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Sonden und Kathetersysteme :
PEG, FKJ, Port-a-Cath , Hickman
17. März 2017
18. Winterthurer Symposium – Ernährung auf der Intensivstation Modul II
Pascal Herzog
3
PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Methode
� Erstmals von Gauderer und Ponsky 1980 beschrieben
� Endoskopisch, sonographisch, computertomographisch, laparoskopisch
� Pull-Methode:
� Gastroskopie mit Diaphanoskopie
� Hautinzision und Punktion des Magens in Lokalanästhesie
� Fadendurchzug
� Fadenverbindung zur Sonde
� Sondendurchzug am Faden
5
PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Methode
� Push-Methode
• Bei hochgradigen Tumorstenosen im Pharynx- oder Ösophagusbereich
• Unter Endoskopie mit dünnem Gastroskop perkutane Gastropexie (Anker-oder Zwei-Nadel-System)
• Direktpunktion zwischen Nähten -> Gastrale Fistel
• Alternative: Seldinger-Technik ohne vorherige Gastropexie
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PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Indikation
� Schluckstörungen
� Postoperative Folgezustände mit Störung der oralen Nahrungsaufnahme
� Pharynx- und Ösophaguserkrankungen
� Infektionskrankheiten (z.B. «wasting» bei AIDS)
� Kurzdarmsyndrom
� Dekompression
� Voraussichtliche Dauer > 3 Wochen
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PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Kontraindikation
� Schwere Gerinnungsstörung
� Ausgeprägte Peritonealkarzinose oder grossflächige Tumorinfiltration im Bereich der Punktionsstelle
� Massiver Aszites, portale Hypertension
� Geplante Verwendung des Magens als Ösophagusersatz
� Mangelnde Darmpassage oder Resorption
� Grosse Hiatushernie
� Peritonealdialyse
� Erkrankungen mit Lebenserwartung < 4 Wochen
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PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Komplikationen
� Darmperforation
� Blutung 2.5%
� Peritonitis 1%, davon 30% Mortalität
� Fasziitis sehr selten, hohe Mortalität
� Aspiration
� Einwachsen (Buried-Bumper)
� Implantationsmetastase
� Sondendislokation
10
PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Tipps
� Plattendruck in den ersten Tagen regelmässig kontrollieren
� Regelmässige Sondenmobilisation nach der initialen Phase
� Vor- und Nachspülen mit Wasser bei Medikamentengabe
� Vollständige Ausbildung der gastrokutanen Fistel nach 4 Wochen -> möglicher Wechsel auf Button-PEG
� Bei Dislokation: inkompletter Fistelverschluss nach 24 Stunden, kompletter Verschluss nach 3 – 4 Tagen
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PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Alternative
Witzel-Fistel
• Häufig bis 80er Jahre
• Heute bei endoskopisch nicht passierbaren Tumoren
• Offen oder laparoskopischOskar Witzel (1856 – 1925)
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FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie ) -Methode
� Offen, laparoskopisch, laparoskopisch-assistiert
Direkt nach Fixation
Im Verlauf
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FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie ) -Indikation
� Indikation wie bei PEG
� Gestörte Magen-Duodenalpassage
� Starker gastroösophagealer Reflux
� Magen wird als Schlauchmagen benötigt
� Magen ist nicht mehr vorhanden
� Anlässlich Laparotomie mit oberer Anastomose
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FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie ) -Kontraindikation
� Mangelnde Darmpassage und Resorption
� „Relativ“: Starke abdominelle Verwachsungen
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FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie ) -Komplikationen
� Komplikationsrate zwischen 1.5 und 6 %
� Sondenverstopfung, -abknickung
� Hautreizung
� Torsion der Dünndarmschlinge mit Darmischämie
� Ischämische Darmnekrose bei zu rascher Steigerung der Zufuhrrate
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FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie ) -Komplikationen
Darmwandnekrose
• 524 Patienten England
• Operation 1997 bis 2006
• 430 mit FKJ, 94 mit T-Tube-Jejunostomie
�1.15 % Darmnekrose ohne Gefässverschlussnach 4-18 Tagen (Median 6 Tage)Flussrate bei Diagnose 105 ml/h (75 -125)
Spalding DR et al. Ann R Coll Surg Engl 2009; 91: 477–482
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FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie )
Gewichtsverlauf nach Ösophagus-Operationen
• 233 Patienten in Schweden
• Ösophaguskarzinom-Operationen 04/2001 bis 10/2004
• Durchschnittsalter 65 Jahre
• 48 % mit FKJ
�BMI nach 6 Monaten im Vergleich zu präoperativ
�42 % geringeres Risiko eines Gewichtsverlustes
Martin L et al. Eur J Surg Oncol. 2007 Aug;33(6):713-7.
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FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie ) –Zahlen KSW
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Pankreas 7 18 16 16 22 18 15
Ösophagus 7 12 3 9 4 8 10
Magen 3 3 - 6 9 10 6
Sonstige - - 1 9 10 4 4
Total 17 33 20 42 45 40 35 232
21
FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie ) –Liegedauer
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1-3 Wochen 3-12 Wochen 3-6 Monate > 6 Monate
10
6
4
1 0
5
10
15
20
25
1 3 5 7 9 1113151719212325272931333537394143454749515355
Anz
ahl P
atie
nten
Wochen
Ösophagus-Resektionen
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FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie ) -Tipps
� Nach jeder Beschickung der Sonde mit 20ml 0.9% NaCl nachspülen, um Okklusion vorzubeugen
� Bei Okklusion: Spülversuch mit kohlensäurehaltigen Getränken z.B. Coca Cola oder Vitamin-C-Lösungen
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Trelumina vs. FKJ
Trelumina
• Keine Leckage
• Gleichzeitige Dekompression
• Monitoring für Reflux
• Dyskomfort
• Dislokation häufiger 20%
FKJ
• Guter Komfort
• Simultan p.o. und über Sonde möglich
• Leckage 4%
• Relaparotomie 1%
Han-Geurts IJM et al. British Journal of Surgery 2007; 94: 31-35
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Port-a-Cath - Methode
� Lokalanästhesie bei Erwachsenen
� Offen via venae sectio
� Punktion in Seldinger-Technik
� Katheterspitze in der Vena cava superior nicht im rechten Vorhof
� Kammer in einer Tasche, so dass auf Unterlage fest und gut palpabel
� Für parenterale Ernährung grösseres Katheterkaliber wählen
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Hickman -Katheter - Methode
� Hickmann (Pädiater in Seatle) verbesserte Ende 70er Jahre den Silikonkatheter nach Broviac (1973)
� Mehrlumig, grössere Innenlumen, zweite Dacronmanschette
� Groshong: Verbesserung mit Ventil
Broviac JW et al. Surg Gynecol Obstet:136;4,1973:602–6.
Hickman RO et al. Surg Gynecol Obstet:148;6,1979:871–5.
Robert O. Hickman
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Zentralvenöse Katheter - Indikation
� Häufige oder langfristige parenterale Infusions- und Medikamentenverabreichung
� Insbesondere hochosmolare Lösungen
� Häufige Blutabnahmen
� Schwierige Venenverhältnisse
� Vermeidung von Extravasaten
� Onkologie
� Mukoviszidosepatienten
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Zentralvenöse Katheter - Indikation
Indikationen für langdauernde parenterale Ernährung
• Enterale Ernährung nicht (genügend) möglich
• Kurzdarmsyndrom
• Resorptionsstörungen
• Morbus Crohn
• Chronischer Ileus
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Zentralvenöse Katheter -Kontraindikation
� Gerinnungsstörung
� Lokal Wunde / Thrombose / Lymphome / Klavikulafraktur
� Zustand nach oder geplante Radiotherapie
� Lymphödem
� Punktionstechnik bei Emphysem oder kontralateraler Versuch gleichentags
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Zentralvenöse Katheter -Komplikationen
Bei der Implantation
• Pneumo-, Hämato-, Chylothorax
• Mediastinalblutung
• Perikardtamponade
• Luftembolie
Im Verlauf
• Infektion
• Thrombose
• Dysfunktion
• Katheterbruch
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Zentralvenöse Katheter – Taurolidin -Lock
� 30 Patienten mit heimparenteraler Ernährung (HPN) und Zustand nach ZVK-Infektion
� Teils Port- oder Hickmann-Neuanlage
� Randomisiert Heparinblock versus Taurolidinblock
� Follow up ~ 350 Tage
Bisseling TM et al, Clin Nutr 2010
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Hickman -Katheter vs. Port-a-CathHickman
• Einfache Konnektion
• Permanente vasculokutane Fistel
• Erhöhte Infektionsgefahr
• Cave: Baden, Duschen
Port-a-Cath
• Guter Komfort, daher gute Akzeptanz
• Wenn nicht angestochen, keine Verbindung zur Umwelt
• Niedrigere Infektions-und Komplikationsraten
• Anstechen braucht etwas Übung
• Höhere Kosten
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Take Home Message
� Die Industrie bietet viele Zugangsvarianten zur Ernährung
� Wichtig ist Erfassung der klinischen Gesamtsituation
� Abschätzen der Prognose
� Ausführliche Besprechung mit dem Patienten