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Übersichten Trauma Berufskrankh 2018 ·20 (Suppl 3):S177–S181 https://doi.org/10.1007/s10039-018-0356-0 Online publiziert: 2. Februar 2018 © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018 P. Laier Klinik für Unfall-, Hand- und Orthopädische Chirurgie, Klinikum Karlsruhe, Karlsruhe, Deutschland Spezielle Verletzungen der Strecksehnen an der Hand Endgelenk, Mittelgelenk, lange Daumenstrecksehne Unter den Verletzungen der Streck- sehnen an der Hand haben drei Lokalisationen eine besondere Bedeutung: distaler Abriss der Strecksehne an der Endphalanx, Lä- sion des Tractus intermedius am proximalen Interphalangealgelenk der Langfinger (PIP) und Ruptur der langen Daumenstrecksehne in Höhe des Handgelenkes. Diese drei Entitä- ten sind überwiegend geschlossene Verletzungen. Die erste ist durch ihr häufiges Vorkom- men relevant, ist jedoch relativ einfach zu therapieren. Verletzungen des Streck- apparates am PIP-Gelenk sind weder einfach zu diagnostizieren noch zu be- handeln, vor allem wenn es sich um Spätfolgen handelt. Rupturen der langen Daumenstrecksehne sind auf Grund ih- rer Entstehung herausragend, speziell im Hinblick auf den Zusammenhang mit einem Unfallgeschehen. Anatomie Topografisch teilt man die Strecksehnen in 8 Zonen ein. Die ungeradzahligen Zif- fern bezeichnen Gelenkregionen, gerad- zahlige die Schaſtbereiche von Phalangen oder Metacarpalia (. Abb. 1). Auf der Dorsalseite der Finger be- steht der Streckapparat im Wesentlichen aus dem Tractus intermedius (in Ver- längerung der Sehne des Extensor di- gitorum) und den Tractus laterales, die den Mm. lumbricales und Mm. interossei entspringen (. Abb. 2). Am Handgelenk ziehen die Streckseh- nen durch 6 voneinander getrennte os- teofibröse Fächer, die vom Retinaculum extensorum überdacht werden. Die lange Daumenstrecksehne wird im dritten Fach vom Tuberculum listeri, einem kleinen Knochenvorsprung, um- gelenkt (. Abb. 3). Distaler Abriss der Strecksehne an der Endphalanx Diese Verletzung ist sicher die häufigste Strecksehnenläsion, wenn auch verlässli- che Zahlen über die Inzidenz fehlen. Sie entsteht durch axiale Stauchung des Fin- Abb. 1 8 Zoneneinteilung der Strecksehnen an der Hand. Ungeradzahlige Ziffern bezeichnen Gelenkregionen, geradzahlige die Schaftberei- che von Phalangen oder Metacarpalia. Entspre- chende Zonen des Daumens sind mit T gekenn- zeichnet. Pfeil Ausdehnung der Zone 8 gerendgliedes. Dabei kommt es je nach Stellung des Endgelenkes im Moment der Kraſteinwirkung zu rein sehnigen Abris- sen der Strecksehne (Tractus laterales) oder zu Frakturen der Endgliedbasis dor- sal mit unterschiedlicher Fragmentgrö- ße. Das klinische Bild ist typischerweise ein Streckdefizit im Endgelenk. Obligat für die Diagnostik ist ein Röntgenbild des verletzten Fingers in 2 Ebenen. Eine Röntgenaufnahme der Hand in 2 Ebe- nen ist ungeeignet, da hierbei der verletz- Abb. 2 8 Anatomie des Streckapparates an den Fingern. Blau:SehnedesExtensordigitorumund Tractus intermedius. Rot: Sehnen der Mm. lum- bricales undMm.interossei mit Tractus laterales. (Aus Weinberg et al. [10]) Trauma und Berufskrankheit · Suppl 3 · 2018 S177

SpringerNature2018 SpezielleVerletzungender ......2.Ishiguro T (1988) A new method of closed reductionformalletfractures.CentJpnJOrthop TraumaSurg31:2049–2051 3.LoosA(2003)ReconstructionoftheEPLtendon

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    TraumaBerufskrankh2018 ·20 (Suppl 3):S177–S181https://doi.org/10.1007/s10039-018-0356-0Online publiziert: 2. Februar 2018© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil vonSpringer Nature 2018

    P. LaierKlinik für Unfall-, Hand- und Orthopädische Chirurgie, Klinikum Karlsruhe, Karlsruhe, Deutschland

    Spezielle Verletzungen derStrecksehnen an der HandEndgelenk, Mittelgelenk, langeDaumenstrecksehne

    Unter den Verletzungen der Streck-sehnen an der Hand haben dreiLokalisationen eine besondereBedeutung: distaler Abriss derStrecksehne an der Endphalanx, Lä-sion des Tractus intermedius amproximalen Interphalangealgelenkder Langfinger (PIP) und Ruptur derlangen Daumenstrecksehne in Höhedes Handgelenkes. Diese drei Entitä-ten sind überwiegend geschlosseneVerletzungen.

    Die erste ist durch ihr häufiges Vorkom-men relevant, ist jedoch relativ einfachzu therapieren. Verletzungen des Streck-apparates am PIP-Gelenk sind wedereinfach zu diagnostizieren noch zu be-handeln, vor allem wenn es sich umSpätfolgen handelt. Rupturen der langenDaumenstrecksehne sind auf Grund ih-rer Entstehung herausragend, speziell imHinblick auf den Zusammenhang miteinem Unfallgeschehen.

    Anatomie

    Topografisch teilt man die Strecksehnenin 8 Zonen ein. Die ungeradzahligen Zif-fern bezeichnen Gelenkregionen, gerad-zahlige die Schaftbereiche vonPhalangenoder Metacarpalia (. Abb. 1).

    Auf der Dorsalseite der Finger be-steht der Streckapparat im Wesentlichenaus dem Tractus intermedius (in Ver-längerung der Sehne des Extensor di-gitorum) und den Tractus laterales, diedenMm. lumbricales undMm. interosseientspringen (. Abb. 2).

    AmHandgelenkziehendie Streckseh-nen durch 6 voneinander getrennte os-teofibröse Fächer, die vom Retinaculumextensorum überdacht werden.

    Die lange Daumenstrecksehne wirdim dritten Fach vom Tuberculum listeri,einem kleinen Knochenvorsprung, um-gelenkt (. Abb. 3).

    Distaler Abriss der Strecksehnean der Endphalanx

    Diese Verletzung ist sicher die häufigsteStrecksehnenläsion, wenn auch verlässli-che Zahlen über die Inzidenz fehlen. Sieentsteht durch axiale Stauchung des Fin-

    Abb. 18 ZoneneinteilungderStrecksehnenander Hand. Ungeradzahlige Ziffern bezeichnenGelenkregionen, geradzahlige die Schaftberei-che von Phalangen oderMetacarpalia. Entspre-chende Zonen des Daumens sindmit Tgekenn-zeichnet. PfeilAusdehnungder Zone 8

    gerendgliedes. Dabei kommt es je nachStellungdesEndgelenkes imMomentderKrafteinwirkung zu rein sehnigen Abris-sen der Strecksehne (Tractus laterales)oder zu FrakturenderEndgliedbasis dor-sal mit unterschiedlicher Fragmentgrö-ße.

    Das klinische Bild ist typischerweiseein Streckdefizit im Endgelenk. Obligatfür die Diagnostik ist ein Röntgenbilddes verletzten Fingers in 2 Ebenen. EineRöntgenaufnahme der Hand in 2 Ebe-nen ist ungeeignet, da hierbei der verletz-

    Abb. 28 AnatomiedesStreckapparatesandenFingern.Blau:SehnedesExtensordigitorumundTractus intermedius. Rot: Sehnen derMm. lum-bricalesundMm. interosseimitTractus laterales.(AusWeinberg et al. [10])

    Trauma und Berufskrankheit · Suppl 3 · 2018 S177

    https://doi.org/10.1007/s10039-018-0356-0http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1007/s10039-018-0356-0&domain=pdf

  • Übersichten

    Abb. 39 VerlaufderStrecksehnen imBereich des Hand-gelenkes. Die langeDaumenstreckseh-ne verläuft im drit-tenFach,überkreuztdie Sehnen im zwei-ten Fach undwirdproximaldavonvomTuberculum listerinach radial umge-lenkt. (Aus Towfigh[8])

    Abb. 48 Klassifikationder Strecksehnenläsionen (roterKreis) in Zone 1. Typ 1bis 4 v. l. n. r. (AusWein-berg et al. [10])

    te Finger nicht exakt seitlich abgebildetwird.

    Eine gängige Einteilung dieser Ver-letzungen nimmt Suckert vor [7]. Typ 1und 2 beschreiben die reinen Sehnen-verletzungen, 3 und 4 knöcherne Ver-letzungen. Typ 1 ist ein Abriss distalderEinstrahlungderLandsmeer-Bänder.Durch das Überwiegen des Tonus dertiefen Beugesehne resultiert ein Streck-defizit von ca. 30°. Bei Typ 2 liegt dieRuptur proximal der Einstrahlung derLandsmeer-Bänder. Dieses Band entfal-tet aber eine zusätzliche Beugewirkungim Endgelenk, wenn es über die Bewe-gungsachse nach palmar abrutscht. Alsoresultiert ein stärkeres Streckdefizit vonmehr als 45°. Zusätzlich kommt es zurÜberstreckung im PIP-Gelenk, weil sichbeim Anspannen der Strecksehne auchdas Landsmeer-Band anspannt, das amMittelgelenk dorsal der Bewegungsachseverläuft.Typ3 stellt denkleinenknöcher-nen Abriss ohne und Typ 4 den großenAbriss mit Luxation des Endgliedes nachpalmar dar (. Abb. 4).

    Für die reinen Sehnenabrisse der Ty-pen1und2undkleine knöcherneVerlet-zungen, die nicht stark disloziert sind, istdie konservativeTherapie die ersteWahl.Die Ruhigstellung in der Stackschienesollte für 8 Wochen erfolgen (. Abb. 5).Anschließend sollte die Schiene noch fürweitere 4 Wochen nachts getragen wer-den. Dieses Verfahren führt in über 80%zugutenundsehrgutenErgebnissenauchbei verzögertem Therapiebeginn [1, 9].Allerdings ist diese Therapieform nichtohne Tücken: Hautmatzerationen sindnicht selten, weshalb regelmäßige Haut-pflege mit Abnahme der Schiene erfor-derlichist.DabeimussderFingerimEnd-gelenk passiv gestreckt gehalten werden(mittelsDaumenundZeigefinger der an-derenHand oder ablegen auf eine Unter-lage). Das setzt eine gute Verlässlichkeitseitens des Patienten voraus.

    Die operative Therapie sollte gewähltwerden, wenn es sich um (seltene) offeneVerletzungen handelt, große Fragmentedes Typs 3 mit Dislokation von mehr als2mm und bei allen Luxationsverletzun-gen des Typs 4.

    Eine eleganteMethode ist der sog. Ex-tensionsblock in der von Ishiguro ange-gebenen Technik [2]. In Beugung des

    S178 Trauma und Berufskrankheit · Suppl 3 · 2018

  • Endgelenkes wird zunächst ein Drahtvon distal am oberenRand des Fragmen-tes vorbei in die Mittelphalanx gebohrt.Dann wird das Endglied gestreckt undüber einen zweiten Draht im Endgelenktransfixiert.

    Eine weitere Option ist die offene Re-position über einen s-förmigen, v-förmi-gen oder h-förmigen dorsalen Zugang,jedoch nicht zu weit distal gelegen, umdie Nagelmatrix nicht zu verletzen.

    Zur stabilen Fixation der Fragmentekommen Zugschrauben der Dimen-sion 1,0 bis 1,5mm zur Anwendung.Die anschließende Ruhigstellung in derStackschiene für 4Wochen ist empfohlen(. Abb. 6).

    Große Stabilität bei Fragmenten jederGröße erreicht manmit der Hakenplatte,die auch zur Versorgung von Mehrfrag-mentfrakturen geeignet ist. Sie kommtauch als „Rettungsanker“ zur Anwen-dung in den Fällen, in denen es bei demVersuch der Schraubenosteosynthese ei-nes Fragmentes intraoperativ zu dessenZerbersten gekommen ist.

    Ein Problem sind die persistierendenStreckdefizite nach Typ-1- und Typ-2-Verletzungen, sei esnacherfolgloserkon-servativer Therapie oder sei es, weil diePatientenverspätetzurBehandlungkom-men.

    Liegt noch keine Arthrose im Endge-lenk vor, dann bringt oft eine Tenoder-modese eine Verbesserung des Streckde-fizites. Hierbei handelt es sich um einespindelförmige Exzision von Haut undNarbe dorsal am distalen Interphalange-algelenk (DIP-Gelenk) mit anschließen-der raffender Naht. Anschließend erfolgtdie Transfixation des Gelenkes mittelsKirschner-Draht für 8 Wochen.

    Liegt schon eine Arthrose im DIP-Gelenk vor ist alleine die Arthrodese er-folgversprechend.

    Verletzungen des Tractusintermedius amMittelgelenk

    DerTractus intermediusamMittelgelenkist die zweithäufigste Lokalisation derStrecksehnenverletzungen an der Hand.Überwiegend sind es geschlossene Ver-letzungen. Eine gewaltsame Beugung desgestreckten Fingers führt zum ansatzna-hen Abriss des Tractus intermedius von

    Zusammenfassung · Abstract

    Trauma Berufskrankh 2018 · 20 (Suppl 3):S177–S181https://doi.org/10.1007/s10039-018-0356-0© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018

    P. Laier

    Spezielle Verletzungen der Strecksehnen an der Hand. Endgelenk,Mittelgelenk, lange Daumenstrecksehne

    ZusammenfassungDiese Strecksehnenläsionen an Endgelenk,Mittelgelenk sowie langer Daumenstreck-sehne sind überwiegend geschlosseneVerletzungen. Am Endgelenk handelt sichum rein sehnige oder knöcherne Abrissedes Sehnenansatzes. Die Therapie istüberwiegend konservativ. Am Mittelgelenkkann die Schädigung den Tractus intermediusoder zusätzlich die Seitenzügel betreffen undbestimmt dann das therapeutische Vorgehen.

    Die Ruptur der langen Daumenstrecksehneentsteht durch lokale Kompromittierung inihrem osteofibrösen Kanal am Tuberculumlisteri. Die Therapie der Wahl ist dieTransposition der Extensor-indicis-Sehne.

    SchlüsselwörterFingergelenk · Fingerverletzungen · Ge-lenkluxation · Ruptur · Sehnenverletzungen

    Special injuries of the extensor tendons on the hand. End joint,middle joint, long thumb extensor tendon

    AbstractExtensor tendon injuries at the end joint,middle joint, and long thumb extensortendon are mainly closed. At the distalinterphalangeal joint there are eithertendinous or fragment avulsions. Therapy isnonoperative in most cases.At the proximal interphalangeal joint thetractus intermedius or additionally the tractuslaterales may be affected. The amount ofthe damage determines whether operative

    or nonoperative treatment is indicated.The rupture of the extensor pollicis longustendon is caused by local deterioration inits osteofibrous compartment near Lister’stubercle. The treatment of choice is tendontransfer of extensor indicis.

    KeywordsFinger joint · Finger injuries · Joint dislocation ·Rupture · Tendon injuries

    der Basis desMittelgliedes. Das klinischeBild zeigt eine mehr oder minder ausge-prägte Streckhemmung im PIP-Gelenk,im späteren Verlauf mit Überstreckungim Endgelenk. Der Befund kann am An-fang gerade bei den geschlossenen Ver-letzungen diskret ausgeprägt sein, sodassder Schaden oft unterschätzt wird. Beiden selteneren offenen Verletzungen istdie Diagnose leichter zu stellen.

    Die Therapie richtet sich nach demAusmaß der Sehnenschädigung. Bei dengeschlossenen Verletzungen hat sich fol-gendes Vorgehen bewährt: Kann der Pa-tient den passiv gestreckten Finger imPIP-Gelenk gestreckt halten, ist ledig-lich der Tractus intermedius betroffen,die Seitenzügel sind intakt.

    Hier ist eine Ruhigstellung in einerPIP-Stackschiene für 6 Wochen ausrei-chend. Hierbei bleibt das Endgelenk freibeweglich (. Abb. 7).

    KannderPatientdenpassivgetrecktenFinger nicht in dieser Position halten,kommt es also zu spontanen Beugung imPIP-Gelenk liegt eine Mitbeteiligung derSeitenzügel vor. In diesen Fällen oder beiVorliegen einer offenen Verletzung sollteoperiert versorgt werden.

    Der Zugang erfolgt geradlinig längsüber dem PIP-Gelenk odermittels z-för-miger Erweiterungder primärenWunde,die meist quer verläuft.

    Die Naht der Sehne erfolgt dann mit-tels u-förmiger Nähte mit fortlaufenderFeinadaptation, falls noch ein distalerStumpf vorhanden ist.

    Ansonsten wird der proximale Seh-nenstumpf transossär oder mittels Kno-chenanker refixiert. In jedem Fall soll-te das Gelenk für 5 Wochen transfixiertwerden.

    Knöcherne Ausrisse des Tractus in-termedius sind selten und werden mit

    Trauma und Berufskrankheit · Suppl 3 · 2018 S179

    https://doi.org/10.1007/s10039\penalty \@M -\hskip \z@skip 018\penalty \@M -\hskip \z@skip 0356\penalty \@M -\hskip \z@skip 0

  • Übersichten

    Abb. 59 Konser-vative Therapieder geschlossenenStrecksehnenver-letzung in Zone 1 inder Stackschiene

    Abb. 79 Konserva-tiveTherapiederge-schlossenen Streck-sehnenverletzungin Zone 5mit derStackschiene amproximalen Inter-phalangealgelenk(PIP-Gelenk)

    Schrauben der Dimension 1,5–2,0mmfixiert.

    Ein Problem sind veraltete Fälle ei-ner nicht oder unzureichend behandel-ten Strecksehnenläsion der Zone 3. Hierkommt es durch Abrutschen der Seiten-zügel nach beugeseitig mit Retraktionund Vernarbung zur sog. Knopflochde-formität, einer fixierten Fehlstellung desEndgelenkes in Überstreckung und desMittelgelenkes in Beugung.

    Die operative Therapie der chroni-schen Knopflochdeformität ist komplex,die Ergebnisse oft nicht zufriedenstel-lend. DiesesThema ist nicht Gegenstanddieses Artikels.

    Ruptur der langenDaumenstrecksehne

    Die geschlossene Ruptur der langenDaumenstrecksehne tritt in ihrem en-gen Fach in Zone 7 auf, am distalenRand des Tuberculum listeri, wo dieSehne umgelenkt wird. Als Ursache

    werden rezidivierende Mikrotraumen,ein lokales Kompartmentsyndrom undmechanische Irritationen durch Kno-chenfragmente oder Implantate bei dis-talen Radiusfrakturen diskutiert. AuchSystemerkrankungen wie Rheuma ver-ursachen diese Schädigung, klinischauffällig durch Unvermögen das Dau-menendgelenk aktiv zu strecken undden Daumenstrahl über die Handebenehinaus zu elevieren [5]. Bei 0,5% allerdistalen Radiusfrakturen tritt diese Ver-letzung auf. Aufgrund des erheblichenFunktionsausfalls stellt sich die Indikati-on zur Operation. Eine direkte End-zu-End-Naht ist aufgrund der degenerati-ven Veränderungen der Sehnenstümpfenicht möglich (. Abb. 8).

    Das Standardverfahren ist der Exten-sor-indicis-proprius-Transfer. Alternativkann auch ein freies Transplantat derPalmaris-longus-Sehne zwischen dista-lemund proximalen Stumpf interponiertwerden [6]. Voraussetzung dafür ist je-doch ein gut funktionsfähiger Muskel.

    Abb. 68 Versorgungeines knöchernenStreck-sehnenabrissesmit Zugschraube

    Liegt eine längere Zeit zwischen Rup-tur und operativer Versorgung, unter-liegt er einer Schrumpfung mit vermin-derter oder fehlender Bewegungsampli-tude, die den notwendigen Gleitweg derrekonstruierten Sehne nicht ermöglicht.

    Über eine Inzision am Schaft des Me-tacarpale (MC)1wirdzunächstderdista-leStumpfderlangenDaumenstrecksehnedistal heraus gezogen. Dorsal des MC-2-Köpfchens wird die Extensor-indicis-Sehne aufgesucht, die ulnare der beidenZeigefingerstrecksehnen. Sie wird abge-trenntund ihrdistalerStumpfmitderEx-tensor-communis-Sehne vernäht. Dannwird sie über einen queren Schnitt überdem Handgelenk hervorgezogen undunter den Communis-Sehnen hindurchzumDaumengezogenunddaraufhinmitder Daumenstrecksehne in Pulvertaft-technik durchflochten.DieVorspannungmuss so gewähltwerden, dass inHandge-lenksstreckung eine leichte Beugung imDaumenendgelenk entsteht, bei Hand-gelenksbeugung eine deutliche Über-streckung. Danach wird für 3 Wochenin der Daumenschiene ruhiggestellt.

    Die Ergebnisse sind in über 80% derFälle sehr gut bis gut mit einem DASH-Wert von durchschnittlich 10 [3]. ZwarführtdieEntnahmederExtensor-indicis-Sehne zu einem leichten Extensionsde-

    S180 Trauma und Berufskrankheit · Suppl 3 · 2018

  • Abb. 88 KlinischesundmorphologischesBildeinergeschlossenenRupturder langenDaumenstrecksehne links. Streckdefi-zit desDaumensbei RupturderEPLSehne links (a).Manbeachtedie kolbenförmigeVeränderungdesdistalenSehnenstump-fes (b)

    fizit am Zeigefinger, dies beeinträchtigtdie Patienten im Alltag jedoch nur sehrselten [4].

    Fazit für die Praxis

    4 Verletzungen in Zone 1 werdenin der Regel konservativ mittelsRuhigstellung in der Stackschienefür 8 Wochen behandelt. KnöcherneAusrisse mit Luxation des Gelenkesoder Stufenbildung über 2mmsollten operativ versorgt werden.

    4 Geschlossene Verletzungen in Zone 3können leicht übersehen werden. DieTherapie ist konservativ mittels Ru-higstellung in der PIP-Stackschienefür 6 Wochen in den Fällen, in denender Patient den passiv gestrecktenFinger in der Position halten kann. Inden übrigen Fällen sowie den dislo-zierten knöchernen Abrissen sollteoperativ behandelt werden.

    4 Verletzungen der langen Daumen-strecksehne inZone7entstehenohneTrauma durch mechanische Ursachenoder lokale Durchblutungsstörungender Sehne. Die Therapie der Wahlist der Transfer der Strecksehne desZeigefingers.

    Korrespondenzadresse

    Dr. P. LaierKlinik für Unfall-, Hand- undOrthopädische Chirurgie,Klinikum KarlsruheMoltkestraße 90,76133 Karlsruhe, [email protected]

    Einhaltung ethischer Richtlinien

    Interessenkonflikt. P. Laier gibt an, dass kein Interes-senkonflikt besteht.

    Dieser Beitragbeinhaltet keine vondenAutorendurchgeführten Studien anMenschenoder Tieren.

    The supplement containing this article is not spon-soredby industry.

    Literatur

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    4. Matter-Parrat V (2017) Active EIP extensionstrengthafter ist use as tendon transfer. HandSurgRehabil36:36–40

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    6. Schaller P (2007) EIP transfer compared withpalmaris longus transplantation in reconstructionof EPL tendon: a retrospective study. Scand J PlastReconstrSurgHandSurg41(1):33–35

    7. Suckert K (1987) Experience in the treatment ofclosed injuries of the extensor tendons of theinterphalangeal joint.Unfallchirurg90(1):42–47

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    9. Valdes K (2015) Conservative treatment ofmallet finger: a systematic review. J Hand Ther28(3):237–245 (quiz246)

    10. Weinberg AM, Ebinger T, Mentzel M, Schmidt B(2006) Hand. In: Tscherne H, Weinberg AM (Hrsg)Unfallchirurgie imKindesalter: 1. Allgemeiner Teil,Kopf, Obere Extremität, Wirbelsäule. Springer,Berlin, S405–510

    Trauma und Berufskrankheit · Suppl 3 · 2018 S181

    Spezielle Verletzungen der Strecksehnen an der HandZusammenfassungAbstractAnatomieDistaler Abriss der Strecksehne an der EndphalanxVerletzungen des Tractus intermedius am MittelgelenkRuptur der langen DaumenstrecksehneFazit für die PraxisLiteratur