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EINFACH DA SEIN Qualitätsbericht 2017 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V über das Berichtsjahr 2017 Ein Krankenhaus der Stiftung der Cellitinnen e.V.

St. Agatha Krankenhaus Köln · EINF ACH DA SEIN Diesen Auftrag hat die Stiftung auch an ihre Einrichtungen, die fünf Krankenhäuser, zahlreiche Senioreneinrichtungen, die sozialtherapeutischen

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Ein Krankenhaus der Stiftung der Cellitinnen e.V.

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Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 4 SGB V über das Berichtsjahr 2012

Qualitätsbericht 2012Qualitätsbericht 2017 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V über das Berichtsjahr 2017

Ein Krankenhaus der Stiftung der Cellitinnen e.V.

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Diesen Auftrag hat die Stiftung auch an ihre Einrichtungen, die fünf Krankenhäuser, zahlreiche Senioreneinrichtungen, die sozialtherapeutischen Wohn- und Betreuungseinrich-tungen, die Aus- und Weiterbildungseinrichtungen und die Kindertagesstätte weitergegeben. Zusammen bilden sie eine starke, qualitätsbewusste Gemeinschaft, die Wert darauf legt, ihren karitativen Auftrag mit Leben zu füllen. Eine wesentliche Ausprägung erfährt die Umsetzung des Leitmotivs in den verschiedensten qualitätsfördernden und qualitätssichernden Maßnahmen der Krankenhäuser. Unter-schiedliche, den jeweiligen Leistungsspektren angepasste interne und externe Zertifizierungen stellen die Qualität der angewandten Qualitätsmanagementverfahren sicher. Er-gänzend dazu hat die Stiftung der Cellitinnen in allen ih-ren Einrichtungen und speziell auch für die Krankenhäuser Kriterien zur Christlichen Orientierung bei Behandlung und Pflege der sich uns anvertrauenden Menschen erarbeitet und festgelegt.

Diese sollen den Mitarbeitern helfen, die Werte der Christ-lichen Nächstenliebe in die tägliche Arbeit einzubeziehen und so zu einer Qualität beitragen, die weit über die un-mittelbar messbaren Kriterien hinausgeht. Der damit einge-leitete Prozess wird regelmäßig von der Stiftung evaluiert und gemeinsam mit den Einrichtungen weiterentwickelt. Das heute auch für die Stiftung der Cellitinnen und ihre Einrich tungen geltende Leitmotiv „einfach da sein“ für die kranken, alten oder behinderten Menschen wird so ständig neu herausgefordert und trägt zu einer hohen Qualität bei.

Dieter Kesper Vorsitzender des Vorstands

Die Stiftung der Cellitinnen e.V. gründet sich auf dem karitativen Engagement von Ordens schwestern. Im Januar 2001 zogen sich die Ordensschwestern der Genossen-schaft der Cellitinnen nach der Regel des hl. Augustinus Köln, Severinstraße, aus den Leitungsgremien der Trägerschaft ihrer Krankenhäuser und Altenheime zurück und über-trugen die Verantwortung an die Stiftung der Cellitinnen e.V. Sie verbanden dies mit dem Auftrag, ihr karitatives Werk der Nächstenliebe im Sinne des „einfach da sein“ – so ihr Leitmotiv - fortzusetzen.

Vorwort

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Einleitung

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Als katholisches Krankenhaus stehen wir den Menschen aller Kulturen offen. Aufgabe unseres Krankenhauses ist die stationäre (Notfall-)Versorgung der Bevölkerung; primär im Kölner Norden. Unsere Fachabteilungen gliedern sich in die Abteilung Innere Medizin mit den Schwerpunkten der Multimodalen Schmerztherapie und der Geriatrischen Komplexbehandlung; der Allgemein-, Viszeral- und Unfall-chirurgie mit dem überregionalen Schwerpunkt der Schild-drüsenchirurgie, der Plastischen/Ästhetischen Chirurgie sowie der Handchirurgie und der Anästhesie. Darüber hinaus bestehen, in enger Kooperation mit den somatischen Fachgebieten, in der Abteilung für Seelische Gesundheit die ambulanten und stationären Behandlungs angebote der Psychiatrie (im Aufbau), der Psychosomatischen Medizin und der Psychotherapie.

Neben der hohen fachlichen Qualifikation und der Leistungsfähigkeit sehen wir eine fürsorgliche und menschliche Pflege und Behandlung unserer Patientinnen und Patienten als Akt der Nächstenliebe im Sinne unseres Leitbildes an. Unser zentrales Anliegen ist die ganzheitliche Versorgung der Menschen. Wichtig ist uns, zu allen Per-sonen, Organisationen und Einrichtungen, die an der Be-treuung unserer Patientinnen und Patienten beteiligt sind, einen guten und kooperativen Kontakt zu pflegen.

Susanne JostGeschäftsführerin

Die Krankenhausbetriebsleitung, vertreten durch die Geschäftsführerin, den Ärztlichen Direktor und der Pflege-direktorin, sind verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.

Das St. Agatha Krankenhaus Köln ist ein Krankenhaus der Grundversorgung im Kölner Norden. Es steht unter der Trägerschaft der St. Agatha Krankenhaus gGmbH. Alleiniger Gesellschafter ist die Stiftung der Cellitinnen e.V. in Köln. Das Haus wurde im Jahre 1894 von Ordensschwestern der Cellitinnen nach der Regel des Heiligen Augustinus zunächst als Kinderheim gegründet. 1905 wurde das Krankenhaus eingeweiht. Es ist im Ortskern von Köln-Niehl angesiedelt, einem Viertel mit altem Fischerdorfkern und umgeben von zahlreichen Industriebetrieben sowie dem Niehler Hafen.

Vorwort des Krankenhauses

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InhaltsverzeichnisEinleitung 3

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 11

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 12A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 12A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 12A-3a Organisationsstruktur des Krankenhauses 13A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 14A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 14A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 16A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 17A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 18A-8.1 Forschung und akademische Lehre 18A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen 18A-8.3 Forschungsschwerpunkte 18A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 19A-10 Gesamtfallzahlen 19A-11 Personal des Krankenhauses 19A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 19A-11.2 Pflegepersonal 20A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik 22A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 23A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 25A-12.1 Qualitätsmanagement 25A-12.1.1 Verantwortliche Person 25A-12.1.2 Lenkungsgremium 26A-12.2 Klinisches Risikomanagement 26A-12.2.1 Verantwortliche Person 26A-12.2.2 Lenkungsgremium 26A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen 26A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems 27A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen 27A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte 27A-12.3.1 Hygienepersonal 27A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene 28A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen 28A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie 28A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden 29A-12.3.2.4 Händedesinfektion 29A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) 29

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A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement 30A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 30A-13 Besondere apparative Ausstattung 31

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 32

B-1 Innere Medizin und Intensivmedizin 34B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 34B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit /

Fachabteilung 34B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 35B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit /

Fachabteilung 39B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 39B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD 40B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 41B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 43B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 44B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 45B-1.11 Personelle Ausstattung 45B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen 45B-1.11.2 Pflegepersonal 46B-2 Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie 47B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 47B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit /

Fachabteilung 47B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 48B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit /

Fachabteilung 50B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 51B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD 52B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 53B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 54B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 55B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 55B-2.11 Personelle Ausstattung 56B-2.11.1 Ärzte und Ärztinnen 56B-2.11.2 Pflegepersonal 56B-3 Plastische und Ästhetische Chirurgie, Rekonstruktive Mikrochirurgie und Handchirurgie 58B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 58B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit /

Fachabteilung 58B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 59B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit /

Fachabteilung 61B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 61B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD 61B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 62

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B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 63B-3.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 66B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 66B-3.11 Personelle Ausstattung 66B-3.11.1 Ärzte und Ärztinnen 66B-3.11.2 Pflegepersonal 67B-4 Abteilung für Seelische Gesundheit 68B-4.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 68B-4.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit /

Fachabteilung 68B-4.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 69B-4.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit /

Fachabteilung 70B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 70B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD 70B-4.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 71B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 71B-4.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 71B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 71B-4.11 Personelle Ausstattung 72B-4.11.1 Ärzte und Ärztinnen 72B-4.11.2 Pflegepersonal 73B-4.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen

für Psychiatrie und Psychosomatik 73B-5 Anästhesie 75B-5.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 75B-5.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit /

Fachabteilung 75B-5.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 75B-5.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit /

Fachabteilung 76B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 76B-5.6 Hauptdiagnosen nach ICD 76B-5.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 76B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 76B-5.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 76B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 76B-5.11 Personelle Ausstattung 76B-5.11.1 Ärzte und Ärztinnen 76B-5.11.2 Pflegepersonal 78

C Qualitätssicherung 79

C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherungnach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V 80

C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate 80C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren 80C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 88

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C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach § 137f SGB V 89

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 89C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V 89C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung

nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V 89C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus

nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V 90

D Qualitätsmanagement 91

D-1 Qualitätspolitik 92D-2 Qualitätsziele 95D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 95D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 96D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 97D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 98

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

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A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Name: St. Agatha Krankenhaus Köln

Institutionskennzeichen: 260530385

Standortnummer: 00

Straße: Feldgärtenstraße 97

PLZ / Ort: 50735 Köln

Telefon: 0221 / 7175 - 0

Telefax: 0221 / 7175 - 1119

E-Mail: [email protected]

Ärztliche Leitung

Name: Dr. Ulrich Fabian

Funktion / Arbeits-schwerpunkt:

Ärztlicher Direktor

Telefon: 0221 / 7175 - 2110

Telefax: 0221 / 7175 - 2119

E-Mail: [email protected]

Pflegedienstleitung

Name: Renate Sillich

Funktion / Arbeits-schwerpunkt:

Pflegedirektorin

Telefon: 0221 / 7175 - 3003

Telefax: 0221 / 7175 - 1119

E-Mail: [email protected]

Verwaltungsleitung

Name: Susanne Jost

Funktion / Arbeits-schwerpunkt:

Geschäftsführerin

Telefon: 0221 / 7175 - 1110

Telefax: 0221 / 7175 - 1119

E-Mail: [email protected]

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

Träger: Stiftung der Cellitinnen e.V

Art: freigemeinnützig

Internet: http://www.stdc.de

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Trifft nicht zu bzw. entfällt.

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

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A-3a Organisationsstruktur des Krankenhauses

Geschäftsführer: Susanne Jost, Dieter Kesper

Ärztlicher Direktor: Dr. med. Ulrich Fabian

Stellv. Ärztliche Direktorin: Dr. med. Susanne Kowohl

Pflegedirektorin: Renate Sillich

Stellv. Pflegedirektor: Peter Altmann

Qualitätsmanagement: Dominik Schulze

Abteilung Innere Medizin: Chefarzt Dr. med. Gunther Quinkler

Abteilung Allgemein- ,Viszeral- und Unfallchirurgie: Chefarzt Prof. Dr. Hans Udo Zieren

Abteilung Plastische- und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie und Rekonstruktive Mikrochirurgie: Chefarzt Dr. med.

Ulrich Fabian

Abteilung für Seelische Gesundheit: Chefärztin Dr. med. Susanne Kowohl

Abteilung Anästhesie: Chefarzt Dr. med. Rolf Ebeling

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

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A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Verpflichtung besteht: nein

befindet sich jedoch in der Umsetzung.

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung

MP16 Ergotherapie / Arbeitstherapie

MP33 Präventive Leistungsangebote / Präventionskurse

MP02 Akupunktur

MP03 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare Wir bieten Schulungen für Angehörige imRahmen der Familiaren Pflege und eineAngehörigengruppe für PatientInnen mit Ess-störungen an.

MP53 Aromapflege / -therapie

MP04 Atemgymnastik / -therapie

MP06 Basale Stimulation

MP56 Belastungstraining / -therapie / Arbeitserprobung

MP08 Berufsberatung / Rehabilitationsberatung

MP09 Besondere Formen / Konzepte der Betreuung vonSterbenden

Trauerbegleitung und Abschiedsraum

MP10 Bewegungsbad / Wassergymnastik

MP57 Biofeedback-Therapie

MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und / oder Kinder)

MP14 Diät- und Ernährungsberatung Diabetesberatung und Beratung bei allenernährungsabhängigen Erkrankungen, z.B.Adipositasberatung, Allergieberatung, Gastro-Enterologischen Erkrankungen,Fettstoffwechselstörungen, sowie gesundeErnährung

MP15 Entlassmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege

MP17 Fallmanagement / Case Management / Primary Nursing /Bezugspflege

MP21 Kinästhetik

MP22 Kontinenztraining / Inkontinenzberatung In Kooperation mit einem externen Anbieter

MP23 Kreativtherapie / Kunsttherapie / Theatertherapie /Bibliotherapie

MP24 Manuelle Lymphdrainage

MP25 Massage

MP26 Medizinische Fußpflege In Kooperation mit einem externen Dienstleister

MP27 Musiktherapie

MP29 Osteopathie / Chiropraktik / Manualtherapie

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung

MP31 Physikalische Therapie / Bädertherapie

MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oderGruppentherapie

zusätzlich: Ambulante Nachbehandlung.Externe Patienten mitPhysiotherapieverordnung

MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)

MP34 Psychologisches / psychotherapeutischesLeistungsangebot / Psychosozialdienst

MP35 Rückenschule / Haltungsschulung / Wirbelsäulengymnastik

MP37 Schmerztherapie / -management In Kooperation mit dem SchmerzZentrum Köln

MP63 Sozialdienst

MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Regelmäßige Informationsveranstaltungen inallen Fachabteilungen für Patienten u. Ärzte, z.B. "Herz in Gefahr", Aktionstag „SaubereHände“ (Händehygiene), 111-Jahr-Feier, 3.Internistisches DMP-Kolloquium – COPD-Diabetes-KHK, Qualitätszirkel Essstörung, 12.Kölner Schilddrüsentag, Medicol Netzwerk.

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung vonPatienten und Patientinnen sowie Angehörigen

Wir bieten Kurse und Unterstützung in der„Familialen Pflege“ sowie durch unsereDemenzchoachs an. Darüber hinaus bestehteine Angehörigengruppe für PatientInnen mitEssstörung.

MP40 Spezielle Entspannungstherapie z. B. Progressive Muskelentspannung, Yoga

MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker undDiabetikerinnen

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot z. B. Pflegevisiten, Pflegeexperten oderPflegeexpertinnen, Demenzcoaching,Wundexpertin

MP11 Sporttherapie / Bewegungstherapie

MP44 Stimm- und Sprachtherapie / Logopädie In Kooperation mit einem externen Anbieter

MP45 Stomatherapie / -beratung In Kooperation mit einem externen Anbieter

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik In Kooperation mit einem externen Anbieter

MP48 Wärme- und Kälteanwendungen z.B. Fangoparaffin-Wärmebehandlung

MP51 Wundmanagement z. B. spezielle Versorgung chronischer Wundenwie Dekubitus und Ulcus cruris. Wundexpertinim Haus.

MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen /Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege / Tagespflege

Wir arbeiten mit allen Pflegeeinrichtungenzusammen. Insbesondere mit unserenSchwestereinrichtungen St. Katharina und St.Christophorus (auf demselben Campus).Außerdem betreiben wir eineKurzzeitpflegestation mit 20 hellen,komfortablen Einzelzimmern (Tel. 0221 / 7175– 3500).

MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen Anonyme Alkoholiker, Angehörigengruppe fürPatientInnen mit Essstörungen

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

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A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung

Patientenzimmer

NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigenerNasszelle

als Wahlleistung

NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigenerNasszelle

als Wahlleistung

Ausstattung der Patientenzimmer

NM14 Fernsehgerät am Bett / im Zimmer Kosten pro Tag: 3,00 Euro Kosten pro Zimmer incl. Sky(Bundesliga, Sportnews, Discovery,Fox) in HD

NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,50 EuroKosten pro Minute ins deutscheFestnetz: 0,10 EuroKosten pro Minute beieingehenden Anrufen: 0,00 Euro

NM19 Wertfach / Tresor am Bett / imZimmer

Besondere Ausstattung des Krankenhauses

NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthalts-raum

NM30 Klinikeigene Parkplätze fürBesucher und Besucherinnensowie Patienten und Patientinnen

Kosten pro Tag: 5,00 Euro(maximal)Kosten pro Stunde: 1,00 Euro(maximal)

Die ersten 30 Min. sind kostenfrei.

NM36 Schwimmbad / Bewegungsbad

Individuelle Hilfs- und Serviceangebote

NM09 Unterbringung Begleitperson(grundsätzlich möglich)

NM42 Seelsorge katholisch und evangelisch

NM49 Informationsveranstaltungen fürPatienten und Patientinnen

Herz in Gefahr, AktionstagHändehygiene

NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfe-organisationen

NM66 Berücksichtigung von besonderenErnährungsgewohnheiten (im Sinnevon Kultursensibilität)

vegetarische / vegane Küche

NM67 Andachtsraum

NM68 Abschiedsraum

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

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A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mitMobilitätseinschränkungen

BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.

BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette

BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen / den meistenServiceeinrichtungen

BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug

BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen

BF11 Besondere personelle Unterstützung

Organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mitHörbehinderung oder Gehörlosigkeit

BF13 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mitDemenz oder geistiger Behinderung

BF14 Arbeit mit Piktogrammen

BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mitDemenz oder geistiger Behinderung

Demenzcoach

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten undPatientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mitbesonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße(Übergröße, elektrisch verstellbar)

Wir stehen in Kooperation mit einem externenAnbieter

BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mitbesonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße:Schleusen, OP-Tische

bis 150 KG

BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mitbesonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

bis 150 KG

BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mitbesonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten

bis 150 KG

BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mitbesonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter

bis 150 KG

BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderemÜbergewicht oder besonderer Körpergröße, z. B. Anti-Thrombosestrümpfe

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten oderPatientinnen mit schweren Allergien

BF23 Allergenarme Zimmer

BF24 Diätetische Angebote

Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit und Religionsausübung

BF25 Dolmetscherdienst

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

SEITE 18

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung

BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal

BF32 Räumlichkeiten zur Religionsausübung vorhanden

Organisatorische Rahmenbedingungen zur Barrierefreiheit

BF27 Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnenmit Behinderungen und für „Barrierefreiheit“

Patientenfürsprecher Diakon im RuhestandBernd Sander, Kontakt über das Sekretariatder Geschäftsleitung unter Tel. 0221 / 7175 -1111

BF28 Interne und / oder externe Erhebung der Barrierefreiheit

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-8.1 Forschung und akademische Lehre

Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissen-schaftliche Tätigkeiten

Kommentar / Erläuterung

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr)

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen undUniversitäten

Kooperation mit der Universitätsklinik Köln fürdie nephrologische Versorgung mit einemDialyseverfahren

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- undKrankenpflegerin

und Krankenpflegeassistenten

HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin / Physiotherapeutund Physiotherapeutin

HB07 Operationstechnischer Assistent und OperationstechnischeAssistentin (OTA)

und auch Chirurgisch Technische Assistenten(CTA)

A-8.3 Forschungsschwerpunkte

Louise von Marillac-Schule

Katholische Bildungsstätte für Berufe Gesundheitswesen

Das St. Agatha Krankenhaus Köln bildet, gemeinsam mit 6 weiteren Kölner Krankenhäusern, Schülerinnen und Schüler

der Gesundheits- und Krankenpflege in Kooperation mit der Louise von Marillac-Schule aus.

Im Oktober 2002 nahm die Louise von Marillac-Schule ihren Betrieb auf. Die staatlich anerkannte Schule bietet sowohl

eine dreijährige Ausbildung zur Gesundheits- und Krankenpflegerin / zum Gesundheits- und Krankenpfleger als auch

zur Altenpflegerin / zum Altenpfleger an.

Neben den jeweils geltenden Gesetzen und Richtlinien gründet die Ausbildung auf einem christlichen Menschenbild,

welches sich aus den Leitlinien der Trägerkrankenhäuser und Trägersenioreneinrichtungen ableiten lässt.

Zum Lehrerteam der Schule gehören Dipl. Berufspädagogen, Dipl. Pflegewissenschaftler und Lehrer für Pflegeberufe.

Alle Lehrer haben eine Ausbildung in der Kranken- oder Kinderkrankenpflege absolviert.

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

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Die Schule benennt sich nach der hl. Louise von Marillac, die von 1591 bis 1660 in Frankreich lebte. Ihr Leben war

gekennzeichnet durch eine hohe Sensibilität für die Nöte Anderer und einen ausgeprägten Pragmatismus und

Ideenreichtum, um diesen Nöten die Stirn zu bieten. Sie lebte aus der Haltung einer tiefen Frömmigkeit und

Christusliebe.

Schulleitung: Frau B. Eschbach

Stellv. Schulleitung: Frau A. Kleine

Kontaktadresse:

Louise von Marillac-Schule

Simon-Meister-Straße 46-50

50733 Köln

Tel. +49 (221) 912468 – 16 / -17

Fax +49 (221) 912468 – 50

EMail [email protected]

www.krankenpflegeschule-koeln.de

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Bettenzahl: 159

A-10 Gesamtfallzahlen

Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:

Vollstationäre Fälle: 4.640

Teilstationäre Fälle: 0

Ambulante Fälle:

– Fallzählweise: 24.946

A-11 Personal des Krankenhauses

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden

Anzahl¹

Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 38,11

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 38,11

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 38,11

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Fachärztinnen/ –ärzte 23,6

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 23,6

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 23,6

– davon ambulante Versorgungsformen 0

¹ Bei den Belegärztinnen/ –ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

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A-11.2 Pflegepersonal

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 38,5 Stunden

Personal des Krankenhauses insgesamt

Anzahl¹ Ausbildungsdauer

Gesundheits- und Krankenpfleger/ –innen 82,99 3 Jahre

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 79,99

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 3

– davon stationäre Versorgung 82,99

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Altenpfleger/ –innen 2 3 Jahre

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 2

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Pflegeassistenten/ –assistentinnen 2 2 Jahre

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 2

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Krankenpflegehelfer/ –innen 10 1 Jahr

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 5

– davon stationäre Versorgung 10

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Operationstechnische Assistenz 2 3 Jahre

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 2

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Medizinische Fachangestellte 3 3 Jahre

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 3

– davon ambulante Versorgungsformen 0

¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfteangegeben

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

SEITE 21

Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist

Anzahl¹ Ausbildungsdauer

Gesundheits- und Krankenpfleger/ –innen 82,99 3 Jahre

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 79,99

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 3

– davon stationäre Versorgung 82,99

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Altenpfleger/ –innen 2 3 Jahre

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 2

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Pflegeassistenten/ –assistentinnen 2 2 Jahre

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 2

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Krankenpflegehelfer/ –innen 10 1 Jahr

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 5

– davon stationäre Versorgung 10

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Operationstechnische Assistenz 2 3 Jahre

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 2

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Medizinische Fachangestellte 3 3 Jahre

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 3

– davon ambulante Versorgungsformen 0

¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfteangegeben

Die Gesamtanzahl der Pflegekräfte ergibt sich aus dem reinen Pflegedienst und dem Funktionsdienst. Das

Pflegepersonal wird interdisziplinär eingesetzt, so dass eine Aufteilung auf die Fachabteilungen nicht möglich ist.

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

SEITE 22

A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und

Psychosomatik

Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹

Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 4,5

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,5

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 4,5

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen 4,5

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,5

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 4,5

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß § 8Absatz 3, Nr. 3 PsychThG)

2

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 2

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Ergotherapeuten 1

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 1

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten 8

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 8

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 8

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Sozialarbeiter, Sozialpädagogen 1

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 1

– davon ambulante Versorgungsformen 0

¹ Anzahl der Vollkräfte

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

SEITE 23

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹

SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0,5

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,5

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 0,5

– davon ambulante Versorgungsformen 0

SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 4,5

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,5

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 4,5

– davon ambulante Versorgungsformen 0

SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin 3

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 3

– davon ambulante Versorgungsformen 0

SP14 Logopäde und Logopädin / Klinischer Linguist und Klinische Linguistin / Sprechwissenschaftlerund Sprechwissenschaftlerin / Phonetiker und Phonetikerin

0,5

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,5

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 0,5

– davon ambulante Versorgungsformen 0

SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin 1

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 1

– davon ambulante Versorgungsformen 0

SP36 Entspannungspädagoge und Entspannungspädagogin / Entspannungstherapeut undEntspannungstherapeutin / Entspannungstrainer und Entspannungstrainerin (mit psychologischer,therapeutischer und pädagogischer Vorbildung) / Heileurhythmielehrer und Heileurhythmielehrerin/ Feldenkraislehrer und Feldenkraislehrerin

1

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 1

– davon ambulante Versorgungsformen 0

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 1

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 1

– davon ambulante Versorgungsformen 0

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

SEITE 24

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹

SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin(MTRA)

5

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 5

– davon ambulante Versorgungsformen 0

SP59 Notfallsanitäterinnen und –sanitäter (Ausbildungsdauer 3 Jahre) 1

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 1

– davon ambulante Versorgungsformen 0

SP27 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie 1

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 1

– davon ambulante Versorgungsformen 0

SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 1

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 1

– davon ambulante Versorgungsformen 0

SP61 Personal mit Zusatzqualifikation Kinästhetik 2

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 2

– davon ambulante Versorgungsformen 0

SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 2

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 2

– davon ambulante Versorgungsformen 0

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 7

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 7

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 7

– davon ambulante Versorgungsformen 0

SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 4,5

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,5

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 4,5

– davon ambulante Versorgungsformen 0

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

SEITE 25

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹

SP58 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit(gemäß § 8 Abs. 3, Nr. 3 PsychThG)

2

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 2

– davon ambulante Versorgungsformen 0

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 1

– davon ambulante Versorgungsformen 0

¹ Anzahl der Vollkräfte

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A-12.1 Qualitätsmanagement

A-12.1.1 Verantwortliche Person

Name: Susanne Jost

Funktion / Arbeits-schwerpunkt:

Geschäftsführerin

Telefon: 0221 / 7175 - 1110

Telefax: 0221 / 7175 - 1119

E-Mail: [email protected]

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

SEITE 26

A-12.1.2 Lenkungsgremium

Beteiligte Abteilungen /Funktionsbereiche:

Ärztlicher Dienst, Pflegedienst, Verwaltung, Technik

Tagungsfrequenz: monatlich

A-12.2 Klinisches Risikomanagement

A-12.2.1 Verantwortliche Person

Name: Susanne Jost

Funktion / Arbeits-schwerpunkt:

Geschäftsführerin

Telefon: 0221 / 7175 - 1110

Telefax: 0221 / 7175 - 1119

E-Mail: [email protected]

A-12.2.2 Lenkungsgremium

Beteiligte Abteilungen /Funktionsbereiche:

Ärztlicher Dienst, Pflegedienst, Verwaltung, Technik

Tagungsfrequenz: monatlich

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben

RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Name: Kontinuierliche FortschreibungLetzte Aktualisierung: 07.11.2017

RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitus-prophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe inder Pflege“)

Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen vonGeräten

Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinärenFallbesprechungen/-konferenzen

Mortalitäts- und MorbiditätskonferenzenQualitätszirkel

RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten

RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

SEITE 27

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben

RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- undPatientenverwechselungen

Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben

IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgangmit dem Fehlermeldesystem liegen vor

Letzte Aktualisierung: 25.10.2016

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Frequenz: monatlich

IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit demFehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissenaus dem Fehlermeldesystem

Frequenz: jährlich

Gibt es ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet?

Ja, Tagungsfrequenz: bei Bedarf

Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit:

siehe Qualitätsmanagement / Projekte, diverse Audits und interne Begehungen zum Arbeits- und Patientenschutz.

Erstellung einer Risikomatrix mit Analyse, Bewertung und Handlungsempfehlungen.

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen

Es wird kein einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem eingesetzt.

A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte

A-12.3.1 Hygienepersonal

Anzahl¹ Kommentar / Erläuterung

Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 extern

Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrageÄrztinnen

4

Hygienefachkräfte (HFK) 2

Hygienebeauftragte in der Pflege 14

¹ Anzahl der Personen

Hygienekommission: ja

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

SEITE 28

Vorsitzende / Vorsitzender

Name: Dr. med. Ulrich Fabian

Funktion / Arbeits-schwerpunkt:

Ärztlicher Direktor

Telefon: 0221 / 7175 - 2110

Telefax: 0221 / 7175 - 2119

E-Mail: [email protected]

Tagungsfrequenz der Hygienekommission

Tagungsfrequenz: quartalsweise

A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene

A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen

Am Standort werden zentrale Venenkatheter eingesetzt: ja

Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor: ja

Der Standard thematisiert insbesondere

Hygienische Händedesinfektion ja

Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum ja

Beachtung der Einwirkzeit ja

Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe ja

Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel ja

Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube ja

Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz ja

Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch ja

Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder dieHygienekommission autorisiert:

ja

Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer vonzentralen Venenverweilkathetern liegt vor:

ja

Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder dieHygienekommission autorisiert:

ja

A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie

Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor: ja

Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlageangepasst:

ja

Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder dieArzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert:

ja

Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxeliegt vor:

ja

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

SEITE 29

Der Standard thematisiert insbesondere

Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ja

Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen /regionalen Resistenzlage)

ja

Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja

Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder dieArzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert:

ja

Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operiertenPatienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste(z.B.anhandder „WHO Surgical Checklist“ oder anhand eigener / adaptierterChecklisten) strukturiert überprüft:

nein

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden

Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechselliegt vor:

ja

Der Standard thematisiert insbesondere

Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) ja

Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe))

ja

Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ja

Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ja

Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja

Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder dieArzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert:

ja

A-12.3.2.4 Händedesinfektion

Der Händedesinfektionsmittelverbrauch auf Intensivstationen wurde fürdas Berichtsjahr erhoben:

ja

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: 118 ml/Patiententag

Der Händedesinfektionsmittelverbrauch auf Allgemeinstationen wurde fürdas Berichtsjahr erhoben:

ja

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 36 ml/Patiententag

Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auchstationsbezogen:

ja

A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)

Der Standard thematisiert insbesondere

Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektiondurch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke¹

ja

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

SEITE 30

Der Standard thematisiert insbesondere

Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegtvor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wieInformationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeiternund Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden)

ja

Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen ja

Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mitvon MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen

ja

¹ www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html

A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung

HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System(KISS) des nationalen Referenz-zentrums für Surveillance vonnosokomialen Infektionen

CDAD-KISSHAND-KISSITS-KISSOP-KISS

HM03 Teilnahme an anderen regionalen,nationalen oder internationalenNetzwerken zur Prävention vonnosokomialen Infektionen

Mitglied im "mre-netz regio rhein-ahr"

MRE-Siegel seit November 2013und in 2015 rezertifiziert.

HM04 Teilnahme an der (freiwilligen)„Aktion Saubere Hände“ (ASH)

Zertifikat Bronze

HM05 Jährliche Überprüfung derAufbereitung und Sterilisation vonMedizinprodukten

Teilnahme

HM09 Schulungen der Mitarbeiter zuhygienebezogenen Themen

Regelmäßig, mehrmals im Jahr

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement

Nr. Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterung

BM01 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- undBeschwerdemanagement eingeführt

BM03 Das Beschwerdemanagement regelt denUmgang mit mündlichen Beschwerden

BM04 Das Beschwerdemanagement regelt denUmgang mit schriftlichen Beschwerden

BM05 Die Zeitziele für die Rückmeldung an dieBeschwerdeführer oder Beschwerde-führerinnen sind schriftlich definiert

Ja, geregelt.

BM06 Eine Ansprechperson für das Beschwerde-management mit definierten Verantwortlich-keiten und Aufgaben ist benannt

Jessica EulerSek. VD/QMTelefon: 0221 / 7175 - 1111Telefax: 0221 / 7175 - 1119E-Mail: [email protected]

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

SEITE 31

Nr. Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterung

BM07 Ein Patientenfürsprecher oder eine Patienten-fürsprecherin mit definierten Verantwortlich-keiten und Aufgaben ist benannt

Diakon - Seelsorger im Ruhestand Bernd SanderPatientenfürsprecherTelefon: 0221 / 7175 - 1111E-Mail: [email protected]

BM08 Anonyme Eingabemöglichkeiten vonBeschwerden

BM09 Patientenbefragungen Wir führen eine kontinuierliche Patientenbefragung bei uns imHause durch. Die Ergebnisse werden halbjährlich alsErgebnismatrix für das Qualitätsmanagement verwendet.

BM10 Einweiserbefragungen

A-13 Besondere apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h¹ Kommentar / Erläuterung

AA08 Computertomograph(CT)

Schichtbildverfahren im Querschnittmittels Röntgenstrahlen

þ

AA14 Geräte für Nierenersatz-verfahren

Gerät zur Blutreinigung bei Nieren-versagen (Dialyse)

þ In Kooperation mit einernephrologischen Fachpraxiswird auf der IntensivstationHämodialyse undHämofiltration durchgeführt.Partner für das Verfahren istdie Universitätsklinik Köln.

AA15 Geräte zur Lungenersatztherapie/–unterstützung þ

AA18 Hochfrequenzthermo-therapiegerät

Gerät zur Gewebezerstörung mittelsHochtemperaturtechnik

þ

¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt

Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

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Struktur- und Leistungsdaten derOrganisationseinheiten / Fachabteilungen

SEITE 33

1 Innere Medizin und Intensivmedizin 342 Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie 473 Plastische und Ästhetische Chirurgie, Rekonstruktive Mikrochirurgie und Handchirurgie 584 Abteilung für Seelische Gesundheit 685 Anästhesie 75

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Innere Medizin und Intensivmedizin

SEITE 34

B-1 Innere Medizin undIntensivmedizin

B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin und

Intensivmedizin

Name: Innere Medizin und Intensivmedizin

Schlüssel: Innere Medizin (0100)

Art: Hauptabteilung

Telefon: 0221 / 7175 - 2211

Telefax: 0221 / 7175 - 2219

E-Mail: [email protected]

Zugänge

Straße: Feldgärtenstraße 97

PLZ / Ort: 50735 Köln

Chefärzte

Name: Dr. med. Gunther Quinkler

Funktion /Arbeits-schwerpunkt:

Chefarzt

Telefon: 0221 / 7175 - 2211

Telefax: 0221 / 7175 - 2219

E-Mail: [email protected]

Leitender Oberarzt:

Dr. med. Jens Hunkemöller

Sekretariat:

Irmgard Ferber-Wichterich

B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit /

Fachabteilung Innere Medizin und Intensivmedizin

Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser

Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V:

Keine Vereinbarung geschlossen

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Innere Medizin und Intensivmedizin

SEITE 35

B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere

Medizin und Intensivmedizin

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Dermatologie

VD01 Diagnostik und Therapie von Allergien

VD02 Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen und HIV-assoziierten Erkrankungen

VD03 Diagnostik und Therapie von Hauttumoren

VD04 Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut

VD07 Diagnostik und Therapie von Urtikaria und Erythemen

VD19 Diagnostik und Therapie von sexuell übertragbaren Krankheiten (Venerologie)

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich HNO

VH08 Nase: Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege

VH09 Nase: Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege

VH10 Nase: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen

VH14 Mund / Hals: Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Mundhöhle

VH16 Mund / Hals: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes

VH17 Mund / Hals: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Trachea

VH24 Mund / Hals: Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin Kommentar / Erläuterung

VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten alle Verfahren der konservativenKardiologie, Psychokardiologie inZusammenarbeit mit der Abteilung fürSeelische Gesundheit im Hause.

VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und vonKrankheiten des Lungenkreislaufes

Farbdoppler, Herzultraschall einschl.transösophagealer Echokardiographie,Stress-Echo, sowie Spiroergometrieund Ergometrie. Es werden 24-Std-Langzeit-EKG- undBlutdruckmessungen sowie Event-Rekorder für auftretendeHerzrhythmusstörungen über mehrereTage.

VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit

VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolenund Kapillaren

VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, derLymphgefäße und der Lymphknoten

Ultraschall, Beinvenendoppler undBeinarteriendoppler.

VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Ultraschall der Halsarterien,Computertomographie des Gehirn.

VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)

VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen

VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen

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Innere Medizin und Intensivmedizin

SEITE 36

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin Kommentar / Erläuterung

VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- undStoffwechselkrankheiten

Ernährungsberatung

VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)

amb. u. stat. Magen- undDarmspiegelungen mitPolypenentfernungen, Gallengang- undPankreasspiegelung,Röntgendarstellung (ERCP), Ösoph.-Stenteinlage.Mitbehandlung von Anorexie-Patientenbei starkem Untergewicht inKooperation mit der Abteilung fürSeelische Gesundheit im Hause.

VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Hämorrhoiden-Ligatur undSklerosierung.

VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums

VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle unddes Pankreas

Endoskopisch retrograde Gallen undPankreasdarstellung mit Papillotomieund Stent.

VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und derLunge

Zur Therapie von Lungenkrankheitenstehen flexible und starreBronchoskope mit Argonlaser-Behandlung von Lungentumoren zurVerfügung. Eine Bodyplethysmographeinschließlich Lungendiffusionsmessunghilft Funktionsstörungen der Lungeaufzudecken. Einstellung auf einHeimbeatmungsgerät ist möglich.

VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Pleuradrainage bei Erguß undPneumothorax.

VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen

VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Endoskopische Diagnostik sowieComputertomographie. AssoziationTumorboard.

VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitärenKrankheiten

VI20 Intensivmedizin Wir erhalten Zuweisungen vonschwerkranken und postoperativenPatienten zur Beatmungsentwöhnungbei Langzeitbeatmung (optional Dialysemöglich). Es werden schwer luftnötigePatienten mit Heimbeatmungsgeräteneingestellt. Hierzu steht ein Intensiv-sowie Intermediate-Care-Bereich zurVerfügung.

VI22 Diagnostik und Therapie von Allergien

VI23 Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenenImmundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS)

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Innere Medizin und Intensivmedizin

SEITE 37

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin Kommentar / Erläuterung

VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Es wird eine geriatrischeKomplexbehandlung mit intensiverergotherapeutischer undkrankengymnastischer Therapie zurWiederherstellung derAlltagsbelastbarkeit bei akutenErkrankungen angeboten.

VI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen

VI29 Behandlung von Blutvergiftung / Sepsis

VI30 Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen

VI31 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen

VI32 Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen / Schlafmedizin Schlafapnoe-Screening.

VI33 Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen

VI35 Endoskopie

VI38 Palliativmedizin

VI39 Physikalische Therapie

VI40 Schmerztherapie Multimodale Schmerztherapie inKooperation mit einerschmerztherapeutischen Praxis unterBerücksichtigung chronischerSchmerzzustände. Es wird eineKombination aus intensivierterKrankengymnastik,psychotherpeutischer Diagnostik undTherapie sowie ggf. lokoregionäreKathetertherapie durchgeführt.

VI42 Transfusionsmedizin

VI43 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

VI00 Alkoholentgiftung mit strukturiertem Konzept

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Neurologie Kommentar / Erläuterung

VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen

VN02 Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulärenErkrankungen

VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden

VN06 Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns

VN07 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns

VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute

VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend dasZentralnervensystem betreffen

Nicht invasive Beamtungstechniken beiALS

VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten undBewegungsstörungen

VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, derNervenwurzeln und des Nervenplexus

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Innere Medizin und Intensivmedizin

SEITE 38

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Neurologie Kommentar / Erläuterung

VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigenKrankheiten des peripheren Nervensystems

VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigenLähmungssyndromen

VN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen

VN23 Schmerztherapie

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Orthopädie

VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien

VO02 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes

VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens

VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien

VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens

VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen

VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychiatrie,Psychosomatik

Kommentar / Erläuterung

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungendurch psychotrope Substanzen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- undsomatoformen Störungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mitkörperlichen Störungen und Faktoren

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen

VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung KIMPSY: interdisziplinäre Behandlungvon somatischen Erkrankungen mitsekundären psychischen Störungen wieAngst und Depression

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Radiologie

VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen

VR02 Ultraschalluntersuchungen: Native Sonographie

VR03 Ultraschalluntersuchungen: Eindimensionale Dopplersonographie

VR04 Ultraschalluntersuchungen: Duplexsonographie

VR05 Ultraschalluntersuchungen: Sonographie mit Kontrastmittel

VR08 Projektionsradiographie: Fluoroskopie / Durchleuchtung als selbständige Leistung

VR09 Projektionsradiographie: Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren

VR10 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), nativ

VR11 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel

VR12 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), Spezialverfahren

VR26 Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren: Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung

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Innere Medizin und Intensivmedizin

SEITE 39

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Urologie, Nephrologie

VU01 Diagnostik und Therapie von tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten

VU02 Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz

VU03 Diagnostik und Therapie von Urolithiasis

VU04 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Niere und des Ureters

VU05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Harnsystems

VU18 Schmerztherapie

B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit /

Fachabteilung Innere Medizin und Intensivmedizin

Die Aspekte der Barrierefreiheit werden unter Punkt A-7 aufgeführt.

B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin und

Intensivmedizin

Vollstationäre Fallzahl: 1.886

Teilstationäre Fallzahl: 0

Anzahl Betten: 64

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Innere Medizin und Intensivmedizin

SEITE 40

B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD Bezeichnung Fallzahl

1 J44 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege -COPD

139

2 J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 118

3 I50 Herzschwäche 104

4 F10 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 101

5 E86 Flüssigkeitsmangel 94

6 I10 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 91

7 R07 Hals- bzw. Brustschmerzen 50

8 K29 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 49

9 M54 Rückenschmerzen 46

10 – 1 R55 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 35

10 – 2 N39 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 35

12 A09 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durchBakterien, Viren oder andere Krankheitserreger

29

13 I21 Akuter Herzinfarkt 28

14 E11 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - DiabetesTyp-2

27

15 J15 Lungenentzündung durch Bakterien 24

16 I48 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 22

17 A41 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 21

18 F45 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert -Somatoforme Störung

19

19 R10 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 17

20 H81 Störung des Gleichgewichtsorgans 16

21 – 1 N17 Akutes Nierenversagen 15

21 – 2 D50 Blutarmut durch Eisenmangel 15

21 – 3 K56 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 15

21 – 4 K57 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut -Divertikulose

15

21 – 5 K59 Sonstige Störung der Darmfunktion, z.B. Verstopfung oder Durchfall 15

26 – 1 J22 Akute Entzündung der unteren Atemwege, vom Arzt nicht näher bezeichnet 14

26 – 2 R40 Unnatürliche Schläfrigkeit, Dämmerungszustand bzw. Bewusstlosigkeit 14

28 – 1 E87 Sonstige Störung des Wasser- und Salzhaushaltes sowie des Säure-Basen-Gleichgewichts

13

28 – 2 A46 Wundrose - Erysipel 13

30 – 1 J40 Bronchitis, nicht als akut oder anhaltend (chronisch) bezeichnet 12

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Innere Medizin und Intensivmedizin

SEITE 41

B-1.7 Prozeduren nach OPS

B-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

1 1-632 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eineSpiegelung

490

2 9-984 Pflegebedürftigkeit 394

3 8-930 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messungdes Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens

349

4 1-440 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, denGallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung

295

5 3-990 Computergestützte Analyse von Bilddaten mit 3D-Auswertung 232

6 1-620 Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung 205

7 3-035 Komplexe differenzialdiagnostische Sonographie des Gefäßsystems mit quantitativerAuswertung

202

8 1-710 Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine -Ganzkörperplethysmographie

201

9 3-200 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 189

10 1-650 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 151

11 9-401 Behandlungsverfahren zur Erhaltung und Förderung alltagspraktischer und sozialerFertigkeiten - Psychosoziale Intervention

144

12 3-222 Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel 115

13 3-225 Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel 102

14 8-550 Fachübergreifende Maßnahmen zur frühzeitigen Nachbehandlung undWiedereingliederung (Frührehabilitation) erkrankter älterer Menschen

100

15 1-843 Untersuchung der Luftröhrenäste (Bronchien) durch Flüssigkeits- oderGewebeentnahme mit einer Nadel

93

16 8-800 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen einesSpenders auf einen Empfänger

83

17 8-918 Fachübergreifende Behandlung von Patienten mit lang andauernden Schmerzen 67

18 1-444 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einerSpiegelung

58

19 8-144 Einbringen eines Röhrchens oder Schlauchs in den Raum zwischen Lunge und Rippezur Ableitung von Flüssigkeit (Drainage)

56

20 1-653 Untersuchung des Enddarms durch eine Spiegelung 54

21 8-701 Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation 45

22 – 1 8-706 Anlegen einer Gesichts-, Nasen- oder Kehlkopfmaske zur künstlichen Beatmung 40

22 – 2 3-202 Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel 40

24 9-200 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen 38

25 3-220 Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel 36

26 1-711 Bestimmung der Menge von Kohlenmonoxid, die durch die Lunge aufgenommenund abgegeben wird

35

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Innere Medizin und Intensivmedizin

SEITE 42

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

27 1-713 Messung der in der Lunge verbleibenden Luft nach normaler Ausatmung mit derHelium-Verdünnungsmethode

32

28 3-052 Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE 31

29 8-987 Fachübergreifende Behandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistentenKrankheitserregern

30

30 – 1 8-831 Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziertist

27

B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren

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Innere Medizin und Intensivmedizin

SEITE 43

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Internistische Ambulanz

Art der Ambulanz: Notfallambulanz (24h)

Erläuterung: Internistische Ambulanz

Angebotene Leistung

Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten

Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes

Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten

Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten

Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)

Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)

Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura

Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten

Diagnostik und Therapie von Allergien

Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen

Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen

Behandlung von Blutvergiftung / Sepsis

Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen

Endoskopie

Physikalische Therapie

Schmerztherapie

Internistische Privatambulanz

Art der Ambulanz: Privatambulanz

Erläuterung: Internistische Privatambulanz

Angebotene Leistung

Konventionelle Röntgenaufnahmen

Ultraschalluntersuchungen: Native Sonographie

Ultraschalluntersuchungen: Duplexsonographie

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Innere Medizin und Intensivmedizin

SEITE 44

Angebotene Leistung

Nase: Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege

Nase: Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege

Nase: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen

Mund / Hals: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Trachea

Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten

Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes

Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten

Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten

Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)

Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen

Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura

Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen

Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen

Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten

Intensivmedizin

Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen

Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen

Endoskopie

Schmerztherapie

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

1 1-650 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 59

2 – 1 1-502 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Muskeln bzw. Weichteilen durchoperativen Einschnitt

< 4

2 – 2 1-654 Untersuchung des Mastdarms durch eine Spiegelung < 4

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Innere Medizin und Intensivmedizin

SEITE 45

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

¨ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden¨ stationäre BG-Zulassung

B-1.11 Personelle Ausstattung

B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden

Anzahl¹

Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 10,87

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 10,87

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 10,87

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Davon Fachärztinnen/ –ärzte 4

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 4

– davon ambulante Versorgungsformen 0

¹ Anzahl der Vollkräfte

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Nr. Facharztbezeichnung

AQ23 Innere Medizin

AQ26 Innere Medizin und Gastroenterologie

AQ28 Innere Medizin und Kardiologie

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

Nr. Zusatz-Weiterbildung

ZF07 Diabetologie

ZF09 Geriatrie

ZF15 Intensivmedizin

ZF22 Labordiagnostik – fachgebunden –

ZF30 Palliativmedizin

ZF36 Psychotherapie – fachgebunden –

ZF38 Röntgendiagnostik – fachgebunden –

ZF42 Spezielle Schmerztherapie

ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung

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Innere Medizin und Intensivmedizin

SEITE 46

B-1.11.2 Pflegepersonal

Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse

PQ04 Intensivpflege und Anästhesie

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ18 Pflege in der Endoskopie

PQ20 Praxisanleitung

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr. Zusatzqualifikationen

ZP04 Endoskopie / Funktionsdiagnostik

ZP05 Entlassungsmanagement

ZP07 Geriatrie

ZP08 Kinästhetik

ZP14 Schmerzmanagement

ZP15 Stomamanagement

ZP16 Wundmanagement

Die Anzahl der Pflegekräfte schießt die Intensivpflege mit ein. Als Zusatzqualifikation sind fünf Personen zur

Hygienebeauftragten in der Pflege ausgebildet.

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Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie

SEITE 47

B-2 Allgemein-, Viszeral-,Unfallchirurgie

B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemein-, Viszeral-,

Unfallchirurgie

Name: Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie

Schlüssel: Allgemeine Chirurgie (1500) Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Unfallchirurgie (1516) AllgemeineChirurgie/Schwerpunkt Abdominal- und Gefäßchirurgie (1550)

Art: Hauptabteilung

Telefon: 0221 / 7175 - 2011

Telefax: 0221 / 7175 - 2019

E-Mail: [email protected]

Zugänge

Straße: Feldgärtenstraße 97

PLZ / Ort: 50735 Köln

Chefärzte

Name: Prof. Dr. med. Hans Udo Zieren

Funktion /Arbeits-schwerpunkt:

Chefarzt

Telefon: 0211 / 7175 - 2011

Telefax: 0211 / 7175 - 2019

E-Mail: [email protected]

Leitender Oberarzt:

Dr. med. Frank Kirchrath

Sekretariat:

Helga Schödder

B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit /

Fachabteilung Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie

Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser

Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V:

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Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie

SEITE 48

Keine Vereinbarung geschlossen

B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung

Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgie Kommentar / Erläuterung

VC15 Thoraxchirurgie: Thorakoskopische Eingriffe

VC19 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Diagnostik und Therapie vonvenösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen

VC21 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Endokrine Chirurgie

VC22 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Magen-Darm-Chirurgie

VC23 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Leber-, Gallen-,Pankreaschirurgie

VC24 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Tumorchirurgie

VC62 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Portimplantation

VC68 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Mammachirurgie

VC26 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/Fremdkörperentfernungen

VC27 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen /Plastiken

VC28 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Gelenkersatzverfahren /Endoprothetik

VC29 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Behandlung vonDekubitalgeschwüren

VC31 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Knochenentzündungen

VC32 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen des Kopfes

VC33 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen des Halses

VC34 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen des Thorax

VC35 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäuleund des Beckens

VC36 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen der Schulter und des Oberarmes

VC37 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes

VC38 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen des Handgelenkes und der Hand

VC39 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels

VC40 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen des Knies und des Unterschenkels

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Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie

SEITE 49

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgie Kommentar / Erläuterung

VC41 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes

VC42 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon sonstigen Verletzungen

VC63 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Amputationschirurgie

VC65 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Wirbelsäulenchirurgie

VC69 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Verbrennungschirurgie

VO15 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Fußchirurgie

VO19 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Schulterchirurgie

VO20 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Sportmedizin /Sporttraumatologie

VC43 Neurochirurgie: Chirurgie der Hirntumoren (gutartig, bösartig,einschl. Schädelbasis)

VC55 Allgemein: Minimalinvasive laparoskopische Operationen

VC56 Allgemein: Minimalinvasive endoskopische Operationen

VC58 Allgemein: Spezialsprechstunde

VC66 Allgemein: Arthroskopische Operationen

VC67 Allgemein: Chirurgische Intensivmedizin

VC00 Bauchdeckenbruchoperationen Es werden moderne Verfahren zurVersorgung von Eingeweidebrüchendurchgeführt. Eine besondereSpezialität ist die Leistenbruch-Operation in lokaler Betäubung.Dadurch können auch älterePatientinnenen und Patienten mitschweren Begleiterkrankungen ohnewesentliches Operationsrisiko operiertwerden.

VC00 Minimalinvasive endoskopische Operationen Im St. Agatha Krankenhaus werdenminimalinvasive Operationen in großerZahl bei vielen Eingriffen wie z.B. an derGalle, am Blinddarm, am Dickdarm, amMastdarm, beim Zwerchfellbruch, ander Lunge und dem Rippenfell, amSchulter- und Kniegelenk sowie an derSchilddrüse durchgeführt.

VC00 Schilddrüsenoperationen Operationen an der Schilddrüse undden Nebenschilddrüsen erfolgen ingroßer Zahl mit einem überregionalenEinzugsgebiet. Das Krankenhaus istchirurgische Referenzklinik imSchilddrüsenzentrum Köln. DieOperationen erfolgen inmikrochirurgischer Technik durchspezialisierte endokrine Chirurgen.

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Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie

SEITE 50

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgie Kommentar / Erläuterung

VC00 Spezialsprechstunde Spezialsprechstunden: Dienstag bisDonnerstag 14.00 - 16.00 Uhr:- Schilddrüse- Nebenschilddrüse- Hernien- Tumore- Proktologie- Berufsgenossenschaft

VC00 Tumoroperationen Tumoroperationen erfolgen nach denaktuellen Richtlinien der DeutschenKrebsgesellschaft. Die Klinik ist Mitgliedim Darmzentrum Köln.

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Dermatologie

VD03 Diagnostik und Therapie von Hauttumoren

VD04 Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut

VD18 Diagnostik und Therapie bei Hämangiomen

VD20 Wundheilungsstörungen

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Orthopädie

VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens

VO20 Sportmedizin / Sporttraumatologie

VO21 Traumatologie

VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen

VC65 Wirbelsäulenchirurgie

VC66 Arthroskopische Operationen

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Radiologie

VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen

VR02 Ultraschalluntersuchungen: Native Sonographie

VR03 Ultraschalluntersuchungen: Eindimensionale Dopplersonographie

VR04 Ultraschalluntersuchungen: Duplexsonographie

VR10 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), nativ

VR11 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel

VR26 Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren: Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Urologie, Nephrologie

VU03 Diagnostik und Therapie von Urolithiasis

B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit /

Fachabteilung Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie

Die Aspekte der Barrierefreiheit werden unter Punkt A-7 aufgeführt.

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Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie

SEITE 51

B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemein-, Viszeral-,

Unfallchirurgie

Vollstationäre Fallzahl: 2.064

Teilstationäre Fallzahl: 0

Anzahl Betten: 40

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Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie

SEITE 52

B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD Bezeichnung Fallzahl

1 E04 Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse 737

2 S06 Verletzung des Schädelinneren 133

3 C73 Schilddrüsenkrebs 107

4 D34 Gutartiger Tumor der Schilddrüse 75

5 E05 Schilddrüsenüberfunktion 74

6 S72 Knochenbruch des Oberschenkels 65

7 K40 Leistenbruch (Hernie) 64

8 – 1 S52 Knochenbruch des Unterarmes 47

8 – 2 S42 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 47

10 K80 Gallensteinleiden 44

11 E06 Schilddrüsenentzündung 39

12 S82 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 38

13 S22 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule 29

14 K35 Akute Blinddarmentzündung 25

15 – 1 D35 Gutartiger Tumor sonstiger bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneterhormonproduzierender Drüsen

22

15 – 2 S32 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 22

17 – 1 S70 Oberflächliche Verletzung der Hüfte bzw. des Oberschenkels 21

17 – 2 M51 Sonstiger Bandscheibenschaden 21

19 – 1 K56 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 19

19 – 2 K64 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose 19

21 K59 Sonstige Störung der Darmfunktion, z.B. Verstopfung oder Durchfall 18

22 – 1 K61 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) im Bereich des Mastdarms bzw.Afters

16

22 – 2 L05 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus 16

24 N20 Stein im Nierenbecken bzw. Harnleiter 15

25 – 1 L72 Flüssigkeitsgefüllter Hohlraum (Zyste) der Haut bzw. Unterhaut 14

25 – 2 K57 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut -Divertikulose

14

25 – 3 K42 Nabelbruch (Hernie) 14

28 M48 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule 13

29 – 1 L02 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem odermehreren Haaransätzen

12

29 – 2 T81 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 12

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Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie

SEITE 53

B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

1 5-069 Sonstige Operation an Schilddrüse bzw. Nebenschilddrüsen 1.350

2 5-063 Operative Entfernung der Schilddrüse 675

3 5-061 Operative Entfernung einer Schilddrüsenhälfte 317

4 3-990 Computergestützte Analyse von Bilddaten mit 3D-Auswertung 307

5 5-062 Sonstige teilweise Entfernung der Schilddrüse 278

6 3-200 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 177

7 9-984 Pflegebedürftigkeit 123

8 8-930 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messungdes Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens

101

9 3-203 Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohneKontrastmittel

77

10 5-894 Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut 70

11 3-225 Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel 68

12 5-530 Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) 67

13 – 1 5-932 Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung 57

13 – 2 5-900 Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.B.mit einer Naht

57

15 5-790 Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung derWachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schraubenoder Platten von außen

50

16 8-800 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen einesSpenders auf einen Empfänger

46

17 – 1 5-403 Komplette, operative Entfernung aller Halslymphknoten - Neck dissection 45

17 – 2 5-511 Operative Entfernung der Gallenblase 45

17 – 3 5-793 Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs im Gelenkbereich eineslangen Röhrenknochens

45

20 – 1 3-205 Computertomographie (CT) des Muskel-Skelett-Systems ohne Kontrastmittel 40

20 – 2 5-794 Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Gelenkbereich eineslangen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wieSchrauben oder Platten

40

22 – 1 5-820 Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 34

22 – 2 1-654 Untersuchung des Mastdarms durch eine Spiegelung 34

24 5-787 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchenverwendet wurden

32

25 3-207 Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel 30

26 – 1 5-896 Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktemGewebe an Haut und Unterhaut

29

26 – 2 5-983 Erneute Operation 29

28 – 1 5-060 Operativer Einschnitt im Gebiet der Schilddrüse 28

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Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie

SEITE 54

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

28 – 2 5-066 Teilweise operative Entfernung der Nebenschilddrüsen 28

30 5-892 Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut 27

B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Chirurgische Ambulanz

Art der Ambulanz: Notfallambulanz (24h)

Erläuterung: Chirurgische Ambulanz

Angebotene Leistung

Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Endokrine Chirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/Fremdkörperentfernungen

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Behandlung von Dekubitalgeschwüren

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Septische Knochenchirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, derLendenwirbelsäule und des Beckens

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Amputationschirurgie

Allgemein: Spezialsprechstunde

D- Arzt Ambulanz

Art der Ambulanz: D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz

Angebotene Leistung

Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes

Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses

Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax

Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens

Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes

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Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie

SEITE 55

Angebotene Leistung

Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes

Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand

Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels

Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels

Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes

Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen

Die Ambulanz und die Notaufnahme mit Labor und Röntgen sind rund um die Uhr einsatzbereit. Notfälle und Patienten

mit akuten Erkrankungen können die Ambulanz jederzeit auch ohne Anmeldung und ohne Überweisungsschein

aufsuchen. Patienten ohne akute Erkrankungen oder solche, die sich zur Durchführung einer geplanten Operation

vorstellen, können entweder die allgemeine Sprechstunde aufsuchen oder sich einen Termin in einer entsprechenden

Spezialsprechstunde geben lassen. Neben rein ambulanten Behandlungen und Operationen erfolgt in der Ambulanz

auch die sogenannte prä- und poststationäre Behandlung. Diese umfasst z.B. die ambulante OP-Vorbereitung, so dass

die Patienten erst am Morgen einer Operation und nicht schon vorher in die stationäre Behandlung aufgenommen

werden. Darüber hinaus können die Patienten auch nach einer Operation ambulant behandelt werden und z.B. Fäden

gezogen werden.

B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

1 5-852 Entfernen von Teilen von Muskeln, Sehnen oder deren Bindegewebshüllen 54

2 5-898 Operation am Nagel 27

3 1-502 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Muskeln bzw. Weichteilen durchoperativen Einschnitt

14

4 5-897 Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) 7

5 5-787 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. beiBrüchen verwendet wurden

6

6 8-200 Nichtoperatives Einrichten (Reposition) eines Bruchs ohne operative Befestigungder Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten

5

7 1-650 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 4

8 – 1 5-493 Operative Behandlung von Hämorrhoiden < 4

8 – 2 5-534 Operativer Verschluss eines Nabelbruchs (Hernie) < 4

8 – 3 5-859 Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw.Schleimbeuteln

< 4

B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

þ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhandenþ stationäre BG-Zulassung

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Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie

SEITE 56

B-2.11 Personelle Ausstattung

B-2.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden

Anzahl¹

Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 10,84

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 10,84

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 10,84

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Davon Fachärztinnen/ –ärzte 5

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 5

– davon ambulante Versorgungsformen 0

¹ Anzahl der Vollkräfte

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Nr. Facharztbezeichnung

AQ06 Allgemeinchirurgie

AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie

AQ13 Viszeralchirurgie

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

Nr. Zusatz-Weiterbildung

ZF34 Proktologie

ZF38 Röntgendiagnostik – fachgebunden –

ZF49 Spezielle Viszeralchirurgie

Schwerpunkt Schilddrüsenchirurgie

B-2.11.2 Pflegepersonal

Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ08 Operationsdienst

PQ20 Praxisanleitung

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Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie

SEITE 57

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr. Zusatzqualifikationen

ZP16 Wundmanagement

Als weitere Zusatzqualifikation sind 5 Personen zu Hygienebeauftragten in der Pflege ausgebildet.

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Plastische Chirurgie, Handchirurgie

SEITE 58

B-3 Plastische Chirurgie,Handchirurgie

B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Plastische Chirurgie,

Handchirurgie

Name: Plastische und Ästhetische Chirurgie, Rekonstruktive Mikrochirurgie und Handchirurgie

Schlüssel: Allgemeine Chirurgie (1500) Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Plastische Chirurgie (1519) AllgemeineChirurgie/Schwerpunkt Handchirurgie (1551)

Art: Hauptabteilung

Telefon: 0221 / 7175 - 2111

Telefax: 0221 / 7175 - 2119

E-Mail: [email protected]

Zugänge

Straße: Feldgärtenstraße 97

PLZ / Ort: 50735 Köln

Chefärzte

Name: Dr. med. Ulrich Fabian

Funktion /Arbeits-schwerpunkt:

Chefarzt

Telefon: 0221 / 7175 - 2111

Telefax: 0221 / 7175 - 2119

E-Mail: [email protected]

Leitender Oberarzt:

Andreas Wüst

Sekretariat:

Lana Dommermuth

B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit /

Fachabteilung Plastische Chirurgie, Handchirurgie

Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser

Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V:

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Plastische Chirurgie, Handchirurgie

SEITE 59

Keine Vereinbarung geschlossen

B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung

Plastische Chirurgie, Handchirurgie

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Augenheilkunde

VA02 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita

VA15 Plastische Chirurgie

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgie Kommentar / Erläuterung

VC68 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Mammachirurgie

VC26 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/Fremdkörperentfernungen

VC27 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen /Plastiken

VC28 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Gelenkersatzverfahren /Endoprothetik

VC29 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Behandlung vonDekubitalgeschwüren

VC30 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: SeptischeKnochenchirurgie

VC31 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Knochenentzündungen

VC37 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes

VC38 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen des Handgelenkes und der Hand

VC40 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen des Knies und des Unterschenkels

VC41 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes

VC42 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapievon sonstigen Verletzungen

VC63 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Amputationschirurgie

VC64 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Ästhetische Chirurgie /Plastische Chirurgie

Die plastisch- rekonstruktive Chirurgiebeinhaltet die Wiederherstellung derKörperoberfläche nach Unfällen oderTumoroperationen. Als Schwerpunktezählen die Brustchirurgie undOperationen nachAdipositasbehandlung. Es besteht eininterdisziplinäres Behandlungskonzeptfür chronische Wunden.

VC69 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Verbrennungschirurgie Verbrennung bis 10% derKörperoberfläche

VO15 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Fußchirurgie von Verbrennungsfolgen

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Plastische Chirurgie, Handchirurgie

SEITE 60

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgie Kommentar / Erläuterung

VO16 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Handchirurgie Behandlung aller frischen Verletzungender Hand mit Nerven-, Gefäß-, Sehnen-und Knochenbeteiligung sowieAmputationen. Es bestehen ein24stündigerReplantationsbereitschaftsdienst undeine Zulassung zumberufsgenossenschaftlichenVerletztenartenverfahren fürHandchirurgie.

VC57 Allgemein: Plastisch-rekonstruktive Eingriffe

VC66 Allgemein: Arthroskopische Operationen

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Dermatologie

VD03 Diagnostik und Therapie von Hauttumoren

VD04 Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut

VD13 Ästhetische Dermatologie

VD20 Wundheilungsstörungen

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe

VG01 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse

VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse

VG03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse

VG04 Kosmetische / Plastische Mammachirurgie

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich HNO

VH06 Ohr: Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres

VH21 Rekonstruktive Chirurgie: Rekonstruktive Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich

VH22 Rekonstruktive Chirurgie: Rekonstruktive Chirurgie im Bereich der Ohren

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Orthopädie Kommentar / Erläuterung

VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien

VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und derSehnen

VO08 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten desWeichteilgewebes

VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- undBewegungsorgane

VO14 Endoprothetik Hand und Handgelenk

VO15 Fußchirurgie

VO16 Handchirurgie

VO17 Rheumachirurgie

VO18 Schmerztherapie / Multimodale Schmerztherapie Behandlung Reflexdystrophie

VO21 Traumatologie

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Plastische Chirurgie, Handchirurgie

SEITE 61

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Orthopädie Kommentar / Erläuterung

VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen

VC66 Arthroskopische Operationen Handgelenk

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Radiologie

VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen

VR10 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), nativ

VR12 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), Spezialverfahren

VR26 Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren: Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung

B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit /

Fachabteilung Plastische Chirurgie, Handchirurgie

Die Aspekte der Barrierefreiheit werden unter Punkt A-7 aufgeführt.

B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Plastische Chirurgie,

Handchirurgie

Vollstationäre Fallzahl: 491

Teilstationäre Fallzahl: 0

Anzahl Betten: 15

B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD Bezeichnung Fallzahl

1 – 1 M18 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Daumensattelgelenkes 42

1 – 2 S62 Knochenbruch im Bereich des Handgelenkes bzw. der Hand 42

3 M72 Gutartige Geschwulstbildung des Bindegewebes 38

4 M79 Sonstige Krankheit des Weichteilgewebes 33

5 S66 Verletzung von Muskeln oder Sehnen in Höhe des Handgelenkes bzw. der Hand 32

6 C44 Sonstiger Hautkrebs 26

7 G56 Funktionsstörung eines Nervs am Arm bzw. an der Hand 24

8 L03 Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendemGewebe - Phlegmone

18

9 M19 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) 15

10 – 1 M65 Entzündung der Gelenkinnenhaut bzw. der Sehnenscheiden 14

10 – 2 M15 Verschleiß (Arthrose) an mehreren Gelenken 14

12 – 1 T81 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 12

12 – 2 T84 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung vonGewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken

12

14 – 1 L89 Druckgeschwür (Dekubitus) und Druckzone 11

14 – 2 S52 Knochenbruch des Unterarmes 11

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Plastische Chirurgie, Handchirurgie

SEITE 62

Rang ICD Bezeichnung Fallzahl

16 – 1 M77 Sonstige Sehnenansatzentzündung 10

16 – 2 S63 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken bzw. Bändern im Bereich desHandgelenkes oder der Hand

10

18 M51 Sonstiger Bandscheibenschaden 9

19 M67 Sonstige Gelenkhaut- bzw. Sehnenkrankheit 7

20 – 1 M20 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 6

20 – 2 M85 Sonstige Veränderung der Knochendichte bzw. -struktur 6

20 – 3 N62 Übermäßige Vergrößerung der Brustdrüse 6

23 – 1 L90 Hautkrankheit mit Gewebsschwund 5

23 – 2 Q74 Sonstige angeborene Fehlbildung der Arme bzw. Beine 5

23 – 3 M25 Sonstige Gelenkkrankheit 5

23 – 4 M24 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigung 5

23 – 5 S64 Verletzung von Nerven im Bereich des Handgelenkes bzw. der Hand 5

28 – 1 D17 Gutartiger Tumor des Fettgewebes 4

28 – 2 T85 Komplikationen durch sonstige eingepflanzte Fremdteile (z.B. künstliche Augenlinsen,Brustimplantate) oder Verpflanzung von Gewebe im Körperinneren

4

28 – 3 M89 Sonstige Knochenkrankheit 4

B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

1 5-984 Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.B. Lupenbrille,Operationsmikroskop

356

2 5-869 Sonstige Operation an Knochen, Muskeln bzw. Gelenken 161

3 8-915 Schmerzbehandlung mit Einführen eines flüssigen Betäubungsmittels an einensonstigen Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark

85

4 5-916 Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz 84

5 5-840 Operation an den Sehnen der Hand 81

6 5-903 Hautverpflanzung aus dem der Wunde benachbarten Hautareal 62

7 5-902 Freie Hautverpflanzung[, Empfängerstelle und Art des Transplantats] 58

8 – 1 5-895 Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut 46

8 – 2 5-901 Hautverpflanzung[, Entnahmestelle und Art des entnommenen Hautstücks] 46

10 5-842 Operation an den Bindegewebshüllen der Muskeln und Sehnen an Hand bzw.Fingern

41

11 5-786 Operative Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wieSchrauben oder Platten

39

12 5-056 Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur Druckentlastungdes Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion

36

13 8-190 Spezielle Verbandstechnik 34

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Plastische Chirurgie, Handchirurgie

SEITE 63

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

14 5-787 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchenverwendet wurden

30

15 5-847 Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Gelenke an der Hand außer amHandgelenk

28

16 5-841 Operation an den Bändern der Hand 27

17 – 1 5-898 Operation am Nagel 22

17 – 2 5-846 Operative Versteifung von Gelenken an der Hand außer am Handgelenk 22

19 5-795 Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs an kleinen Knochen 21

20 5-824 Operatives Einsetzen eines künstlichen Gelenks am Arm oder an der Schulter 20

21 5-896 Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktemGewebe an Haut und Unterhaut

19

22 – 1 5-782 Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe 18

22 – 2 5-783 Operative Entnahme von Knochengewebe zu Verpflanzungszwecken 18

24 – 1 5-894 Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut 17

24 – 2 5-892 Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut 17

26 – 1 5-850 Operativer Einschnitt an Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen 16

26 – 2 8-988 Spezielle umfassende Behandlung der Hand 16

28 – 1 5-041 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe von Nerven 15

28 – 2 5-857 Wiederherstellende Operation durch Verschiebung körpereigener Haut- oderFettlappen, die an Muskeln bzw. deren Bindegewebshüllen befestigt sind

15

30 – 1 5-900 Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.B.mit einer Naht

14

B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Handchirurgische Ambulanz

Art der Ambulanz: D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz

Angebotene Leistung

Plastische Chirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/Fremdkörperentfernungen

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen / Plastiken

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Septische Knochenchirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Amputationschirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Handchirurgie

Neurochirurgie: Chirurgie der peripheren Nerven

Allgemein: Plastisch-rekonstruktive Eingriffe

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Plastische Chirurgie, Handchirurgie

SEITE 64

Angebotene Leistung

Allgemein: Arthroskopische Operationen

Fußchirurgie

Plastisch-Chirurgische Ambulanz

Art der Ambulanz: Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V

Angebotene Leistung

Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges und der Augenanhangsgebilde

Plastische Chirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/Fremdkörperentfernungen

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen / Plastiken

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Gelenkersatzverfahren / Endoprothetik

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Behandlung von Dekubitalgeschwüren

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Septische Knochenchirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Amputationschirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Ästhetische Chirurgie / Plastische Chirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Verbrennungschirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Fußchirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Handchirurgie

Neurochirurgie: Chirurgie der peripheren Nerven

Allgemein: Plastisch-rekonstruktive Eingriffe

Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut

Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse

Kosmetische / Plastische Mammachirurgie

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen

Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes

Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien

Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes

Fußchirurgie

Handchirurgie

Rheumachirurgie

Schmerztherapie / Multimodale Schmerztherapie

Traumatologie

Metall-/Fremdkörperentfernungen

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EINFACH DA SEIN

Plastische Chirurgie, Handchirurgie

SEITE 65

Ästhetische Sprechstunde

Art der Ambulanz: Privatambulanz

Angebotene Leistung

Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges und der Augenanhangsgebilde

Plastische Chirurgie

Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse

Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse

Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse

Kosmetische / Plastische Mammachirurgie

Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Adipositaschirurgie

Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Mammachirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/Fremdkörperentfernungen

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen / Plastiken

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Gelenkersatzverfahren / Endoprothetik

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Behandlung von Dekubitalgeschwüren

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Septische Knochenchirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Amputationschirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Ästhetische Chirurgie / Plastische Chirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Verbrennungschirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Fußchirurgie

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Handchirurgie

Neurochirurgie: Chirurgie der peripheren Nerven

Allgemein: Plastisch-rekonstruktive Eingriffe

Allgemein: Arthroskopische Operationen

Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Haut und Unterhaut

Dermatochirurgie

Ästhetische Dermatologie

Ohr: Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres

Onkologie: Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren

Rekonstruktive Chirurgie: Rekonstruktive Chirurgie im Bereich der Ohren

Diagnostik und Therapie von Arthropathien

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen

Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes

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EINFACH DA SEIN

Plastische Chirurgie, Handchirurgie

SEITE 66

Angebotene Leistung

Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien

Fußchirurgie

Handchirurgie

Rheumachirurgie

Metall-/Fremdkörperentfernungen

B-3.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

1 5-840 Operation an den Sehnen der Hand 236

2 5-845 Operative Entfernung der Gelenkinnenhaut an der Hand 214

3 5-841 Operation an den Bändern der Hand 147

4 5-056 Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zurDruckentlastung des Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion

117

5 5-852 Entfernen von Teilen von Muskeln, Sehnen oder deren Bindegewebshüllen 77

6 1-697 Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung 68

7 5-787 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. beiBrüchen verwendet wurden

53

8 5-849 Sonstige Operation an der Hand 45

9 5-842 Operation an den Bindegewebshüllen der Muskeln und Sehnen an Hand bzw.Fingern

16

10 5-790 Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung derWachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wieSchrauben oder Platten von außen

10

B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

þ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhandenþ stationäre BG-Zulassung

Die Abteilung für Plastische und Ästhetische Chirurgie, Rekonstruktive Mikrochirurgie und Handchirurgie ist für das

Verletzungsartenverfahren Hand (SAV Hand) vom Landesverband West der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung

(DGUV) zugelassen.

B-3.11 Personelle Ausstattung

B-3.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

Plastische Chirurgie, Handchirurgie

SEITE 67

Anzahl¹

Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 5,1

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5,1

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 5,1

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Davon Fachärztinnen/ –ärzte 5,1

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5,1

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 5,1

– davon ambulante Versorgungsformen 0

¹ Anzahl der Vollkräfte

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Nr. Facharztbezeichnung

AQ06 Allgemeinchirurgie

AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie

AQ11 Plastische und Ästhetische Chirurgie

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

Nr. Zusatz-Weiterbildung

ZF12 Handchirurgie

ZF38 Röntgendiagnostik – fachgebunden –

B-3.11.2 Pflegepersonal

Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ08 Operationsdienst

PQ20 Praxisanleitung

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr. Zusatzqualifikationen

ZP16 Wundmanagement

Als Zusatzqualifikation sind 2 Personen zu Hygienebeauftragten in der Pflege ausgebildet.

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

Abteilung für Seelische Gesundheit

SEITE 68

B-4 Abteilung für SeelischeGesundheit

B-4.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Abteilung für Seelische

Gesundheit

Name: Abteilung für Seelische Gesundheit

Schlüssel: Allgemeine Psychiatrie (2900)

Art: Hauptabteilung

Telefon: 0221 / 7175 - 2511

Telefax: 0221 / 7175 - 2519

E-Mail: [email protected]

Zugänge

Straße: Feldgärtenstraße 97

PLZ / Ort: 50735 Köln

Chefärzte

Name: Dr. med. Susanne Kowohl

Funktion /Arbeits-schwerpunkt:

Chefärztin

Telefon: 0221 / 7175 - 2511

Telefax: 0221 / 7175 - 2519

E-Mail: [email protected]

Leitende Oberärztin:

Dr. med. Carmen Blaschke

Sekretariat:

Dagmar Gottwald

B-4.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit /

Fachabteilung Abteilung für Seelische Gesundheit

Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser

Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V:

Keine Vereinbarung geschlossen

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

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Abteilung für Seelische Gesundheit

SEITE 69

B-4.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung

Abteilung für Seelische Gesundheit

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin

VI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen

VI27 Spezialsprechstunde

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychiatrie,Psychosomatik

Kommentar / Erläuterung

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungendurch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen undwahnhaften Störungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- undsomatoformen Störungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mitkörperlichen Störungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- undVerhaltensstörungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen

VP12 Spezialsprechstunde

VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung

VP14 Psychoonkologie

VP00 Diagnostik und Therapie von Essstörungen Behandlung aller Essstörungen(Magersucht, Bulimie, Binge-Eating undAdipositas).Wir behandeln auch Essstörungen inKombination mit anderen Erkrankungenwie z.B. Depressionen, Ängsten oderStörungen des Selbstwertgefühls.Voraussetzung für eine Aufnahme isteine gute eigene Motivation.

Nr. Versorgungsschwerpunkte

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

Abteilung für Seelische Gesundheit

SEITE 70

Nr. Versorgungsschwerpunkte

VP00 Diagnostik und Therapie von Essstörungen

Prinzipiell behandeln wir alle Essstörungen (Magersucht, Bulimie, Binge- Eating und Adipositas). Nicht in allen Fällen ist

eine stationäre Behandlung erforderlich. Daher klären wir in einem Vorgespräch, ob eine Behandlung in unserer

Abteilung für Sie sinnvoll ist. Wir behandeln auch Essstörungen in Kombination mit anderen Erkrankungen wie z.B.

Depressionen, Ängsten oder Störungen des Selbstwertgefühls. Um Therapieerfolge zu erzielen, ist eine

Behandlungsdauer zwischen sechs und zwölf Wochen sinnvoll und zumeist auch möglich. Voraussetzung für eine

Aufnahme ist eine gute eigene Motivation.

B-4.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit /

Fachabteilung Abteilung für Seelische Gesundheit

Die Aspekte der Barrierefreiheit werden unter Punkt A-7 aufgeführt.

B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Abteilung für Seelische

Gesundheit

Vollstationäre Fallzahl: 199

Teilstationäre Fallzahl: 0

Anzahl Betten: 40

B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD Bezeichnung Fallzahl

1 F45 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert -Somatoforme Störung

61

2 F50 Essstörungen, inkl. Magersucht (Anorexie) und Ess-Brech-Sucht (Bulimie) 51

3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 32

4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 22

5 F41 Sonstige Angststörung 9

6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen imLeben

8

7 F40 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen 7

8 F44 Abspaltung von Gedächtnisinhalten, Körperwahrnehmungen oder Bewegungen vomnormalen Bewusstsein - Dissoziative oder Konversionsstörung

6

9 – 1 G30 Alzheimer-Krankheit < 4

9 – 2 F31 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit

< 4

9 – 3 H93 Sonstige Krankheit des Ohres < 4

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

Abteilung für Seelische Gesundheit

SEITE 71

B-4.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

1 9-649 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen 8.395

2 9-607 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen undVerhaltensstörungen bei Erwachsenen

933

3 9-634 Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen undpsychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen

661

4 9-642 Umfassende klinisch-psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlung beipsychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen undVerhaltensstörungen bei Erwachsenen

143

5 9-980 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich derPsychiatrie-Personalverordnung liegen, Bereich Allgemeine Psychiatrie

75

6 – 1 1-711 Bestimmung der Menge von Kohlenmonoxid, die durch die Lunge aufgenommenund abgegeben wird

< 4

6 – 2 1-440 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, denGallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung

< 4

6 – 3 1-713 Messung der in der Lunge verbleibenden Luft nach normaler Ausatmung mit derHelium-Verdünnungsmethode

< 4

6 – 4 1-710 Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine -Ganzkörperplethysmographie

< 4

6 – 5 9-984 Pflegebedürftigkeit < 4

6 – 6 5-469 Sonstige Operation am Darm < 4

6 – 7 1-620 Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung < 4

6 – 8 1-843 Untersuchung der Luftröhrenäste (Bronchien) durch Flüssigkeits- oderGewebeentnahme mit einer Nadel

< 4

6 – 9 1-632 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eineSpiegelung

< 4

6 – 10 1-650 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie < 4

B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Trifft nicht zu bzw. entfällt.

B-4.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Trifft nicht zu bzw. entfällt.

B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

¨ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden¨ stationäre BG-Zulassung

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

Abteilung für Seelische Gesundheit

SEITE 72

B-4.11 Personelle Ausstattung

B-4.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden

Anzahl¹

Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 6,8

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 6,8

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 6,8

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Davon Fachärztinnen/ –ärzte 5

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 5

– davon ambulante Versorgungsformen 0

¹ Anzahl der Vollkräfte

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Nr. Facharztbezeichnung

AQ63 Allgemeinmedizin

AQ23 Innere Medizin

AQ37 Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

AQ42 Neurologie

AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie

AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

Nr. Zusatz-Weiterbildung

ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement

ZF07 Diabetologie

ZF37 Rehabilitationswesen

ZF40 Sozialmedizin

ZF42 Spezielle Schmerztherapie

ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung

Psychiatrie / Psychosomatik / Psychotherapie

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

Abteilung für Seelische Gesundheit

SEITE 73

B-4.11.2 Pflegepersonal

Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr. Zusatzqualifikationen

ZP01 Basale Stimulation

ZP02 Bobath

Als Zusatzqualifikation haben vier unserer Mitarbeiter zusätzliche Qualifikationen in den Bereichen Gestaltungstherapie,

Musiktherapie, Aromatherapie und Kreativtherapie.

B-4.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und

Psychosomatik

Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹

Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 4,5

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,5

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 4,5

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen 4,5

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,5

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 4,5

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß § 8Absatz 3, Nr. 3 PsychThG)

2

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 2

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Ergotherapeuten 1

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 1

– davon ambulante Versorgungsformen 0

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

Abteilung für Seelische Gesundheit

SEITE 74

Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹

Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten 8

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 8

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 8

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Sozialarbeiter, Sozialpädagogen 1

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 1

– davon ambulante Versorgungsformen 0

¹ Anzahl der Vollkräfte

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

Anästhesie

SEITE 75

B-5 AnästhesieB-5.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Anästhesie

Name: Anästhesie

Schlüssel: Anästhesie (3700)

Telefon: 0221 / 7175 - 2610

Telefax: 0221 / 7175 - 2619

E-Mail: [email protected]

Zugänge

Straße: Feldgärtenstrasse 97

PLZ / Ort: 50735 Köln

Chefärzte

Name: Dr. med. Rolf Ebeling

Funktion /Arbeits-schwerpunkt:

Chefarzt

Telefon: 0221 / 7175 - 2610

Telefax: 0221 / 7175 - 2619

E-Mail: [email protected]

Leitender Oberarzt:

Janusz Sosnierz

B-5.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit /

Fachabteilung Anästhesie

Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser

Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V:

Keine Vereinbarung geschlossen

B-5.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung

Anästhesie

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Sonstigemedizinische Bereiche

Kommentar / Erläuterung

VX00 Schmerztherapie Konsiliartätigkeit / Schmerzkatheter

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

Anästhesie

SEITE 76

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Sonstigemedizinische Bereiche

Kommentar / Erläuterung

VX00 Sprechstunde vor operativen Eingriffen(Prämedikationssprechstunde)

Montag bis Donnerstag 14:00 Uhr bis16:00 UhrFreitag 12:00 Uhr bis 14:00 Uhr

B-5.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit /

Fachabteilung Anästhesie

Die Aspekte der Barrierefreiheit werden unter Punkt A-7 aufgeführt.

B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Anästhesie

Vollstationäre Fallzahl: 0

Teilstationäre Fallzahl: 0

Erläuterungen: Die Anästhesie ist keine Bettenführende Abteilung in unserem Haus.

Anzahl Betten: 0

B-5.6 Hauptdiagnosen nach ICD

Trifft nicht zu bzw. entfällt.

B-5.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Die Leistungen werden unter den operativen Abrteilungen dargestellt.

B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Trifft nicht zu bzw. entfällt.

B-5.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Trifft nicht zu bzw. entfällt.

B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

¨ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden¨ stationäre BG-Zulassung

B-5.11 Personelle Ausstattung

B-5.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

Anästhesie

SEITE 77

Anzahl¹

Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 4,5

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,5

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 4,5

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Davon Fachärztinnen/ –ärzte 4,5

– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,5

– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

– davon stationäre Versorgung 4,5

– davon ambulante Versorgungsformen 0

Belegärztinnen/ –ärzte (nach § 121 SGB V) 0

¹ Bei den Belegärztinnen/ –ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Nr. Facharztbezeichnung

AQ01 Anästhesiologie

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

Nr. Zusatz-Weiterbildung

ZF24 Manuelle Medizin / Chirotherapie

ZF42 Spezielle Schmerztherapie

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

Anästhesie

SEITE 78

B-5.11.2 Pflegepersonal

Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse

PQ04 Intensivpflege und Anästhesie

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr. Zusatzqualifikationen

ZP27 OP-Koordination

ZP14 Schmerzmanagement

Qualitätssicherung

C Qualitätssicherung

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

Qualitätssicherung

SEITE 80

C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden

Qualitätssicherung nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V

C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate

Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate

Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung 18 100,0%

Pflege: Dekubitusprophylaxe 102 100,0%

Hüftendoprothesenversorgung 34 100,0%

– Hüftendoprothesenversorgung: Hüftendoprothesen-Erstimplantation einschl.endoprothetische Versorgung Femurfraktur

33 100,0%

– Hüftendoprothesenversorgung: Hüft-Endoprothesenwechsel und –komponentenwechsel < 4

Ambulant erworbene Pneumonie 147 100,0%

C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren für das Krankenhaus

Leistungsbereich:Qualitätsindikator

Bezug zu Infektionen1 /Fachlicher Hinweis IQTIG9

BundErgebnis

Ref.-Bereich2

Vertrauens-bereich(Bund)

KH Ergebnis3

Trend ÝÜÞ4

Beob. / Ges.5

(Erw.)6

Vertrauens-bereich (KH)

Bewer-tung7

TrendÝÜÞ8

Kommentar derbeauftragten Stelle

Außerhalb des Krankenhauseserworbene Lungenentzündung:Behandlung der Lungenentzündungmit Antibiotika innerhalb von 8Stunden nach Aufnahme (Patientin/Patient wurde nicht aus anderemKrankenhaus aufgenommen)

nein / Hinweis 1 (S. 86)

95,27 %

≥ 90,00 %(Zielbereich)

95,18 - 95,35

100 %

Ü

123 / 123

(entf.)

96,97 - 100

R10

Ü

Außerhalb des Krankenhauseserworbene Lungenentzündung:Feststellung des ausreichendenGesundheitszustandes nachbestimmten Kriterien vor Entlassung

nein / Hinweis 2 (S. 86)

95,59 %

≥ 95,00 %(Zielbereich)

95,49 - 95,68

100 %

Ü

69 / 69

(entf.)

94,73 - 100

R10

Ü

Außerhalb des Krankenhauseserworbene Lungenentzündung:Frühes Mobilisieren innerhalb von 24Stunden nach Aufnahme vonPatienten mit mittlerem Risiko, ander Lungenentzündung zuversterben

nein / Hinweis 3 (S. 87)

94,01 %

≥ 90,00 %(Zielbereich)

93,88 - 94,13

100 %

Ü

74 / 74

(entf.)

95,07 - 100

R10

Ü

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

Qualitätssicherung

SEITE 81

Leistungsbereich:Qualitätsindikator

Bezug zu Infektionen1 /Fachlicher Hinweis IQTIG9

BundErgebnis

Ref.-Bereich2

Vertrauens-bereich(Bund)

KH Ergebnis3

Trend ÝÜÞ4

Beob. / Ges.5

(Erw.)6

Vertrauens-bereich (KH)

Bewer-tung7

TrendÝÜÞ8

Kommentar derbeauftragten Stelle

Außerhalb des Krankenhauseserworbene Lungenentzündung:Messen der Anzahl der Atemzügepro Minute des Patienten beiAufnahme ins Krankenhaus

nein / Hinweis 2 (S. 86)

96,25 %

≥ 95,00 %(Zielbereich)

96,18 - 96,32

100 %

Ü

139 / 139

(entf.)

97,31 - 100

R10

Ü

Außerhalb des Krankenhauseserworbene Lungenentzündung:Messung des Sauerstoffgehalts imBlut bei Lungenentzündunginnerhalb von 8 Stunden nachAufnahme

nein / Hinweis 2 (S. 86)

98,43 %

≥ 95,00 %(Zielbereich)

98,39 - 98,48

100 %

Ü

147 / 147

(entf.)

97,45 - 100

R10

Ü

Außerhalb des Krankenhauseserworbene Lungenentzündung:Messung des Sauerstoffgehalts imBlut bei Lungenentzündunginnerhalb von 8 Stunden nachAufnahme (Patientin/ Patient wurdeaus anderem Krankenhausaufgenommen)

nein / Hinweis 4 (S. 87)

96,63 %

Nicht definiert

96,25 - 96,97

100 %

¡

5 / 5

(entf.)

56,55 - 100

N02

¡

Ein Referenzbereich ist für diesenIndikator nicht definiert.

Außerhalb des Krankenhauseserworbene Lungenentzündung:Messung des Sauerstoffgehalts imBlut bei Lungenentzündunginnerhalb von 8 Stunden nachAufnahme (Patientin/ Patient wurdenicht aus anderem Krankenhausaufgenommen)

nein / Hinweis 4 (S. 87)

98,5 %

Nicht definiert

98,45 - 98,54

100 %

¡

142 / 142

(entf.)

97,37 - 100

N02

¡

Ein Referenzbereich ist für diesenIndikator nicht definiert.

Außerhalb des Krankenhauseserworbene Lungenentzündung:Sterblichkeit während desKrankenhausaufenthalts – unterBerücksichtigung der Schwere allerKrankheitsfälle

nein / Hinweis 5 (S. 87)

1,04

≤ 1,58(95. Perzentil,

Toleranz-bereich)

1,03 - 1,05

0,73

¡

23 / 147

(31,30)

0,5 - 1,05

R10

Ü

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

Qualitätssicherung

SEITE 82

Leistungsbereich:Qualitätsindikator

Bezug zu Infektionen1 /Fachlicher Hinweis IQTIG9

BundErgebnis

Ref.-Bereich2

Vertrauens-bereich(Bund)

KH Ergebnis3

Trend ÝÜÞ4

Beob. / Ges.5

(Erw.)6

Vertrauens-bereich (KH)

Bewer-tung7

TrendÝÜÞ8

Kommentar derbeauftragten Stelle

Hüftgelenkerhaltende Versorgungeines Bruchs im oberen Teil desOberschenkelknochens: Lage-veränderung der Metallteile,Verschiebung der Knochenteile odererneuter Bruch des Oberschenkel-knochens – unter Berücksichtigungder Schwere aller Krankheitsfälle

nein / Hinweis 5 (S. 87)

0,96

≤ 4,92(95. Perzentil,

Toleranz-bereich)

0,87 - 1,06

0

¡

0 / 18

(0,11)

0 - 27,92

R10

Ü

Hüftgelenkerhaltende Versorgungeines Bruchs im oberen Teil desOberschenkelknochens: Nach-blutungen oder Blutansammlungenim Operationsgebiet nach der hüft-gelenkerhaltenden Operation, dieinfolge eines Bruchs im oberen Teildes Oberschenkelknochensstattfindet – unter Berücksichtigungder Schwere aller Krankheitsfälle

nein / Hinweis 5 (S. 87)

0,73

≤ 3,54(95. Perzentil,

Toleranz-bereich)

0,66 - 0,79

0

¡

0 / 18

(0,19)

0 - 16,83

R10

Ü

Hüftgelenkerhaltende Versorgungeines Bruchs im oberen Teil desOberschenkelknochens: Patienten,die bei der Entlassung keine 50Meter laufen können – unter Berück-sichtigung der Schwere allerKrankheitsfälle

nein / Hinweis 6 (S. 87)

1,08

≤ 2,35(95. Perzentil,

Toleranz-bereich)

1,06 - 1,11

0,35

Ü

entf. / entf.

(entf.)

0,06 - 1,53

R10

Ü

Hüftgelenkerhaltende Versorgungeines Bruchs im oberen Teil desOberschenkelknochens: SpezifischeKomplikationen im Zusammenhangmit einer hüftgelenkerhaltenenOperation, die infolge eines Bruchsim oberen Teil des Oberschenkel-knochens stattfindet

nein / Hinweis 7 (S. 88)

1,15 %

≤ 4,37 %(95. Perzentil,

Toleranz-bereich)

1,07 - 1,24

0 %

¡

0 / 18

(entf.)

0 - 17,59

R10

¡

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

Qualitätssicherung

SEITE 83

Leistungsbereich:Qualitätsindikator

Bezug zu Infektionen1 /Fachlicher Hinweis IQTIG9

BundErgebnis

Ref.-Bereich2

Vertrauens-bereich(Bund)

KH Ergebnis3

Trend ÝÜÞ4

Beob. / Ges.5

(Erw.)6

Vertrauens-bereich (KH)

Bewer-tung7

TrendÝÜÞ8

Kommentar derbeauftragten Stelle

Hüftgelenkerhaltende Versorgungeines Bruchs im oberen Teil desOberschenkelknochens: Sterblich-keit während des Krankenhaus-aufenthaltes – unter Berück-sichtigung der Schwere allerKrankheitsfälle

nein / Hinweis 5 (S. 87)

1

≤ 2,02(90. Perzentil,

Toleranz-bereich)

0,97 - 1,04

1,9

¡

entf. / entf.

(entf.)

0,53 - 5,6

R10

Ü

Hüftgelenkerhaltende Versorgungeines Bruchs im oberen Teil desOberschenkelknochens: Wartezeitim Krankenhaus vor der hüftgelenk-erhaltenden Operation, die infolgeeines Bruchs im oberen Teil desOberschenkelknochens stattfindet

nein / Hinweis 2 (S. 86)

16,23 %

≤ 15,00 %(Toleranz-bereich)

15,94 - 16,53

entf.

Ü

entf. / entf.

(entf.)

entf.

R10

Ü

Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Allgemeine Kompli-kationen im Zusammenhang mitdem Einsetzen eines künstlichenHüftgelenks, das infolge einesBruchs im oberen Teil des Ober-schenkelknochens stattfindet

nein / Hinweis 7 (S. 88)

11,11 %

≤ 24,30 %(95. Perzentil,

Toleranz-bereich)

10,85 - 11,37

0 %

¡

0 / 33

(entf.)

0 - 10,43

R10

Ü

Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Allgemeine Kompli-kationen, die im Zusammenhang mitdem Wechsel des künstlichenHüftgelenks oder einzelner Teileauftreten

nein / Hinweis 7 (S. 88)

6,21 %

≤ 17,46 %(95. Perzentil,

Toleranz-bereich)

5,93 - 6,51

entf.

¡

entf. / entf.

(entf.)

entf.

R10

¡

Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Allgemeine Kompli-kationen, die mit dem geplanten,erstmaligen Einsetzen eineskünstlichen Hüftgelenks inZusammenhang stehen

nein / Hinweis 7 (S. 88)

1,62 %

≤ 6,03 %(95. Perzentil,

Toleranz-bereich)

1,56 - 1,68

entf.

¡

entf. / entf.

(entf.)

entf.

N01

¡

Das Krankenhaus hat in diesemQualitätsindikator kein Ergebnis, dasolche Fälle im Krankenhaus nichtaufgetreten sind.

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

Qualitätssicherung

SEITE 84

Leistungsbereich:Qualitätsindikator

Bezug zu Infektionen1 /Fachlicher Hinweis IQTIG9

BundErgebnis

Ref.-Bereich2

Vertrauens-bereich(Bund)

KH Ergebnis3

Trend ÝÜÞ4

Beob. / Ges.5

(Erw.)6

Vertrauens-bereich (KH)

Bewer-tung7

TrendÝÜÞ8

Kommentar derbeauftragten Stelle

Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Angebrachter Grundfür das geplante, erstmaligeEinsetzen eines künstlichenHüftgelenks

nein / Hinweis 2 (S. 86)

96,65 %

≥ 90,00 %(Toleranz-bereich)

96,56 - 96,73

entf.

¡

entf. / entf.

(entf.)

entf.

N01

¡

Das Krankenhaus hat in diesemQualitätsindikator kein Ergebnis, dasolche Fälle im Krankenhaus nichtaufgetreten sind.

Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Angebrachter Grundfür den Wechsel des künstlichenHüftgelenks oder einzelner Teile

nein / Hinweis 8 (S. 88)

92,87 %

≥ 86,00 %(Toleranz-bereich)

92,56 - 93,17

entf.

¡

entf. / entf.

(entf.)

entf.

R10

¡

Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Beweglichkeit desGelenks nach einem geplantenEinsetzen eines künstlichenHüftgelenks zum Zeitpunkt derEntlassung aus dem Krankenhaus

nein / Hinweis 9 (S. 88)

98,01 %

≥ 95,00 %(Zielbereich)

97,95 - 98,08

entf.

¡

entf. / entf.

(entf.)

entf.

N01

¡

Das Krankenhaus hat in diesemQualitätsindikator kein Ergebnis, dasolche Fälle im Krankenhaus nichtaufgetreten sind.

Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Patienten, die bei derEntlassung keine 50 Meter laufenkönnen – unter Berücksichtigungder Schwere aller Krankheitsfälle

nein / Hinweis 5 (S. 87)

1,01

≤ 2,33(95. Perzentil,

Toleranz-bereich)

0,99 - 1,03

1,94

¡

7 / 27

(3,61)

0,99 - 3,35

R10

Ü

Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Spezifische Kompli-kationen im Zusammenhang mitdem Einsetzen eines künstlichenHüftgelenks, das infolge einesBruchs im oberen Teil des Ober-schenkelknochens stattfindet

nein / Hinweis 9 (S. 88)

4,52 %

≤ 11,11 %(95. Perzentil,

Toleranz-bereich)

4,35 - 4,69

0 %

Ü

0 / 33

(entf.)

0 - 10,43

R10

Ü

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EINFACH DA SEIN

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Qualitätssicherung

SEITE 85

Leistungsbereich:Qualitätsindikator

Bezug zu Infektionen1 /Fachlicher Hinweis IQTIG9

BundErgebnis

Ref.-Bereich2

Vertrauens-bereich(Bund)

KH Ergebnis3

Trend ÝÜÞ4

Beob. / Ges.5

(Erw.)6

Vertrauens-bereich (KH)

Bewer-tung7

TrendÝÜÞ8

Kommentar derbeauftragten Stelle

Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Spezifische Kompli-kationen, die im Zusammenhang mitdem Wechsel des künstlichenHüftgelenks oder einzelner Teileauftreten

nein / Hinweis 9 (S. 88)

11,77 %

≤ 29,42 %(95. Perzentil,

Toleranz-bereich)

11,39 - 12,15

entf.

¡

entf. / entf.

(entf.)

entf.

R10

¡

Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Spezifische Kompli-kationen, die mit dem geplanten,erstmaligen Einsetzen eineskünstlichen Hüftgelenks inZusammenhang stehen

nein / Hinweis 9 (S. 88)

2,41 %

≤ 7,42 %(95. Perzentil,

Toleranz-bereich)

2,34 - 2,48

entf.

¡

entf. / entf.

(entf.)

entf.

N01

¡

Das Krankenhaus hat in diesemQualitätsindikator kein Ergebnis, dasolche Fälle im Krankenhaus nichtaufgetreten sind.

Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Todesfälle währenddes Krankenhausaufenthaltes beiPatienten mit geringer Wahrschein-lichkeit zu sterben

nein / Hinweis 10 (S. 88)

0,2 %

Sentinel-Event

0,18 - 0,22

0 %

¡

0 / 17

(entf.)

0 - 18,43

R10

Ü

Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: VorbeugendeMaßnahmen, um einen Sturz desPatienten nach der Operation zuvermeiden

nein / Hinweis 2 (S. 86)

95 %

≥ 80,00 %(Toleranz-bereich)

94,9 - 95,1

100 %

Ü

32 / 32

(entf.)

89,28 - 100

R10

Ü

Operativer Einsatz oder Wechseleines künstlichen Hüftgelenks oderdessen Teile: Wartezeit imKrankenhaus vor der hüftgelenk-ersetzenden Operation, die infolgeeines Bruchs im oberen Teil desOberschenkelknochens stattfindet

nein / Hinweis 2 (S. 86)

15,63 %

≤ 15,00 %(Toleranz-bereich)

15,34 - 15,93

entf.

Ü

entf. / entf.

(entf.)

entf.

R10

Ü

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EINFACH DA SEIN

EINFACH DA SEIN

Qualitätssicherung

SEITE 86

Leistungsbereich:Qualitätsindikator

Bezug zu Infektionen1 /Fachlicher Hinweis IQTIG9

BundErgebnis

Ref.-Bereich2

Vertrauens-bereich(Bund)

KH Ergebnis3

Trend ÝÜÞ4

Beob. / Ges.5

(Erw.)6

Vertrauens-bereich (KH)

Bewer-tung7

TrendÝÜÞ8

Kommentar derbeauftragten Stelle

Vorbeugung eines Druckgeschwürs:Patientinnen und Patienten, diewährend des Krankenhaus-aufenthalts eine erheblicheSchädigung der Haut durch Druckerworben haben, die bis auf dieMuskeln, Knochen oder Gelenkereicht (Grad/ Kategorie 4)

nein / Hinweis 9 (S. 88)

0,01 %

Sentinel-Event

0,01 - 0,01

0 %

¡

0 / 4.702

(entf.)

0 - 0,08

R10

Ü

1 Bezug zu Infektionen: Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus.2 Ref.-Bereich: Bundesweiter Referenzbereich.3 KH Ergebnis: Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses für das Berichtsjahr.4 Trend: Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr.Ý = verbessert; Ü = unverändert; Þ = verschlechtert; ¡ = eingeschränkt/nicht vergleichbar.5 Beob.: Beobachtete Ereignisse. Ges.: Grundgesamtheit/Fallzahl. Die Anforderungen zum Datenschutz sind erfüllt,wenn eine der beiden Angaben zwischen 1 und einschließlich 3 liegt.6 Erw.: Erwartete (berechnete) Ereignisse.7 Bewertung: Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen.N01 = Bewertung nicht vorgesehen: Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind;N02 = Bewertung nicht vorgesehen: Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert;R10 = Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich.8 Trend: Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr.Ý = verbessert; Ü = unverändert; Þ = verschlechtert; ¡ = eingeschränkt/nicht vergleichbar.9 Der fachliche Hinweis des IQTIG ist in der nachfolgenden Tabelle zu finden.

Fachliche Hinweise des IQTIG

Fachlicher Hinweis des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen

Hinweis 1 Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. EineEinrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies ziehtüblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalbdes Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kannauch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweise gut begründetvon medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des StrukturiertenDialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. In Lungenfachkliniken kann die ambulant begonnene antimikrobielleTherapie regelmäßig bei Aufnahme zur Erregerbestimmung abgesetzt werden. Dies kann zu rechnerischen Auffälligkeitenführen, muss jedoch nicht Ausdruck eines Qualitätsproblems sein.

Hinweis 2 Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. EineEinrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies ziehtüblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalbdes Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kannauch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweise gut begründetvon medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des StrukturiertenDialogs mit den Einrichtungen vorgenommen.

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Qualitätssicherung

SEITE 87

Fachlicher Hinweis des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen

Hinweis 3 Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. EineEinrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies ziehtüblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalbdes Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kannauch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweise gut begründetvon medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des StrukturiertenDialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Bei diesem Indikator handelt es sich um einen risikoadjustierten Indikator.Eine Risikoadjustierung gleicht die unterschiedliche Zusammensetzung der Patientenkollektive verschiedenerEinrichtungen aus. Dies führt zu einem faireren Vergleich, da es patientenbezogene Risikofaktoren gibt (wie zum BeispielBegleiterkrankungen), die das Indikatorergebnis systematisch beeinflussen, ohne dass einer Einrichtung dieVerantwortung für z. B. daraus folgende häufigere Komplikationen zugeschrieben werden kann. Beispielsweise kann sodas Indikatorergebnis einer Einrichtung mit vielen Hochrisikofällen fairer mit dem Ergebnis einer Einrichtung mit vielenNiedrigrisikofällen statistisch verglichen werden. Die Risikofaktoren werden aus Patienteneigenschaftenzusammengestellt, die im Rahmen der Qualitätsindikatorenentwicklung als risikorelevant eingestuft wurden und diepraktikabel dokumentiert werden können.

Hinweis 4 Diese Kennzahl ist kein Qualitätsindikator, da kein Referenzbereich definiert ist. Sie wird aus technischen Gründen imJahr 2017 dennoch als Indikator dargestellt und ausgewertet. Aufgrund des nicht definierten Referenzbereichs wurdekein Strukturierter Dialog und somit keine Bewertung der Einrichtungen vorgenommen.

Hinweis 5 Bei diesem Indikator handelt es sich um einen risikoadjustierten Indikator. Eine Risikoadjustierung gleicht dieunterschiedliche Zusammensetzung der Patientenkollektive verschiedener Einrichtungen aus. Dies führt zu einem fairerenVergleich, da es patientenbezogene Risikofaktoren gibt (wie zum Beispiel Begleiterkrankungen), die dasIndikatorergebnis systematisch beeinflussen, ohne dass einer Einrichtung die Verantwortung für z. B. daraus folgendehäufigere Komplikationen zugeschrieben werden kann. Beispielsweise kann so das Indikatorergebnis einer Einrichtungmit vielen Hochrisikofällen fairer mit dem Ergebnis einer Einrichtung mit vielen Niedrigrisikofällen statistisch verglichenwerden. Die Risikofaktoren werden aus Patienteneigenschaften zusammengestellt, die im Rahmen derQualitätsindikatorenentwicklung als risikorelevant eingestuft wurden und die praktikabel dokumentiert werden können.Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. EineEinrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies ziehtüblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalbdes Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kannauch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweise gut begründetvon medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des StrukturiertenDialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungender Rechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zuden vorgenommenen Anpassungen können der Beschreibung der Qualitätsindikatoren unter folgendem Linkentnommen werden: https://iqtig.org/qs-verfahren/.

Hinweis 6 Bei diesem Indikator handelt es sich um einen risikoadjustierten Indikator. Eine Risikoadjustierung gleicht dieunterschiedliche Zusammensetzung der Patientenkollektive verschiedener Einrichtungen aus. Dies führt zu einem fairerenVergleich, da es patientenbezogene Risikofaktoren gibt (wie zum Beispiel Begleiterkrankungen), die dasIndikatorergebnis systematisch beeinflussen, ohne dass einer Einrichtung die Verantwortung für z. B. daraus folgendehäufigere Komplikationen zugeschrieben werden kann. Beispielsweise kann so das Indikatorergebnis einer Einrichtungmit vielen Hochrisikofällen fairer mit dem Ergebnis einer Einrichtung mit vielen Niedrigrisikofällen statistisch verglichenwerden. Die Risikofaktoren werden aus Patienteneigenschaften zusammengestellt, die im Rahmen derQualitätsindikatorenentwicklung als risikorelevant eingestuft wurden und die praktikabel dokumentiert werden können.Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. EineEinrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies ziehtüblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalbdes Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kannauch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweise gut begründetvon medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des StrukturiertenDialogs mit den Einrichtungen vorgenommen.

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Qualitätssicherung

SEITE 88

Fachlicher Hinweis des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen

Hinweis 7 Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. EineEinrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies ziehtüblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalbdes Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kannauch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweise gut begründetvon medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des StrukturiertenDialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungender Rechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zuden vorgenommenen Anpassungen können der Beschreibung der Qualitätsindikatoren unter folgendem Linkentnommen werden: https://iqtig.org/qs-verfahren/. Zu beachten ist, dass dieses Indikatorergebnis unter Umständennicht ausschließlich durch die jeweilige Einrichtung beeinflusst wird. So können z. B. die Erkrankungsschwere oderBegleiterkrankungen der Patientinnen und Patienten einen Einfluss auf das Ergebnis haben.

Hinweis 8 Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. EineEinrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies ziehtüblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalbdes Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kannauch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispiels-weise gut begründetvon medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des StrukturiertenDialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungender Rechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zuden vorgenommenen Anpassungen können der Beschreibung der Qualitäts-indikatoren unter folgendem Linkentnommen werden: https://iqtig.org/qs-verfahren/.

Hinweis 9 Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. EineEinrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies ziehtüblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalbdes Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kannauch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweise gut begründetvon medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des StrukturiertenDialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Zu beachten ist, dass dieses Indikatorergebnis unter Umständen nichtausschließlich durch die jeweilige Einrichtung beeinflusst wird. So können z. B. die Erkrankungsschwere oderBegleiterkrankungen der Patientinnen und Patienten einen Einfluss auf das Ergebnis haben.

Hinweis 10 Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. EineEinrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies ziehtüblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalbdes Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kannauch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweise gut begründetvon medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des StrukturiertenDialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Aus den Bundesdaten konnten Risikofaktoren von Patienten ermitteltwerden, die ihr Risiko, während des stationären Aufenthalts zu versterben, maßgeblich beeinflussen. Darauf konntendann in einem zweiten Schritt die 10 % der Patientinnen und Patienten ermittelt werden, bei denen dieses Risikobesonders gering ist. Diese bilden die Grundgesamtheit für diesen Qualitätsindikator als die 10 % Patientinnen undPatienten mit „geringer Sterbewahrscheinlichkeit“. Bei diesem Indikator handelt es sich um einen risikoadjustiertenIndikator. Eine Risikoadjustierung gleicht die unterschiedliche Zusammensetzung der Patientenkollektive verschiedenerEinrichtungen aus. Dies führt zu einem faireren Vergleich, da es patientenbezogene Risikofaktoren gibt (wie zum BeispielBegleiterkrankungen), die das Indikatorergebnis systematisch beeinflussen, ohne dass einer Einrichtung dieVerantwortung für z. B. daraus folgende häufigere Komplikationen zugeschrieben werden kann. Beispielsweise kann sodas Indikatorergebnis einer Einrichtung mit vielen Hochrisikofällen fairer mit dem Ergebnis einer Einrichtung mit vielenNiedrigrisikofällen statistisch verglichen werden. Die Risikofaktoren werden aus Patienteneigenschaftenzusammengestellt, die im Rahmen der Qualitätsindikatorenentwicklung als risikorelevant eingestuft wurden und diepraktikabel dokumentiert werden können. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungen derRechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zu denvorgenommenen Anpassungen können der Beschreibung der Qualitätsindikatoren unter folgendem Link entnommenwerden: https://iqtig.org/qs-verfahren/.

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

Über §§ 136a und 136b SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.

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Qualitätssicherung

SEITE 89

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)

nach § 137f SGB V

Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil.

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden

Qualitätssicherung

Zertifiziertes Schilddrüsenzentrum

Qualitätsindikatioren für kirchliche Krankenhäuser (QKK)

Multiresistente Erreger Netzwerk NRW (MRE)

Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS)

Qualitätssicherungsverfahren - Einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung nach SGB V (DEK, HEP, NWIF, PNEU,

etc.) via QSNRW & Qesü

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V

Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen erbracht.

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung

nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V

Zur Strukturqualitätsvereinbarung gehören nur spezielle Maßnahmen zur Qualitätssicherung

· bei Protonentherapie bei Patienten und Patientinnen (mit inoperablem hepatozellulärem Karzinom (HCC) oder

des Prostatakarzinoms)

· bei kollagengedeckter und periostgedeckter autologer Chondrozytenimplantation am Kniegelenk

· bei matrixassoziierter autologer Chondrozytenimplantation (ACI-M) am Kniegelenk

· bei nichtmedikamentösen lokalen Verfahren zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms für die Verfahren:

Kontakt-Laserablation der Prostata (CLAP), Photoselektive Vaporisation der Prostata (PVP), Thulium-

Laserresektion der Prostata (TmLRP), Transurethrale Mikrowellentherapie (TUMT), Visuelle Laserablation der

Prostata (VLAP)

· der Positronenemissionstomographie bei Patienten und Patientinnen mit Hodgkin-Lymphomen und aggressiven

Non-Hodgkin-Lymphomen zum Interim-Staging nach zwei bis vier Zyklen Chemotherapie /

Chemoimmuntherapie zur Entscheidung über die Fortführung der Chemotherapie / Chemoimmuntherapie

· der Protonentherapie bei Patientien und Patientinnen mit inoperablem nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom

(NSCLC) der UICC Stadien I-III

· der herzchirurgischen Versorgung bei Kindern und Jugendlichen gemäß § 137 Abs. 1 Nr. 2 SGB V

· für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma

· bei der Durchführung der Positronenemissionstomographie (PET) in Krankenhäusern bei den Indikationen

nichtkleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) und solide Lungenrundherde

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Qualitätssicherung

SEITE 90

· bei der Durchführung der Protonentherapie in Krankenhäusern bei der Indikation Rektumkarzinom

· der Versorgung von Früh- und Neugeborenen – Perinataler Schwerpunkt, Perinatalzentrum LEVEL 1 und 2

· für die stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit hämato-onkologischen Krankheiten

Diese Maßnahmen werden bei uns nicht durchgeführt, da wir keinen entsprechenden Versorgungsauftrag haben.

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus

nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V

Anzahl²

1. Fachärzte und Fachärztinnen, psychologische Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnensowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und –psychotherapeutinnen, die derFortbildungspflicht¹ unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen)

37

2. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 1, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, daihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt

21

3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 21

¹ nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, derPsychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- undJugendlichenpsychotherapeutinnen und –psychotherapeuten im Krankenhaus“ (siehe www.g–ba.de)

² Anzahl der Personen

Qualitätsmanagement

D Qualitätsmanagement

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Qualitätsmanagement

SEITE 92

D-1 Qualitätspolitik

Die Unternehmensphilosophie des St. Agatha Krankenhauses Köln wird in einem Leitbild „Christliche Orientierung“

definiert. Die „Christliche Orientierung“ soll die Freude der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter an der Arbeit in den

Einrichtungen der Stiftung der Cellitinnen e.V. stützen und ein motivierendes Zugehörigkeitsgefühl vermitteln.

Christliche Orientierung als Leitbild

1. Gründertradition

Die christliche Orientierung wird unter anderem dadurch sichtbar, dass wir den Geist der Gründerinnen unserer Stiftung,

der Cellitinnen nach der Regel des Heiligen Augustinus Köln-Severinstraße, bewahren, wertschätzen und zeitgemäß

weiterhin in konkrete Taten umsetzen. Die Mitarbeitenden sind sich bewusst, dass ihr Arbeitsauftrag auf dem

Fundament der sozialen Einstellung der Ordensgemeinschaft der Cellitinnen und deren - auch in unserer Zeit

bedeutendem - Engagement steht.

2. Die Versorgung der Patientinnen und Patienten

Wir sind uns darüber bewusst, dass das Wohl von Patientinnen und Patienten nicht alleine durch die gute medizinische

und pflegerische Versorgung erreicht bzw. gefördert wird, sondern dass es darüber hinausgehender Maßnahmen

bedarf, die in den Bereich des alltäglichen Umgangs und auch den Service-Bereich fallen. Vor diesem Hintergrund

stellen wir, unter Beachtung der Würde des Einzelnen, im Umgang und in der Betreuung von Patientinnen und

Patienten besondere Anforderungen an unsere Mitarbeitenden. Patientinnen und Patienten sind unsere Gäste. Wir

begegnen ihnen in unseren Einrichtungen höflich und aufmerksam. Auch bei Belegungsengpässen werden Patienten

möglichst adäquat untergebracht.

3. Wertschätzung anderer Religionen und Kulturen

Die christliche Orientierung wird unter anderem dadurch sichtbar, wie wir Menschen anderer Religionen und Kulturen in

unseren Einrichtungen begegnen. Aufrichtiges Interesse am Andersgläubigen, Wertschätzung seiner Religion und

Kultur, Dialogbereitschaft und Toleranz im Umgang miteinander prägen das Klima in unserem Haus. Grundsätzlich

beachten wir, dass für Patientinnen und Patienten in der Zeit ihres Aufenthaltes das Krankenzimmer der einzig

geschützte Privatbereich ist. Der Wunsch der Patientinnen und Patienten nach Symbolen der eigenen Glaubensrichtung

wird von uns beachtet. Im Glauben begründete Besonderheiten in der medizinischen und pflegerischen Versorgung

werden nach Möglichkeit berücksichtigt.

4. Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung

Wir respektieren auch in der letzten Phase des Lebens das Recht auf Selbstbestimmung. Viele Menschen sorgen sich

bezüglich der letzten Phase ihres Lebens. Der christliche Glaube gibt jedem die Freiheit, auch über das eigene Sterben

nachzudenken und angemessene Vorsorge zu treffen. Der Patientenwille kann gemäß den gesetzlichen Regelungen für

das Betreuungsrecht in Form einer Patientenverfügung und mit Benennung von Vertrauenspersonen in einer

Vorsorgevollmacht zum Ausdruck gebracht werden. Diese frei formulierten Willensbekundungen erleichtern Ärztinnen,

Ärzten und Pflegenden die Entscheidungen in Krisen- und Notfallsituationen, wenn keine Möglichkeit der direkten

Kommunikation mit dem Betroffenen besteht. Sie werden von allen Mitarbeitenden beachtet. Liegt keine verbindliche

Erklärung vor, stellt der mutmaßliche Wille des Betroffenen unsere Handlungsrichtlinie dar. In unserem Haus werden

Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten als der erklärtem Wille der Patientinnen und Patienten in einer

Situation, in der sie sich nicht mehr selbst äußern können, bei medizinischen und pflegerischen Entscheidungen

grundsätzlich verbindlich akzeptiert auch für Patientinnen und Patienten und Angehörige angeboten. Aktive Sterbehilfe

ist mit unserem christlichen Verständnis nicht vereinbar und in Deutschland verboten.

EINFACH DA SEIN

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Qualitätsmanagement

SEITE 93

5. Umgang mit Sterbenden und Toten

Unsere christliche Orientierung wird auch dadurch sichtbar, dass wir der Sterbebegleitung, unter Wahrung der

Menschenwürde auch über den Tod hinaus, die ihr zustehende Bedeutung beimessen. Die Mitarbeitenden bieten

zusammen mit der Krankenhausseelsorge Sterbenden und ihren Angehörigen eine angemessene Begleitung an. Es

wurde für trauernde Angehörige einen eigens geschaffenen Verabschiedungsraum eingerichtet.

6. Seelsorge

Die professionellen Seelsorge mit ihrer theologischen, spirituellen und pastoralen Fachkompetenz hat ein hoher

Stellenwert. Das Angebot seelsorglicher Begleitung und Förderung von Patientinnen und Patienten, Angehörigen und

Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern gehört zu unserem Grundauftrag und basiert auf verbindlichen Vorgaben. Die

Betriebsleitung formuliert ihre Erwartung an die Seelsorge. Sie stellt den Seelsorgerinnen und Seelsorgern Räume,

Kommunikationsmittel und sonstige Hilfen in sachgerechtem Umfang und zeitgemäßem Standard zur Verfügung. Der

Dialog zwischen Geschäftsführung/Betriebsleitung und Seelsorge über Erwartungen und Konzepte ist ein wichtiger

Beitrag zur spirituellen Kultur in unserem Haus.

7. Ehrenamtliche Krankenhaushilfe

Die christliche Orientierung wird unter anderem dadurch sichtbar, dass wir die Ehrenamtliche Krankenhaushilfe als

wichtigen Dienst an unseren Patientinnen und Patienten schätzen und die Tätigkeit der Ehrenamtlichen unterstützen.

Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Ehrenamtlichen Krankenhaushilfe bemühen sich um das persönliche

Wohlbefinden unserer Patientinnen und Patienten. Sie leisten ihren unentgeltlichen Dienst mit der Bereitschaft zu

sozialem Engagement. Sie bieten unseren Patientinnen und Patienten Hilfestellung, die von den Mitarbeitenden der

jeweiligen Einrichtung in der Regel nicht geleistet werden kann.

8. Kirchliches Arbeitsrecht

Die christliche Orientierung wird dadurch sichtbar, dass alle Mitarbeitenden nach kirchlichem Arbeitsrecht beschäftigt

sind. Die Grundlagen bilden die Grundordnung die AVR. Die Personalverantwortlichen werden zu den Inhalten und den

Entscheidungsspielräumen der Grundordnung geschult. In den Fällen, bei denen eine individuelle Entscheidung

erforderlich ist, werden die Begründung und das Ergebnis dokumentiert.

9. Loyalitätserwartung an die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter mit Blick auf die christliche Prägung der

Einrichtung

Wir erwarten von unseren Mitarbeitenden, dass sie die christliche Prägung des katholischen Krankenhauses mittragen

und dieses in ihrem dienstlichen Handeln zeigen.

Die Mitarbeitenden weisen die Patientinnen und Patienten auf die Möglichkeit seelsorglicher Begleitung, der Teilnahme

an Gottesdiensten oder sakramentalen Angeboten hin.

10. Mitarbeitervertretung

Die christliche Orientierung wird dadurch sichtbar, dass der Dienstgeber und Mitarbeitende eine Gemeinschaft bilden

und somit in Solidarität und gegenseitigem Respekt gemeinsam zur Erfüllung der Aufgaben beitragen. Jeder ist

aufgefordert, individuell an dieser Aufgabe mitzuwirken. Die Mitglieder der Betriebsleitung haben eine positive

Einstellung zur Mitarbeitervertretung (MAV) und stellen eine entsprechende Arbeitsausstattung zur Verfügung. Die

Mitarbeitervertretung ist fachlich kompetent und stellt einen ernstzunehmenden Partner dar. Sie ist bereit, im

Gesamtinteresse des Krankenhauses verantwortlich zu handeln.

11. Mitarbeitergespräche

Unsere Mitarbeitenden betrachten wir als die wichtigste Ressource. Dabei kommt der Zusammenarbeit zwischen

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Qualitätsmanagement

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Leitungskräften und ihren nachgeordneten KollegenInnen eine besondere Bedeutung zu. Diese Zusammenarbeit soll

unter anderem durch strukturierte Mitarbeitergespräche gefördert werden. Hierbei werden die jeweiligen Zielen und

Wünschen wertgeschätzt. Diese Kommunikation zwischen Vorgesetzten und Mitarbeitenden trägt dazu bei, die

Arbeitszufriedenheit und Motivation zu erhöhen.

12. Supervision

Wir eröffnen Möglichkeiten, berufliche Probleme konstruktiv zu bearbeiten. Die professionelle Bearbeitung von

Problemen, die im Miteinander auf den Stationen oder zwischen den verschiedenen Berufsgruppen entstehen können,

trägt positiv zum Klima in unserem Haus bei und wirkt sich letztendlich auf das Wohlbefinden der Patientinnen und

Patienten aus. Ein geeignetes Instrument, entstehende Probleme professionell zu bearbeiten, bietet die Supervision. Wir

setzen Supervision, Coaching und Mediation als Instrument zur Förderung der Mitarbeitenden ein.

13. Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in Krisen

Mitarbeitende als Menschen und Nächste ernst- und wahrzunehmen, gilt insbesondere in Krisensituationen. Der

Arbeitskreis im Verbund empfiehlt die Schaffung von Hilfsangeboten für Mitarbeitende in Krisen (z.B. Vereinbarung zur

Suchtprävention, Betriebliches Eingliederungs-Management (BEM)). Als Angebot besteht ein Pool von kompetenten,

vertrauenswürdigen und unabhängigen Mitarbeitenden aus den Häusern der Stiftung der Cellitinnen e. V., an die sich

Hilfesuchende nach ihrer Wahl vertrauensvoll zur Beratung oder Weitervermittlung wenden können (Suchtbeauftragte).

14. Berufsethischer Unterricht und religiöse Bildung

Die christliche Orientierung dadurch sichtbar, dass wir bereits in der Ausbildung von Pflegeberufen konkrete

berufsethische Fragestellungen auf der Basis eines christlichen Menschenbildes bearbeiten bzw. ein Bewusstsein dafür

schaffen. Im Rahmen der Fort- und Weiterbildung werden diese Fragestellungen durch geeignete Angebote für alle

Berufsgruppen behandelt.

15. Ethik

Die Betrachtung des Klinikalltags aus der Perspektive eines christlichen Menschenbildes mit ethischen Fragestellungen

hat einen hohen Stellenwert in unserem Haus. Wir bringen dieses Anliegen dadurch zum Ausdruck, dass für unsere

Einrichtung ein Klinisches Ethikteamgeschaffen wurde. Es soll dabei helfen, ethische Fragestellungen und Abteilungen

zu bedenken und zu bearbeiten. Dazu gehören die Einführung und Begleitung des Instruments der „Ethischen

Fallbesprechung“ und sonstige Ethikberatungen auf den Stationen. Wir beraten und begleiten unsere Patientinnen und

Patienten (und deren Angehörige) auch in medizinisch-pflegerischen Grenzsituationen. Im Rahmen von Ethischen

Fallbesprechungen beratschlagen wir im interdisziplinären Austausch ethisch vertretbare Einzellösungen. Alle an der

Patientenversorgung beteiligten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter können sich an das Klinische Ethikteam und an das

zentrale Ethik Komitee des Verbundes wenden. In unserem Haus werden darüber hinaus durch das Ethik Team

mehrmals jährlich ein Ethik Cafe´, als Fortbildung für Mitarbeitende organisiert.

16. Ökonomie - Spannungsfeld erkennen und fair handeln

Wir übernehmen Verantwortung in Politik und Gesellschaft und treten ein für Gerechtigkeit und Fairness zugunsten der

Schwachen und Benachteiligten. Im Einzelfall orientieren sich unsere Maßnahmen eher an medizinischen und

pflegerischen Notwendigkeiten als an wirtschaftlichen Zwängen. Es wird jedoch von allen Mitarbeitenden ein

wirtschaftliches Handeln erwartet. Betriebswirtschaftlich gravierende und aus Sicht der Geschäftsführung notwendige

Entscheidungen machen wir grundsätzlich in der Mitarbeiterschaft transparent. Trotz wirtschaftlicher Zwänge steht für

uns der kranke, behandlungsbedürftige Mensch im Vordergrund.

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Qualitätsmanagement

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D-2 Qualitätsziele

Zur Planung, Durchführung, Überwachung und Verbesserung aller qualitätsrelevanten Tätigkeiten und zur Verbesserung

der Kundenzufriedenheit wird in unserem Krankenhaus ein Prozessorientiertes Qualitätsmanagementsystem (PQM)

nach DIN EN ISO 9001:2015 eingeführt und im gesamten Krankenhaus praktiziert. Die Zertifizierung nach DIN EN ISO

und proCum Cert erfolgte im Januar 2017.

Die QM-Dokumentation, die aus dem QM-Handbuch (im Intranet veröffentlicht) und den darin zitierten Dokumenten

wie z. B. Verfahrensanweisungen besteht, ist verbindlich für alle Mitarbeitenden unseres Hauses.

Die Qualitätsbeauftragte als Stabsstelle der Geschäftsführung hat die Aufgabe, zu gewährleisten, dass die

erforderlichen Prozesse im QM-System aufrechterhalten werden, regelmäßig über die Leistungsfähigkeit des QM -

Systems und notwendige Verbesserung zu berichten (z. B. anhand durchgeführter Managementbewertung, interne

Audits o. ä.). Sie erhält dafür die Unterstützung der Geschäftsführung und aller Mitarbeitenden im Krankenhaus.

Durch die genannten Maßnahmen soll die in diesem Handbuch dargestellte Qualitätspolitik des Hauses verwirklicht

werden. Dabei dient die Qualitätspolitik allen Mitarbeitenden als verbindliche Richtlinie für qualitätsbewusstes,

kundenorientiertes und verantwortliches Handeln.

Die Betriebsleitung demonstriert ihr Engagement für die Erreichung der angeführten Ziele im Weiteren durch folgende

Verpflichtungen: Sie schafft ein Klima indem es das oberste Ziel des Krankenhauses ist, die Einhaltung und

Weiterentwicklung unserer Qualitätsstandards zu fördern. Dies geschieht vorrangig durch die beispielhafte Ausrichtung

der Betriebsleitung an den selbst gesetzten Maßstäben (Vorreiter- und Vorbildfunktion).Sie stellt zur Verwirklichung des

QM-Systems die erforderlichen Mittel zur Verfügung.

Eine wichtige Aufgabe sieht die Geschäftsführung weiterhin in der Förderung des Qualitätsbewusstseins. Dies

geschieht durch vielfältige Maßnahmen zur ständigen Verbesserung der Leistungen durch die Mitarbeitenden, für die

die Geschäftsführung die strukturellen Bedingungen aufbaut. Gefördert werden sowie durch spezielle Veranstaltungen

für die Mitarbeitenden seitens der Geschäftsführung zum Thema QM. Die Leitungskräfte haben die Verantwortung, die

Überwachung und Steuerung der entsprechenden Prozesse so zu gestalten, dass festgelegte Forderungen (etwa

resultierend aus Kunden- und Patientenrückmeldungen) umgesetzt und erfüllt werden.

Die ständige Verbesserung der Qualifikation und Kompetenz der Mitarbeiter/Innen, sowohl in Bezug auf die

Fachkompetenzen als auch im Bereich QM wird angestrebt. Die Geschäftsführung legt die allgemeinen Forderungen

und Verpflichtungen in der Qualitätspolitik fest. Aus den allgemeinen Forderungen der Qualitätspolitik werden von der

Betriebsleitung in Zusammenarbeit mit den Mitarbeitenden messbare Qualitätsziele für einzelne Abläufe abgeleitet und

deren Zielerreichung durch die Leitung in festgelegten Zeitabständen überprüft.

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

Wesentlicher Bestandteil der Organisation des St. Agatha Krankenhauses Köln ist ein risikoorientiertes

Qualitätsmanagementsystem in der Tradition des TQM. Dieses System ist im Organisationshandbuch dokumentiert.

Hier sind alle qualitätsrelevanten Prozesse, Abläufe und Tätigkeiten beschrieben und durch QM-Dokumente und

(Pflege-) Standards ergänzt.

Das Organisationshandbuch ist die Basis, auf der alle Verbesserungen und Weiterentwicklungen der Organisation

aufgebaut werden. Es stellt sicher, dass die Mitarbeitenden alle qualitätsrelevanten Prozesse, Abläufe und Tätigkeiten

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Qualitätsmanagement

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beherrschen. Zudem können neue Mitarbeitenden zuverlässig und effizient eingearbeitet werden. Die Organisation

sowie das gesamte Know-how der stationären Einrichtung sind somit für alle Mitarbeitenden nutzbar dokumentiert und

im Intranet für jeden zugänglich. Mit dem Aufbau und der Implementierung eines PQM (Prozessorientiertes Qualitäts-

und Risikomanagementsystem) wurde 2012 begonnen. Im Vordergrund steht, die Ebenen und Prozesse eines QMS

aktiv zu leben. Der Bereich des Risikomanagements wird kontinuierlich weiterentwickelt und etabliert.

Die QM-Steuerungsgruppe und das QM-Lenkungsteam sind, in Zusammenarbeit mit der QMB, für die

Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung des QM-Systems verantwortlich und gestalten aktiv die Zielsetzung des PQM

mit. Die QM-Steuerungsgruppe setzt sich aus der Betriebsleitung (Ärztlicher Direktor, Pflegedirektorin,

Geschäftsführerin mit den jeweiligen Vertretungen) und der QMB zusammen und entscheidet gemeinsam bei

strategischen Fragestellungen.

Das QM-Lenkungsteam besteht aus engagierten Mitarbeitern aus allen Bereichen / Dienstarten des Krankenhauses. Die

Mitarbeiter des QM-Teams arbeiten regelmäßig an der Weiterentwicklung des QM-Systems:

· Sie erarbeiten gemeinsam mit Kollegen Ablaufbeschreibungen und notwendige QM-Dokumente.

· Sie unterstützen die QMB bei der Erstellung des QM-Handbuches.

· Sie führen interne Audits durch.

· Sie motivieren ihre Kollegen dazu, sich aktiv an der Entwicklung des QM-Systems zu beteiligen.

· Sie verstehen sich als Multiplikatoren und informieren interessierte Mitarbeiter.

· Sie nehmen an Optimierungsworkshops teil und arbeiten aktiv an der Selbstbewertung mit.

Die QMB (Qualitätsmanagementbeauftragte) arbeitet an der Einführung des QM-Systems:

· Sie organisiert und leitet die regelmäßigen QM-Teamsitzungen.

· Sie führt das QM-Team.

· Sie erarbeitet Ablaufbeschreibungen.

· Sie organisiert Optimierungsworkshops und die Selbstbewertung.

· Sie optimiert und lenkt die in der Klinik verwendeten Formulare.

· Sie arbeitet den kontinuierlichen Maßnahmenplan aus.

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements

Prozessablaufbeschreibungen

Das QM-Team erfasst die wichtigen Kern- und Begleitprozesse im Rahmen von Interwievs mit den entsprechenden

Mitarbeitern. Gleichzeitig werden Problemfelder erfasst und in einer Risikomatrix dokumentiert. Die Interviewergebnisse

werden zu strukturierten Prozessablaufbeschreibungen zusammengefasst. Nach der Freigabe durch die QMB, der

jeweiligen Abteilungsleiter und der Geschäftsführerin werden die Dokumente Bestandteil der Organisationshandbücher

und des Intranets.

Organisationshandbücher

Die abteilungsbezogenen Handbücher enthalten neben den oben genannten Ablaufbeschreibungen Dienstanweisungen

und einen allgemeinen Teil zur Betriebspolitik und zur christlichen Ausrichtung des Hauses sowie das Leitbild des

Hauses. Die darin enthaltenen Regelungen sind für alle Mitarbeiter verbindlich. Die QMB ist für die jährliche

Aktualisierung der Dokumente verantwortlich.

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Qualitätsmanagement

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Optimierungsprozess

Die vom QM-Team erfassten Problemfelder werden mit den jeweils verantwortlichen Mitarbeitern in

Optimierungsgesprächen- und Workshops erörtert und gemeinsam Lösungen erarbeitet. Hierbei stehen die Patienten-

und Mitarbeiterorientierung, sowie die wirtschaftliche Arbeitsweise im Vordergrund. Die erarbeiteten Optimierungen

werden von den jeweiligen Abteilungsleitern umgesetzt und die Ablaufbeschreibungen von der QMB entsprechend

korrigiert.

Risikomanagement

Im Rahmen des Risikomanagements wird das Haus durch externe Juristen und die GRB Gesellschaft für

Risikoberatung, hinsichtlich eventueller Risikopotentiale im Arbeitsablauf, beraten. Die dabei gewonnenen Erkenntnisse

werden regelmäßig bearbeitet und fließen dann in die neunen Ablaufbeschreibungen ein. Darüber hinaus entwickelt das

QM ein professionelles Risikomanagement, das auf den Säulen der Prävention und dem Umgang mit

Schadensereignissen beruht. Der letzte umfangreiche Risikocheck erfolgte 2015. Darüber hinaus wurde im Intranet das

Fehlermeldesystem RISCOP etabliert.

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte

Abgeschlossene Projekte

· Aufbau und Einführung eines QM-Systems nach DIN EN ISO 9001:2015 und pCC Anforderungen sowie pCC-

Qualitätskriterien für Krankenhäuser

· Einführung weiterer Expertenstandards

· Restrukturierung OP und Einführung eines OP-Zirkel mit Erstellung eines eigenen OP-Statutes

· Implementierung eines Patientenfragebogens zur kontinuierlichen Zufriedenheitsmessung

· Messung der Ergebnisqualität in den drei Dimensionen der Struktur,- Prozess- und Ergebnisqualität am Beispiel

der COPD (Innere Medizin) und Erstellung eines Behandlungsleitpfades

· Einführung eines Mitarbeitereinführungstages

· Strukturierung des Patientenaktenlaufes

· Risikoauditierung durch die Gesellschaft für Risikomanagement

· Erweiterung des Beschwerdemanagements

· Optimierung der Patientensicherheit, z. B. durch Einführung des Patientenarmbands, Team-Time-out,

Sicherheitsscreening

· Patientenaufklärungsformulare durch Online-Bezug, um die Aktualität zu gewährleisten

· Ethik-Komitee, Ethische Fallbesprechungen, Ethik-Café

· Feier und Aktionstage zum Jubiläum 111-Jahre St. Agatha Krankenhaus

· Restrukturierung der Patientenversorgung und der Wahlleistungsangebote

Neue Projekte

· Laufende Anpassung des bestehenden QM-Systems an die neue DIN EN ISO 9001:2015 mit Zertifizierung nach

proCum Cert und DIN EN ISO 9001:2015 im Januar 2017

· Auf- und Ausbau der Abteilung für Seelische Gesundheit

· Start Bauprojekt Tagesklinik

· Zulassung Schwerstverletztenartenverfahren Hand

· Einführung des Behandlungsverfahrens Thermoablation

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Qualitätsmanagement

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· Qualitätssiegel Deutsches Schilddrüsenzentrum

· Erweiterung der Multimodalen Schmerztherapie

· Ausbau Case Management

· Ständige Weiterentwicklung des Risikomanagements (Risikolandkarte)

· Weiterführung des CIRS-Systems

· Weiterführung und Ausbau von Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (M&M-Konferenz)

· Erweiterung des Mitarbeitereinführungstages

· fortlaufende Messung Einweiserzufriedenheit

· fortlaufende Messung der Patientenzufriedenheit

· fortlaufende Lieferantenbewertungen

· Laufende Erweiterung der internen Fort- und Weiterbildung

· In-House-Schulungen ausgeweitet

· Interne und externe Qualifizierungsmaßnahmen

· Mitglied bei Qualitätsindikatoren für kirchliche Krankenhäuser QKK e.V.

· Weiterführung Teilnahme QR-Check durch den Krankenhauszweckverband

· Optimierung Umstellung auf Online Apotheke

· geplante Teilnahme an OP-KISS und IST-KISS

· Aktionstag Händehygiene, KISS System

· Optimierung HYSYST

· Weiterführung Projekt Suchtbeauftragte

· Patientenseminare und Veranstaltungen

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

Das St. Agatha Krankenhaus führte im Berichtsjahr Bewertungen des Qualitätsmanagements durch (Patienten-,

Kunden- und Mitarbeiterbefragungen). Die zentrale Frage bei den Bewertungen war, wie unsere Ergebnisqualität

bewertet wird. Die erhaltenen Ergebnisse spiegelten sich in externen, unabhängigen Analysen wieder. Die

Managementbewertungen waren in Bearbeitung und wurden im Januar 2017 erfolgreich im Rahmen der Zertifizierung

nach DIN EN ISO 9001:2015 und proCum Cert geprüft. Seit 2017 wurde das Risikomanagement etabliert und mit dem

Hygiene- und Qualitätsmanagement zusammengeführt.

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St. Agatha-Krankenhaus, Köln, gGmbH Feldgärtenstraße 97 50735 Köln (Niehl)

Tel. 0221 / 7175 – 0 Fax 0221 / 7175 – 1119

www.st-agatha-krankenhaus.de [email protected]

Das St. Agatha Krankenhaus steht in der Trägerschaft der St. Agatha Krankenhaus, Köln, gGmbH. Alleiniger Gesellschafter ist die Stiftung der Cellitinnen e.V. in Köln.

Sitz der Gesellschaft: Köln Amtsgericht Köln HRB 34733

Geschäftsführer Susanne Jost Dieter Kesper

Die Krankenhausleitung, vertreten durch Frau Susanne Jost, Geschäftsführerin, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.

Köln

Zülpich

Niehl

Südstadt

Bergheim

Bayenthal

Hürth

Sitz der gemeinnützigen GmbHs:Krankenhaus der Augustinerinnen, Köln, gGmbHSt. Antonius Krankenhaus, Köln, gGmbHSt. Agatha Krankenhaus, Köln, gGmbH

MARIENBORN gGmbHMaria-Hilf-Krankenhaus Bergheim/Erft gGmbHKartäuserhof 45, 50678 KölnTelefon: 0221-9330710, Telefax: 0221-9330713

Die Krankenhäuser der Stiftung der Cellitinnen e.V.

Ein Krankenhaus der Stiftung der Cellitinnen e.V.

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Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 4 SGB V über das Berichtsjahr 2012

Qualitätsbericht 2012