SOP Sinusrhythmus + chron. KHK VHF + LAA-Amputation + Cox Maze

ACVB ASS lebenslang (IA)E DAPT nach ind. Entscheidung2 (IC)B

OAK1 + ASS2 (IIaB)B

(ASS mind. für 12 MonateF) OAK1 (IB)C OAK mind.

3 Monate6 (IIaC)D

ACVB/ACS5 DAPT5 12 Monate (IC)B

bei Blutung é: 6Monate (IIaC)B bei Ischämieé: 12-36Monate (IIbC)B

(z.Zt. kein TicagrelorF)

OAK1 + Clopidogrel für 12 Monate, danach OAK ± ASS2 (IIaB) B,F

(CAVE n. Stent: Triple-Therapie für mind. 1 Monat)4,7

OAK1 (IB)C OAK mind. 3 Monate6 (IIaC)D

AAE (ohne Wurzel- oder Klappenbeteiligung;

nicht Hybridprothesen)

ASS für 12 MonateF ASS lebenslang (IA)E

OAK1C

(dann kein ASS nötigF) OAK1 (IB)C OAK mind.

3 Monate6 (IIaC)D

AAE + Kombi (Kombi = Bio-AKE/R,

Hybridprothesen oder Wurzelersatz)

OAK (IIbC)A für 3 Monate (z.B. ApixabanF)

danach ASS lebenslangF s. Sinusrhythmus OAK1C OAK1 (IB)C OAK mind.

3 Monate6 (IIaC)D

TEVAR ASS lebenslang (IC)G s. Sinusrhythmus OAK1C

Mech. AKE, MKE oder TKE

VKA3 lebenslang (IB)A

(± ASS, wenn trotz INR Thromboembolien (IIaC)A

Keine NOAKs (IIIB)A

± ASS2 (IIbCA, IIaCH), dann ggf. INR

Zielbereich etwas reduzieren (IIaB)A

s. Sinusrhythmus s. Sinusrhythmus s. Sinusrhythmus

Biol. AKE/AKR ASS 3 Monate (IIaCA, IIaBH)

ASS lebenslang (IA)E

OAK1C

(dann kein ASS nötig IIbCA) OAK1 (IB)C

(dann kein ASS nötig IIbCA) OAK mind.

3 Monate6 (IIaC)D

Biol. MKE/TKE MKR/TKR

VKA 3 Monate (IIaC)A

Ziel INR: 2-3 ASS lebenslang

(IA)E VKA 3 Monate (IIaC)A

danach OAK1C VKA 3 Monate (IIaC)A

danach OAK1(IB)C

VKA 3 Monate (IIaC)A, danach

LZ-EKG

Patchverschluss (PFO, ASD)

VKA für 3 MonateF ASS lebenslang (IA)E

VKA 3 MonateF, danach OAK1C

VKA 3 Monate, danach OAK1 (IB)C

VKA 3 Monate, danach LZ-EKG

TAVI ASS + Clopidogrel 3 Monate (IIaC)A,H, danach ASS dauerhaft bei Blutung é: ASS mono (IIbC)A,H

s. Sinusrhythmus OAK1C

Kein Rivaroxaban!Galileo

MitraClip® ASS 6 Monate +

Clopidogrel 1 MonatF ASS lebenslang

(IA)E OAK1C

Standard Operating Procedure (SOP) zur postoperativen Antikoagulation – Herzchirurgische Klinik LMU, Stand 03/2019 ! Bei individueller Entscheidung des Operateurs: siehe Anordnungen im OP-Ausweis !

Dr. Patrick Neumann-Schniedewind, 3/2019

Legende:

1)Antikoagulation mit OAK nach CHA2DS2-VASc-Score (Männer ≥ 2Pkt è IA, =1 è IIaB; Frauen: ≥ 3 è IA, =2 è IIaB; kein ASS!)C,, s. Tab. 2) nach individuellem Ischämierisiko 3) höherer INR-Zielbereich (s. Tab. 10) bei: MKE/TKE, stattgehabte Thrombose, VHF, Mitralklappenstenose, LVEF <35% 4) niedrigerer INR-Zielbereiche (2-2,5) oder NOAK-Dosierung bei Triple-Therapie (VKA IIaB; NOAK IIaC)A

5) DAPT (nach Stenting) sollte so früh wie möglich nach ACVB weitergeführt werden (IC)B 6) nach 3 Monaten Nachweis von Sinusrhythmus im LZ-EKG erforderlich (IIaC)D

7) Triple-Therapie nach DES/ACS und VHF, je nach Blutungsrisiko; (IIaB)B: –  OAK + ASS + Clopidogrel für 1 oder 6 Monate, –  danach OAK + Clopidogrel 11 oder 6 Monate resp., –  danach OAK ± ASS

Sonstiges: •  Bridging bei mech. Prothesen: UFH (Heparin) oder NMH (Clexane etc.) ICA

–  UFH: AKE ==> PTT 50-60 Sek; MKE/TKE ==> PTT 60-70 Sek (IIaC)A –  NMH: AKE ==> anti-Xa 0,5-0,7IU/ml; MKE/TKE ==> anti-Xa 0,6-0,8IU/ml (IIaC)A –  CAVE: keine Clexane bei Clearance ≤ 30ml/min!

•  Prä-OP Pause: Ticagrelor 3 Tage, Clopidogrel 5 Tage, Prasugrel 7 Tage (IIaB)B, sonst Multiplate® (platelet function test, IIbB)B

zur Evaluierung des operat. Blutungsrisikos •  Valvuläres VHF (bei MS) è VKA (IB)C •  Bei VHF sind NOAKs den VKAs vorzuziehen (IA)C, •  ASS perioperativ weiterführen (IC)B

•  On-X®: INR 2-3 für 3 Monate, dann INR 1,5-2 + ASS

Quellen: A 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease B 2017 ESC focused update on DAPT in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS C 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS D The Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the Surgical Treatment of Atrial Fibrillation E 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization F Konsens in domo, empirisch G 2010 DGG-Leitlinie Thorakale und thorakoabdominelle Aortenaneurysmen H 2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery

Abk.: OAK=orale Antikoagulantien (alle!), NOAK=neue orale Antikoagulantien (Apixaban etc), VKA=Vitamin-K-Antagonisten (Marcumar etc), VHF=Vorhofflimmern, DAPT=dual antiplatelet therapy, DES=drug-eluting stent, ACVB=Aorto-koronarer Venenbypass, ACS=acute coronary syndrome (STEMI, NSTEMI, instabile Angina pectoris), AAE=Aorta ascendens Ersatz, TEVAR=thoracic endovascular aortic repair, AKE/R=Aortenklappenersatz/-rekonstruktion (M=Mitral-, T=Trikuspidal-), TAVI=transcatheter aortic valve implantation, PFO=patent foramen ovale, ASD=atrial septal defect, LAA=left atrial appendage, chron.KHK=chronische koronare Herzkrankheit, SR=Sinusrhythmus

2017 ESC VHDA

2015 ncvh.org

Dr. Patrick Neumann-Schniedewind, 3/2019