So lösen Sie den Lymphstau

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    18-Mar-2017

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<ul><li><p>14 MMW-Fortschr. Med. Nr. 20 / 2012 (154. Jg.)</p><p> _ Die Lymphgefe sind eigentlich die komplettesten Gefe, die der Mensch hat, da sie eine Synthese von Venen und Arterien darstellen, erluterte Dr. med. Gerd R. Lulay, der selbst eine spezialisierte Lymphklinik in Rheine etabliert hat. Mit den Venen haben Lymphgefe die Klappen gemeinsam, mit den Arterien die pulsatile Aktivitt. Das grte Lymphgef im Krper, der Ductus thoracicus, weist einen Durchmesser von 34 mm auf und transportiert tglich zwei Liter Flssigkeit in den Venenwin</p><p>kel, der durch die Vv. brachiocephalica, jugularis und subclavia gebildet wird. </p><p>Wenn das Drainagesystem defekt oder berlastet istAls Ursachen fr ein Lymphdem kommen ein anlagebedingter Mangel an Lymphgefen oder eine operative oder traumatische Schdigung der Lymphgefe in Betracht. Auerdem kann eine erhhte Lymphlast, z. B. bei Entzndungen oder Malignomen, die Kapazitt des Drainagesystems berfordern und </p><p>so zum Lymphdem fhren. Bei lteren Patienten mit einem Lymphdem sollte man deshalb immer nach einem Malignom suchen.</p><p>Werden Lymphgefe z. B. durch einen operativen Eingriff an drainagerelevanten zentralen Punkten geschdigt, kann sich auf der betroffenen Seite ein Lymphdem ausbilden. An der unteren Extremitt entwickelt sich ein Lymphdem, wenn Lymphbahnen in der Leiste geschdigt werden, die eine zentrale Rolle im Lymphabstrom aus der unteren Extremitt darstellen. Mit den Lymphgefen der Leiste muss der Chirurg deshalb besonders vorsichtig umgehen. </p><p>Erhebliche KomplikationenDabei handelt es sich nicht nur um eine Ansammlung von Gewebsflssigkeit, sondern um eine progrediente chronische Erkrankung, in deren Verlauf </p><p>Bevor das Problem elefants wird</p><p>So lsen Sie den LymphstauLassen Sie es nicht so weit kommen, dass monstrs vernderte Extremitten Ihre lymphkranken Patienten entstellen! Eine recht-zeitig eingeleitete, komplexe physikalische Entstauungstherapie des Lymphdems erhlt nicht nur die Beweglichkeit der Betrof-fenen, sie hilft auch, drohende schwere Komplikationen wie rezi-divierende Erysipele, Papillomatosen oder Mykosen zu verhindern. </p><p> A</p><p>rter</p><p>ia p</p><p>hoto</p><p>grap</p><p>hy</p></li><li><p>15MMW-Fortschr. Med. Nr. 20 / 2012 (154. Jg.)</p><p>AKTUELLE MEDIZINREPORT</p><p>Binde und Fettgewebe zunehmen und extrazellulre Matrix, z. B. Kollagen, eingelagert wird. Die Komplikationen sind erheblich. Etwa 3040% der Patienten bekommen Erysipele (oft rezidivierend). Es bilden sich Lymphfisteln, die sich nach auen ergieen und Eintrittspforten fr Keime darstellen. Mykosen knnen entstehen. Es entwickeln sich Hyperkeratosen sowie ausgedehnte Papillomatosen, die irgendwann nicht mehr reversibel sind (siehe auch Stadieneinteilung Tab. 1). Es bleibt nicht aus, dass Patienten mit einem Lymphdem an der unteren Extremitt irgendwann kaum mehr gehen knnen und orthopdische Probleme bekommen. </p><p>Wir sehen immer wieder monstrs vernderte Extremitten von lymphkranken Patienten, die einfach nicht behandelt worden sind. Das sollte es in unserer HighTechMedizin nicht mehr geben. Jeder Arzt kann sich rechtzeitig um diese Patienten kmmern, forderte Lulay. Und fr den Umgang mit den Patienten riet er dazu, das Wort Elefantiasis aus dem Vokabular zu streichen. Kein Patient mchte gerne gesagt bekommen, dass er aussieht wie ein Elefant! </p><p>Klinische und apparative DiagnostikSchon die krperliche Untersuchung ermglicht meist, das Lymphdem von demen anderer Genese zu unterscheiden. Beweisend fr ein Lymphdem ist das positive StemmerZeichen: Die Haut ber dem Strahl der 2. Zehe lsst sich nur schwer als Falte abheben. Das bedeutet, dass das Lymphdem den Fu mit einschliet. In der Bonner Venenstudie wurde 2003 bei 1,8% der Bevlkerung ein manifestes Lymphdem anhand eines positiven StemmerZeichens identifiziert. Zur klinischen Untersuchung gehren auch Umfangsmessung, Volumenberechnung z. B. optoelektronisch mit dem Pedometer und eine Fotodokumentation. </p><p>Mit der BModeSonografie sollten die Dicke von Cutis und Subcutis erfasst werden sowie die freie Flssigkeit in der Subcutis und eventuelle pathologische Vernderungen von Lymphknoten. Die Duplexsonografie des oberflchlichen </p><p>und tiefen Venensystems dient dazu, ein Phlebdem differenzialdiagnostisch auszuschlieen. Die beste Methode, um ein Lymphdem zu beweisen, auszuschlieen und quantitativ einzuordnen, bietet sich mit der Funktionslymphszintigrafie. Dabei wird die Zeit des Abtransports radioaktiv markierter Kolloide ber das Lymphsystem erfasst. Manche Patienten haben berhaupt kein Lymphdem, sondern sind einfach nur zu dick. Das kann man mit dieser Untersuchung gut differenzieren, so Lulay. Alle Befunde sollten sorgfltig dokumentiert werden, auch um den Verlauf gut kontrollieren zu knnen. </p><p>Lymph- oder Lipdem?Auch das Lipdem verhlt sich chronisch progredient, tritt aber im Gegensatz zum Lymphdem in der Regel symmetrisch auf. Es handelt sich um eine Vermehrung des UnterhautFettgewebes mit orthostatischer dembildung. Bei einem Patienten mit Lipdem findet sich kein positives StemmerZeichen, da das Lipdem den Fu ausspart. Typisch ist eine Neigung zu Spontanhmatomen. Ein Lipdem bekommen fast nur Frauen. Es wird eine familire Hufung beobachtet. Das Lipdem hat prinzipiell nichts mit Adipositas zu tun, ist aber oft damit verbunden. Wer groe Lipdeme mit sich herumtrgt, kann auch sekundr bergewichtig werden, weil er sich einfach nicht mehr bewegen kann. Von der reinen Adipositas lsst sich das Lipdem durch einen erheblichen Berhrungs, Druck und Spannungsschmerz abgrenzen. </p><p>Komplexe physikalische Entstauung reduziert VolumenTherapieziele beim Lymphdem sind, den Lymphabfluss zu steigern, fibrotische Vernderungen zu erweichen sowie Funktionsdefizite und damit die MuskelVenenPumpe zu verbessern. Eingesetzt wird dazu die komplexe physikalische Entstauungstherapie, die Dr. Manfred Klare, Zechlin, nher beschrieb. </p><p>Diese Behandlung besteht aus manueller Lymphdrainage, Kompressionstherapie mit speziellen Bandagen und Strmpfen sowie entstauenden Bewegungs bungen. Wichtig ist berdies eine sorgfltige Hautpflege. Die komplexe physikalische Entstauungstherapie reduziert das Volumen der behandelten Extremitt signifikant. Je hher das Ausgangsvolumen ist, desto erfolgreicher ist die Therapie. </p><p> Tabelle 1</p><p>Stadien des LymphdemsStadium Charakteristika</p><p>0 Latenzstadium, keine klinischen Symptome</p><p>I Weiches, bei Palpation Dellen hinterlassendes reversibles dem, Rckbildung der Schwellung bei Hochlagerung der Extremitt</p><p>II Mig Dellen hinterlassendes dem mit ausgeprgter Gewebeverhrtung, Vernderungen spontan irreversibel</p><p>III Elefantiastische Volumenentwicklung mit harter Gewebekonsistenz, Entstellung der Extremitt, sekundre Hautvernderungen mit Lymphfisteln, Hyperkeratosen und Papillomatosen</p><p>Penis-Lymphdem bei einem Patienten mit Prostatakarzinom. </p><p> H</p><p>. S. F</p><p>el</p></li><li><p>16 MMW-Fortschr. Med. Nr. 20 / 2012 (154. Jg.)</p><p>AKTUELLE MEDIZINREPORT</p><p>Therapie in zwei PhasenDie erste Phase der Therapie eines Lymph dems findet in der Regel in der Klinik statt: Zweimal tglich manuelle Lymphdrainagen ber je 45 Minuten und Kompression mit Bandagen sowie entstauende Gymnastik. Dies wird durchgefhrt, bis der Umfang der Extremitt nicht mehr weiter abnimmt, was etwa drei bis sechs Wochen dauert. In dieser Zeit wird der Patient in einem strukturierten Schulungsprogramm auf die anschlieende ambulante Erhaltungsphase vorbereitet. Er soll Hautpflege, Anlegen von Bandagen und einige entstauende Handgriffe erlernen, damit er diese Manahmen im Alltag selbst anwenden kann. </p><p>In der Erhaltungsphase wird die manuelle Drainage mehrmals pro Woche durchgefhrt. Die Kompressionstherapie erfolgt mit Strmpfen der Klasse III (3446 mmHg), die grundstzlich magefertigt werden. Optimal sind flachgestrickte Strmpfe, weil sie keine Rollneigung aufweisen sowie eine bessere Luftzirkulation und einen besseren Massageeffekt ermglichen. Der Patient soll die Klinik mit einer Erst und einer Wechselbestrumpfung verlassen. Wichtig sind auch in der Phase II entstauende Bewegungsbungen. Wovor Klare ausdrcklich warnte, sind Wrmeanwendungen: Jede Form von Wrme ist Gift fr den Patienten; trotzdem steht sie im </p><p>Heilmittelkatalog unter ergnzenden Therapien! Auch Sauna und Solarium tun nicht gut.</p><p>Kontraindikationen bercksichtigenZu den Kontraindikationen gegen die Lymphdrainage gehren akutes Erysipel, andere Hautinfektionen wie Borreliose, Thrombophlebitis, Herzinsuffizienz, arterielle Verschlusskrankheit und malignittsverdchtige Nvi in der demregion. Die apparative intermittierende Kompression eignet sich fr das sekundre Lymphdem nicht als alleinige Therapie, sondern nur zustzlich und fr begrenzte Zeit, z. B. bei immobilisierten Patienten. </p><p>Chirurgische Manahmen wie Rekonstruktion des unterbrochenen Lymphsystems, alternative Lymphableitung und Resektion von verndertem Gewebe kommen erst in Betracht, wenn ber mindestens sechs Monate eine konservative Therapie durchgefhrt wurde.</p><p>Um die Versorgung der Patienten weiter zu verbessern und noch mehr im ambulanten Sektor ansiedeln zu knnen, wre es frderlich, eine Zusatzbezeichnung Lymphologie zu schaffen, mehr Schwerpunktpraxen zu grnden und funktionierende Netzwerke zu entwickeln, so Klare.</p><p>Erysipel kann rasch zum Notfall werdenEine der schlimmsten Komplikationen des Lymphdems ist das Erysipel, wie Dr. med. Helmut Uhlemann, Altenburg ausfhrte. Da die Hautbarriere gestrt ist, knnen leicht Keime eindringen und finden in der eingelagerten demflssigkeit einen hervorragenden Nhrboden, weil der Abtransport nicht funktioniert. Deshalb entstehen oft protrahierte oder rezidivierende Infektionen, die als Erysipel oberflchlich bleiben oder schlimmstenfalls als nekrotisierende Fasziitis bis zur tiefen Muskelloge reichen knnen. Das Erypipel weist ein Rezidivrisiko von bis zu 70% auf. Die hufigsten Erreger sind betahmolysierende AStreptokokken, bei phlegmonsen Verlaufsformen auch Staphylokokken.</p><p>Auch bei Lymphdempatienten kommt das klassische perakut auftre</p><p>tende Erysipel am hufigsten vor. Aber es gibt auch mitigierte Formen, die jedoch nicht minder gefhrlich sind. Jeder Erysipelschub verstrkt das Lymphdem weiter, weil Lymphkapillaren durch bakterielle Enzyme zerstrt werden und zustzliche entzndliche Lymphlast die Kapazitt des Systems noch weiter berschreitet. </p><p>Die Diagnose wird praktisch immer klinisch gestellt, kaum jemals mittels Erregernachweis. Meist findet sich eine scharf begrenzte flchige Rtung mit Schwellung, Spannungsschmerz, hohem Fieber und schwerem Krankheitsgefhl. Die BSG und der CRPSpiegel steigen rasch an. Als wichtigste Differenzialdiagnosen mssen akute Kontaktdermatitis, Thrombophlebitis und beginnende Phlegmone in Betracht gezogen werden. </p><p>Therapie des akuten Erysipels Der Weg zur Sepsis kann sehr kurz sein. Deshalb muss sofort eine Therapie mit Penicillin G oder V (330 Mio E/Tag, je nach klinischer Symptomatik) eingeleitet werden. Alternativ kommen ein Makrolid oder Clindamycin (bei tiefer Ausdehnung) in Betracht. Allgemeinmanahmen wie kalte desinfizierende Umschlge, Bettruhe, Hochlagerung der Extremitt und Analgetika bei Bedarf ergnzen die Antibiotikatherapie. </p><p>Eine Entstauungstherapie ist erst nach Rckgang der Entzndung wieder </p><p>Jeder Erysipelschub verstrkt das Lymphdem weiter. </p><p> A</p><p>rter</p><p>ia p</p><p>hoto</p><p>grap</p><p>hy</p><p>Die Therapie des Lymphdems beginnt mit regelmiger Lymphdrainage.</p><p> B</p><p>SIP/</p><p>your</p><p>phot</p><p>o to</p><p>day</p></li><li><p>MMW-Fortschr. Med. Nr. 20 / 2012 (154. Jg.)</p><p>AKTUELLE MEDIZINREPORT</p><p>17</p><p>mglich. Bei hufigen Rezidiven kann eine Dauerantibiose (mit Penicillin G) notwendig werden. </p><p>Nach Brustkrebs-OP immer noch zu hufig: Arm-demeJeder kennt das ArmLymphdem von Frauen, die wegen Brustkrebs operiert wurden. Es verursacht einen hohen Leidensdruck und schrnkt die Beweglichkeit im Schultergelenk ein. Als noch regelhaft aus der Axilla mehr als zwlf Lymphknoten entfernt wurden, entwickelten 7% der operierten Frauen ArmLymphdeme, wie Priv.Doz. Dr. med. Helmut Rogge, Damp, erklrte. </p><p>Nach Einfhrung der WchterlymphknotenOp., bei der nur ein bis fnf Lymphknoten entfernt werden, ist die Inzidenz zwar stark zurckgegangen, aber immer noch hher als ntig. Bei diesem Eingriff, der nur dann eine komplette Axillaausrumung nach sich zieht, wenn der Sentinelllymphknoten befallen ist, sollten eigentlich berhaupt keine Lymphdeme auftreten. Das gilt aber nur, wenn tatschlich nur Lymphknoten in der vorderen Axillarlinie entfernt wurden und nicht doch welche an der groen Gefstrae, die eigentlich geschont werden sollte. </p><p>In schweren Fllen DauertherapieTritt ein geringgradiges Lymphdem auf, sollte eine manuelle Lymphdrainage durchgefhrt werden. Nach drei Monaten kann man versuchen, die Therapie zu beenden. Denn das ArmLymph dem, bei dem keine hydrostatische Last einwirkt, entwickelt sich nicht grundstzlich chronischprogredient wie ein BeinLymphdem. Ausgeprgte oder miggradige Lymphdeme (mehr als 3,5 cm Seitendifferenz, im Bizepsbereich am Arbeitsarm korrigiert um 1,5 cm fr die hhere Muskelmasse) bleiben dagegen lebenslang behandlungsbedrftig. Als unsinnig bezeichnete Rogge prophylaktische Lymphdrainagen. Tritt ein Lymphdem spt auf, ist dies ein ernster Hinweis auf ein Rezidiv. </p><p>Dr. meD. AngelikA Bischoff </p><p> 118. Kongress der Deutschen Gesellschaft fr Innere Medizin (DGIM), Wiesbaden 2012 </p></li></ul>