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SOZIALPDIATRISCHES ZENTRUM MAGDEBURGim Kinderzentrum Magdeburg g
GmbH, AdolfJentzenStr. 2, 39116 Magdeburg
Telefon: 0391/66262 0 Telefax: 0391/6626279 E-Mail:
[email protected] Internet:
www.kinderzentrum-magdeburg.de
F R A G E B O G E NAngaben zum Kind
Familienname: Geburtsdatum:
Vorname: Geburtsort: PLZ, Wohnort, Strae:
Telefon: Festnetz
Mobil Staatsangehrigkeit:
dienstlich
wenn abweichend
wenn nicht bei den ElternWo lebt das Kind zurzeit?
Pflegefamilie, Heim / Name, Anschrift Wer hat das Sorgerecht?
Mutter Vater Pflegeeltern
Andere Vormund
Wegen welcher Sorgen, die Ihr Kind betreffen, suchen Sie bei uns
Hilfe?
Welche Probleme hat Ihr Kind zurzeit? (Zutreffendes bitte
ankreuzen)
Wachstum, Fehlbildungen
Hrvermgen Alkohol-,Nikotin-,Drogenmissbrauch
Beschreiben Sie bitte die Strungen oder Aufflligkeiten nher:
Schulleistungen
Grob-oder Feinmotorik Krampfanflle
geistige Entwicklung chronische Erkrankungen
Sprachentwicklung Ernhrung
Sehvermgen Trennungsproblematik der Eltern
Verhaltensprobleme Sonstiges
zu Hause in der Gemeinschaft
Schlafstrungen
Name zur Geburt:
Sie knnen den Fragebogen online ausfllen und anschlieend
ausdrucken, um ihn zu unterschreiben.
Sie knnen den Fragebogen online ausfllen und anschlieend
ausdrucken, um ihn zu unterschreiben.
Krankenkasse:
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Wie alt war Ihr Kind, als Sie die ersten Aufflligkeiten in der
Entwicklung oder im Verhalten bemerkten?
Welchen rzten haben Sie Ihr Kind bereits vorgestellt? (Bitte
genaue Anschrift angeben!)
rzte Name, PLZ, Ort, Strae, Telefon In welchem Jahr?
Kinderrzte
Orthopde
Hals-, Nasen-Ohrenarzt
Augenarzt
weitere rzte
Wurde Ihr Kind schon einmal in einem Krankenhaus stationr
behandelt oder operiert? Ja Nein
Name, Ort des Krankenhauses Wann, wie lange? Wegen welcher
Erkrankung?
Wurde Ihr Kind schon einmal psychologischuntersucht bzw.
behandelt? Ja Nein
Wo? (Therapeut, Einrichtung) Wann, wie lange? Aus welchem
Anlass?(Name, PLZ, Ort, Strae, Telefon)
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Erhlt oder erhielt Ihr Kind eine der folgenden Behandlungen?
Wo? (Therapeut, Einrichtung)(Name, PLZ, Ort, Strae, Telefon)
Frhfrderung
Physiotherapie
Logopdie(Sprachtherapie)
Ergotherapie
Psychotherapie
andere Behandlungen
Welche Untersuchungen wurden bereits durchgefhrt?
Wo? (Arzt, Einrichtung) Wann? (Name, PLZ, Ort, Strae,
Telefon)
Hrprfung
Sehprfung
Rntgenaufnahmen(u.a. CT, MRT)(Was wurde untersucht?)
Ultraschall
EEG
andere Unter-suchungen
Welche Hilfsmittel hat Ihr Kind?
seit wann? seit wann?
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Brille
Hrgert/
Rollstuhl
sonstige
Rollator
Stehstnder
Wann?
Cochlea Implantat
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Fragen zu Kindern mit Krampfanfllen (Epilepsie)
Hatte bzw. hat Ihr Kind Krampfanflle?
Wann trat der erste Anfall auf?
Wann trat der letzte Anfall auf?
Wie sehen die Anflle aus, wie laufen sie ab, bevorzugte
Tageszeit?
Nimmt Ihr Kind zurzeit regelmig krampfhemmendeMedikamente
ein?
Name der Medikamente Dosierung (z.B. 3x1Tabl.) Seit wann?
Erhlt Ihr Kind regelmig weitere Medikamente?
Name der Medikamente Dosierung (z.B. 3x1 Tabl.) Seit wann?
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Ja Nein
Ja Nein
Ja Nein
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Fragen zu den Schwangerschaften
Der wievielten Schwangerschaft entstammt das Kind?
Haben Sie reproduktionsmedizinische Hilfe in Anspruch
genommen?(z.B. IVF, ICSI)
Wie viele? Wann? Fehlgeburten
Wie viele? Wann? Totgeburten
Nennen Sie bitte die Namen der Kinder (einschlielich Patient) in
der Reihenfolge ihrer Geburtsdaten (auch wenn Kinder bereits
verstorben sein sollten, evt. ergnzende Angaben am Schluss).
Name und Vorname des Kindes Geburtsdatum Bemerkungen
(Schulbildung / leibliche Geschwister, Halb-,
Adoptivgeschwister)
Befindet sich eines Ihrer Kinder schon bei uns in Betreuung?
Name und Vorname des Kindes Geburtsdatum
Fragen zur Vorgeschichte des angemeldeten Kindes whrendder
Schwangerschaft: (Kreuzen Sie die zutreffenden Erkrankungen und
Strungen an und falls mglich, geben Sie bitte dahinter den Monat
an, in dem sie auftraten).
Monat Monat Blutung Unflle
Schwangerschaftserbrechen Operationen
deme (geschwollene Beine) Diabetes (Zuckerkrankheit)
Eiwei im Urin Erhhter Blutdruck
Seelische Belastungen Infektionskrankheiten Welche
Infektionskrankheiten?
Zigaretten: Stck pro Tag Alkoholkonsum pro Woche:
Medikamenteneinnahme / Drogen / Suchtmittel: Welche?
Wie viel?
Wann in der Schwangerschaft?
Sonstige Erkrankungen bzw. Strungen:
Ergnzende Angaben (z.B. Fruchtwasseruntersuchung):
5Seite von 12
Ja Nein
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Fragen zur Geburt des angemeldeten Kindes
Alter der Mutter bei der Geburt des Kindes? Jahre
Alter des Vaters bei der Geburt des Kindes? Jahre
Wo wurde das Kind geboren? Im Krankenhaus Zu Hause
Anschrift des Krankenhauses:
Wann war der errechnete Geburtstermin?
Erfolgte die Geburt
Wochen
Wochen
War der Blasensprung mehr als 24 Stunden vor der Geburt?
Wurde die Geburt eingeleitet?
Geburtsdauer insgesamt: Stunden
Gab es Besonderheiten? (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Nabelschnurvorfall Querlage
Nabelschnurumschlingung Gesichtslage
Grnes Fruchtwasser Herztonabfall
Steilage Nachgeburt auffllig
Sonstiges:
Bestand eine Zwillings- oder Mehrlingsschwangerschaft? Ja
Nein
Wenn ja, war das Kind der erstgeborene
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Kaiserschnitt Geburtszange Saugglocke
Ja Nein
zum Termin
frher
spter
oder der zweitgeborene Zwilling?
Ja Nein
Seite
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Fragen zum Neugeborenen
Gewicht: g Lnge: cm Kopfumfang: cm
Hat das Kind sofort geschrien? Ja Nein
War eine Sauerstoffgabe oder eine Beatmung notwendig? Ja
Nein
APGAR-Werte
ph-Wert
Bestanden irgendwelche Aufflligkeiten? Wenn ja, welche?
Wurde Ihr Kind in eine Kinderklinik verlegt? Ja Nein
Name:
Anschrift:PLZ, Ort Strae
Warum wurde Ihr Kind verlegt?
Dauer des Aufenthaltes in der Kinderklinik? von: bis:
Hatte Ihr Kind in den ersten Lebenswochen eine der folgenden
Strungen oder Erkrankungen?(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Blutgruppenunvertrglichkeit Schlfrigkeit
Atemstrungen Gelbsucht
Trinkschwche Krmpfe
hufiges Verschlucken Infektionen
Unruhezustnde
sonstiges (welche Diagnose?)
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Erbrechen
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Fragen zur Ernhrung
Wurde Ihr Kind gestillt? Wenn ja, wie lange?Ja Nein
Breikost erhielt Ihr Kind ab Monat, feste Nahrung ab Monat
Jetzige Ernhrung (Zahl der Mahlzeiten, Art der Nahrung):
Besonderheiten: (z.B. beim Saugen, Schlucken, Kauen;
Speichelfluss, Ablehnung grober Kost)
Frhkindliche Entwicklung
Folgende Fertigkeiten und Meilensteine der Entwicklung
beobachteten Sie bei Ihrem Kind erstmals im Alter von (bitte in
Monaten bzw. Jahren angeben):
Alter Alter
Anblicken Erste Worte
Lcheln Erste kurze Stze
Gezieltes Greifen Trocken (tags/nachts)
Drehen Sauber (tags/nachts)
Freies Sitzen Selbstndiges Essen
Krabbeln Selbstndiges Anziehen
Freies Gehen
Ergnzende Angaben / Aufflligkeiten in der Entwicklung:
Hat es bei Ihrem Kind einen Entwicklungsstillstand oder einen
Rckschritt in der Entwicklung gegeben, wenn ja in welchen
Bereichen?
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Fragen zur Selbstndigkeit, zum Spielverhalten und zu
Aufflligkeiten
Ist Ihr Kind in der Lage: (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Reiverschlsse zu ffnen zu schlieen
Knpfe zu ffnen zu schlieen
Schleifen zu binden
Kann Ihr Kind: (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Laufrad fahren Dreirad fahren Fahrrad fahren
Womit spielt Ihr Kind?
Hat Ihr Kind Einschlafstrungen? Ja Nein
Hat Ihr Kind Durchschlafstrungen? Ja Nein
Nsst Ihr Kind ein? Ja Nein
War Ihr Kind schon einmal lnger als 6 Monate trocken? Ja
Nein
Kotet Ihr Kind ein? Ja Nein
War Ihr Kind schon einmal lnger als 6 Monate sauber? Ja Nein
Leidet Ihr Kind an Verstopfung? Ja Nein
Wurden wegen dieser Probleme bereits Untersuchungen Ja
Neindurchgefhrt?
Wenn ja, wo?
Welche?
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Gegenstnde malen (z. B. Mensch, Haus)
schwimmen
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Fragen zum Kindergarten und zur Schule Ihres Kindes
Besucht oder besuchte Ihr Kind eine Vorschuleinrichtung oder
eine Schule?
Kindertagessttte Frderschule fr Lernbehinderte
Frderschule fr Geistigbehinderteseit wann:
Integrative Kindertagessttte Frderschule fr
Sprachentwicklung
Frderschule mit Ausgleichsklassen
Grundschule Frderschule fr Krperbehinderte
Hortbetreuung integrativer Hort
Frderkind Regelkind
seit wann:
Sekundarschulen Hauptschulklasse Realschulklasse
Gymnasium
Erhhter individueller Frderbedarf Ja Nein
Welche Klassenstufe besucht ihr Kind derzeit?
andere Schule
Name, Anschrift und Telefon-Nr. der Einrichtung, die das Kind
zurzeit besucht:
Wer betreute das Kind berwiegend im
1. Lebensjahr
2. und 3. Lebensjahr
Ist Ihr Kind ein Adoptivkind? Ja Nein
Lebte das Kind zeitweise in einer Pflegefamilie? Ja Nein
Wenn ja, wo und ber welchen Zeitraum?
Lebte das Kind zeitweise in einem Heim? Ja Nein
Wenn ja, wo und in welchem Zeitraum?
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Fragen zur Familienvorgeschichte
Sind gleiche oder hnliche Erkrankungen oder Strungen, wie sie
bei Ihrem Kind vorliegen, schon in der engeren oder weiteren
Familie vorgekommen?
Welche? (Zutreffendes bitte ankreuzen) Bei wem traten die
Strungen auf?
Krperbehinderung
geistiger Entwicklungsrckstand
Krampfanflle (Epilepsie)
Fehlbildungen
Asthma, Ekzem
Sehstrungen, Taubheit
seelische Erkrankungen
Bewegungsstrungen
sonstige
Haben Sie fr Ihr Kind gesetzliche Hilfen in Anspruch nehmen
knnen?(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Pflegegeld der Krankenkasse Ja Nein
Pflegegeld des Sozialamtes Ja Nein
Hat Ihr Kind einen Schwerbehindertenausweis? Ja NeinWenn ja, mit
welchen Merkzeichen? (z. B. 100%,H, G, B)
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Fragen zur Umgebung und Familie des Kindes
leibliche Mutter leiblicher Vater Pflegemutter Pflegevater
Name, Vorname
Geburtsdatum
Erlernter Beruf
Ausgebte Ttigkeit
Staatsangehrigkeit
Sind die leiblichen Eltern
verheiratet getrennt lebend
Lebenspartner geschieden
Welche Personen leben zurzeit noch im Haushalt? (z.B. Kinder des
Partners, Pflegekinder) Geburtsdatum
Wer auer den Eltern betreut und erzieht das Kind innerhalb der
weiteren Familie (z.B. Groeltern, Verwandte) noch in grerem
Umfang?
Der Fragebogen wurde ausgefllt von:(Zutreffendes bitte
ankreuzen)
Unterschriften aller Sorgeberechtigten:
Datum: Unterschrift
Datum: Unterschrift
Wir mchten Sie darauf hinweisen, dass bei der Erstvorstellung
der Sorgeberechtigte anwesend sein muss.
12Seite
Mutter
Vater
Anderen (bitte benennen)
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SOZIALPDIATRISCHES ZENTRUM MAGDEBURG
im Kinderzentrum Magdeburg g GmbH, AdolfJentzenStr. 2, 39116
Magdeburg
Telefon: 0391/66262 0 Telefax: 0391/6626279 E-Mail:
[email protected]
Internet: www.kinderzentrum-magdeburg.de
F R A G E B O G E N
Angaben zum Kind
Familienname:
Geburtsdatum:
Vorname:
Geburtsort:
PLZ, Wohnort, Strae:
Telefon: Festnetz
Mobil
Staatsangehrigkeit:
dienstlich
wenn abweichend
wenn nicht bei den Eltern
Wo lebt das Kind zurzeit?
Pflegefamilie, Heim / Name, Anschrift
Wer hat das Sorgerecht?
Wegen welcher Sorgen, die Ihr Kind betreffen, suchen Sie bei uns
Hilfe?
Welche Probleme hat Ihr Kind zurzeit? (Zutreffendes bitte
ankreuzen)
Beschreiben Sie bitte die Strungen oder Aufflligkeiten nher:
Name zur Geburt:
Sie knnen den Fragebogen online ausfllen und anschlieend
ausdrucken,um ihn zu unterschreiben.
Sie knnen den Fragebogen online ausfllen und anschlieend
ausdrucken,um ihn zu unterschreiben.
Krankenkasse:
Wie alt war Ihr Kind, als Sie die ersten Aufflligkeiten in der
Entwicklung oder im Verhalten
bemerkten?
Welchen rzten haben Sie Ihr Kind bereits vorgestellt?
(Bitte genaue Anschrift angeben!)
rzte
Name, PLZ, Ort, Strae, Telefon
In welchem Jahr?
Kinderrzte
Orthopde
Hals-, Nasen-
Ohrenarzt
Augenarzt
weitere rzte
Wurde Ihr Kind schon einmal in einem Krankenhaus
stationr behandelt oder operiert?
Name, Ort des Krankenhauses
Wann, wie lange?
Wegen welcher Erkrankung?
Wurde Ihr Kind schon einmal psychologisch
untersucht bzw. behandelt?
Wo?(Therapeut, Einrichtung)
Wann, wie lange?
Aus welchem Anlass?
(Name, PLZ, Ort, Strae, Telefon)
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Erhlt oder erhielt Ihr Kind eine der folgenden Behandlungen?
Wo?(Therapeut, Einrichtung)
(Name, PLZ, Ort, Strae, Telefon)
Frhfrderung
Physiotherapie
Logopdie
(Sprachtherapie)
Ergotherapie
Psychotherapie
andere Behandlungen
Welche Untersuchungen wurden bereits durchgefhrt?
Wo?(Arzt, Einrichtung)
Wann?
(Name, PLZ, Ort, Strae, Telefon)
Hrprfung
Sehprfung
Rntgenaufnahmen
(u.a. CT, MRT)
(Was wurde untersucht?)
Ultraschall
EEG
andere Unter-
suchungen
Welche Hilfsmittel hat Ihr Kind?
seit wann?
seit wann?
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Wann?
Cochlea Implantat
Fragen zu Kindern mit Krampfanfllen (Epilepsie)
Hatte bzw. hat Ihr Kind Krampfanflle?
Wann trat der erste Anfall auf?
Wann trat der letzte Anfall auf?
Wie sehen die Anflle aus, wie laufen sie ab, bevorzugte
Tageszeit?
Nimmt Ihr Kind zurzeit regelmig krampfhemmende
Medikamente ein?
Name der Medikamente
Dosierung (z.B. 3x1Tabl.)
Seit wann?
Erhlt Ihr Kind regelmig weitere Medikamente?
Name der Medikamente
Dosierung (z.B. 3x1 Tabl.)
Seit wann?
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Fragen zu den Schwangerschaften
Der wievielten Schwangerschaft entstammt das Kind?
Haben Sie reproduktionsmedizinische Hilfe in Anspruch
genommen?
(z.B. IVF, ICSI)
Wie viele?
Wann?
Wie viele?
Wann?
Nennen Sie bitte die Namen der Kinder(einschlielich Patient)in
der Reihenfolge ihrer Geburtsdaten
(auch wenn Kinder bereits verstorben sein sollten, evt.
ergnzende Angaben am Schluss).
Name und Vorname des Kindes
Geburtsdatum
Bemerkungen(Schulbildung / leibliche
Geschwister, Halb-, Adoptivgeschwister)
Befindet sich eines Ihrer Kinder schon bei uns in Betreuung?
Name und Vorname des Kindes
Geburtsdatum
Fragen zur Vorgeschichte des angemeldeten Kindes whrend
der Schwangerschaft:(Kreuzen Sie die zutreffenden Erkrankungen
und Strungen an und falls mglich, geben Sie bitte dahinter den
Monat an, in dem sie auftraten).
Monat
Monat
Welche Infektionskrankheiten?
Zigaretten:
Stck pro Tag
Alkoholkonsum pro Woche:
Medikamenteneinnahme / Drogen / Suchtmittel: Welche?
Wie viel?
Wann in der Schwangerschaft?
Sonstige Erkrankungen bzw. Strungen:
Ergnzende Angaben(z.B. Fruchtwasseruntersuchung):
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Fragen zur Geburt des angemeldeten Kindes
Alter der Mutter bei der Geburt des Kindes?
Jahre
Alter des Vaters bei der Geburt des Kindes?
Jahre
Wo wurde das Kind geboren?
Anschrift des Krankenhauses:
Wann war der errechnete Geburtstermin?
Erfolgte die Geburt
Wochen
Wochen
War der Blasensprung mehr als 24 Stunden vor der Geburt?
Wurde die Geburt eingeleitet?
Geburtsdauer insgesamt:
Stunden
Gab es Besonderheiten? (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Sonstiges:
Bestand eine Zwillings- oder Mehrlingsschwangerschaft?
Wenn ja, war das Kind der erstgeborene
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Fragen zum Neugeborenen
Gewicht:
g Lnge:
cm
Kopfumfang:
cm
Hat das Kind sofort geschrien?
War eine Sauerstoffgabe oder eine Beatmung notwendig?
APGAR-Werte
ph-Wert
Bestanden irgendwelche Aufflligkeiten? Wenn ja, welche?
Wurde Ihr Kind in eine Kinderklinik verlegt?
Name:
Anschrift:
PLZ, Ort
Strae
Warum wurde Ihr Kind verlegt?
Dauer des Aufenthaltes in der Kinderklinik?
von:
bis:
Hatte Ihr Kind in den ersten Lebenswochen eine der folgenden
Strungen oder Erkrankungen?
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
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Fragen zur Ernhrung
Wurde Ihr Kind gestillt?
Wenn ja, wie lange?
Breikost erhielt Ihr Kind ab
Monat,
feste Nahrung ab
Monat
Jetzige Ernhrung(Zahl der Mahlzeiten, Art der Nahrung):
Besonderheiten:(z.B. beim Saugen, Schlucken, Kauen;
Speichelfluss, Ablehnung grober Kost)
Frhkindliche Entwicklung
Folgende Fertigkeiten und Meilensteine der Entwicklung
beobachteten Sie bei Ihrem Kind erstmalsim Alter von(bitte in
Monaten bzw. Jahren angeben):
Alter
Alter
Anblicken
Erste Worte
Lcheln
Erste kurze Stze
Gezieltes Greifen
Trocken (tags/nachts)
Drehen
Sauber (tags/nachts)
Freies Sitzen
Selbstndiges Essen
Krabbeln
Selbstndiges Anziehen
Freies Gehen
Ergnzende Angaben / Aufflligkeiten in der Entwicklung:
Hat es bei Ihrem Kind einen Entwicklungsstillstand oder einen
Rckschritt in der Entwicklung gegeben, wenn ja in welchen
Bereichen?
Seite
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Seite
Fragen zur Selbstndigkeit, zum Spielverhalten und zu
Aufflligkeiten
Ist Ihr Kind in der Lage:(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Reiverschlsse
Knpfe
Schleifen
Kann Ihr Kind:(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Womit spielt Ihr Kind?
Hat Ihr Kind Einschlafstrungen?
Hat Ihr Kind Durchschlafstrungen?
Nsst Ihr Kind ein?
War Ihr Kind schon einmal lnger als 6 Monate trocken?
Kotet Ihr Kind ein?
War Ihr Kind schon einmal lnger als 6 Monate sauber?
Leidet Ihr Kind an Verstopfung?
Wurden wegen dieser Probleme bereits Untersuchungen
durchgefhrt?
Wenn ja, wo?
Welche?
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Fragen zum Kindergarten und zur Schule Ihres Kindes
Besucht oder besuchte Ihr Kind eine Vorschuleinrichtung oder
eine Schule?
Welche Klassenstufe besucht ihr Kind derzeit?
Name, Anschrift und Telefon-Nr. der Einrichtung, die das Kind
zurzeit besucht:
Wer betreute das Kind berwiegend im
1. Lebensjahr
2. und 3. Lebensjahr
Ist Ihr Kind ein Adoptivkind?
Lebte das Kind zeitweise in einer Pflegefamilie?
Wenn ja, wo und ber welchen Zeitraum?
Lebte das Kind zeitweise in einem Heim?
Wenn ja, wo und in welchem Zeitraum?
Seite
von 12
von 12
Fragen zur Familienvorgeschichte
Sind gleiche oder hnliche Erkrankungen oder Strungen, wie sie
bei Ihrem Kind vorliegen, schon in der engeren oder weiteren
Familie vorgekommen?
Welche?(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Bei wem traten die Strungen auf?
Haben Sie fr Ihr Kind gesetzliche Hilfen in Anspruch nehmen
knnen?
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Pflegegeld der Krankenkasse
Pflegegeld des Sozialamtes
Hat Ihr Kind einen Schwerbehindertenausweis?
Wenn ja, mit welchen Merkzeichen?
(z. B. 100%,H, G, B)
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Fragen zur Umgebung und Familie des Kindes
leibliche Mutter
leiblicher Vater
Pflegemutter
Pflegevater
Name, Vorname
Geburtsdatum
Erlernter Beruf
Ausgebte Ttigkeit
Staatsangehrigkeit
Sind die leiblichen Eltern
Welche Personen leben zurzeit noch im Haushalt? (z.B. Kinder des
Partners, Pflegekinder)
Geburtsdatum
Wer auer den Eltern betreut und erzieht das Kind innerhalb der
weiteren Familie(z.B. Groeltern, Verwandte)noch in grerem
Umfang?
Der Fragebogen wurde ausgefllt von:
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Unterschriften aller Sorgeberechtigten:
Datum:
Unterschrift
Datum:
Unterschrift
Wir mchten Sie darauf hinweisen, dass bei der Erstvorstellung
der Sorgeberechtigte anwesend sein muss.
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2
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27.03.2012 15:40:00
05.04.2012 10:56:00
05.04.2012 10:56:00
0
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05.04.2012 10:56:00
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