SOZIALPÄDIATRISCHES ZENTRUM MAGDEBURG F R ?· SOZIALPÄDIATRISCHES ZENTRUM MAGDEBURG. im Kinderzentrum…

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • SOZIALPDIATRISCHES ZENTRUM MAGDEBURGim Kinderzentrum Magdeburg g GmbH, AdolfJentzenStr. 2, 39116 Magdeburg

    Telefon: 0391/66262 0 Telefax: 0391/6626279 E-Mail: info@kinderzentrum-magdeburg.de Internet: www.kinderzentrum-magdeburg.de

    F R A G E B O G E NAngaben zum Kind

    Familienname: Geburtsdatum:

    Vorname: Geburtsort: PLZ, Wohnort, Strae:

    Telefon: Festnetz

    Mobil Staatsangehrigkeit:

    dienstlich

    wenn abweichend

    wenn nicht bei den ElternWo lebt das Kind zurzeit? Pflegefamilie, Heim / Name, Anschrift Wer hat das Sorgerecht? Mutter Vater Pflegeeltern

    Andere Vormund

    Wegen welcher Sorgen, die Ihr Kind betreffen, suchen Sie bei uns Hilfe?

    Welche Probleme hat Ihr Kind zurzeit? (Zutreffendes bitte ankreuzen)

    Wachstum, Fehlbildungen

    Hrvermgen Alkohol-,Nikotin-,Drogenmissbrauch

    Beschreiben Sie bitte die Strungen oder Aufflligkeiten nher:

    Schulleistungen

    Grob-oder Feinmotorik Krampfanflle

    geistige Entwicklung chronische Erkrankungen

    Sprachentwicklung Ernhrung

    Sehvermgen Trennungsproblematik der Eltern

    Verhaltensprobleme Sonstiges

    zu Hause in der Gemeinschaft

    Schlafstrungen

    Name zur Geburt:

    Sie knnen den Fragebogen online ausfllen und anschlieend ausdrucken, um ihn zu unterschreiben.

    Sie knnen den Fragebogen online ausfllen und anschlieend ausdrucken, um ihn zu unterschreiben.

    Krankenkasse:

  • Wie alt war Ihr Kind, als Sie die ersten Aufflligkeiten in der Entwicklung oder im Verhalten bemerkten?

    Welchen rzten haben Sie Ihr Kind bereits vorgestellt? (Bitte genaue Anschrift angeben!)

    rzte Name, PLZ, Ort, Strae, Telefon In welchem Jahr?

    Kinderrzte

    Orthopde

    Hals-, Nasen-Ohrenarzt

    Augenarzt

    weitere rzte

    Wurde Ihr Kind schon einmal in einem Krankenhaus stationr behandelt oder operiert? Ja Nein

    Name, Ort des Krankenhauses Wann, wie lange? Wegen welcher Erkrankung?

    Wurde Ihr Kind schon einmal psychologischuntersucht bzw. behandelt? Ja Nein

    Wo? (Therapeut, Einrichtung) Wann, wie lange? Aus welchem Anlass?(Name, PLZ, Ort, Strae, Telefon)

    2Seite von 12

  • Erhlt oder erhielt Ihr Kind eine der folgenden Behandlungen?

    Wo? (Therapeut, Einrichtung)(Name, PLZ, Ort, Strae, Telefon)

    Frhfrderung

    Physiotherapie

    Logopdie(Sprachtherapie)

    Ergotherapie

    Psychotherapie

    andere Behandlungen

    Welche Untersuchungen wurden bereits durchgefhrt?

    Wo? (Arzt, Einrichtung) Wann? (Name, PLZ, Ort, Strae, Telefon)

    Hrprfung

    Sehprfung

    Rntgenaufnahmen(u.a. CT, MRT)(Was wurde untersucht?)

    Ultraschall

    EEG

    andere Unter-suchungen

    Welche Hilfsmittel hat Ihr Kind?

    seit wann? seit wann?

    3Seite von 12

    Brille

    Hrgert/

    Rollstuhl

    sonstige

    Rollator

    Stehstnder

    Wann?

    Cochlea Implantat

  • Fragen zu Kindern mit Krampfanfllen (Epilepsie)

    Hatte bzw. hat Ihr Kind Krampfanflle?

    Wann trat der erste Anfall auf?

    Wann trat der letzte Anfall auf?

    Wie sehen die Anflle aus, wie laufen sie ab, bevorzugte Tageszeit?

    Nimmt Ihr Kind zurzeit regelmig krampfhemmendeMedikamente ein?

    Name der Medikamente Dosierung (z.B. 3x1Tabl.) Seit wann?

    Erhlt Ihr Kind regelmig weitere Medikamente?

    Name der Medikamente Dosierung (z.B. 3x1 Tabl.) Seit wann?

    4Seite von 12

    Ja Nein

    Ja Nein

    Ja Nein

  • Fragen zu den Schwangerschaften

    Der wievielten Schwangerschaft entstammt das Kind?

    Haben Sie reproduktionsmedizinische Hilfe in Anspruch genommen?(z.B. IVF, ICSI)

    Wie viele? Wann? Fehlgeburten

    Wie viele? Wann? Totgeburten

    Nennen Sie bitte die Namen der Kinder (einschlielich Patient) in der Reihenfolge ihrer Geburtsdaten (auch wenn Kinder bereits verstorben sein sollten, evt. ergnzende Angaben am Schluss).

    Name und Vorname des Kindes Geburtsdatum Bemerkungen (Schulbildung / leibliche Geschwister, Halb-, Adoptivgeschwister)

    Befindet sich eines Ihrer Kinder schon bei uns in Betreuung?

    Name und Vorname des Kindes Geburtsdatum

    Fragen zur Vorgeschichte des angemeldeten Kindes whrendder Schwangerschaft: (Kreuzen Sie die zutreffenden Erkrankungen und Strungen an und falls mglich, geben Sie bitte dahinter den Monat an, in dem sie auftraten).

    Monat Monat Blutung Unflle

    Schwangerschaftserbrechen Operationen

    deme (geschwollene Beine) Diabetes (Zuckerkrankheit)

    Eiwei im Urin Erhhter Blutdruck

    Seelische Belastungen Infektionskrankheiten Welche Infektionskrankheiten?

    Zigaretten: Stck pro Tag Alkoholkonsum pro Woche:

    Medikamenteneinnahme / Drogen / Suchtmittel: Welche?

    Wie viel?

    Wann in der Schwangerschaft?

    Sonstige Erkrankungen bzw. Strungen:

    Ergnzende Angaben (z.B. Fruchtwasseruntersuchung):

    5Seite von 12

    Ja Nein

  • Fragen zur Geburt des angemeldeten Kindes

    Alter der Mutter bei der Geburt des Kindes? Jahre

    Alter des Vaters bei der Geburt des Kindes? Jahre

    Wo wurde das Kind geboren? Im Krankenhaus Zu Hause

    Anschrift des Krankenhauses:

    Wann war der errechnete Geburtstermin?

    Erfolgte die Geburt

    Wochen

    Wochen

    War der Blasensprung mehr als 24 Stunden vor der Geburt?

    Wurde die Geburt eingeleitet?

    Geburtsdauer insgesamt: Stunden

    Gab es Besonderheiten? (Zutreffendes bitte ankreuzen)

    Nabelschnurvorfall Querlage

    Nabelschnurumschlingung Gesichtslage

    Grnes Fruchtwasser Herztonabfall

    Steilage Nachgeburt auffllig

    Sonstiges:

    Bestand eine Zwillings- oder Mehrlingsschwangerschaft? Ja Nein

    Wenn ja, war das Kind der erstgeborene

    6 von 12

    Kaiserschnitt Geburtszange Saugglocke

    Ja Nein

    zum Termin

    frher

    spter

    oder der zweitgeborene Zwilling?

    Ja Nein

    Seite

  • Fragen zum Neugeborenen

    Gewicht: g Lnge: cm Kopfumfang: cm

    Hat das Kind sofort geschrien? Ja Nein

    War eine Sauerstoffgabe oder eine Beatmung notwendig? Ja Nein

    APGAR-Werte

    ph-Wert

    Bestanden irgendwelche Aufflligkeiten? Wenn ja, welche?

    Wurde Ihr Kind in eine Kinderklinik verlegt? Ja Nein

    Name:

    Anschrift:PLZ, Ort Strae

    Warum wurde Ihr Kind verlegt?

    Dauer des Aufenthaltes in der Kinderklinik? von: bis:

    Hatte Ihr Kind in den ersten Lebenswochen eine der folgenden Strungen oder Erkrankungen?(Zutreffendes bitte ankreuzen)

    Blutgruppenunvertrglichkeit Schlfrigkeit

    Atemstrungen Gelbsucht

    Trinkschwche Krmpfe

    hufiges Verschlucken Infektionen

    Unruhezustnde

    sonstiges (welche Diagnose?)

    7 von 12Seite

    Erbrechen

  • Fragen zur Ernhrung

    Wurde Ihr Kind gestillt? Wenn ja, wie lange?Ja Nein

    Breikost erhielt Ihr Kind ab Monat, feste Nahrung ab Monat

    Jetzige Ernhrung (Zahl der Mahlzeiten, Art der Nahrung):

    Besonderheiten: (z.B. beim Saugen, Schlucken, Kauen; Speichelfluss, Ablehnung grober Kost)

    Frhkindliche Entwicklung

    Folgende Fertigkeiten und Meilensteine der Entwicklung beobachteten Sie bei Ihrem Kind erstmals im Alter von (bitte in Monaten bzw. Jahren angeben):

    Alter Alter

    Anblicken Erste Worte

    Lcheln Erste kurze Stze

    Gezieltes Greifen Trocken (tags/nachts)

    Drehen Sauber (tags/nachts)

    Freies Sitzen Selbstndiges Essen

    Krabbeln Selbstndiges Anziehen

    Freies Gehen

    Ergnzende Angaben / Aufflligkeiten in der Entwicklung:

    Hat es bei Ihrem Kind einen Entwicklungsstillstand oder einen Rckschritt in der Entwicklung gegeben, wenn ja in welchen Bereichen?

    8 von 12Seite

  • Fragen zur Selbstndigkeit, zum Spielverhalten und zu Aufflligkeiten

    Ist Ihr Kind in der Lage: (Zutreffendes bitte ankreuzen)

    Reiverschlsse zu ffnen zu schlieen

    Knpfe zu ffnen zu schlieen

    Schleifen zu binden

    Kann Ihr Kind: (Zutreffendes bitte ankreuzen)

    Laufrad fahren Dreirad fahren Fahrrad fahren

    Womit spielt Ihr Kind?

    Hat Ihr Kind Einschlafstrungen? Ja Nein

    Hat Ihr Kind Durchschlafstrungen? Ja Nein

    Nsst Ihr Kind ein? Ja Nein

    War Ihr Kind schon einmal lnger als 6 Monate trocken? Ja Nein

    Kotet Ihr Kind ein? Ja Nein

    War Ihr Kind schon einmal lnger als 6 Monate sauber? Ja Nein

    Leidet Ihr Kind an Verstopfung? Ja Nein

    Wurden wegen dieser Probleme bereits Untersuchungen Ja Neindurchgefhrt?

    Wenn ja, wo?

    Welche?

    9Seite von 12

    Gegenstnde malen (z. B. Mensch, Haus)

    schwimmen

  • Fragen zum Kindergarten und zur Schule Ihres Kindes

    Besucht oder besuchte Ihr Kind eine Vorschuleinrichtung oder eine Schule?

    Kindertagessttte Frderschule fr Lernbehinderte

    Frderschule fr Geistigbehinderteseit wann:

    Integrative Kindertagessttte Frderschule fr Sprachentwicklung

    Frderschule mit Ausgleichsklassen

    Grundschule Frderschule fr Krperbehinderte

    Hortbetreuung integrativer Hort

    Frderkind Regelkind

    seit wann:

    Sekundarschulen Hauptschulklasse Realschulklasse

    Gymnasium

    Erhhter individueller Frderbedarf Ja Nein

    Welche Klassenstufe besucht ihr Kind derzeit?

    andere Schule

    Name, Anschrift und Telefon-Nr. der Einrichtung, die das Kind zurzeit b