SOP Schlaganfall 2011.ppt (Schreibgeschützt) · Autor & ©: G. Scherer frei gegeben: ÄLRD in RLP 2011-02-01 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell - kompetent - mitmenschlich

Autor & ©: G. Scherer frei gegeben: ÄLRD in RLP 2011-02-01

Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell - kompetent - mitmenschlich

1

„Schlaganfall“ (Stroke)

Info 1.1

Version: 2011-02-01 SOP - Standardarbeitsanweisung für Rettungsassistenten Änderungen

ÄLRD in Rheinland-Pfalz



2

SOP Schlaganfall (1)

Der Patient hat die typische Anamnese bzw. den typischen Befund

für einen Schlaganfall

Allgemeine Maßnahmen: Oberkörper hoch (Cave: ausreichender RR) achsengerechte Kopflagerung Sauerstoffgabe (Sättigungsmessung) i.v. Zugang (nicht gelähmter Arm) Blut-Abnahme für Notlabor Vollelektrolyt-Lösung

Wenn nach Einsatz-Katalog indiziert: Notarzt (nach-)

alarmieren + Therapie wie üblich

ERC-Guidelines ggf. Reanimation

Vitalparameter erheben Atmung Bewusstsein Kreislauf (Circulation)

Info 4

Info 3.1

Info 2.1

Ab jetzt: zügig handeln!



3


Folgendes anstreben: Blutdruck systolisch.: 160-220 mmHg Blutzucker: > 80 mg % Temperatur: < 37,5° C Zügiges Handeln: „Time is Brain“

Genaue Anamnese (Checkliste): Genauer Beginn der Symptome Insbesondere: bereits beim Erwachen? Zustand vor dem Ereignis? Früherer Apoplex? Vorerkrankungen? Dauermedikation (besonders Gerinnungshem.)

Patient transportfähig? auf Notarzt warten nein

Ja

Info 5.1

Info 6

Info 7.1



4


Anruf zuständiger Arzt der nächstgelegenen Stroke Unit (Neurologe, Internist) Entsprechend Nummern sind abgespeichert im internen Geräte-Telefonbuch Mobiltelefon RTW Nachname Stroke-Unit Vorname Ort der Klinik Vorname 2 ggf. Name der Klinik

Info 8.1



5


nein Entscheidung gemeinsam mit Neurologen: Patient für Lyse geeignet (Checkliste)? Klinikaufnahme dort möglich?

Ja

Klinik-Disposition über Leitstelle

Alternativkliniken

Übergabemodalitäten festlegen Gebäude, Station, CCT etc. Geschätzte Ankunftszeit

RTH- Nachforderung

erwägen! Leitstelle

Info 10

Info 9



6


Schnellster Transport in die Klinik! Angehörige nur situationsabhängig mitnehmen! bzw.: Telefonnummer der Angehörigen notieren

Sondersignal erlaubt Leitstelle informieren!

Mit Notarzt Ggf. Rendez-Vous

Zur Übergabe: DIVI Protokoll Nach der Übergabe: EMF nur bei Schnittstellen oder (Übergabe-) Problemen online ausfüllen Fertig!

Info 11

Info 12



7

Schlaganfall Allgemeines Info 1.1

•  dritthäufigste Todesursache in Industrienationen

•  häufigste Ursache bleibender Behinderungen bei Erwachsenen

•  für den Patienten furchtbar: „Vom Schlag getroffen“

•  Krankheitsgeschehen:

•  Absterben von Nervenzellen durch Minderdurchblutung von

Teilen des Gehirns

•  Ursache:

•  80% Ischämie (Verengung, Verschluss, Embolie)

•  20% intrakranielle Blutung (ICB) incl. Subarachnoidalblutung, SAB

Weiter zu Info 1.2



8

Schlaganfall Allgemeines

•  diese beiden Ursachen sind im Rettungsdienst nicht sicher zu

unterscheiden!

•  Therapie jedoch bei beiden Ursachen unterschiedlich

•  bei Blutung Operation eventuell möglich

•  bei Ischämie Lyse-Therapie eventuell möglich

•  bei Blutung wäre eine Lyse-Therapie katastrophal

•  Diagnostik zur Unterscheidung: CCT (Computertomographie

des Schädels) nur in der Klinik möglich

Info 1.2

Weiter zu Info 1.3



9


•  bei Ischämie Lyse-Therapie eventuell möglich

•  alles entscheidend: Möglichst schneller Beginn der Therapie

Info 1.3

Sicher untergegangenes Hirngewebe

Rettbares Hirngewebe

Weiter zu Info 1.4



10


•  Nach dem Schlaganfall gehen ohne Behandlung in jeder Minute 1.900.000 Nervenzellen verloren

Zurück zum Algorithmus

Info 1.4

Zeit

•  Akuter Schlaganfall heißt: Time is Brain



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Vitalparameter

Das „Große - ABC“ des Rettungsdienstes

•  Atmung

•  Hautfarbe, Atemmuster, -frequenz, Hilfsmuskulatur

•  Atemgeräusche, feucht, Giemen, Stridor

•  Bewusstsein

•  GCS (Glasgow Coma Scale)

•  Schutzreflexe (Schluckreflex fehlt Aspirationsgefahr)

•  Circulation

•  Puls

•  Herzfrequenz

•  Rhythmus

Info 2.1

Weiter zu Info 2.2



Standardmonitoring

•  Atmung kontinuierlich überwachen

•  Atemzüge zählen, Einziehungen, Hautkolorit, Geräusche etc.

•  kontinuierliche Sauerstoffsättigung

•  Blutdruck

•  Cardiale Überwachung kontinuierlich

•  EKG, ggf. 12 Kanal, Ton laut!

•  Drogen, Glukose: Blutzuckermessung

•  in der Regel in Verbindung mit i. v. Zugang (möglichst großlumig)

•  Eindruck, gesamt: kontinuierliches Beobachten, Ansprechen, Fragen nach Befinden, Schmerzen, Orientierung etc.

•  Fieber: Temperaturmessung

•  Infrarot- (Ohr-) Thermometer

Info 2.2




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Schlaganfall Befund + Symptome 1

•  Halbseitenlähmung motorisch

•  Faciale Parese „unsymmetrisches“ Gesicht bei Lächeln,

(Zähnezeigen, Augenschluss, Stirnrunzeln noch möglich)

•  Abweichen der Zunge zur Seite beim Herausstrecken

•  einseitiges Absinken und Eindrehen (Pronieren) der Hand beim

Arm-Vorhalteversuch < 10 Sekunden (Handflächen zur Decke)

•  Aphasie, Sprachstörungen: eventuell keine Sprache mehr möglich, vermehrte Sprachanstrengung, abgehackte Telegrammsprache

•  (Achtung: teilweise noch Verstehen möglich)

•  Sprechstörungen:

•  verwaschen, undeutlich

•  Testsatz nachsprechen lassen Weiter zu Info 3.2

Info 3.1



14

•  Halbseitenlähmung sensorisch

•  unterschiedliche Empfindung beider Körperhälften

•  Sehstörungen, Doppelbilder, einseitige Erblindung

•  Bewusstseinsstörungen

•  akuter Dreh- oder Schwankschwindel

mit Fallneigung zu einer Seite oder Gangunfähigkeit

•  plötzliche, stärkste Kopfschmerzen

•  bei längerem Liegen

•  Frieren

•  Exsikkose

•  Decubitus

Schlaganfall Befund + Symptome 2 Info 3.2

Weiter zu Info 3.3



15

Fazialisparese, motorische Parese Info 3.3

Weiter zu Info 3.4

Aufforderung: „Zeigen Sie mir Ihre Zähne!“

Schlaganfall: Pfeil zeigt auf die gelähmte Seite

normal



16

Störungen Sprechen & Sprachverständnis Info 3.4

Weiter zu Info 3.5

Aufforderung folgenden Satz nachzusprechen:

„Die Sonne scheint sehr häufig in Rheinland-Pfalz“

Antwort klar, deutlich, mit korrekten, passenden Worten.

normal

Antwort undeutlich, verwaschen, lallend. Falsche, unpassende Worte

V. a. Schlaganfall



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Fazialisparese, motorische Parese Info 3.4

Aufforderung: „Strecken Sie Ihre Arme aus, mit den Handflächen nach oben, schließen Sie die Augen und lassen die Arme ausgestreckt!“

Hand sinkt ab und dreht nach innen: V. a. Schlaganfall

Beide Hände bleiben oben: normal




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Allgemeine Maßnahmen


•  Oberkörper-Hochlagerung und achsengerechte Kopf-Lagerung dient

dem verbesserten venösen Abfluss des Blutes aus dem Kopf

•  Ziel ist, die Schwellung um das Hirninfarktgebiet zu reduzieren

•  Sauerstoffgabe

•  wenn vom Patienten toleriert mittels Maske + Reservoir

•  i. V. Zugang (möglichst großlumig für ggf. Kontrastmittel im CCT)

•  falls kein i.v. Zugang möglich, BZ-Stix mittels Lanzette

•  bei der schnellen Gabe von Elektrolytlösungen an die

Kontraindikationen denken: V.a. Herzinsuffizienz (bekannt,

Unterschenkelödeme, Atemnot, feuchte Rasselgeräusche über der

Lunge)

Info 4



19

Blutdruck optimieren 1

•  Blutdruckmessung obligat

•  Ziel: hochnormale Blutdruckwerte (syst. 160-220 mmHg)

•  bei niedrigeren Werten Blutdruck anheben

•  Ausnahmen:

•  V.a. ICB (Blutungen in das Gehirn)

•  Herzinsuffizienz

•  Angina Pectoris

•  Gabe von Vollelektrolytlösung

•  Beine hoch bei erhöhtem Oberkörper

Info 5.1

Weiter zu Info 5.2



20

Blutdruck optimieren 2

•  erhöhter Blutdruck meistens so genannte „Bedarfs-Hypertonie“

•  im Zweifel Blutdruck besser zu hoch als zu tief

•  nur bei sehr hohen Werten Blutdruck moderat und langsam senken

•  wenn Blutruck > 220/120 mmHg länger als 10-15 Minuten

•  nicht unter 180 mmHg systolisch

•  unblutiger Aderlass, Beine senken

•  Blutdruck kontrollieren

Info 5.2

Weiter zu Info 5.3



21

Temperatur optimieren

•  Temperaturmessung obligat (Ohrthermometer)

•  bei unterkühlten Patienten: Wärmeerhalt

•  Kältezittern vermeiden (Sauerstoffverbrauch)

•  Temperatur > 37,5° C senken!

•  physikalische Maßnahmen, Wadenwickel

Info 5.3

Weiter zu Info 5.4



22

Blutzucker optimieren

•  Blutzuckermessung obligat

•  Blutzuckerwert sollte oberhalb von 80 mg % liegen

•  bei Werten darunter:

•  i.v. Zugang

•  Rücklaufprobe

•  Glukose 2 (-4) g = 5 (-10) ml G 40% über Konnektor

•  Achtung: Hyperglykämie vermeiden (> 160 mg%)

•  langsam injizieren

•  unter schnell laufender Infusion

•  Kontrolle des BZ-Wertes nach 5 Minuten

•  ggf. erneut Glukose Gabe


Info 5.4



23

Transportfähigkeit

•  Vitale Funktionen in Ordnung

•  keine ausgeprägte Störung des Bewusstseins

•  Schutzreflexe (Schluckreflex) vorhanden

•  immer Überwachung aller Vital-Funktionen

•  Patienten beobachten, mit ihm sprechen

•  EKG

•  Sauerstoffsättigung

•  Blutdruckmessung


Info 6



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Anamnese

•  kein übermäßiger Zeitverzug bei der Erhebung der Anamnese

•  hat Bedeutung für die möglichen Ursachen der Minderdurchblutung:

•  Carotisstenose, Arrhythmie, gerinnungshemmende Medikamente

•  Risikofaktoren:

•  Nikotinabusus, Bluthochdruck, Übergewicht, Diabetes, erhöhte Blutfettwerte, Adipositas, Vorhofflimmern

•  wichtig für die Entscheidung der weiteren Maßnahmen:

•  Alter, früherer Schlaganfall, Pflegebedürftigkeit vor dem Ereignis etc.

•  Anamnese und weitere Befunde direkt in telefonischer

Zusammenarbeit mit dem Neurologen der Stroke-Unit möglich

Info 7.1

Weiter zu Info 7.2



25

Schlaganfall Checkliste Info 7.2

Alter < 40 Jahre Ja unbekannt nein

Symptombeginn Genau seit:………

unbekannt damit aufgewacht

Bewusstseinsgestört Ja unklar nein

Schlagnfall in der Vorgeschichte Ja unbekannt nein

Gerinnungshemmende Medikamente (ASS, Plavix, Marcumar)

Ja unbekannt nein

Pflegebedürftig, Rollstuhl etc. Ja unbekannt nein

Sprache: Testsatz: „Die Sonne scheint in Rheinhessen“

normal verwaschen „falsche“ Worte unverständlich, keine Sprache

Facialisparese Patient lächelt oder zeigt Zähne

bds. gleich

rechts „hängend“

links „hängend“

bds. schlaff

Armhalteversuch: Patient schließt die Augen und streckt beide Arme mit nach oben weisenden Handflächen für 10 Sek. vor

bds. unauffällig

einseitig absinkend oder Pronation

bds. absinkend oder Pronation

nicht durchführbar

Beinhalteversuch: Patient schließt die Augen und hebt beide Beine für 10 Sek. an

bds. unauffällig

einseitig absinkend

bds. absinkend

nicht durchführbar




26

Telefonkontakt 24 Stunden / Tag

Die entsprechenden Kliniken mit „Stroke units“ mit CCT und ggf. MRT Möglichkeiten rund um die Uhr und die Neurologischen Stationen müssen über die Leitstelle bekannt sein! (in Zukunft: ZLB)

Die entsprechenden Telefonnummern sind in den Mobiltelefonen der RTW gespeichert:

Gerätetelefonbuch: Nachname: „Stroke Unit“ ;Vorname: „Ort“ + ggf. Name der Klinik

Info 8.1

Entscheidung für Klinik nach räumlicher Nähe und Verdachtsdiagnose!

Weiter zu Info 8.2



27

Telefonkontakt 24 Stunden / Tag

1.  Festnetz- oder Mobiltelefon des Patienten

2.  Dienst-Mobiltelefon der RTW- Besatzung

3.  Festnetz- oder Mobiltelefon eines Angehörigen oder Nachbarn

4.  Eigenes Mobiltelefon kostenfrei über die 112 und ggf. Weiterschaltung zur (Rettungs-) Leitstelle

5.  Eigenes Mobiltelefon kostenpflichtig direkt und Abrechung der Gesprächskosten mit der Rettungsorganisation


Info 8.2

Technische Möglichkeiten zur telefonischen Anmeldung



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Alternative Kliniken

•  bei V.a. auf indizierte Lysetherapie überregionales Klinikkonzept

•  Krankenhäuser in entsprechender Nähe

•  bei fortgeschrittenem Lebensalter, vorbestehender funktioneller

Beeinträchtigung und vorbestehender Pflegebedürftigkeit:

wahrscheinlich keine Lysetherapie indiziert, trotzdem:

•  immer Rücksprache mit Dienstarzt der Stroke Units, da dort in jedem Fall optimale Therapiemöglichkeiten

•  Entscheidung über eventuellen Primärtransport in eine Alternativklinik in enger Abstimmung mit Dienstarzt der Stroke Unit (Leitstellenanfrage)

•  Entscheidung über eventuellen Primärtransport in enger Abstimmung mit Dienstarzt der Stroke Unit auch z. B. in eine „Geriatrische

Stroke Unit“ (Mainz)


Info 9



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RTH Anforderung

•  bei V.a. auf indizierte Lysetherapie und weiten Transportwegen:

•  an RTH-Transport denken

•  Anforderung bei fehlender Aufnahmeklinik in der Nähe schon

parallel zu den anderen Maßnahmen sinnvoll!

•  damit auch die Primäralarmierung des RTH bei dieser Indikation in Erwägung ziehen


Info 10



30

Transport

•  schnellst möglicher, gleichzeitig ausreichend schonender Transport

„Time is Brain“

•  unter permanenter Kontrolle und Überwachung der vitalen Funktionen

•  entsprechende Stabilisierung wenn notwendig

•  Angehörige nur mitnehmen, wenn ohne Zeitverzug möglich, sonst soll der Angehörige zu Hause das Telefon bewachen, d.h. für den Neurologen erreichbar sein. (andere Gespräche nicht führen!)

•  sonst (wenn möglich) die Telefonnummer bzw. die Erreichbarkeit der

Angehörigen erfragen

•  falls der Notarzt im Rendez-Vous-System zusteigt:

•  Übergabe standardisiert und wenn möglich während der Weiterfahrt


Info 11



Dokumentation Info 12

DIVI Protokoll (wie üblich) + EMF (Ereignismeldung) direkt online im entsprechenden Bereich unter:

www.aelrd-rlp.de Nur bei Übergabe, Schnittstellen etc.-Problemen!




Änderungen

•  Folie 6 +

•  alt: wenn möglich: Angehörige mitnehmen

•  neu: Angehörige nur mitnehmen, wenn ohne…

•  Folie 20

•  neues Bildmaterial

•  eindeutigerer Untersuchungsgang

•  Telefonnummern ganz Rheinland-Pfalz

•  Folie 6 + 31

•  EMF nur bei Problemen (dann aber in jedem Fall!) ausfüllen!

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