

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Beschreibung

1 5-385 4.679 Unterbindung und Stripping (Herausziehen) von Varizen (Krampfadern) 2 5-892 117 Andere Inzision (Einschnitt) an Haut und Unterhaut

3 5-380 17 Inzision (Einschnitt), Exzision (Entfernung) und Verschluss von Blutgefäßen

4 5-394 13 Revision einer Blutgefäßoperation

5 5-893 <=5 Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut

5 5-894 <=5 Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut

5 5-900 <=5 Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach

Verletzungen, z.B. mit einer Naht 5 5-983 <=5 Reoperation, zumeist Rezidivoperation

5 8-191 <=5 Verband bei großflächigen bzw. schwerwiegenden Hauterkrankungen



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B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Wenn phlebologische und lymphologische Krankheitsbilder nicht zu stark ausgeprägt sind und die Patienten sich in gutem Allgemeinzustand befinden, so wird die Behandlung von der Schlossklinik Abtsee nach § 115 SGB V unter ambulanten Bedingungen vorgenommen. Im Moment erreicht die Schlossklinik Abtsee eine Frequenz von ambulanten Behandlungen in ca. 40 % der Fälle. Die Schlossklinik Abtsee hat im Berichtsjahr 2006 im Einzelnen folgende ambulante Behandlungsmöglichkeiten angeboten:

Bezeichnung der Ambulanz

Angebotene Leistung

Art der Ambulanz

Phlebologische Ambulanz

Crossektomie (Venenklappenverschluss der Vena saphena magna und parva, der großen und kleinen Rosenvene)

Stripping der Stammvenen und die Exhairese von Venenseitenästen (Phlebektomie) mit Verschluss insuffizienter Perforansvenen

(Ästhetische) Behandlung der kleinen und kleinsten Äderchen (Besenreiser, reticuläre Venen)

Gefäßsprechstunde zur Abklärung gefäßdiagnostisch-phlebologisch und phlebologischer Fragestellungen

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Die Schlossklinik Abtsee hat im Berichtsjahr 2006 folgende Prozeduren nach § 115b SGB V erbracht:

Rang

OPS-301

Ziffer (4-stellig)

Umgangssprachliche Bezeichnung Absolute Fallzahl

1 5-385 Unterbindung und Stripping (Herausziehen) von Varizen (Krampfadern) 1.178

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Weder eine Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren noch eine stationäre Berufsgenossenschaftszulassung ist vorhanden.

B-1.11 Apparative Ausstattung Die Schlossklinik Abtsee bietet ihren Patienten folgende apparative Ausstattung an:

Nr.

Vorhandene Geräte Kommentar/ Erläuterung

AA20 Laser Laserzentrum

AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Schmerzfrei und risikolose Venendiagnostik

AA00 Farbduplex Schmerzfreie und risikolose Venendiagnostik



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B-1.12 Personelle Ausstattung

B-1.12.1 Ärzte Die Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst stellte sich zum 31. Dezember 2006 wie folgt dar:

Gruppe der Ärzte Anzahl in Voll-kräften

Kommentar/ Ergänzung z. B. Weiterbildungs-

befugnisse

Nr.

Fachexpertise der Abteilung

z. B. Fachgebietsbezeichnungen, Schwerpunktbezeichnungen,

Zusatzweiterbildungen

Ärzte insgesamt (außer Belegärzte)

8,0 siehe unter Fachärzte

Davon Fachärzte 4,0

Es liegt die Weiterbildungs-

ermächtigung für die Phlebologie, die

Abdomensonographie und die

Dopplersonographie vor.

AQ06 AQ07 AQ23

Allgemeine Chirurgie Gefäßchirurgie

Innere Medizin und Allgemeinmedizin

Belegärzte (nach § 121 SGB V)

0 0

0

B-1.12.2 Pflegepersonal Die Personalqualifikation im Pflegedienst stellte sich zum 31. Dezember 2006 wie folgt dar:

Gruppe des Pflegepersonals

Anzahl in

Voll-kräften


Pflegekräfte insgesamt 21,4

Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre)

18,5 In der Abteilung liegen Ausbildungen zur Stationsleitung sowie OP-Ausbildungen vor.

Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (mit entsprechender Fachweiterbildung)

5,5

B-1.12.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Venöse Gefäßchirurgie steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung:

Nr.

Spezielles therapeutisches Personal Kommentar/ Erläuterung

SP21 Physiotherapeuten SP00 Venen-Trainer SP00 Lymphologe



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C Qualitätssicherung

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)

Die Schlossklinik Abtsee erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen.

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum erbringt die Schlossklinik Abtsee keine Leistungen, für die eine verpflichtende externe Qualitätssicherung auf Landesebene vorgesehen ist.

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V

Gemäß seinem Leistungsspektrum erbringt die Schlossklinik Abtsee keine Leistungen im Rahmen dieses Gesetzes.

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

Die installierten Qualitätsmanagementprojekte der Schlossklinik Abtsee sind nicht für standardisierte externe Qualitätssicherungsprojekte im Rahmen des § 137 SGB V konzipiert. Näheres zum internen Qualitätsmanagement ist unter Punkt D-5 Qualitätsmanagement-Projekte zu finden.

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SBG V

Die Schlossklinik Abtsee unterliegt keiner Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SBG V.

C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)

Die Schlossklinik Abtsee unterliegt keiner Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SBG V.



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D Qualitätsmanagement

D-1 Qualitätspolitik Der Patient steht für die Schlossklinik Abtsee im Mittelpunkt. Das Ziel ist, seine Lebensqualität und seine Zufriedenheit durch rasche Wiederherstellung zu verbessern. Das Leitbild der Klinik verdeutlicht die Kernpunkte der Arbeit aller Mitarbeiter zur Erlangung dieses Ziels, zu denen die Spezialisierung, die Atmosphäre, das Füreinander und die Wirtschaftlichkeit gehören.

Graphik 1: Leitbild der Schlossklinik Abtsee

Um diesem Leitbild gerecht zu werden, bedarf es einer ständigen Verbesserung der Leistungen, da auch die Ansprüche der Patienten stetig wachsen. Daher verstehen wir unser Leitbild nicht als statische Vorgabe des Handelns sondern vielmehr als Anregung zur ständigen Verbesserung, der wir sehr gerne nachkommen.

Die Schlossklinik Abtsee versteht sich bereits seit 1991 als Fachklinik für Venenleiden und hat sich seither diesem stetigen Verbesserungsprozess verschrieben. Nach anfänglicher Kooperation mit einer hausinternen Hautklinik (zunächst Fachklinik für Haut- und Venenleiden) hat sich die Klinik seit 1996



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ausschließlich auf Venenleiden spezialisiert. Der Schwerpunkt der Klinik liegt neben einer Gefäßsprechstunde seither im operativen Bereich. Aufgrund der Spezialisierung auf das Kernthema Vene mit dem entsprechend über Jahre hinweg entwickelten und stetig verbesserten Know how aller Mitarbeiter ist ein lückenloses Hand-in-Hand-Arbeiten der genannten Abteilungen mit dem Ziel der optimalen medizinischen Patientenversorgung und des bestmöglichen Patientenkomforts ermöglicht worden.

Diagnostik Sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich steht die Diagnostik von Venenerkrankungen im Mittelpunkt. Dazu gehört die Abklärung von allen anderen Gefäßsystemen, so auch die Diagnostik der aktuellen Schlagadersituation und der Lymphgefäße. Die gesamte Diagnostik war von Anbeginn der Klinik an nicht invasiv. Bereits zu Zeiten, als zur Abklärung von Venenerkrankungen (Krampfaderleiden, Thrombosen etc.) die Röntgenuntersuchung, d. h. die Phlebographie s. g. goldener Standard war, hat sich die Schlossklinik Abtsee in ihrer Diagnostik vorwiegend auf Ultraschall-Untersuchungsverfahren gestützt. Sie war sehr früh in allen sonographischen Methoden Vorreiter. Bedingt durch die hohe Spezialisierung und das große Patientenaufkommen ist eine Perfektion und diagnostische Sicherheit bereits vor Jahren vorhanden gewesen. Mit der Weiterentwicklung der Gerätestandards sowie der fortlaufenden Ausbildung der Untersucher hat sich die Gefäßsprechstunde der Schlossklinik zu einer sonographischen Spezialeinheit herauskristallisiert. Mittlerweile folgen auch andere Gefäßzentren dem Trend zur sonographischen Diagnostik. Die Sonographie hat die Röntgenuntersuchungen für viele Fragestellungen abgelöst. In der Schlossklinik Abtsee werden alle Untersuchungen zum Thema Krampfadern und Thrombosen ausschließlich mit Ultraschall durchgeführt. Phlebographien kommen nur bei angeborenen Gefäßmißbildungen zum Einsatz. Das bedeutet, dass die apparative Untersuchung für den Patienten schmerz- und belastungsfrei ist.

Therapie 1. Operative Therapie (ambulant und stationär) Schwerpunkt der Klinik ist die operative Versorgung von Varizenleiden (Krampfadern) aller Art. Bei ca. 6000 Operationen jährlich im ambulanten und stationären Bereich hat die Venenfachklinik eine hohe Spezialisierung und Routine erreicht. Beim Thema operative Therapie liegt die Zielsetzung in minimaler Invasivität unter höchst möglicher Risikominimierung. Atraumatische Operationsverfahren mit geringstem Gewebetrauma sowie schonende Anästhesieverfahren stehen von Beginn an im Zentrum des Interesses der operativen Therapie. Anästhesieverfahren Sämtliche Anästhesie-Verfahren können in der Schlossklinik Abtsee eingesetzt werden. Das am häufigsten und bevorzugt eingesetzte Verfahren ist die Lokalanästhesie, hier besonders die Tumeszenzanästhesie. Sie ermöglicht bei angenehmer Applikationsform ein schmerzfreies Operieren beim wachen Patienten. Verzicht auf Essen und Trinken vor und nach der Operation sind nicht nötig. Sofortige Mobilisierung und damit Reduktion des Thrombose- und



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Embolierisikos sind Standard. Bei Bedarf kann zusätzlich zur örtlichen Betäubung eine leichte Sedierung angeboten werden. Operationskonzept Zur Anwendung kommen sämtliche seriöse operative Verfahren. Ausgeklammert werden nicht studienerprobte Operationsverfahren, die nur fraglich erfolgreich oder zu traumatisierend sind. Die operative Palette umfasst:

- Strippingverfahren und Crossektomie bei Krampfaderleiden mit Stammvenenbeteiligung. Herkömmliche Strippingverfahren kommen nicht mehr zur Anwendung, die eingesetzten Sondentechniken sind ausschließlich nach minimalen Gewebetrauma und optimalen kosmetischen Ergebnissen ausgewählt (vor allem PIN-Strippig und Kryostripping).

- Rezidivchirurgie (Rückfälle) - Lasertechniken - Verödungstechniken mit und ohne Schaum - Minichirurgische Phlebektomien

Zielsetzung der operativen Therapie Da der Schwerpunkt der Schlossklinik Abtsee von Anbeginn an im operativen Bereich lag, ist hier ein hoher Standard angestrebt und erzielt worden. Die Behandlungsstrategie liegt darin, möglichst gute Langzeitergebnisse bei optimalen kosmetischen Resultaten zu erzielen. Das heißt, es werden Prinzipien gefäßchirurgischer Radikalität bei der operativen Therapie zur Minimierung der Rückfallquote kombiniert mit minimalinvasiven äußeren Maßnahmen zur Erlangung einer größtmöglichen Narbenfreiheit und eines ästhetisch optimalen Erscheinungsbildes. Gesundheitliche und kosmetische Aspekte werden also als Behandlungsziel ständig gegeneinander abgewogen und kombiniert.

2. Konservative Therapie (ambulant und stationär) Den konservativ therapeutischen Bereich der Fachklinik stellen vor allem zwei Krankheitsbilder:

o Ulcus cruris o Lymphödem

Das Ulcus cruris (offenes Bein) als Komplikation chronischer Venenerkrankungen sowohl im Bereich von Krampfadern als auch im Bereich des postthrombotischen Syndroms sowie aufgrund seltener anderer Gefäß- oder Systemerkrankungen ist eine Domäne der überwiegend konservativen Therapie. Bei gering ausgeprägtem Schweregrad kann die Therapie ambulant erfolgen. Eine speziell eingerichtete Ulcussprechstunde ermöglicht neben der Ursachenklärung und der Gefäßdiagnostik eine regelmäßige ambulante Wundversorgung mit einer speziell ausgebildeten Pflegekraft unter Aufsicht eines Facharztes für Chirurgie oder Dermatologie. Gelegentlich sind operative Maßnahmen auch beim Ulcus cruris unumgänglich. Sie werden dann aufgrund des Komplikationspotenzials unter stationären Bedingungen durchgeführt. Bei hohem Schweregrad oder Komplikationen des Ulcus-cruris-Leidens oder aber schweren zugrunde liegenden Begleiterkrankungen bietet die Schlossklinik Abtsee die stationäre Behandlung an. Hierzu gehört ein komplexes Behandlungsregime mit



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o Wundpflege o Antisepsis o medikamentöser Therapie o krankengymastischer und Physiotherapie o komplexer Entstauungstherapie o Lymphdrainage o speziellen Kompressionsverbänden o Gehtraining o ggf. weitergehenden diagnostischen Maßnahmen usw.

Kombinationen mit operativen Maßnahmen sind unter stationären Bedingungen möglich. Beim Lymphödem leichter Ausprägung ist analog zum Ulcus cruris eine ambulante Behandlung möglich. Sie umfasst eine komplexe Entstauungstherapie mit

o manueller Lymphdrainage o intermittierender apparativer Entstauung o spezieller Kompressionstherapie o Anleitung zur physikalischen Therapie.

Bei komplexeren fortgeschritteneren Lymphödemen empfiehlt sich die stationäre Behandlung. Sie besteht aus den o. g. Maßnahmen, ergänzend dazu aus:

o intensiver Hautpflege o mehrmals täglichen Entstauungsmaßnahmen und Lymphdrainage o regelmäßiger Anpassung der Kompressionsbehandlung mit speziellen

Wechselverbänden o mehrmals täglicher krankengymnastisch-physikalischer Therapie o ggf. medikamentöser und diätetische Therapie sowie o konsiliarischer Mitbetreuung durch fachverwandte Kollegen je nach

Grunderkrankung. Dieses spezielle Konzept, bei dem für den Patienten aus einer ganzen Reihe von modernsten Operationstechniken individuell das geeignetste Verfahren ausgewählt wird, führt letztendlich auch zum Erzielen höchstmöglicher ästhetischer Behandlungsergebnisse. Die konsequente Fortführung dieses Konzepts wird auch die Zukunft die Schlossklinik Abtsee prägen.

D-2 Qualitätsziele Das spezielle Konzept der Schlossklinik Abtsee zielt auf eine bestmögliche Versorgung der Patienten, sowohl unter medizinischen als auch unter ästhetischen Gesichtspunkten. Zur Verwirklichung dieser Qualitätspolitik dient in erster Linie die Evaluation verschiedenster Qualitätsindikatoren mit Hilfe der hauseigenen Qualitätsbewertungen. Medizinische Qualität wird in all seinen Facetten messbar und ggf. durch getroffene Maßnahmen beeinflussbar. Einzelne Qualitätsindikatoren sind unter Punkt D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements zu finden. Die Veröffentlichung dieser Qualitätsindikatoren erfolgt hauptsächlich in entsprechenden Publikationen oder auf Fachkongressen. Neben dem qualitativ hochwertigen medizinischen Ergebnis ist auch die Zufriedenheit der Patienten mit dem gesamten klinischen Aufenthalt ein wichtiges Ziel der Schlossklinik Abtsee. Auf Grundlage permanenter, standardisierter und schriftlicher Patientenbefragungen wird die Zufriedenheit der Patienten mit den verschiedensten Aspekten des Aufenthalts gemessen und bewertet. Letztlich zielt



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die Schlossklinik Abtsee darauf ab, auch zukünftig ein angenehmes Ambiente mit den sehr guten Ergebnissen medizinischer Spezialisierung zu kombinieren, um sich als Zentrum einer in allen Belangen qualitativ hoch stehenden Behandlung von Venenpatienten noch weiter herauszustellen.

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement ist hierarchisch organisiert. Qualitätsmanagementprojekte werden entweder von der Chefärztin z. B. zur Bearbeitung wissenschaftlicher Studien initiiert oder von den jeweiligen Abteilungsleitern in Absprache mit der Verwaltungsleitung entweder auf Anfrage von Mitarbeitern hin oder als Resultat der kontinuierlich durchgeführten Patientenbefragungen durchgeführt. Die Abteilungsleiter übernehmen hierbei die Leitung und Koordination der teilweise temporären und teilweise ständigen Qualitätsmanagementgruppen und stimmen zeitliche, personelle und budgetäre Ressourcen mit der jeweiligen Leitung (ärztlich oder verwaltungsseitig) ab, die ihrerseits wiederum alle laufenden Projekte koordinieren. Somit sind alle Qualitätsmanagementprojekte entweder der ärztlichen Leitung oder der Verwaltungsleitung zugeordnet und diesen unterstellt. Grund hierfür ist das Wissen um die Wichtigkeit des Qualitätsmanagements und damit seine Herausstellung als Top-Management-Aufgabe in der Schlossklinik Abtsee.

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Die Schlossklinik Abtsee versteht sich als Vorreiter in Sachen medizinischer Qualitätsstandards. Unter Leitung von Frau Dr. med. Eva Haas, Chefärztin der Schlossklinik Abtsee, werden permanent wissenschaftliche Studien zu den in der Schlossklinik Abtsee angewandten Verfahren durchgeführt und veröffentlicht, wodurch die Qualität der Schlossklinik Abtsee kontinuierlich gemessen und verbessert wird.

Das hausinterne Qualitätsmanagement besteht in folgenden Punkten bereits seit Jahren:

I. Regelmäßige Treffen mit Informationsaustausch unter den abteilungsleitenden Mitarbeitern zu folgenden Punkten: 1. medizinische Ergebnisqualität 2. Organisation und Ablaufqualität 3. Patientenkomfort und Wartezeiten 4. Komplikationsraten 5. Mitarbeiterzufriedenheit

II. Schriftliche Erfassung von: 1. Komplikationsraten 2. Operativer Rückfallquote 3. Hygienesituation und Infektionsraten

III. Regelmäßige Überarbeitung der: 1. Gesamtorganisation 2. Ablaufqualität

IV. Hausinterne wissenschaftliche Studien anhand größerer Patientenkolletive zu folgenden Themen:



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1. Patientenkomfort (z. B. Duschen postoperativ) 2. OP-Ergebnisse mit Rückfallquoten (z. B. Neoangionesestudie) 3. beste OP-Methoden (z. B. Strippingstudie)

V. Hygienemanagement: 1. Kontrolle der Klinik durch eine hausinterne Hygienekommission, teils

ärztlich, teils pflegerisch besetzt 2. Regelmäßige Hygienesitzungen und Begehungen 3. Betreuung der Klinik durch ein externes, zertifiziertes Hygieneinstitut

VI. Betriebsärztliche Betreuung der Klinik: 1. Wundmanagement

2. Postinfektionsprophylaxe 3. Betriebssicherheit, Patientensicherheit

VII. Schulung von speziellen Beauftragten zu bestimmten Klinikbereichen: 1. Datenschutz

2. Medizinprodukte 3. Laserschutz

Im Folgenden werden ausgewählte Ergebnisse des hausinternen Qualitätsmanagements vorgestellt, um einen Einblick in die Verfahrensweise der Schlossklinik Abtsee zu erlauben.

I. Rückfallquoten Eine Statistik mit postoperativer Auswertung über 6 Jahre ergab eine hausinterne Rückfallquote von nur 3,93 %. Der Vergleich mit der wissenschaftlichen Literatur, in der bis zu 70% ausgewiesen werden, zeigt die überaus gute Versorgung der Patienten in der Schlossklinik Abtsee.

II. Komplikationsraten Interne Auswertungen von Komplikationsraten seit dem Jahre 1994 ergeben für alle wesentlichen Komplikationen immer Zahlen im Promillebereich. Einzelne Indikatoren der Komplikationsauswertung 2006 sind: (Aktuelle Werte vorhanden?)

Letalität 0,0 %o Thrombose und Embolie soweit im Hause nachuntersucht 0,0 %o Größere Blutergüsse postoperativ 0,04 %o Versorgungsbedürftige Nachblutungen 0,01 %o Operationsbedürftige Infektionen 0,004 %o Oberflächliche Weichteilinfektionen 0,004 %o Sonstige Majorkomplikationen, größere Nerven- oder Gefäßverletzungen

0,0 %o

III. Ablaufoptimierung In den letzen 5 Jahren wurden die klinikinternen Abläufe mehrmalig reformiert, um zu einer weitgehenden Standardisierung zu gelangen. In den regelmäßigen Abteilungsleitertreffen werden die jeweils aktuellen Ergebnisse diskutiert.

Alle vorhandenen Instrumente sind aufeinander abgestimmt und dienen einzig und alleine der bestmöglichen Versorgung unserer Patienten.



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D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Unser Anliegen, ständige Qualitätsverbesserungen für unsere Patienten zu erreichen, hat uns neben unter Punkt D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements genannten kontinuierlich eingesetzten Prozessen zur Messung und Verbesserung von Qualität im Jahr 2006 auch zu weiteren zeitlich begrenzten Qualitätsmanagementprojekten angeregt. Um Ihnen einen Einblick in die betriebliche Arbeitsweise zu ermöglichen, wird im Folgenden exemplarisch das detaillierte Vorgehen am Qualitätsmanagementprojekt „Hygienestandards“ beschreiben.

Der Hintergrund der Überarbeitung der Hygienestandards lag in den Überarbeitungen der Bestimmungen des Robert Koch Instituts (RKI). Insofern war keine Ist-Analyse in Bezug auf ein vorhandenes Problem durchzuführen, sondern es wurde aufgestellt, welche neuen Bestimmungen des RKI zu Änderungen der klinikintern verwendeten Hygienestandards führten. Das Ziel war definiert mit der Erfüllung dieser vom RKI vorgegebenen Bestimmungen.

Zur Erreichung des Ziels wurden folgende Maßnahmen ergriffen:

- Es wurden mit professioneller Hilfe Hygienestandards für jede Abteilung erarbeitet und an die jeweiligen Abteilungen ausgehändigt. Diese Vorgehensweise konnte sicherstellen, dass eine fundierte und professionelle Basis für alle Abteilungen gelegt wurde.

- Jeder medizinische Mitarbeiter ist verpflichtet, sich diese Standards anzueignen und einzuhalten. Jeder Mitarbeiter muss durch Unterschrift die Kenntnisnahme der Hygienestandards erklären. Dies stellt sicher, dass die vorhandenen Standards von jedem einzelnen Mitarbeiter gelebt werden und neben der Verpflichtung zu den Standards auch eine permanente interne Kontrolle stattfindet.

- Darüber hinaus wird durch regelmäßige Kontrollgänge von Hygienefachkräften die Einhaltung der Standards kontrolliert und somit die Zielerreichung (die Einhaltung der Standards) evaluiert und überprüft.

Weitere Qualitätsmanagementprojekte wurden im Jahr 2006 unter gleicher Vorgehensweise abgearbeitet. Dabei legt die Schlossklinik Abtsee insbesondere Wert darauf, dass eine fundierte (professionelle) Basis zur Lösung eines Problems gelegt wird, die über die Abteilungsleitungen in den Betrieb getragen wird, aber letztendlich von allen Mitarbeitern umgesetzt und gelebt wird. Zusammen mit den permanenten Qualitätsmanagementinstrumenten verfügt die Schlossklinik Abtsee daher über ein System, dass eine stetige Qualitätsverbesserung zum Ziel und zum Ergebnis hat.



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D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Schlossklinik Abtsee hat sich zwar bislang noch keiner strukturierten Qualitätsbewertung unterzogen, arbeitet aber auf eine Zertifizierung nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus) hin. Jedoch werden auch in Zukunft die unter Punkt D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements erläuterten klinikinternen Qualitätssicherungsmaßnahmen im Vordergrund stehen, da sie einen ständigen Beitrag zur Bewertung der täglich geleisteten Qualität liefern und damit letztendlich der Erhaltung und stetigen Verbesserung der Versorgungsqualität der Schlossklinik Abtsee dienen.

Schlossklinik Abtsee Fachklinik für Venenerkrankungen Abtsee 31 D -83410 Laufen Telefon: +49 (0) 8682 / 917-0 E-Mail: [email protected] Internet: www.schlossklinik-abtsee.de

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SKA Ende 1qualitaetsberichte.klinikbewertungen.de/260913550-00/...Schlossklinik Abtsee Fachklinik für Venenerkrankungen Ansicht Klinikgebäude Strukturierter Qualitätsbericht gemäß