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Stellenwert der Radiotherapie
beim Blasenkarzinom
Prof. Dr. med. Stephan Mose MVZ Villingen
Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie
Schwarzwald-Baar Klinikum, Villingen-Schwenningen GmbH Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Freiburg
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Radiotherapie (+ simultane Chemotherapie) im onkologischen Behandlungskonzept
Die Strahlentherapie ist
der Ersatz chirurgischer Maßnahmen mit dem Ziel der Organ- und Funktionserhaltung oder die das chirurgische Vorgehen ergänzende Maßnahme bei gleicher Zielsetzung.
Basaliom Larynxkarzinom
Nasopharynxkarzinom Oro-Hypopharynxkarzinom
Bronchialkarzinom Cervixkarzinom Blasenkarzinom
Prostata-Ca Analkarzinom
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Historie
1970-80 im Vergleich zur Cystektomie durchaus gute Ergebnisse nach alleiniger Radiotherapie
1980-90 Optimierung der OP-Ergebnisse
Reduktion der Mortalität
Ab ca. 1980 weltweite, zentrenspezifische Phase II-Studien zur Optimierung des multimodalen Konzeptes Ziele: Organerhalt, Gleichwertigigkeit zur
Cystektomie 2012 Einziger rand. Phase III-Studie RT vs. RT-CTX Bisher kein randomisierter Vergleich OP vs. RT-CTX !!
Indikationen zur RT-CTX beim Blasenkarzinom
Keine Daten zur prä- bzw. postop. RT –(CTX)
Die kurative Indikation ist gegeben - grundsätzlich bei unbefriedigenden Ergebnissen nach TUR-B
bzw. alternativ zur Cystektomie im TUR-B-Rezidivfall - bei T1G3 mit mehrfachem Rezidiv - bei allen muskelinvasiven Karzinomen T2-4
Lymphknotenbefall, Alter und funktionelle Inoperabilität sind keine Kontraindikation für einen kurativen Ansatz!
Wunsch: randomisierte Studie OP vs. RT-CTX Problem: Welcher Patient lässt sich zystektomieren, wenn es blasenerhaltende Alternativen gibt?
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Rationale für eine RT-CTX bei „high risk“ T1 Blasen-Ca
l „Understaging“ der T1-Situation in 25-40%, korrekt „gestagte“ T1-Tumoren haben in 5%, postop. hoch „gestagte“ T2-Tumoren in ≤36% positive LK
l Alleinige TUR-B Ø 80% Rezidive, 50-60% Progression zum inv. Ca
l TUR-B + intravesikale Installationstherapie (primär oberflächlich wirkend) Ø 20-40% Rezidive, 15-40% Progression zum inv. Ca
l Sofortige Cystektomie: Ø 5-J-DFS: 70-90%, Morbidität 20%, Mortalität 1-4%
Frage: Gleichwertiger Ergebnisse durch RT-CTX mit Organerhalt ? 5
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Erlanger Langzeitdaten bei T1(high risk)-4 Patienten Rödel C et al , JCO 2002: 3061-3071
- 415 Pat (1982-2000) - med. Follow-up 60 Mo - TUR-B + RT (45-69,4 Gy) - Simultan Cis-/Carboplatin ± 5-FU
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Erlanger Langzeitdaten bei T1(high risk)-4 Patienten Rödel C et al , JCO 2002: 3061-3071
Ergebnisse nach 10 Jahren: - Lokale Kontrolle 64% - Distante Metastasen 35% - Overall Survival T1 G3 51% - Overall Survival T2-4 29% - Disease specific Survival 43% - Organerhalt 80% - Cystektomie wegen RT-CTX 2% (RT-CTX + multiple TUR-B)
Prognosefaktoren: Komplette TUR-B (!)
frühes Tu-Stadium
Stein et al, JCO 2001: 666-675 - 1971-97, n=1054 Cystektomien - Exclusion von inoperablen Pat - Inclusion von 20% T0, Ta, Tis - 10 y overall survival: 43%
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Erlanger Langzeitdaten bei high-risk T1-Patienten (T1G3, T1 G1-2 + CIS, Multifokalität, TU >5 cm, multiple Rezidive)
Weiss Ch et al, JCO 2006:2318-2324
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Erlanger Langzeitdaten bei high-risk T1-Patienten (T1G3, T1 G1-2 + CIS, Multifokalität, TU >5 cm, multiple Rezidive)
Weiss Ch et al, JCO 2006:2318-2324 RT-CTX (Weiss 2006)
Literaturvergleich
5 Jahre 10 Jahre 5 Jahre Progression 19% 30% TUR-B +
Installation
12-33%
Disease-specific survival
82% 70%
Cystektomie
62-90%
Organerhalt therapieinduzierte Mortalität
80% 0%
0% 1-4%
Med Follow-up (62 Mo)
Med. Follow-up (31 Mo)
Exitus aufgrund von Metastasen
19% 27%
LQ-Befragung zur Miktion: 17% sehr zufrieden 53% zufrieden
15 Studien mit ca. 700 Patienten
Beste OP-Literatur (Stand 2007) im Vergleich zur RT-CTX
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Beste OP-Literatur (Stand 2014) im Vergleich zur RT-CTX
Mak et al JCO 2014: 32:3801-‐3809 (Metaanalyse von 6 rand. Phase II bzw. III-‐Studien der RTOG)
Hautmann et al Eur Urol 2012 61:1039-‐1047 (single center experience)
N 468 1100 Med.Alter 66 (34-‐93) Jahre 65 Med. Follow-‐up 4,3 Jahre 3,1 Jahre Tu-‐Stadium cT2 61%
cT3 35% cT4a 4%
pT0/a/1-‐4
CR nach TURB-‐RT-‐CTX 69% -‐ 90-‐Tage Mortalität 5,2% 5-‐J-‐ÜLR 57% -‐ 10-‐J-‐ÜLR 36% 44,3% 5-‐J-‐DFS 71% -‐ 10-‐J-‐DFS 65% 65,5% Blasenerhalt 80% 0% Risiko für Rezidive: muskelinvasiv nicht muskelinvasiv
14% 36%
-‐
Salvage-‐Zystektomie 13,2% wegen Rest-‐Tu 7,7% wegen Rezidiv-‐Tu 5-‐10-‐J-‐DFS: 60 bzw. 47%
-‐
RT vs. RT-CTX beim muskelinvasivem Blasenkarzinom Einzige rand. Phase-III-Studie zum Blasen-Ca
James et al, N Engl J Med 2012 36:1477-1488
l Rekrutierung: 08/2001 bis 04/2008 l Randomisation: 360 Patienten
(n= 182 mit RT-CTX, n=178 mit RT) l Medianes Alter: 72 Jahre, 80% männlich l Medianes Follow-up: 70 Monate l Histo: 98% Urothel-Ca l Komplette Tu-Resektion nach TUR-B: 55%
makroskopischer Resttumor: 28% l RT (32x2 Gy oder 22x2,75 Gy) (Entscheid zentrumsspezifisch) l Simultane Chemotherapie mit Mitomycin C 12 mg/m² KO, d1
und 5-FU 500 mg/m² KO, d1-5, Woche 1+4
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RT vs. RT-CTX beim muskelinvasivem Blasenkarzinom Phase-III-Studie
James et al, N Engl J Med 2012 36:1477-1488
Nach 2 Jahren signifikante Vorteile zugunsten der RT-CTX: l Invasive Rezidive: 18% vs. 32 % p= 0.01 l Lokoreg. krankheitsfreies Überleben: 67% vs. 54% p= 0.03 l weniger Salvage-Cystekomien (Trend): 11,4% vs. 16,8% p= 0.07
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RT vs. RT-CTX beim muskelinvasivem Blasenkarzinom Phase-III-Studie
James et al, N Engl J Med 2012 36:1477-1488
l (noch) kein Vorteil im 5-J-Gesamtüberleben: 48% (RT-CTX) vs. 35% (RT) p= 0.16 l Insg. hohe Rate an Blasenerhalt nach 2 Jahren: 85% nach RT-CTX l Bestätigung der Daten zur RT-CTX in monoinstitutionellen Serien
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Siehe vergleichbare Daten aus OP-Serien !
Aktuelles Beispiel: männlich, 72 Jahre
Muskelinvasives Urothelcarcinom der Harnblase mind. pT2a cN0 cM0 L1 V1 G3
l 16.05.12 TUR-B (Detrusorinfiltration, R2) l 07 - 08/12 Radiatio der Blase und der perivesicalen und iliakal internen LAW
GD 50,4 Gy à 1,8 Gy ED sowie anschließender Aufsättigung der Blase mit 14 Gy à 2 Gy ED Simultane Chemotherapie mit Mitomycin C 12 mg/m² KO, d1, und 5-FU 500 mg/m² KO, d1-5, Woche 1+4
Verlauf unter RT-CTX: CTC Haut 0, Blase 1, Darm 0-1, Enorale Mucositis unter CTX, keine relevanten Laborunregelmäßigkeiten
l 10/12 + 01/13 CR in Cystoskopie, N0M0 im Re-Staging
keine Inkontinenz, geringe Obstruktion
l Nebendiagnosen: pAVK, Diabetes mellitus, KHK, Hyperlipämie seit 1991 verschiedenste Bypass-OPs bds., rechts und links
pelvin/Oberschenkel/Unterschenkel (teilweise mit komplika- tiven Superinfektionen), 2010 Bypass links femoro-truncal
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Aktuelles Beispiel: männlich, 72 Jahre Muskelinvasives Urothelcarcinom der Harnblase
mind. pT2a cN0 cM0 L1 V1 G3
16 PTV 1: 50,4 Gy / 1,8 Gy
Aktuelles Beispiel: männlich, 72 Jahre Muskelinvasives Urothelcarcinom der Harnblase
mind. pT2a cN0 cM0 L1 V1 G3
17 PTV 2: 14 Gy / 2,0 Gy
Aktuelles Beispiel: männlich, 72 Jahre Muskelinvasives Urothelcarcinom der Harnblase
mind. pT2a cN0 cM0 L1 V1 G3
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Indikationen zur RT beim Blasenkarzinom
Eine palliative Indikation ist gegeben bei
- Hämaturie (Optimierung bei >90 %) - Lokalrezidiven - Lymphknotenmetastasen (Prävention/Therapie von Ödemen) - Distante Metastasen (Knochen, ZNS, etc.)
Hypofraktionierte Radiotherapie
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