Skript zum Thema „Unterkühlung und Erfrierung“ · 2013. 4. 1. · Beobachtet man kleine Kinder im Freibad, so sieht man sie häufig zusammengekauert sitzen. Unbewusst verkleinern

A. Fangmann „Unterkühlung und Erfrierung“

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Skript zum Thema

„Unterkühlung und Erfrierung“ von Andreas Fangmann (03/2013)

1 EINLEITUNG .................................................................................................................. 2

2 WÄRMEHAUSHALT DES MENSCHEN .................................................................... 2

2.1 REGULATION DES WÄRMEHAUSHALTS ........................................................................... 3

2.2 WÄRMEPRODUKTION ...................................................................................................... 4

2.3 WÄRMEABGABE .............................................................................................................. 5

2.3.1 Wärmestrahlung (Radiatio)....................................................................................... 6

2.3.2 Wärmeleitung (Konduktion) ...................................................................................... 7

2.3.3 Wärmeströmung (Konvektion) .................................................................................. 7

2.3.4 Verdunstung (Evaporation) ....................................................................................... 7

3 UNTERKÜHLUNG (HYPOTHERMIE) ....................................................................... 7

3.1 URSACHEN ....................................................................................................................... 8

3.2 ERREGUNGSPHASE (EXITATIONSSTADIUM) ..................................................................... 8

3.3 ERSCHÖPFUNGSPHASE (ADYNAMIE) ............................................................................... 8

3.4 LÄHMUNGSPHASE (PARALYSE) ....................................................................................... 9

3.5 SCHEINTOD (VITA MINIMA ODER VITA REDUCTA, KÄLTETOD) ....................................... 9

3.6 EKG-VERÄNDERUNGEN BEI HYPOTHERMIE ................................................................. 10

3.7 PRÄKLINISCHE THERAPIE .............................................................................................. 10

3.8 KLINISCHE THERAPIE .................................................................................................... 12

3.9 TEMPERATURMESSUNG ................................................................................................. 13

3.9.1 Messmethoden ...................................................................................................... 13

3.9.2 Verschiedene Fieberthermometer ........................................................................ 15

4 ERFRIERUNG ............................................................................................................... 16

4.2 ERFRIERUNG 1. GRADES (CONGELATIO ERYTHEMATOSA) ............................................. 16

4.3 ERFRIERUNG 2. GRADES (CONGELATIO BULLOSA) ........................................................ 16

4.4 ERFRIERUNG 3. GRADES (CONGELATIO ESCHAROTICA) ................................................ 17

4.5 ERFRIERUNG 4. GRADES (CONGELATIO GANGRAENOSA) .............................................. 17

4.6 THERAPIE / KLINISCHE AUSSICHT ................................................................................. 17


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1 Einleitung

Das Thema Unterkühlung und Erfrierung hat für den Rettungsdienst in Deutschland je nach

Standort eine ganz unterschiedliche Gewichtung. Besonders in der Alpin- und in der Seeret-

tung ist das Rettungsdienstpersonal diesbezüglich besonders sensibilisiert, in anderen Gegen-

den Deutschlands denkt man an Unterkühlung vielleicht noch bei dem Anblick von Neugebo-

renen oder bei Beinahe Ertrunkenen, und auch das ist leider nicht immer der Fall. Leider fin-

det der Parameter „Temperatur“ nur allzu häufig keine Berücksichtigung in der allgemeinen

Erhebung der Vitalparameter. Hier muss die Frage gestellt werden: Warum? Wahrscheinlich

ist das nicht geschulte Auge hierfür nicht entsprechend sensibilisiert, vielleicht liegt es auch

nur daran, dass auf vielen Rettungsdienstfahrzeugen das einzig verfügbare Thermometer ver-

plombt auf dem Kindernotfallkoffer sein Dasein fristet. Und kommt dies zum Einsatz, so

reicht seine Messskala oftmals nicht tiefer als 32° C. Vielleicht liegt es auch daran, dass gera-

de die genaueste Messung, nämlich die Rektalmessung, weit in den Intimbereich des Patien-

ten fällt. Was auch immer die Ursache hierfür sein mag – diese Unterrichtseinheit (dieses

Skript) soll Ihnen das Thema Unterkühlung und Erfrierung ein Stück weit näher bringen und

schließt, wie aus dem Inhaltsverzeichnis bereits ersichtlich, auch die Thermoregulation des

Menschen als elementaren Bestandteil mit ein.

Nach dem Unterricht sollen Sie befähigt sein, rasch die Möglichkeit einer Unterkühlung bzw.

Erfrierung zu erkennen (situativer Kontext), die physiologischen Vorgänge zu erklären, den

Grad der Unterkühlung bzw. der Erfrierung zu ermessen und eine entsprechende präklinische

Therapie einzuleiten und durchzuführen.

2 Wärmehaushalt des Menschen

Die Temperatur des menschlichen Organismus liegt bei ca. 37° C, und das, zumindest physio-

logisch, in engen Grenzen konstant (Homöostase). Somit bezeichnet man den Menschen auch

als Warmblüter, im Gegensatz zu Tieren wie Frösche, Fische, Eidechsen, Salamander etc.,

die ihre Körpertemperatur der Umgebungstemperatur anpassen und somit als Kaltblüter, bes-

ser und genauer noch als Wechselwarme bezeichnet werden. Wechselwarme Tiere sind auf

entsprechend hohe Umgebungstemperaturen angewiesen, um aktiv sein zu können im Gegen-

satz zum Warmblüter, der auch bei niedrigen Temperaturen funktioniert. Da der Mensch kon-

tinuierlich Wärme abgibt, muss für Ausgleich gesorgt werden, um die „Betriebstemperatur“

aufrecht zu erhalten. Dies geschieht insbesondere mit Hilfe der Muskulatur und der Leber.

Da durch vermehrte Muskeltätigkeit, zum Beispiel bei körperlicher Anstrengung, auch zuviel

Wärme produziert werden kann, sind Regelsysteme nötig, die die Körperkerntemperatur kon-

stant halten. Ein Ausfall dieser Regelsysteme hätte tödliche Folgen. Z. B. erhöht sich die

Wärmeproduktion bei körperlicher Arbeit im Vergleich zum ruhenden Menschen um das

10fache. Ohne Regelsysteme würde die Temperatur bei einem 70 kg schweren Menschen in

30 Minuten um ca. 3° C auf 40° C steigen. Entsprechend würde der Mensch in 20° C war-

mem Wasser binnen kürzester Zeit unterkühlen, wenn nicht der Körper durch verringerte

Durchblutung der Peripherie bei gleichzeitiger Erhöhung der Wärmeproduktion gegensteuern

würde.

Betrachtet man den Körper mit einer Wärmebildkamera, so wird man feststellen, dass die

Temperatur des Körpers variiert, je nachdem, welche Körperpartie betrachtet wird. Man kann

zwischen Körperkern- und Schalentemperatur unterscheiden. Wie oben erwähnt ist die

Körperkerntemperatur konstant (homoiotherm). Dies gilt für das Gehirn, den Thorax und die


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Bauchorgane. Die Schalentemperatur allerdings ist variabel (poikilotherm). So kann die Haut-

temperatur der Hände bis 20° C absinken, die der Unterschenkel bis zu 26° C, je nach Außen-

temperatur. Bei schwerer körperlicher Arbeit oder allgemein bei hohen Umgebungstempera-

turen nähert sich die Schalentemperatur die des Körperkerns an.

Die Kerntemperatur ist tageszeitlichen Schwankungen unterworfen. Sie ändert sich um ca.

1° C und ist morgens um 6:00 Uhr am niedrigsten, um 18:00 Uhr am Abend am höchsten.

Des Weiteren ist die KKT abhängig vom Menstruationszyklus der Frau. Ab dem 15. Tag des

weiblichen Zyklus erhöht sich die KKT um ca. 0,5° C.

2.1 Regulation des Wärmehaushalts

Um die Körperkerntemperatur konstant zu halten, muss es ein Gleichgewicht zwischen Wär-

meproduktion und Wärmeabgabe geben. Damit dieses Gleichgewicht auch bei unterschiedli-

chen Umgebungsfaktoren (Außentemperatur, Arbeit) erhalten bleibt, gibt es eine übergeord-

nete „Schaltzentrale“, ein Wärmeregulationszentrum, welches im Hypothalamus lokalisiert

ist. Um entsprechend lenken zu können, werden Informationen sowohl aus dem Kern als auch

aus der Körperschale benötigt. Dies geschieht

a) durch Wärme- und Kälterezeptoren der Haut auf nervösem Wege und

b) durch die Bluttemperatur im Kern, wobei das Kernblut selbst das Zentrum durch-

strömt (Abb. 2).

Die Wärmerezeptoren liegen tiefer, die Kälterezeptoren oberflächlicher in der Haut. Sie sind

unterschiedlich verteilt. Kommen in den Handflächen fünf Kältepunkte auf einen Wärme-

punkt, so ist das Gesicht mit Wärmerezeptoren überzogen. Hier kann praktisch überall Wär-

meempfindung ausgelöst werden.

Ein Adaptionsvermögen an eine kalte Umgebung ist kaum möglich, kalte Füße bleiben auch

über Stunden kalt, wenn nicht aktiv etwas dagegen unternommen wird. Dies ist sinnvoll, da

somit einer Schädigung durch Gewöhnung entgegengewirkt wird. Beim Temperaturempfin-

den handelt es sich um ein relatives, nicht um ein absolutes Empfinden. Folgender Versuch

(Abb. 3) kann dies verdeutlichen: Halten wir einige Minuten die rechte Hand in Eiswasser

und die linke in 40° C warmes Wasser und tauchen dann beide Hände in 20° C warmes Was-

ser, wird die rechte Hand das Wasser als warm, die linke als kalt empfinden.

Abbildung 1 Körperkern- und Schalentem-

peratur A bei niedriger, B bei hoher Außen-temperatur (nach Aschoff und Wever,

1958)Fehler! Textmarke nicht definiert..


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Abbildung 2: Temperaturregulierung

2.2 Wärmeproduktion

Wärme wird im menschlichen Organismus besonders durch Muskeltätigkeit und durch che-

mische Umsetzungsprozesse in der Leber erzeugt. Kälte hat reflektorisch einen erhöhten

Muskeltonus zur Folge, man wird „steif“ vor Kälte. Ferner bekommt man eine „Gänsehaut“,

was allerdings für den Menschen in der heutigen Zeit nicht mehr von Bedeutung ist, es ist

somit rudimentär. Zu einer Zeit, als der Mensch noch ein entsprechendes Haarkleid trug, wur-

den so die Haare aufgestellt, um eine dickere schützende Luftschicht zu erreichen, die eine

stärker isolierende Wirkung hatte. „Kältezittern“ und „Zähneklappern“ erhöht die Wärmepro-

duktion und stellt zusammen mit dem Muskeltonus einen starken Weckreiz dar. Ein wacher

Mensch wird nun versuchen, durch Decken, Einschalten der Heizung, Kleidung o.ä. der Kälte

Herr zu werden. Sind diese Möglichkeiten nicht gegeben, wird er durch aktive Muskelarbeit

Abbildung 3: Drei-Schalen-Versuch: relative

Temperaturempfindung


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(schlagen mit den Armen, auf der Stelle treten etc.) versuchen, Wärme zu produzieren.

Wird es hingegen zu warm, sinkt der Muskeltonus und man fühlt sich schlaff. Gleiches be-

wirkt eine Narkose oder zentraldämpfende Mittel, wie z.B. zu viel Alkohol. Hier besteht die

Gefahr, dass die Kälte nicht entsprechend wahrgenommen wird und der Patient aufgrund feh-

lender Schutzmaßnahmen schneller auskühlt, man spricht von einer „induzierten Hypo-

thermie“, im Gegensatz zur bewusst wahrgenommenen, „akzidentellen Hypothermie“

(nach Singer). Abbildung 4 verdeutlicht anschaulich den unterschiedlichen Energieumsatz.

Chemische Umsetzungsprozesse in der Leber bedingen sich durch die Nahrungsaufnahme.

Somit wird durch den erhöhten Metabolismus nach Nahrungsaufnahme Wärme produziert.

Abbildung 4: Verlauf von Körpertemperatur und Energieumsatz in Abhängigkeit von Umgebungstemperatur und Zeit bei akzidenteller und induzierter Hypothermie (nach Singer). Die Zahlen oben rechts sind die entsprechenden Stadien der Unterkühlung (s.u.). die RGT-Regel ist

die Reaktions-Geschwindigkeit-Temperatur-Regel (Van´t-Hoff-Regel), nach der die Reaktionsgeschwindigkeit physikalisch-chemischer

Prozesse um das 2-3fache zunimmt, wenn die Temperatur um 10°C erhöht wird.

2.3 Wärmeabgabe

Der überwiegende Teil der Wärme wird über die Haut abgegeben, geringere Teile auch über

die Lunge. Je größer die Oberfläche in Relation zum Körpervolumen ist, umso schneller


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kühlt ein Mensch aus. Dies ist besonders bei Kindern und bei kachektischen Patienten der

Fall. Hier muss also besonders bei entsprechender Kältedisposition auf eine Hypothermie

geachtet werden. Bei Neugeborenen ist das Verhältnis von Oberfläche zum Körpergewicht

z.B. dreimal so hoch wie bei einem Erwachsenen, zudem ist deren Temperaturregulation noch

nicht entsprechend ausgeprägt (Unvermögen des Kältezitterns). Bei einer Umgebungstempe-

ratur von 23° C würde die Körperkerntemperatur auf 34° C absinken. Eine Temperatur von

33° C und eine Luftfeuchtigkeit von 60 % hält die Kerntemperatur auf 37° C.

Beobachtet man kleine Kinder im Freibad, so sieht man sie häufig zusammengekauert sitzen.

Unbewusst verkleinern sie somit ihre Oberfläche und sorgen somit für einen besseren Wär-

meerhalt.

Im Übrigen kühlen Frauen aufgrund eines ausgeprägteren und besser verteilten Unterhautfett-

gewebes weniger stark aus als Männer.

Die Wärmeabgabe erfolgt auf verschiedenen Wegen:

1. Wärmestrahlung (Radiatio)

2. Wärmeleitung (Konduktion)

3. Wärmeströmung (Konvektion)

4. Verdunstung von Flüssigkeit (Evaporation)

Abb. 5 zeigt die prozentuale Verteilung bei unterschiedlichen Umgebungstemperaturen.

Abbildung 5: Energieabgabe bei unterschiedlichen Raumtemperaturen

2.3.1 Wärmestrahlung (Radiatio)

Über Wärmestrahlung wird bei in Ruhe befindlichen Menschen, die sich bei angenehmen 20°

C „tummeln“, mit ca. 66 % die meiste Wärme abgegeben. Hierbei handelt es sich um lang-

welliges Infrarotlicht. Um diese Strahlung abzugeben, ist keine Materie vonnöten. Sie ist mit

der Sonnenstrahlung vergleichbar. Es ist möglich, bei Temperaturen um den Gefrierpunkt in

der Sonne liegend ein Sonnenbad zu genießen ohne zu unterkühlen, im Gegenteil, einige ho-

len sich sogar einen derben Sonnenbrand. Ebenso heizt ein Infrarotstrahler ein kaltes Bade-

zimmer.


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2.3.2 Wärmeleitung (Konduktion)

Bei der Wärmeleitung wird die Wärme auf eine andere Materie übertragen. Hierbei muss die

Materie kälter sein als die Körperwärme. In der Regel handelt es sich hierbei um Luft, aber

auch andere Materialien sind von Bedeutung, vor allen Dingen Wasser bei Ertrinkungsunfäl-

len, Boden bei Lagerung von Verletzten oder Schnee bei Lawinenunglücken. Wasser hat eine

20 – 30 mal höhere Leitfähigkeit als die Luft, so dass hier die Auskühlung des Patienten ent-

sprechend schneller voranschreitet. Liegen die Patienten in einer Lawine, so sinkt die KKT

um ca. 3° C pro Stunde. Außerhalb der Lawine beträgt die Abnahme der KKT ca. 6° C pro

Stunde.

2.3.3 Wärmeströmung (Konvektion)

Bei der Wärmeströmung wird die Materie, an die der Körper durch Konduktion Wärme abge-

geben und somit erwärmt hat, beseitigt. Dies geschieht durch Wind, durch Wasserströmung

oder ähnlichem. Somit wird die angewärmte umgebende Materie durch kalte ersetzt. Bei

Windstille ist der Körper von einer ca. 4 mm dicken isolierenden Luftschicht umgeben, die

schon bei geringer Windgeschwindigkeit erheblich schrumpft. Hieraus begründet sich auch,

warum Wind bei tiefen Temperaturen als besonders kalt empfunden wird.

2.3.4 Verdunstung (Evaporation)

Bei starker körperlicher Belastung reicht die Wärmeabgabe durch Strahlung, Konduktion und

Konvektion nicht aus. Liegt zudem die Außentemperatur über der KKT, so ist die Wärmeab-

gabe auf diesen Wegen überhaupt nicht möglich. In diesen Fällen gibt der Körper Wärme mit

Hilfe von Verdunstung ab. Dieser Weg ist ausgesprochen effektiv. Durch Verdunstung von 1

Liter Schweiß werden dem Körper ca. 2400 kJ (rund 570 kcal.) entzogen. Bei starker Bean-

spruchung kann die Schweißabgabe bis zu 1,5 Liter pro Stunde betragen. Neben der Haut

wird auch über die Lunge Wärme durch Verdunstung abgegeben. Besonders gut ist dies bei

kalter Umgebungsluft zu erkennen. Eine Verdunstung ist auch bei höheren Umgebungstempe-

raturen möglich. Voraussetzung ist aber, dass die Luft entsprechend trocken ist, es somit ein

Gefälle des Dampfdruckes von der Haut zur Umgebungsluft gibt. Bei hohen Temperaturen

über 38° C und voller Wasserdampfsättigung ist eine Wärmeabgabe nicht mehr möglich.

Schnell kommt es hierbei zum Wärmestau. Dieser führt dann über den Wärmekollaps (Was-

serverlust durch Schwitzen mit zusätzlicher Erweiterung der peripheren Gefäße) und ggf. Hit-

zekrämpfe bis hin zum sogenannten Hitzschlag, der durch den Ausfall der Thermoregulation

zur unkontrollierten Überhitzung und dann unbehandelt zum Tode führt.

3 Unterkühlung (Hypothermie)

Ein Abfall der Körperkerntemperatur auf unter 36° C wird als Unterkühlung bezeichnet.

Eine Einteilung nach akzidenteller und induzierter Hypothermie ist oben bereits erwähnt. Die

induzierte Hypothermie ist durch das Fehlen einer Gegenregulation gekennzeichnet. Sie wird

im weiteren Verlauf nicht weiter erwähnt. Die (akzidentelle) Hypothermie wird in verschie-


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dene Stadien unterteilt. Wir sprechen hier von der modernen Stadieneinteilung der akzidentel-

len Hypothermie nach Singer. Einen Überblick gibt die Abb. 6.

3.1 Ursachen

Die Ursachen für eine Unterkühlung sind mannigfaltig. Im Folgenden habe ich einige aufge-

listet:

- Aufenthalt in kaltem Wasser durch Überschätzung, Verwirrung, Schiffbruch, Un-

fall, Beinahe-Ertrinken etc.

- Zustand nach Lawinenunglück, Absturz in Gletscherspalten oder anderen alpinen

Unglücken

- Unsachgemäß versorgte Neugeborene oder ausgesetzte Findelkinder

- Geschwächte und/oder hilflose Obdachlose in der kalten Jahreszeit

- Alkohol- und/oder Drogen intoxikierte Patienten in der kalten Jahreszeit

- Unfall- oder Gewaltopfer bei Kälteexposition, besonders bei Bewegungsein-

schränkung und/oder Bewusstlosigkeit

- Akut erkrankte Patienten bei entsprechender Exposition (HI, Lungenembolie,

Apoplex etc.)

- ...

3.2 Erregungsphase (Exitationsstadium)

Das erste Stadium der Hypothermie liegt bei einer KKT von 36 – 33° C und entspricht einer

leichten Unterkühlung. Sie ist geprägt durch eine vehemente Gegenregulation des Menschen.

Hierbei kommt es zu einem ausgeprägten Kältezittern der Skelettmuskulatur und einer peri-

pheren Vasokonstriktion. Die Atmung und der Kreislauf sind entsprechend stimuliert (erhöh-

ter Blutdruck). Der Patient ist mental sehr agil und erregt (gesteigerte Vigilanz) und verspürt

einen starken Schmerz der unterkühlten Akren. Aufgrund des erhöhten Blutdrucks in Verbin-

dung mit einer durch die Kälte gehemmten ADH-Wirkung (Anti-Diuretische-Hormon =

Adiuretin = Vasopressin), was zu einer Verschlechterung des Transportprozesses im distalen

Tubulus des Nierensystems und somit zu einer Polyurie führt, kommt es zu einer Dehydrata-

tion, die durch den atmungsbedingten Wasserverlust noch verstärkt wird. Zusammenfassung:

KKT 36 – 33° C

Kältezittern

periphere Vasokonstriktion

Erhöhter Kreislauf (erhöhter RR)

Vermehrte Atmung

gesteigerte Vigilanz (Patient mental sehr agil)

Schmerzen (besonders Hand, Fuß, Knie, allg. Akren)

Dehydratation

3.3 Erschöpfungsphase (Adynamie)

Bei der mittleren Hypothermie sinkt die KKT auf Werte zwischen 33 und 30° C. Das Kälte-

zittern lässt nach, der Unterkühlte zeigt einen zunehmenden Muskeltonus. Die Zentralisation

des Kreislaufs nimmt weiter zu, der Patient wird bradyarrhythmisch und bradypnoeisch. Sein


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Schmerzempfinden nimmt ab, er ist apathisch, somnolent bis soporös. Bisweilen hat man Pa-

tienten gesehen, die sich entkleiden, weil sie die Umgebung als zu warm empfinden (parado-

xes Undressing). Dies kann möglicherweise durch eine kurzzeitige Vasodilatation mit irrtüm-

lichem Wärmeempfinden zu erklären sein. Es kann zu EKG-Veränderungen kommen, die

unter 2.6 näher definiert werden. Zusammenfassung:

KKT 33 – 30° C

Abnahme des Kältezitterns

erhöhter Muskeltonus

gesteigerte Vasokonstriktion

Bradyarrhythmie, Bradypnoe

Patient ist somnolent bis soporös

paradoxes Undressing

Veränderung des EKG

3.4 Lähmungsphase (Paralyse)

Bei einer KKT zwischen 30 und 27° C befindet sich der Patient im Stadium 3 der Unterküh-

lung. Er hat sein Bewusstsein und seine Reflexe verloren, Schmerzreize bleiben unbeantwor-

tet. Durch die Kälte wird die Compliance der Lunge verringert und somit die Atmung er-

schwert. Sie ist nun ausgeprägt bradypnoeisch mit apnoeischen Phasen. Der Blutdruck ist

aufgrund der erhöhten Blutviskosität und des daraus resultierenden erhöhten peripheren Wi-

derstandes nur leicht erniedrigt. Die Bradyarrhythmie nimmt weiter zu (< 30 Schläge/min.),

die Gefahr eines Kammerflimmerns oder einer Asystolie steigt. Zusammenfassung:

KKT 30 – 27° C

kein Bewusstsein, keine Reflexe

schmerzunempfindlich

erschwerte Atmung, teilweise Apnoephasen

Bradyarrhythmie mit Gefahr von Kammerflimmern od. Asystolie

3.5 Scheintod (Vita minima oder Vita reducta, Kältetod)

Im 4. Stadium ist die KKT unter 27° C gesunken. Es droht bei weiter reduzierten Vitalfunkti-

onen ein unmittelbarer Herz-Kreislauf-Stillstand durch Atemstillstand, Kammerflimmern oder

Asystolie. Trotz erhaltenen Vitalfunktionen kann man hier von Scheintod sprechen, da ein

fehlender peripherer Puls, Reflex- und Bewusstlosigkeit, Atemstillstand und fahles Aussehen

einen tatsächlichen Tod vortäuschen können. Zusammenfassung:

KKT unter 27° C

Akute Gefahr des Atemstillstandes und Kammerflimmern od. Asystolie


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Abbildung 6: Stadieneinteilung und Symptomatik nach Singer

3.6 EKG-Veränderungen bei Hypothermie

Bei unterkühlten Patienten kann es zu markanten EKG-Veränderungen führen, die in der fol-

genden Tabelle aufgelistet sind. Ein authentisches EKG zeigt Abb. 7.

Typische EKG-Veränderungen bei Hypothermie:

- zunehmende Bradyarrhythmie

- Verlust der p-Welle (<32°C)

- Absinken der T-Welle (< 32°C)

- j-Welle (Osborn-Welle) (< 30°C)


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3.7 Präklinische Therapie

Um die Unterkühlung des Patienten genau einordnen zu können, ist es von großer Wichtig-

keit, die Körperkerntemperatur exakt zu bestimmen. Herkömmliche Thermometer sind hierfür

nicht geeignet, da ihre Messskala oftmals nur bis zu einer Temperatur von 32° C reicht. Aber

gerade die Werte darunter sind für uns von Bedeutung. Deshalb kommen im Rettungsdienst

Thermometer zum Einsatz, die Temperaturen bis 20° C bestimmen können. Die unterschied-

lichen Messmethoden sollen unten näher erläutert werden.

- Vermeidung weiterer Auskühlung: Um ein weiteres Auskühlen zu vermeiden, muss nasse

Kleidung entfernt werden, hierbei sollte diese mit Hilfe einer geeigneten Schere abgeschnitten

werden, um eine übermäßige aktive bzw. passive Bewegung des Patienten durch manuelles

Ausziehen zu vermeiden. Die Unterkühlten sollten vorsichtig in Decken eingeschlagen wer-

den. Zur weiteren Isolierung kann eine Aludecke (silberne Folienseite zum Patienten) Verwen-

dung finden. Auf jeden Fall muss eine weitere Exposition mit Wind und Kälte vermieden

werden. Auch muss der Patient vor direkter Sonneneinstrahlung geschützt werden.

- Schonende Rettung: Forsche Rettungs- und Abtransportmaßnahmen können eine Durchmi-

schung von kaltem Schalenblut mit dem noch wärmeren Körperkern bewirken. Dadurch kann

die KKT in noch kritischere Bereiche absinken und ein Kammerflimmern auslösen (Berg-

ungstod). Die Rettungsmaßnahmen müssen deshalb sehr vorsichtig durchgeführt werden. Ge-

eignet ist hier der Einsatz einer Schaufeltrage, auf der der Patient möglichst horizontal trans-

portiert werden sollte. Sowohl aktive als auch passive Bewegungen werden so bei sachgemä-

ßer Anwendung weitestgehend ausgeschlossen.

- Großzügige Indikation zur Intubation: Bewusstseinsgetrübten oder bewusstlosen Unter-

kühlten sollten eine Sicherung der Atemwege zugeführt werden. Der durch das Intubations-

manöver gesetzte vagale Reiz kann jedoch ebenfalls Kammerflimmern auslösen. Ein EKG-

Monitoring im Zuge des Intubationsvorgangs ist obligat notwendig.

- Beatmung: Bei erhaltenem Kreislauf kann aufgrund der reduzierten CO2-Produktion das

Atemminutenvolumen verringert werden. Das Atemzugvolumen sollte wegen der Neigung zu

Atelektasebildung eher hoch angesetzt werden. Auch eine PEEP-Beatmung ist empfehlens-

wert.

- Herzdruckmassage: Bei Kammerflimmern oder Asystolie wird mit der extrathorakalen

Herzmassage mit einer Frequenz von 100/min (entsprechend der CRP-Guidelines) begonnen.

Kompressions- und Dekompressionsphasen sollten gleich lange Zeit in Anspruch nehmen.

Das Myokard gilt als besonders rigide. Eine zu forsche Herzdruckmassage kann eine Myo-

kardruptur verursachen.

- Defibrillation: Eine Defibrillation ist erst ab einer KKT von 30 – 32° C Erfolg verspre-

chend. Bei tieferen KKT lässt sich das hypotherme Myokard meist nicht erfolgreich defibril-

lieren. Dennoch wird den ERC-Reanimationsrichtlinien von 2010 drei Defibrillation mit ma-

ximaler Energie bei einer KKT unter 30° C empfohlen. Sind diese nicht erfolgreich, so sollen

weitere Defibrillationsversuche erst bei einer KKT >30°C erfolgen.

- Medikamente: Der Einsatz von Antiarrhythmika oder auch Katecholaminen ist bei starker

Hyothermie nicht angezeigt, da die Medikamente bei starken Unterkühlungen weitestgehend

wirkungslos sind. Bei Wiedererwärmung kommt es dann aufgrund der kumulierenden Wir-

kung zur Überdosierung. Somit ist eine Medikamentengabe bei einer KKT unter 30° C zu

unterlassen, bei einer KKT über 30°C soll die Medikamentengabe halb so oft erfolgen wie bei

Normtemparierten, erst bei einer KKT über 35°C ist die übliche Dosierung in den üblichen

Intervallen zu wählen (s. ERC-Guidelines 2010).


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- Infusionstherapie: Hypotherme Patienten haben, wenn kein Blutverlust durch Zusatzverlet-

zungen vorliegt, keinen größeren Volumenbedarf. Deshalb sollte Volumen nur sehr zurück-

haltend verabreicht werden. Schwer Unterkühlte neigen zur Hyperglykämie und

Hyperkaliämie. Die Lösungen sollten kalium- und zuckerfrei sein. Eine Verwendung ange-

wärmter Infusionen ist nach aktueller Einschätzung möglich. Im Allgemeinen ist die Anlage

eines periphervenösen Zugangs aufgrund von Zentralisation und Kältezittern recht schwierig.

Der zügige Transport sollte durch eine zeitaufwendige Venenpunktion nicht verzögert wer-

den. Die intraossäre Kanülierung stellt hier eine gute Alternative dar.

- ZVK: Schon aus zeitlichen Gründen ist die Anlage eines ZVK nicht zu empfehlen. Die stark

erhöhte Reizbarkeit des hypothermen Myokards birgt in Verbindung mit der mechanischen

Irritation durch die Kathederspitze die Gefahr des Kammerflimmerns und verbietet somit die-

se Maßnahme.

- Präklinische Wiedererwärmung: Die präklinische Wiedererwärmung bei bewusstlosen

oder eingetrübten Patienten ist nur eingeschränkt möglich, die intravenöse Gabe von 1 Liter

einer 40°C warmen Infusion steigert die KKT eines 28°C unterkühlten Patienten lediglich um

0,3°C, ein schwerwiegender Afterdrop oder Arrhythmien sind allerding hier nicht beschrie-

ben. Somit ist die Gabe angewärmter Infusionen zwar möglich, jedoch ineffektiv. Auch die

extrakorporale Erwärmung mit Wärmedecken ist grundsätzlich ohne schädliche Nebenwir-

kungen möglich, soll allerdings den Transport in eine geeignete Zielklinik nicht verzögern.

Für Patienten im Exzitationsstadium ist sowohl aktive Erwärmung als auch externe Erwär-

mung zu empfehlen. Im Zuge dessen können bei bewusstseinsklaren Patienten auch heiße,

nichtalkoholische Getränke gereicht werden.

3.8 Klinische Therapie

Beatmung mit warmer, feuchter Luft

Über die große Alveolarfläche kann dem Körperkern Wärme zugeführt werden. Die Luft soll-

te dabei eine Temperatur von 40° C aufweisen. Weiter muss sie zur besseren Wärmespeiche-

rung angefeuchtet sein.

Erwärmungstechniken von außen

Eine weit verbreitete und effektive Erwärmung gelingt durch Warmluftgebläse über z.B. per-

forierte Decken. Eine weitere Möglichkeit sind Systeme, die großflächig auf die Haut ge-

bracht werden und mit entsprechend temperierter Flüssigkeit durchspült werden (z.B. Arctic

sun® etc.).

Magen- Blasen- und Peritonealspülungen

Dies sind Möglichkeiten der zentralen Wärmezufuhr, wobei sie recht aufwendig sind (beson-

ders die Peritoneallavage) und unter Reanimation kaum durchführbar. Hierbei wird ange-

wärmte NaCl-Lösung über einen Katheder in den Bauchraum infundiert und dann wieder ab-

gelassen. Die Spülflüssigkeit kann maximal 8 – 10° C höher liegen als die Kerntemperatur,

jedoch nicht über 40° C.

Thermokatheter

Spezielle ZVK-Systeme, die über die Leiste oder über die V. jugularis bzw. V. subclavia ein-

gebracht werden und flüssigkeitsdurchspülte Cuffs haben. Hier kann mit angewärmter Flüs-

sigkeit intravasal sehr effektiv die KKT beeinflusst werden.


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Hämofiltration

Eine Wiedererwärmung mit Hilfe der Hämofiltration oder Hämodialyse erfordert einen noch

intakten Kreislauf.

(Thorakotomie

Die (Not-)Thorakotomie erfordert ein routiniertes Chirurgenteam. Die Erwärmung erfolgt

zentral. Gleichzeitig kann eine effiziente Herzmassage durchgeführt werden. Sie ist als Alter-

native anzusehen, wenn eine extrakorporale Erwärmung mittels einer Herz-Lungen-Maschine

nicht möglich ist.)

Extrakorporale Wiedererwärmung mittels Herz-Lungen-Maschine

Dies ist ein Verfahren, welches eine sichere Wiedererwärmung erlaubt und als Mittel der

Wahl bei Patienten im Herz-Kreislauf-Stillstand anzusehen. Die Phase der Wiedererwärmung,

in der Gefäße dilatieren und plötzlich ein enormer Volumenbedarf vorliegt, kann mit dieser

Methode sicher und rasch überbrückt werden. Voraussetzung ist der Transport tief Unterkühl-

ter in ein kardiochirurgisches Zentrum. Aufgrund der hierbei notwendigen Heparinisierung

kann dieses Verfahren bei schweren Verletzungen, Schädelhirntrauma oder

zerebrovaskulärem Insult keine Anwendung finden.

Eine bei hypothermen Patienten begonnene Reanimation muss bis zum Erreichen einer KKT

von 35 – 36° C fortgesetzt werden. Die tiefste bislang überlebte KKT im Zuge einer akziden-

tellen Hypothermie lag bei 15,4° C! Ab einer Temperatur von 11° C kommt es zur Zerstörung

der Zellmembran. Ein Überleben ist nicht mehr möglich. Ein aussagekräftiger Parameter ist

der Serum-Kaliumwert des Patienten. Liegt dieser bei über 10 mmol/l, ist eine erfolgreiche

Reanimation unwahrscheinlich.

EXTREMITÄTENSTARRE, WEITE REAKTIONSLOSE PUPILLEN, HERZ-UND

ATEMSTILLSTAND SIND KEINE SICHEREN TODESZEICHEN!!!

Merke:

„Noone is dead, before he is warm and dead!“(Gregory und Mills)

3.9 Temperaturmessung

Es gibt unterschiedliche Methoden und Werkzeuge, um die Temperatur des Menschen zu

messen. Wichtig ist hierbei, dass es uns besonders auf die Bestimmung der Temperatur des

Körperkerns ankommt. Im Folgenden sollen unterschiedliche Methoden und verschiedene

Fieberthermometer genannt werden (entnommen aus: www.fieber-portal.com).

3.9.1 Messmethoden

Die genauesten Ergebnisse erhält man durch invasive Messmethoden in der Lungenarterie,

der unteren Speiseröhre und im Innenohr. In der Praxis erhält man die besten Ergebnisse

durch Messen in Körperhöhlen in der Nähe großer Blutgefäße. Die bekanntesten Messorte

sind

- im Mund (oral)

- im Mastdarm (rektal)


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- im der Achselhöhle (axillar)

- im Innenohr (tympanal)

Oraltemperatur:

Messort: Mund

Die hintere Sublingualtasche, d.h. das Mundgewebe weit hinten unter der linken oder rechten

Zungenseite ist der geeignete Messort. An diesen Stellen entsprechen die Temperaturen am

ehesten der KKT. Bei dieser Messmethode sollte der Patient den Mund geschlossen halten,

durch die Nase frei atmen können und innerhalb der letzten 30 Minuten keine kalten oder

warmen Getränke sowie Speisen zu sich genommen haben. Die Normaltemperatur liegt ge-

wöhnlich bei 36,6° C – 36,9° C.

Anwendung: Personen älter 4-5 Jahre

Rektaltemperatur:

Messort: Mastdarm

Die tief rektale Messung ist die am ehesten zu empfehlende Messmethode. Die Rektalwerte

liegen durchschnittlich um 0,3 – 0,4° C höher als die Oraltemperatur. Zur Vermeidung eines

möglichen Rektaltraumas oder einer Perforation ist beim Einführen des Thermometers auf

eine besondere Sorgfalt zu achten. Zur Erleichterung des Einführens und aus hygienischer

Sicht sollte eine mit Gleitmittel benetzte Schutzfolie benutzt werden.

Axillartemperatur:

Messort: Achselhöhle

Die Achselhöhle ist wohl der älteste Ort zur Bestimmung der Körpertemperatur. Die ersten

Temperaturuntersuchungen des deutschen Arztes Wunderlich vor einem Jahrhundert wurden

ausschließlich in der Achselhöhle vorgenommen. Mit der Veröffentlichung seiner Untersu-

chungen, die danach weltweit zur Einführung der täglichen Temperaturmessung in den Kran-

kenhäusern geführt hat, wurde die Axillarmessung zum Standardmessort. Bei Säuglingen und

Kleinkindern entspricht die Axillartemperatur etwa der Rektaltemperatur. Die Messzeit be-

trägt 8-9 min. für genaue Messergebnisse. Elektronische Thermometer sollten bei der Axil-

larmessung im Überwachungsmodus und nicht Voraussagemodus betrieben werden. Die

Axillarmessung ist für jede Altersgruppe anwendbar.

Tympanaltemperatur:

Messort: am Trommelfell

Das Trommelfell (Membrana tympani) ist ein idealer Ort für die Temperaturmessung. Es wird

vom gleichen Blut versorgt wie der Hypothalamus, dem Temperaturregelzentrum des Men-

schen (s.o.). Im Unterschied zur äußeren Temperaturmessung, zu der die orale, axillare und

rektale Messung gehören, werden am Trommelfell Kerntemperaturen gemessen. Die Genau-

igkeit der Messung ist sehr von der Handhabung des Thermometers und der Ausführung des

Messkopfes abhängig. Ein weiteres Problem stellt Ohrenschmalz (Cerumen) dar. Ist ein Ohr

stark Cerumen haltig, trifft der Messstrahl nicht das Trommelfell und liefert somit falsche

Werte. Da desweiteren der Ohrkanal nicht gerade ist, erfordert es einige Übung, um mit dem

optischen Messsystem genau die Infrarotstrahlung des Trommelfells zu erfassen. Bei Kindern

unter 3 Jahren ist die Gestaltung der Sondenspitze für die exakte Platzierung im Ohr oft ein

Problem, das zu Messungenauigkeiten führt. Ebenso ist es sehr schwierig, genaue Messergeb-

nisse bei aktiven, etwas unruhigen Kleinkindern zu erhalten, weil sich auch bei dieser Alters-

gruppe die Sonde schwierig platzieren lässt. Damit verbunden ist eine eindeutige Fieberer-

kennung von Kindern im Alter von einem Monat bis 10 Jahren nicht immer gegeben. Bei Er-

wachsenen wurden sehr gute Messergebnisse erreicht, wenn der Gehörgang durch leichtes


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Ziehen am Ohr getreckt wird und damit die Messsonde nicht den Gehörgang sondern das

Trommelfell als eigentlichen Messort aufnehmen konnte. Trifft man nur den Gehörgang lie-

gen die Temperaturen bis zu 1° C unter der tatsächlichen Körperkerntemperatur.

Stirn-Temperaturmessung

Messort: Stirn-Schläfe

Wie bereits erwähnt, können Körpertemperaturen in der Nähe großer Blutgefäße relativ gut

gemessen werden. Mittels IR-Sensoren ist es daher möglich, Temperatur im Stirn- und Schlä-

fenbereich aufzunehmen. Da diese Messmethode relativ neu ist, liegen bislang keine breiten

Erfahrungen für eine Wertung vor.

3.9.2 Verschiedene Fieberthermometer

Thermometerart Merkmale Bemerkungen Quecksilberglasthermometer

-einfache Handhabung

-hohe Genauigkeit

-keine Batterien

-vollständig desinfizierbar

-keine Gefahr von Kreuzkon-

tamination

-Quecksilbervergiftung

-Gefahr beim Herunterschüt-

teln der Hg-Säule vor der

Messung

Quecksilberfreie klinische

Thermometer

-einfache Handhabung

-hohe Genauigkeit

-keine Batterien

-vollständig desinfizierbar

-keine Gefahr von Kreuzkon-

tamination

-Hg-Ersatzstoff Galinstan ist

nicht toxisch, Flüssigkeit

kann mit Seife entfernt wer-

den

-gutes Preis-Leistung-

Verhältnis

Thermistorthermometer mit

digitaler Anzeige

-batteriebetrieben

-Verwendung von Einmal-

schutzhüllen für den Schutz

des Sensors

-Messende wird akkustisch

signalisiert

-Messzeit 5 s bis 2 min, ab-

hängig vom Typ

-Nacheichung nach 2 Jahren

empfohlen

-Kreuzkontaminationsgefahr

(neuere Digitalthermometer

sind desinfizierbar (A.d.V.))

Thermistorthermometer mit

digitaler Anzeige und separa-

tem Temperatursensor

-Messsonde für orale, axillare

und rektale Anwendung

-Schutzhüllen erforderlich

-Kabelverbindung zwischen

Gerät und Sensor

-Messzeit zwischen 4 und 15

s im Kalkulationsmodus, Mo-

nitorbetrieb möglich

-batteriebetrieben

-Einsatz vorwiegend im

Krankenhaus

-Infektionsgefahr durch Kabel

-Nacheichung wird nach 2

Jahren empfohlen

Infrarotthermometer, der IR-

Sensor misst die Wärmestrah-

lung des Trommelfells

-Messzeit unter 3 s

-Messkappe für jede Messung

erforderlich

-bei Nachmessungen im glei-

chen Ohr mindestens 2-3 min

-die Messgenauigkeit hängt

von der richtigen Handhabung

ab und sollte trainiert werden

-die Ohrtemperatur unter-

scheidet sich von den Tempe-


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warten, für akkurate Messer-

gebnisse Sensoroptik stets

sauber halten, Thermometer

sollte bei Anwendung immer

Raumtemperatur haben

raturen an den üblichen

Messorten

-es bedarf einer Erläuterung

bei welcher Temperatur Fie-

ber beginnt

Schläfenthermometer -äußere Körpertemperatur-

messung im Stirn - Schläfen-

bereich, die mittles eines Al-

gorithmus auf Rektaltempera-

turen umgerechnet werden

-Die Geräte sind neu auf dem

Markt, keine breiten Erfah-

rungen für die Wertung der

Geräte vorhanden

Chemische Reaktionsther-

mometer für Einmalbenut-

zung, schmale Plastikstreifen

für orale, axillare und rektale

Anwendung

-flexible Plastikstreifen mit

Farbpunkten, die bei Wärme-

einwirkung Farbe ändern

-durch Einmalbenutzung kei-

ne Gefahr der Kreuzkontami-

nation

-Messzeit 70 s oral, 3 min

rektal oder axillar

-bei äußerer Anwendung auf

der Haut können größere

Temperaturdifferenzen durch

unterschiedliche Hauttypen

und Umgebungstemperaturen

auftreten

(Quelle: www.fieber-portal.com )

4 Erfrierung

Bei einer Erfrierung handelt es sich um eine lokal begrenzte Kälteeinwirkung auf den Körper.

Besonders gefährdet sind schlecht durchblutete Körperareale mit einer vergleichsweise gro-

ßen Oberfläche zu einem kleinen Volumen. Hier sind besonders zu nennen: Finger, Zehen,

Ohren, Nasenspitze, Kinn (Akren).

Die Reaktion auf Kälte ist eine Vasokonstriktion. Dies führt zum Verblassen der Haut und

zur Verlangsamung des Blutflusses bis hin zur Stase (vollkommen unterbrochener Blutfluss)

mit Schädigung der Intima (innere Gefäßschicht). Eine längere Stase begünstigt die Bildung

arterieller Mikrothromben. Nur selten findet man ausgeprägte Erfrierungen mit Eiskristall-

bildung.

4.2 Erfrierung 1. Grades (Congelatio erythematosa)

Die durch Kälteeinwirkung zunächst kalte, blasse und gefühlsunempfindliche Haut rötet sich

durch die Mehrdurchblutung nach Wärmeeinwirkung rasch. Es kommt zum Hauterythem,

welches dem 1. Erfrierungsgrad seinen Namen gibt. Dieses Erythem bleibt auch nach voll-

ständiger Wiedererwärmung noch erhalten. Bei der Erwärmung kommt es zum Juckreiz (Pru-

ritus) und ggf. zu einem brennenden Schmerz, was auf ein Wiedereinsetzen der Sensibilität

hindeutet. Neben dem Erythem ist auch eine Schwellung auffällig, welches durch die Verän-

derung der Gefäßpermeabilität begründet ist.

4.3 Erfrierung 2. Grades (Congelatio bullosa)


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Nach ca. 24 Stunden bildet sich bei tieferer Hautschädigung auf dunkelroter / violetter Haut

ein oder mehrere Blasen aus. Auch diese sind auf die erhöhte Gefäßpermeabilität zurückzu-

führen. Der Inhalt der Blasen kann klar sein, aber auch hämorrhagisch (blutig). Bei und nach

Erwärmung vervollständigen Schmerzen und Schwellung das Bild der Erfrierung 2. Grades.

4.4 Erfrierung 3. Grades (Congelatio escharotica)

Auch nach vollständiger Wiedererwärmung weisen totenblasse, kalte und gefühllose Hautare-

ale auf irreversible Gewebsschäden hin. Diese abgestorbenen Gewebeanteile verfärben sich

innerhalb der nächsten Tage blauschwarz (Nekrose, Mumifikation).

4.5 Erfrierung 4. Grades (Congelatio gangraenosa)

Die betroffenen Anteile des Körpers sind bei der Erfrierung 4. Grades vollständig durcheist

(Totalvereisung) und es besteht die Gefahr, dass diese bei Bewegung abbrechen. Das Gewebe

ist irreversibel geschädigt und zerfällt bei Wiedererwärmung.

4.6 Therapie / Klinische Aussicht

Als allererstes muss bei Erfrierungen auf das Vorhandensein einer globalen Hypothermie ge-

schaut werden. Diese ist im Vergleich zur Erfrierung akut lebensbedrohlich und hat somit

absolute Therapiepriorität.

Patient in warme Umgebung bringen, erneute und weitere Kälteeinwirkung unbedingt

vermeiden

Erfrierung wird locker steril abgedeckt und, wenn möglich, mit Watte abgepolstert

Erwärmung, wenn überhaupt, dann nur sehr langsam und vorsichtig unter Kreislauf-

kontrolle durchführen (durch eigene Körperwärme des Patienten: Achselhöhle, Knie-

kehle; lauwarmes Wasser).

Angewärmte Infusionen über periphervenösen Zugang

Medikation durch Arzt: Analgesie (z.B. Dipidolor 0,1 – 0,2 mg/kgKG), Sedierung und

Vasodilatation

In der Klinik wird wie folgt weiterverfahren:

Fortsetzung der begonnenen langsamen Wiedererwärmung

Förderung der Durchblutung durch Vasodilatatoren, Sympathikusblockade sowie

durch eine regionale Lyse.

Nekroseabtragung bei Congelatio escharotica. Je nach Ausmaß sind Techniken wie

Spalthauttransplantate (Mashgraft) oder andere plastische Rekonstruktionen indiziert.

Auch eine Amputation ist je nach Schwere unumgänglich.


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Literatur:

Bartels, H., Bartels R.: Physiologie, 4. Auflage. Urban & Schwarzenberg, München, Wien,

Baltimore 1991

Burchardi, H.: Akute Notfälle. Thieme, Stuttgart, New York 1993

Enke, K., Schmidt, U., Domres, B.: LPN. Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin. Stumpf

& Kossendey, Edewecht 1997

Dacar, D.: Der unterkühlte Patient. Aus: Notfallmedizin Aktuell, Der Lawinenunfall im

Winter. Zusammenfassung des AGN-Jour-fixe 4/00

DRK Bonn: Fortbildung von Rettungssanitätern 1986. Ausbildungssatz für Lehrkräfte

Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch, 257. Auflage. de Gruyter Berlin, New York 1994

Mader, R., Fasching, G: Der Lawinenunfall. Aus: Notfallmedizin Aktuell, Der Lawinenunfall

im Winter. Zusammenfassung des AGN-Jour-fixe 4/00

Schöchl, H.: Akzidentelle Hypothermie, in: Notfallskript

www.fieber-portal.com

ERC-Guidelines 2010

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Skript zum Thema „Unterkühlung und Erfrierung“ · 2013. 4. 1. · Beobachtet man kleine Kinder im Freibad, so sieht man sie häufig zusammengekauert sitzen. Unbewusst verkleinern